Suvremene metode dijagnoze i liječenja paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (APG) je rijetka (siročadna) bolest. Smrtnost u paroksizmom noćne hemoglobinurije iznosi oko 35% unutar 5 godina od pojave bolesti. Nažalost, većina slučajeva ostaje nedijagnosticirana. Kliničke manifestacije su različiti i pacijenti se može promatrati s dijagnozom, kao što je aplastična anemija, tromboze nepoznate etiologije, hemolitička anemija, refraktornu anemiju (mijelodisplastični sindrom). Prosječna starost pacijenata je 30-35 godina.

Vožnja vezu u patogenezi gubitak zbog somatskih mutacija, proteina GPI-AP (glikozilfosfatidilinozitol sidro protein) na površini stanice. Ovaj protein je sidro, pri čemu gubitak od kojeg se neki važni proteini ne mogu pridružiti membrani. Sposobnost da se pridruže izgubiti mnogo proteina koji se koriste za dijagnosticiranje paroksizmalna noćna hemoglobinuria strane imunofenotipizacije (eritrociti CD59-, granulociti CD16-, CD24-, monocite CD14-). Stanice s znakovima odsutnosti proteina koji se proučavaju nazivaju se APG klonovi. Sve ove bjelančevine imaju interakciju s proteinima u komplementarnom sustavu, posebice s C3b i C4b, uništavajući enzim kompleksi iz klasične i alternativne komplement putova, i na taj način zaustaviti lančanu reakciju dopuna. Odsutnost gore navedenih bjelančevina dovodi do uništenja stanica nakon aktivacije komplementarnog sustava.

Postoje tri glavna klinička sindroma za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju: hemolitički, trombozni i citopeničan. Svaki pacijent može imati jedan, dva ili sva tri sindroma.

„Klasična” oblik manifestacija bolesti naziva kao izražene hemolize ± tromboze, koštane srži u ovom obliku - hypercellular. Izoliranom obliku odvojenih kombinacije paroksizmalna noćna hemoglobinuria i zatajenja koštane srži (paroksizmalna noćna hemoglobinuria + aplastična anemija, paroksizmalna noćna hemoglobinuria + mijelodisplastični sindrom) kada nema označene kliničke manifestacije, ali postoji indirektni laboratorijski znaci hemoliza. Konačno, postoji i treći, subkliničkog oblik u kome se ne kliničke i laboratorijske znakove hemolize, ali ne postoji dovoljno mali koštane srži i (S 1%) APG-klon.

Hemoliza je uglavnom zbog nedostatka CD59 proteina (membrane inhibitor reaktivnog lize (MIRL)) na površinu crvenih krvnih stanica. Hemolizu u paroksizmalne noćne hemoglobinuria intravaskularne stoga mogu pojaviti tamni urin (gemosiderinuriya) i tešku slabost. Laboratorij fiksne smanjenje Haptoglobin (fiziološka obrana reakcija s hemolize), povećana laktat dehidrogenaza (LDH), pozitivni uzorci za slobodnog hemoglobina u mokraći (gemosiderinuriya), smanjenje hemoglobina nakon čega slijedi povećanje retikulocita, povećan bilirubin nevezana frakcija. Uzorak HEMA (hemolizu kada se doda u uzorku krvi je nekoliko kapi) i kiselina (saharoza sonde dodavanje saharoze aktivira sustav komplementa) koriste za dijagnosticiranje paroksizmalnu noćnu hemoglobinuria.

Trenutačno se vjeruje da hemoliza teče skoro konstantno, ali ima razdoblja amplifikacije. Velika količina slobodnog hemoglobina potaknuta je kaskadom kliničkih manifestacija. Snažna veže slobodne hemoglobina s dušikovog oksida (NO), što dovodi do poremećaja regulacije tonusa glatke muskulature, trombocita aktivaciju i agregaciju (bol u trbuhu, disfagija, impotenciju, tromboze, plućne hipertenzije). Besplatno hemoglobina nije vezan za haptoglobinu, oštećenja bubrega (akutni tubulonekroz, pigment nefropatija), a nakon nekoliko godina može dovesti do zatajenja bubrega. Tamni jutarnji urin je zbog aktivacije komplementnog sustava zbog respiratorne acidoze tijekom spavanja. Izostanak tamni urin u nekih bolesnika, kada ostali laboratorijski znaci hemolize (povećana LDH) u skladu je s dijagnozom i objasniti vezanje slobodnog hemoglobina s haptoglobinu i dušikovog oksida hemoglobina reapsorpciju u bubregu.

Tromboza je dijagnosticirana u 40% pacijenata i vodeći je uzrok smrti, najčešće tromboza vlastitih vena jetre (Badd-Chiari sindrom) i PE. Tromboza u paroksizmalne noćne hemoglobinuria imaju značajke: često se podudara s epizodama hemolize i javljaju unatoč stalnom dijagnozama i mali APG-klon. Patofiziološki opravdanje tromboza raspravljati trombocita aktivaciju zbog nedostatka CD59, aktivirati endotela, oslabljen fibrinolize, oblikovanje mikročestica ulaze i fosfolipida u krvi kao posljedica aktivacije komplementa sustava. Brojni autori ukazuju na porast D-dimera i bol u trbuhu, kao glavni prediktori tromboze.

Patogeneza sindroma neuspjeha koštane srži kod paroksizalne noćne hemoglobinurije je nejasna. Normalne kosti matičnih stanica (GPI +) i mutirane stanice (GPI-) koegzistiraju u koštanoj srži. Često postoji mali (manje od 1%) APG klona u bolesnika s aplastičnom anemijom i mijelodisplastičnim sindromom.

Zlatni standard za dijagnozu paroksizmalne noćne hemoglobinuria smatra imunofenotipizacija perifernih krvnih stanica u prisutnosti klon APG. Na kraju istraživanja pokazala veličinu klon-APG u crvenim krvnim stanicama (CD 59:), granulocita (CD16-, CD24-) i monociti (CD14-). Druga dijagnostička metoda je FLAER (fluorescentno obilježeni neaktivan toksin aerolysin) - aerolizin bakterijski toksin označene s fluorescentnim oznakama koje se veže na protein GPI i iniciraju hemolizu. Prednost ove metode je mogućnost testiranja sve stanične linije u istom uzorku, nedostatak - nesposobnost za testiranje vrlo malog broja granulocita koji promatraju u aplastične anemije.

Liječenje se može podijeliti na terapiju održavanja, prevenciju tromboze, imunosupresiju, stimulaciju eritropoeze, transplantaciju matičnih stanica, liječenje biološkim sredstvima. Potporna terapija uključuje transfuziju eritrocita, imenovanje folne kiseline, vitamin B12, željezne pripravke. Većina pacijenata s "klasičnim" oblikom paroksizmalne noćne hemoglobinurije ovisi o transfuzija krvi. Hemokromatoza s oštećenjem srca i jetre kod bolesnika s paroksizmom noćne hemoglobinurije je rijetka, jer se hemoglobin filtrira u urinu. Opisani su slučajevi hemosideroze bubrega.

Prevencija tromboze provodi se varfarnim i hemipolarnim heparinom, INR bi trebao biti na razini 2,5-3,5. Rizik od tromboze ne ovisi o veličini APG klona.

Imunosupresija se provodi pomoću ciklosporina i antitumocitnog imunoglobulina. Tijekom akutne hemolize, prednisolon se primjenjuje u kratkom tijeku.

Transplantacija matičnih stanica je jedina metoda koja pruža mogućnost potpunog izlječenja. Nažalost, komplikacije i poteškoće pri odabiru donora, povezane s alogenijskim presađivanjem, ograničavaju upotrebu ove metode. Smrtnost pacijenata s paroksizmom noćne hemoglobinurije u alogenoj transplantaciji iznosi 40%.

Od 2002, svijet koristi drogu ekulizumab, koji je biološki agent. Lijek je protutijelo koje blokira C5 komponentu sustava komplementa. Iskustvo primjene pokazalo je povećanje stope preživljavanja, smanjenje hemolize i tromboze, poboljšanje kvalitete života.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Klinički slučaj "klasične" varijante paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Pacijent D., 29 godina. Pritužbe slabosti, žuta boja bjeloočnice, taman urin ujutro, nekoliko dana - urin je žuta, ali muljevito s neugodan miris. U svibnju 2007. Pojavio se tamni urin. U rujnu 2007. Ispitana je u hematološkom istraživačkom centru (SSC) u Moskvi. Temelju prisutnosti pozitivnih uzoraka hema i saharoze uzorku, otkrivanje u krvi od 37% (norma - 0) klon eritrociti imunofenotip CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anemija, krvni retikulocitoza do 80% (norme - 0,7-1%), hiperbilirubinemije neizravnim bilirubina je dijagnosticirana paroksizmalne noćne hemoglobinuria, sekundarne folievo- i anemije.

Hemoliza je upaljeno u pozadini trudnoće u 2008. U lipnju 2008. Godine, termin od 37 tjedana provedeno je carski rez zbog djelomičnog odvajanja placente i prijetnje fetalne hipoksije. Postoperativno razdoblje bilo je komplicirano akutnim zatajenjem bubrega, teškom hipoproteinemijom. U pozadini intenzivne terapije, OPN je riješen četvrtog dana, broj krvi vratio se u normalu, edematousni sindrom je zaustavljen. Nakon tjedan dana temperatura raste na 38-39 ° C, slabost, zimica. Dijagnosticirana je metodendometrija. Provedena terapija bila je neučinkovita, izvršena je izlučivanje maternice pomoću cijevi. Postoperativnog razdoblje komplicirana bolesti jetre sa kolestaza, citolitičke, mezenhimskog upale, teški hipoproteinemija, trombocitopeniju. Prema ultrazvuku, dijagnosticira se tromboza vene jetre i portalna vena. Provedena antibiotska i terapiju antikoagulansima, uvođenje jetre, prednizon nadomjesna terapija, FFP EMOLT trombocita.

To je ponovno primljen u SSC u vezi s trombozom portala i jetrenih vena vlastitih, tromboze malih grana plućne arterije, razvoj zaraznih komplikacija s brzo rastućim ascitesom. Provedena intenzivna antikoagulantna terapija, terapija antibioticima dovela je do djelomične rekanalizacije portalne vene i vlastitih jetrenih vena, pa je uočen pad ascite. Kasnije, bolesnik je dulje vrijeme ubrizgavao heparin-clexan male molekulske mase.

Trenutno, laboratorijske parametre pohranjen hemolizu pacijenta - smanjenje hemoglobina na 60-65 g / L (normalno 120-150 g / l), 80% retikulocitoza (norme - 0,7-1%), povećana razina LDH u 5608 U / n (norma - 125-243 U / l), a hyperbilirubinemia 300 mikromola / l (norma - 4-20 mol / l). Imunofenotipizacija periferne krvi - ukupna vrijednost erythrocytic klon APG 41% (norma - 0), granulociti - FLAER- / CD24- 97,6% (norma - 0) - Monociti FLAER- / CD14 - 99,3% (norma - 0) , Stalni nadomjesnu terapiju ispere eritrocita (2-3 transfuzija svakih 2 mjeseca), folna kiselina, željezo pripravci, vitamin B ₁₂. S obzirom na vrlo visoki trombogeni rizik, provodi se terapija varfarinom (INR 2.5). Pacijent je upisan u nacionalni APG registar za planiranje liječenja s drogom ekulizumabom.

Klinički slučaj kombinacije aplastične anemije i paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Pacijent E., 22 godine. Žalbe opće slabosti, zujanje u ušima, krvarenje desni, modrice na tijelu, gubitak težine od 3 kg, povećanje tjelesne temperature na 38 g.

Početak bolesti je postupno, otprilike godinu dana, kada su počeli pojavljivati modrice na tijelu. Prije šest mjeseci, zglobovi krvi povezani su, opća slabost je povećana. U travnju 2012. Smanjen je hemoglobin na 50 g / l. CRH održan vitaminska terapija u ₁₂, željezo nosa nije proizvesti pozitivan učinak. U odjelu hematološkog RSC - anemije, Hb - 60 g / l, leukopenija 2.8x10 ⁹ / L (normalno - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombocitopenija 54h10 ⁹ / L (normalno - 180-320x10 ⁹ / l), čime se povećava LDG - 349 Е / л (norma je 125-243 Е / л).

Prema biopsiji aspirata koštane srži, smanjenje megakaryocitne klica. Imunofenotipizacija periferne krvi - ukupna količina APG-erythrocytic klon 5,18% - granulocita FLAER- / CD24 - 69,89%, monociti - FLAER- / CD14- 70,86%.

Pacijent je transfuzioniran tri puta s masom eritrocita. Trenutno se razmatra mogućnost transplantacije alogena matičnih stanica ili imenovanja biološke terapije.

Pomoćnica Odjela za bolničku terapiju KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Suvremene metode dijagnoze i liječenja paroksizmalne noćne hemoglobinurije // Praktična medicina. 8 (64) prosinac 2012 / volumen 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]