Muške uretrene strikture

Striktura muške uretre je polietiološka opstruktivna lezija koja zahvaća uretralni epitel, corpus spongiosum, a u nekim slučajevima i parauretralna tkiva.

Zbog ožiljnih promjena tkiva u stijenkama uretre, promjer lumena se sužava.

Epidemiologija

Učestalost striktura uretre izravno je povezana sa socioekonomskim i kulturnim statusom društva. U razvijenim zemljama učestalost traumatskih i upalnih striktura uretre znatno je niža nego u zemljama u razvoju, a posebno u siromašnim zemljama. Naprotiv, u razvijenim zemljama ova se bolest javlja nakon TUR-a i RP-a. Vojne akcije uzrokuju prostrijelne i ubodne ozljede muške uretre. Kulturne karakteristike naroda (umetanje stranih tijela u uretru) određuju učestalost penilnih striktura uretre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci strikture muške uretre

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anatomija uretre

Prema Međunarodnoj anatomskoj klasifikaciji, muška uretra je podijeljena u tri segmenta:

• prostatičan (prostatični), koji prolazi kroz prostatu;
• membranski (membranski), okružen urogenitalnom dijafragmom;
• spužvast (spužvast), smješten od urogenitalne dijafragme do vanjskog otvora uretre.

S obzirom na karakteristike striktura različitih dijelova uretre i karakteristike kirurških taktika i tehnika za njihovo liječenje, nije prikladno koristiti detaljniju anatomsku klasifikaciju:

• prostatska uretra;
• membranski dio uretre;
• gomoljasti dio uretre;
• penilna uretra;
• žljezdani dio uretre.

Svaki dio uretre ima svoje histološke karakteristike strukture koje određuju specifične značajke pojave i tijeka striktura uretre. Dakle, strikture prostatičnog dijela uretre javljaju se samo s razvojem totalne ili periuretralne fibroze prostate. Posljedično, endoskopske operacije strikture prostate također uključuju operaciju prostate. Strikture membranoznog dijela uretre uvijek su povezane s oštećenjem jednog ili drugog stupnja poprečno-prugastog sfinktera uretre, stoga su otvorene i endoskopske operacije u ovom području povezane s rizikom od urinarne inkontinencije.

Nova saznanja o histologiji spužvastog tijela i njegovog vaskularnog sustava objašnjavaju specifične značajke striktura ove lokalizacije, njihovu sklonost širenju duž stijenke uretre, razvoj komplikacija i recidiva. Utvrđeno je da je spužvasto tijelo bulboznog i penilnog dijela uretre opsežni venski pleksus, a između stijenki mnogih vena nalaze se lakunarni sinusi, čija izravna veza s arteriolama bulbozne arterije {a. bulbaris) objašnjava trenutnu erekciju bulbusa penilnog dijela uretre u cjelini, kao i glavića penisa kao odgovor na odgovarajuće podražaje.

Zato je spužvasta fibroza kod upalnih striktura subdijafragmalnog dijela uretre posljedica flebitisa i periflebitisa spužvastog tijela: procesa koji nikada nema jasne granice, ali aktivno napreduje kod mnogih pacijenata. Do određene mjere to objašnjava progresiju spongiofibroze, tj. širenje granica suženja, uključujući i nakon uspješne uretroplastike. To također objašnjava neučinkovitost interne optičke uretrotomije i resekcije uretre sa standardnom anastomozom kod upalnih striktura uretre.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Što uzrokuje strikture uretre kod muškaraca?

Bilo kakva lezija epitela uretre i corpus spongiosuma, koja rezultira stvaranjem ožiljka, može dovesti do razvoja strikture uretre.

Trenutno je većina striktura traumatskog podrijetla. Dakle, tupe ili otvorene traume zdjeličnog prstena (prijelomi pubične i ishijalne kosti, rupture simfize i ilijačno-sakralnih zglobova) uzrokuju oštećenje membranoznog dijela uretre (distrakcijska ruptura kao posljedica višesmjernih ruptura mišića i tetiva urogenitalne dijafragme, s kojom je sluznica uretre čvrsto povezana).

Osim toga, oštećenje uretre može biti uzrokovano izravnim udarom slomljene kosti. S druge strane, izravna trauma međice može biti popraćena oštećenjem bulbozne uretre gnječenjem tkiva između stidnih kostiju i vanjskim traumatskim faktorom.

Ova skupina također uključuje jatrogenu traumu povezanu s intrauretralnim manipulacijama (kateterizacija, bužinaža, endoskopija, endoskopska kirurgija), kao i s neuspješnim ishodima otvorene operacije uretre zbog hipospadije i epispadije.

Simptomi strikture muške uretre

Uretralne strikture karakteriziraju simptomi bolesti donjeg mokraćnog sustava; klinički se razlikuju od drugih opstruktivnih lezija.

Najčešći i posebno važan simptom je slab mlaz urina. Kod sporo napredujućeg, postupnog razvoja bolesti prevladavaju simptomi mokrenja, zatim se pridružuju postmikturicijski simptomi, a kumulativni simptomi pojavljuju se kasnije od ostalih.

Kod jatrogenih i upalnih striktura uretre (nakon endoskopske operacije, operacije penisa, upotrebe uretralnog katetera), bol se može izraziti i tijekom mokrenja i tijekom erekcije i ejakulacije. Bol je posebno jaka s razvojem gnojno-destruktivnih komplikacija (apscesi, fistule itd.).

Kliničku sliku traumatskih striktura uretre karakteriziraju simptomi istodobnih ozljeda (zdjeličnih kostiju, rektuma) i njihovih komplikacija (sindrom kronične zdjelične boli, impotencija itd.).

Obrasci

U skladu sa suvremenim konceptima striktura uretre, obično se koriste sljedeće mogućnosti klasifikacije.

Prema etiološkom faktoru:

• traumatske, uključujući jatrogene;
• upalne, uključujući jatrogene;
• kongenitalni;
• idiopatski.

Komentari: jatrogena striktura se ne izdvaja zasebno, budući da može biti i traumatske i upalne geneze.

Prema patomorfologiji:

• primarni (nekomplicirani, prethodno neliječeni);
• komplicirano (recidiv, fistule, apscesi itd.).

Komentari: ponavljajuća striktura se ne izdvaja zasebno, budući da je sama po sebi već komplikacija strukturne bolesti uretre.

Po lokalizaciji:

1. striktura prostate;
2. membranska striktura;
3. bulbarna striktura;
4. striktura penisa;
5. striktura kapitate;
6. striktura skafoidne kosti;
7. striktura vanjskog otvora uretre.

Po duljini:

• kratka (<2 cm);
• dugačak (>2 cm);
• subtotalna spužvasta (oštećenje 75-90% spužvastog dijela uretre);
• totalna spužvasta (oštećenje cijelog spužvastog dijela uretre);
• ukupno (oštećenje cijele uretre).

Po količini:

• singl;
• višestruki.

Po stupnju suženja:

• blago (lumen je sužen na 50%);
• umjereno (lumen je sužen do 75%);
• teška (lumen je sužen za više od 75%);
• obliteracija (nema lumena).

[ 15 ]

Dijagnostika strikture muške uretre

Glavne metode za dijagnosticiranje strikture uretre uključuju:

1. analiza pacijentovih tegoba i njegove anamneze:
2. pregled i palpacija penisa, uretre, skrotuma i perineuma;
3. digitalni pregled analnog kanala, prostate i rektalnih stijenki;
4. retrogradna uretrografija;
5. antegradna cistouretrografija.

Opći klinički testovi urina i krvi, biokemijski testovi krvi, posebno određivanje koncentracije kreatinina u serumu.

Retrogradnu uretrografiju izvodi kirurg odgovoran za liječenje pacijenta. Metoda omogućuje određivanje lokacije, stupnja i opsega stenoze uz održavanje prohodnosti uretre za kontrastno sredstvo. U slučaju obliteracije, vizualizira se samo distalni rub lezije. U oba slučaja važno je odmah izvesti antegradnu (mikcijsku) cistouretrografiju.

Ako je uretra prohodna, kontrastno sredstvo ispunjava suprastrikturalni dio uretre i vizualizira stupanj njezine dilatacije.

U slučaju začepljene uretre i cistostomije, tijekom napetosti prednje trbušne stijenke, kontrastno sredstvo ispunjava proksimalni dio uretre do strikture, što će omogućiti određivanje opsega obliteracije. Nemogućnost vizualizacije proksimalnog dijela uretre na ovaj način čini preporučljivim uvođenje Guyonovog bužija kroz fistulu i vrat mjehura u prostatičnu uretru, što također pomaže u karakterizaciji opsega obliteracije.

Dakle, uretrografija u većini slučajeva omogućuje određivanje strikture uretre, njezine lokacije i stupnja suženja, te identificiranje komplikacija (fistule, kamenci, divertikuli itd.). Dobivene informacije obično su dovoljne za odabir metode liječenja (promatranje, bužinaža, endoskopska ili otvorena operacija), pa čak i kirurške metode liječenja (resekcija ili uretroplastika).

[ 16 ], [ 17 ]

Liječenje strikture muške uretre

Glavni cilj je potpuno izlječenje strikture uretre i njezinih komplikacija. Međutim, postizanje tog cilja je u nekim slučajevima nemoguće.

1. Pacijentova nespremnost na složenu plastičnu operaciju i pacijentov izbor palijativne opcije liječenja.
2. Prisutnost višestrukih i teških recidiva bolesti, isključujući mogućnost radikalne rekonstrukcije uretre;
3. Liječenje strikture uretre nije uvijek popraćeno mogućnošću uklanjanja komplikacija (neplodnost, kronična infekcija prostate ili mokraćnog sustava, urolitijaza itd.).

Ostali ciljevi:

1. poboljšano mokrenje;
2. poboljšanje kvalitete života.

Prevencija

Prevencija upalnih striktura uretre sastoji se u pravovremenom i adekvatnom liječenju akutnog uretritisa, prvenstveno gonokoknog podrijetla. U slučaju traumatskih ruptura uretre, medicinsko osoblje treba strogo slijediti standard hitne kirurške skrbi, što će zasigurno stvoriti preduvjete za optimalni rezultat kirurškog liječenja budućih striktura uretre.

Visoka kvaliteta transuretralne endoskopske kirurgije donjeg i gornjeg mokraćnog sustava, kao i visoka kultura rada medicinskog osoblja s uretralnim kateterima, stvarne su mjere za prevenciju jatrogenih striktura uretre.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoza

Kratke traumatske membranske i bulbozne strikture uretre izlječive su u više od 95% slučajeva resekcijom ožiljnog segmenta s anastomozom uretre kraj-do-kraja.

U nekim slučajevima, nakon resekcije, potrebna je anastomotička uretroplastika sa slobodnim graftom ili vaskulariziranim režnjem. Penilne strikture i duge uretralne strikture bulboznih segmenata izlječive su u 85-90% slučajeva supstitucijskom uretroplastikom.

Najbolji plastični materijali su koža penisa, bukalna sluznica i vaginalna membrana. Komplicirane i rekurentne strikture mogu zahtijevati višefazne operacije. Rekonstrukcija prostatične uretre povezana je s rizikom od urinarne inkontinencije, a plastična kirurgija glansa uretre s mogućim kozmetičkim nedostacima.

Postizanje maksimalne učinkovitosti u liječenju striktura uretre nije uvijek moguće zbog razvoja niza komplikacija, čija prevencija i liječenje povećava šanse za uspjeh.

Potrebna su tehnička poboljšanja u uretralnoj kirurgiji, ali napredak bi mogao proizaći iz razvoja slobodnih uretralnih graftova uzgojenih iz kulture tkiva pacijenata.

U bliskoj budućnosti broj striktura uretre kod muškaraca neće se smanjiti zbog niza čimbenika (trauma, infekcije, jatrogenija). Zato će strikture uretre još dugo ostati gorući urološki problem.

[ 23 ]