Takayasuov sindrom

Takayasuov sindrom je granulomatozna upala aorte i njezinih glavnih grana, koja obično počinje prije 50. godine života. Bolest je prvi opisao D. Savon (1856.), ali je ime dobila zahvaljujući radu japanskih oftalmologa, od kojih je jedan bio M. Takayasu (1908.).

Epidemiologija

Takayasuov sindrom se prvenstveno javlja u azijskim i južnoameričkim zemljama, ali brojni slučajevi bolesti zabilježeni su i u drugim geografskim regijama svijeta, uključujući Rusiju. Godišnja incidencija Takayasuovog sindroma kreće se od 0,12 do 0,63 slučaja na 100 000 ljudi. Mlade i žene srednje dobi najosjetljivije su na bolest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se manifestira Takayasuov sindrom?

Tijek Takayasuovog sindroma ima određeni stadij. U ranoj fazi bolesti ili tijekom njezinih egzacerbacija, klinička slika uključuje nespecifične simptome uzrokovane sistemskim upalnim procesom (gubitak težine, slabost, pospanost, mialgija i artralgija, bol u trbuhu). Često se na početku Takayasuovog sindroma dugotrajno javlja neobjašnjiva vrućica, povećana sedimentacija eritrocita (ESR) i anemija. Tijekom tog razdoblja, do 10% pacijenata uopće ne predstavlja nikakve tegobe.

U uznapredovalom stadiju Takayasuovog sindroma, kao posljedica progresivnog okluzivnog arterijskog oštećenja, javljaju se znakovi ishemije pojedinačnih organa i tkiva. Odsutnost sistemskih upalnih reakcija ne isključuje aktivnu vaskularnu upalu, što dovodi do boli u mjestu projekcije zahvaćene žile ili osjetljivosti tijekom njezine palpacije. Znakovi vaskularne upale javljaju se već tijekom prve godine od početka bolesti. Najčešće (40%), primjećuje se osjećaj slabosti, umora i boli u mišićima podlaktice i ramena, koji su pretežno jednostrane prirode, a njihova težina se povećava s fizičkim naporom. Međutim, odsutnost pulsa ili smanjenje njegovog punjenja i napetosti na jednoj od ruku, asimetrija sistoličkog krvnog tlaka na brahijalnim arterijama primjećuju se u 15-20% slučajeva.

U 7-15% pacijenata s Takayasuovim sindromom javljaju se bol u vratu, vrtoglavica, prolazni trenuci oštećenja vida, povišen krvni tlak, dispneja i palpitacije. U 70% slučajeva može se čuti sistolički šum u zajedničkim karotidnim arterijama, a u 15% pacijenata opaža se njihova bol (karotidinija). Slični fizikalni podaci često se otkrivaju tijekom auskultacije i palpacije abdominalne aorte, posebno kod anatomskih tipova II i III bolesti.

U trećoj fazi Takayasuovog sindroma prevladavaju znakovi fibroze u krvnim žilama, primjećuje se vaskularna stenoza i znakovi vaskularne insuficijencije. Tijekom tog razdoblja, u usporedbi s ranim stadijem bolesti, simptomi intermitentne klaudikacije gornjih i donjih ekstremiteta, oštećenje kardiovaskularnog sustava, mozga i pluća susreću se znatno češće (50-70%). Klinički znakovi oštećenja pluća nalaze se u manje od četvrtine pacijenata. Primjećuju se bol u prsima, otežano disanje, neproduktivan kašalj i rijetko hemoptiza.

Pacijenti prijavljuju bolove u mišićima proksimalnih dijelova ruku, češće lijeve, smanjenje snage šake javlja se pri manjem fizičkom naporu, u mirovanju ili tijekom spavanja. Ponekad se bol širi u lijevo rame, donju čeljust, područje vrata i lijevu polovicu prsnog koša. U 85-90% pacijenata s Takayasuovim sindromom nestaje puls u arterijama podlaktice i javljaju se razlike u sistoličkom krvnom tlaku izmjerenom u brahijalnim arterijama.

Kako upalni proces u žilama napreduje, povećava se i učestalost i težina kliničkih simptoma uzrokovanih ishemijskim događajima u pojedinačnim organima ili sustavima. Međutim, unatoč okluziji subklavijskih ili aksilarnih arterija, rijetko se opaža kritičan stupanj ishemije ruke, što je povezano sa sporim napredovanjem stenoze i razvojem kolaterala.

Klasifikacija

Predloženo je nekoliko klasifikacija patoloških promjena krvnih žila kod Takayasuovog sindroma, a razlike među njima nisu temeljne. Postoje četiri anatomska tipa bolesti. Prvi tip uključuje promjene u aortnom luku i arterijama koje se od njega granaju. Ova varijanta često uključuje istovremeno oštećenje lijeve subklavijske i zajedničke karotidne arterije. Drugi tip bolesti rezultira izoliranim oštećenjem torakalne i/ili abdominalne aorte i njihovih grana. Treći tip uključuje patološki proces u aortnom luku i/ili njegovim granama u kombinaciji s promjenama u torakalnoj ili abdominalnoj aorti. Četvrti tip uključuje patološki proces lokaliziran u glavnom plućnom trunku ili njegovoj grani u kombinaciji (ili bez njega) s bilo kojom od prve tri varijante.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kako prepoznati Takayasuov sindrom?

Obično se otkrivaju normokromna normocitna anemija, umjereni trombocitom i hipergamaglobulinemija. Posebno je karakteristično povećanje ESR-a, čiji stupanj ovisi o upalnoj aktivnosti bolesti. Međutim, kod trećine pacijenata, unatoč kliničkim znakovima upalne aktivnosti, ESR može ostati unutar normalnog raspona. U testovima urina uočava se umjerena proteinurija (do 1 g/dan) i mikrohematurija. Povećanje koncentracije CRP-a opaža se u 60-70% slučajeva. Tijekom oftalmološkog pregleda uočava se smanjenje oštrine vida, često jednostrano, i gubitak vidnih polja.

Instrumentalno istraživanje

Jedna od glavnih instrumentalnih metoda pregleda pacijenata s Takayasuovim sindromom je angiografija. Njeni rezultati su važni i za potvrdu dijagnoze i za procjenu dinamike i prevalencije upalnog procesa. Prema angiografiji, promjene u plućnoj arteriji javljaju se kod gotovo 60% pacijenata. Prevladava stenoza i/ili okluzija njezinih lobarnih i subsegmentalnih grana, posebno onih koje opskrbljuju gornji režanj desnog plućnog krila. Plućna hipertenzija, dilatacija i aneurizme plućnog trunkusa, kao i izolirane promjene koje klinički nalikuju plućnoj emboliji, rijetke su. Rezultati angiografije ne dopuštaju razlikovanje prisutnosti ili odsutnosti aktivnog upalnog procesa u stijenci plućne arterije. U te svrhe poželjnije je koristiti CT i MRI angiografiju. Ultrazvučna angio-dopplerografija je od veće važnosti za pregled.

Dijagnoza Takayasuovog sindroma može se postaviti prema klasifikacijskim kriterijima Američkog reumatološkog društva i kriterijima koje su predložili drugi autori.

Kako liječiti Takayasuov sindrom?

Liječenje Takayasuovog sindroma uključuje prednizolon (1 mg/kg tjelesne težine dnevno, ne više od 60 mg/dan), koji omogućuje 60% pacijenata postizanje remisije i smanjenje doze lijeka. Kod pacijenata refraktornih na prednizolon koriste se metotreksat, ciklofosfamid i azatioprin. Metotreksat (17,5 mg/tjedno) u kombinaciji s malim dozama prednizolona omogućuje 81% pacijenata postizanje remisije, brže smanjenje doze glukokortikosteroida i održavanje dulje remisije. Mjesečni tečajevi pulsne terapije metilprednizolonom i ciklofosfamidom koriste se za ublažavanje upalnog procesa. Zbog dugotrajne upale u arterijskoj stijenci, njezino trajanje treba biti najmanje 6-9 mjeseci.

Za smanjenje proliferativnih promjena u arterijama indicirana je acetilsalicilna kiselina (u dozi od 100 mg/dan) i statini. Trajanje terapije održavanja glukokortikosteroidima ovisi o dinamici glavnih kliničkih znakova, pokazateljima akutne faze (ESR, CRP) i, u pravilu, iznosi najmanje 2-5 godina.

Kirurško liječenje Takayasuovog sindroma

Kiruršku intervenciju na aorti i glavnim krvnim žilama poželjno je izvesti u prvih pet godina nakon dijagnoze. Indikacije za njezino imenovanje su sužavanje lumena arterije za 70% ili više u kombinaciji s ishemijom. Međutim, čak i uz prisutnost ovih stanja, operaciju treba izvesti u neaktivnoj fazi Takayasuovog sindroma.

Prognoza

Kod Takayasuovog sindroma, petnaestogodišnja stopa preživljavanja doseže 80-90%. Najčešći uzroci smrti su moždani udar (60%) i infarkt miokarda (oko 25%), rjeđe - ruptura aortne aneurizme (5%). Kod koronarne bolesti srca u prve dvije godine od pojave simptoma srčane patologije, smrtnost doseže 56%. Takayasuov sindrom ima nepovoljnu prognozu kod pacijenata s komplikacijama poput retinopatije, arterijske hipertenzije, aortne insuficijencije i aortne aneurizme. Kod pacijenata s dva ili više ovih znakova, desetogodišnje preživljavanje nakon dijagnoze iznosi 58,6%, a većina smrtnih slučajeva događa se u prvih pet godina bolesti.

[ 15 ]