Suvremene metode dijagnostike i liječenja paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je rijetka (orfanska) bolest. Mortalitet kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije je oko 35% unutar 5 godina od početka bolesti. Nažalost, većina slučajeva ostaje nedijagnosticirana. Kliničke manifestacije su raznolike i pacijenti se mogu promatrati s dijagnozama kao što su aplastična anemija, tromboza nepoznate etiologije, hemolitička anemija, refraktorna anemija (mijelodisplastični sindrom). Prosječna dob pacijenata je 30-35 godina.

Vodeća karika u patogenezi je gubitak proteina GPI-AP (glikozil-fosfatidilinozitol sidreni protein) na površini stanice zbog somatske mutacije. Ovaj protein je sidro i kada se izgubi, neki važni proteini se ne mogu vezati za membranu. Mnogi proteini gube sposobnost vezanja, što se koristi za dijagnosticiranje paroksizmalne noćne hemoglobinurije imunofenotipizacijom (eritrociti CD59-, granulociti CD16-, CD24-, monociti CD14-). Stanice sa znakovima odsutnosti proučavanih proteina nazivaju se PNH klon. Svi ovi proteini moraju stupiti u interakciju s proteinima sustava komplementa, posebno s C3b i C4b, uništavajući enzimske komplekse klasičnih i alternativnih putova komplementa i time zaustavljajući lančanu reakciju komplementa. Odsutnost gore navedenih proteina dovodi do uništenja stanica nakon aktivacije sustava komplementa.

Kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije postoje tri glavna klinička sindroma: hemolitički, trombotički i citopenični. Svaki pacijent može imati jedan, dva ili sva tri sindroma.

„Klasični“ oblik je manifestacija bolesti u obliku izražene hemolize ± tromboze, koštana srž je u ovom obliku hipercelularna. Razlikuje se zaseban oblik kombinacije paroksizmalne noćne hemoglobinurije i zatajenja koštane srži (paroksizmalna noćna hemoglobinurija + aplastična anemija, paroksizmalna noćna hemoglobinurija + mijelodisplastični sindrom), kada nema izraženih kliničkih manifestacija, ali postoje indirektni laboratorijski znakovi hemolize. Konačno, postoji i treći, subklinički oblik, u kojem nema kliničkih i laboratorijskih znakova hemolize, ali postoji zatajenje koštane srži i mali (S 1%) PNH klon.

Hemoliza je uvelike povezana s odsutnošću proteina CD59 (membranski inhibitor reaktivne lize (MIRL)) na površini crvenih krvnih stanica. Hemoliza kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije je intravaskularna, pa se može pojaviti taman urin (hemosiderinurija) i jaka slabost. Laboratorijski testovi pokazuju smanjenje haptoglobina (fiziološka obrambena reakcija tijekom hemolize), povećanje laktat dehidrogenaze (LDH), pozitivan test na slobodni hemoglobin u mokraći (hemosiderinurija), smanjenje hemoglobina nakon čega slijedi povećanje retikulocita i povećanje nevezane frakcije bilirubina. Hema test (hemoliza crvenih krvnih stanica kada se uzorku krvi doda nekoliko kapi kiseline) i test saharoze (dodavanje saharoze aktivira sustav komplementa) koriste se za dijagnosticiranje paroksizmalne noćne hemoglobinurije.

Trenutno se smatra da se hemoliza događa gotovo stalno, ali ima razdoblja intenziviranja. Velika količina slobodnog hemoglobina pokreće kaskadu kliničkih manifestacija. Slobodni hemoglobin aktivno se veže na dušikov oksid (NO), što dovodi do kršenja regulacije tonusa glatkih mišića, aktivacije i agregacije trombocita (bol u trbuhu, disfagija, impotencija, tromboza, plućna hipertenzija). Slobodni hemoglobin koji nije vezan na haptoglobin oštećuje bubrege (akutna tubulonekroz, pigmentna nefropatija) i nakon nekoliko godina može dovesti do zatajenja bubrega. Tamni urin ujutro objašnjava se aktivacijom sustava komplementa zbog respiratorne acidoze tijekom spavanja. Odsutnost tamnog urina kod nekih pacijenata u prisutnosti drugih laboratorijskih znakova hemolize (povećan LDH) ne proturječi dijagnozi i objašnjava se vezanjem slobodnog hemoglobina na haptoglobin i dušikov oksid, reapsorpcijom hemoglobina u bubrezima.

Tromboza se dijagnosticira u 40% pacijenata i glavni je uzrok smrti, najčešće tromboza vlastitih vena jetre (Budd-Chiarijev sindrom) i plućna embolija. Tromboza kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije ima svoje karakteristike: često se podudara s epizodama hemolize i javlja se unatoč antikoagulantnoj terapiji i malom PNH klonu. Patofiziološko obrazloženje tromboze uključuje aktivaciju trombocita zbog nedostatka CD59, aktivaciju endotela, poremećenu fibrinolizu, stvaranje mikročestica i ulazak fosfolipida u krv kao rezultat aktivacije sustava komplementa. Brojni autori ističu porast D-dimera i bol u trbuhu kao glavne prediktore tromboze.

Patogeneza sindroma zatajenja koštane srži kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije nije jasna. Normalne matične stanice (GPI+) i stanice s mutacijom (GPI-) koegzistiraju u koštanoj srži. Mali (manje od 1%) PNH klon često se pojavljuje u bolesnika s aplastičnom anemijom i mijelodisplastičnim sindromom.

Zlatni standard za dijagnosticiranje paroksizmalne noćne hemoglobinurije je imunofenotipizacija perifernih krvnih stanica na prisutnost PNH klona. Zaključak studije ukazuje na veličinu PNH klona u eritrocitima (CD 59-), granulocitima (CD16-, CD24-) i monocitima (CD14-). Druga dijagnostička metoda je FLAER (fluorescentno označeni inaktivni toksin aerolizin) - bakterijski toksin aerolizin označen fluorescentnim oznakama koji se veže na GPI protein i pokreće hemolizu. Prednost ove metode je mogućnost testiranja svih staničnih linija u jednom uzorku, nedostatak je nemogućnost testiranja s vrlo malim brojem granulocita, što se opaža kod aplastične anemije.

Liječenje se može podijeliti na potpornu njegu, prevenciju tromboze, imunosupresiju, stimulaciju eritropoeze, transplantaciju matičnih stanica i liječenje biološkim sredstvima. Potporna njega uključuje transfuzije eritrocita, folnu kiselinu, vitamin B12 i dodatke željeza. Većina pacijenata s "klasičnim" oblikom paroksizmalne noćne hemoglobinurije ovisna je o transfuziji. Hemokromatoza sa zahvaćenošću srca i jetre rijetka je kod pacijenata s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom, budući da se hemoglobin filtrira u urin. Opisani su slučajevi bubrežne hemosideroze.

Prevencija tromboze provodi se varfarinom i heparinom niske molekularne težine, INR bi trebao biti na razini od 2,5-3,5. Rizik od tromboze ne ovisi o veličini PNH klona.

Imunosupresija se provodi ciklosporinom i antitimocitnim imunoglobulinom. Tijekom akutne hemolize, prednizolon se koristi u kratkom tretmanu.

Transplantacija matičnih stanica jedina je metoda koja nudi šansu za potpuni oporavak. Nažalost, komplikacije i poteškoće u odabiru donora povezane s alogenom transplantacijom ograničavaju upotrebu ove metode. Stopa smrtnosti pacijenata s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom s alogenom transplantacijom iznosi 40%.

Od 2002. godine, lijek ekulizumab, koji je biološki agens, koristi se diljem svijeta. Lijek je antitijelo koje blokira C5 komponentu sustava komplementa. Iskustvo je pokazalo povećano preživljavanje, smanjenu hemolizu i trombozu te poboljšanu kvalitetu života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinički slučaj "klasične" varijante paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Pacijentica D., 29 godina. Pritužbe na slabost, žutu bjeloočnicu, tamnu mokraću ujutro, nekim danima - žuta, ali mutna mokraća neugodnog mirisa. U svibnju 2007. prvi put se pojavila tamna mokraća. U rujnu 2007. pregledana je u Istraživačkom hematološkom centru (HRC) u Moskvi. Na temelju pozitivnog Hema testa i testa na saharozu, detekcije 37% (normalno - 0) klona eritrocita s imunofenotipom CD55-/CD59- u krvi, hemosiderinurije, anemije, retikulocitoze u krvi do 80% (normalno - 0,7-1%), hiperbilirubinemije zbog indirektnog bilirubina, postavljena je sljedeća dijagnoza: paroksizmalna noćna hemoglobinurija, sekundarna anemija zbog nedostatka folata i željeza.

Hemoliza se povećala tijekom trudnoće 2008. U lipnju 2008., u 37. tjednu, obavljen je carski rez zbog djelomične abrupcije posteljice i rizika od fetalne hipoksije. Postoperativno razdoblje bilo je komplicirano akutnim zatajenjem bubrega i teškom hipoproteinemijom. Uz intenzivnu njegu, akutno zatajenje bubrega se povuklo četvrtog dana, krvne slike su se vratile u normalu, a sindrom edema je ublažen. Tjedan dana kasnije, temperatura je porasla na 38-39°C, slabost i zimica. Dijagnosticiran je metroendometritis. Terapija je bila neučinkovita te je izvršena ekstirpacija maternice i jajovoda. Postoperativno razdoblje bilo je komplicirano zatajenjem jetre sa sindromima kolestaze, citolize, mezenhimalne upale, teške hipoproteinemije i trombocitopenije. Prema ultrazvuku dijagnosticirana je tromboza vlastitih vena jetre i portalne vene. Provedena je antibakterijska i antikoagulantna terapija, primjena hepatoprotektora, prednizolona, nadomjesna terapija s FFP-om, EMOLT-om i koncentratom trombocita.

Ponovno je hospitalizirana u Državnom istraživačkom centru zbog tromboze portalne i vlastitih vena jetre, tromboze malih ogranaka plućne arterije, razvoja infektivnih komplikacija, s brzo rastućim ascitesom. Intenzivna antikoagulantna terapija, terapija antibioticima dovele su do djelomične rekanalizacije portalne vene i vlastitih vena jetre, uočeno je smanjenje ascitesa. Nakon toga, pacijentici je dugotrajno davan niskomolekularni heparin - Clexane.

Trenutno, prema laboratorijskim parametrima, pacijent još uvijek ima hemolizu - smanjenje hemoglobina na 60-65 g/l (normalno 120-150 g/l), retikulocitozu do 80% (normalno - 0,7-1%), porast razine LDH na 5608 U/l (normalno - 125-243 U/l), hiperbilirubinemiju do 300 μmol/l (normalno - 4-20 μmol/l). Imunofenotipizacija periferne krvi - ukupna vrijednost eritrocitnog PNH klona je 41% (normalno - 0), granulociti - FLAER- / CD24- 97,6% (normalno - 0), monociti - FLAER- / CD14 - 99,3% (normalno - 0). Provodi se kontinuirana nadomjesna terapija opranim eritrocitima (2-3 transfuzije svaka 2 mjeseca), folnom kiselinom, pripravcima željeza, vitaminom B12 _. S obzirom na vrlo visok trombogeni rizik, provodi se terapija varfarinom (INR - 2,5). Pacijent je uvršten u nacionalni registar PNH za planiranje terapije ekulizumabom.

Klinički slučaj kombinacije aplastične anemije i paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Pacijent E., 22 godine. Pritužbe na opću slabost, tinitus, krvarenje desni, modrice po tijelu, gubitak težine od 3 kg, povišena tjelesna temperatura na 38 stupnjeva.

Početak bolesti je postupan, oko 1 godine, kada su se po tijelu počele pojavljivati modrice. Prije šest mjeseci pojavilo se krvarenje desni, povećala se opća slabost. U travnju 2012. zabilježen je pad hemoglobina na 50 g/l. U Središnjoj regionalnoj bolnici terapija vitaminom B12 _i pripravcima željeza nije dala pozitivan učinak. U hematološkom odjelu Republikanske kliničke bolnice - teška anemija, Hb - 60 g/l, leukopenija 2,8x109 ^/ l (norma - 4,5-9x109 ^/ l), trombopenija 54x109 ^/ l (norma - 180-320x109 /l), porast LDH - 349 U/l (norma 125-243 ^U /l).

Prema podacima biopsije aspiracije koštane srži, uočava se smanjenje megakariocitne loze. Imunofenotipizacija periferne krvi: ukupna vrijednost eritrocitnog PNH klona iznosi 5,18%, granulociti - FLAER-/CD24 - 69,89%, monociti - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pacijent je podvrgnut trima transfuzijama eritrocita. Trenutno se razmatra alogena transplantacija matičnih stanica ili biološka terapija.

Asistentica Zavoda za bolničku terapiju KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Suvremene metode dijagnostike i liječenja paroksizmalne noćne hemoglobinurije // Praktična medicina. 8 (64) prosinac 2012. / Svezak 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]