Tehnika crijevne endoskopije

U pregledu duodenuma najčešće se koriste duodenoskopi s lateralnom optikom, koji su najpogodniji za pregled anatomski složenog organa kao što je duodenum i izvođenje operacija na njemu. Duodenoskopija se također može izvesti pomoću uređaja s end-on optikom. Imaju najveće prednosti pri pregledu pacijenata koji su podvrgnuti resekciji želuca Bilroth-II metodom.

Duodenoskopija endoskopima s krajnjom optikom započinje pregledom pilorusa, koji se izvodi savijanjem distalnog kraja endoskopa prema gore i guranjem uređaja prema naprijed. Što je niži tonus želuca i što se više spušta, to se kraj endoskopa mora više savijati. Ako se endoskop nalazi na pilorusu, tada je moguće vidjeti veliki dio prednje i gornje stijenke bulbusa, a blagim savijanjem crijeva prema natrag može se pregledati čak i područje postbulbarnog sfinktera Kapandžija.

Prolaskom kroz pilorični prsten i promjenom položaja distalnog kraja endoskopa moguće je pregledati veliki dio stijenki bulbusa dvanaesnika i njegovu stražnju zakrivljenost. Kod nedovoljne relaksacije, pilorus se spazmodično kontrahira, te je potreban napor da se prođe endoskop, koji duboko pada u šupljinu bulbusa i doseže prednjo-gornju stijenku dvanaesnika u području njegove gornje zakrivljenosti. U tom slučaju ili vidno polje postaje crveno (endoskop je u neposrednoj blizini sluznice), ili je jasno vidljiv resicasti uzorak sluznice (endoskop je u neposrednoj blizini). Ponekad endoskop dosegne terminalni dio gornje horizontalne grane dvanaesnika, pa čak i silazni dio. Brzi prolazak pilorusa i duboka penetracija endoskopa u crijevo mogu dovesti do traume crijeva, pa čak i njegove perforacije u prisutnosti ulkusa.

Bulbuš dvanaesnika nakon prolaska endoskopa iza pilorusa ima izgled trokutaste prizme, čiji vrh odgovara gornjoj duodenalnoj fleksuri. Prednja stijenka se nalazi na 9 sati, stražnja stijenka na 3 sata. Prilikom pregleda crijevnih stijenki potrebno je procijeniti njihov oblik, tonus, elastičnost i rastezljivost tijekom udisanja zraka.

Prilikom daljnjeg umetanja endoskopa potrebno ga je rotirati oko vlastite osi u smjeru kazaljke na satu i saviti distalni kraj unatrag (prema stražnjoj strani). Glatka površina bulbe zamjenjuje se preklopljenim reljefom u distalnoj polovici gornje horizontalne grane duodenuma, posebno izraženim u području sfinktera. Kako endoskop napreduje, u vidnom polju pojavljuje se vanjska stijenka silaznog dijela duodenuma, na koju se naslanja pri kretanju naprijed.

Za umetanje endoskopa s krajnjom optikom u silazni dio i pregled malih i velikih papila duodenuma, potrebno je pomaknuti endoskop naprijed, rotirati ga suprotno od smjera kazaljke na satu i saviti ga ulijevo i prema dolje.

Pri korištenju endoskopa s lateralnom optikom, pilorus je jasno vidljiv iz daljine i nema potrebe mijenjati položaj distalnog kraja. Kada je uređaj postavljen na pilorus, u vidnom polju je samo gornji dio prstena i za njegovu potpunu reviziju potrebno je saviti distalni kraj endoskopa prema dolje. Pri prolasku pilorusa, kraj endoskopa doseže gornju stijenku bulbusa i njegove stijenke se vide zbog rotacijskih pokreta uređaja oko vlastite osi, pokreta naprijed-natrag i savijanja distalnog kraja prema dolje. Fibroendoskop mora biti stalno fiksiran rukom dok je u bulbusu dvanaesnika, budući da ga peristaltika gura u smjeru pilorusa. Žuč i sluz koji se nakupljaju u lumenu crijeva i ometaju pregled aspiriraju se kroz endoskop.

Sluznica bulbusa je bljeđa nego u području želuca, s malim nježnim uzdužnim naborima koji se slobodno ispravljaju kada se upumpava zrak. Sluznica je baršunasta, ima stanični izgled, sočna, boja joj je svijetlo ružičasta, a na njoj je ponekad vidljiv fino petljasti vaskularni uzorak. Važna znamenitost je visoki polumjesečasti nabor, smješten 3-6 cm od pilorusa, koji ne nestaje kada se upumpava zrak. Čini se da odvaja bulbus od ostatka dvanaesnika. To mjesto naziva se kut bulbusa. Neki istraživači vjeruju da se u području kuta bulbusa dvanaesnika nalazi fiziološki sfinkter. Međutim, ne događa se uvijek potpuno zatvaranje crijevne stijenke na ovom mjestu, zbog čega ostaje praznina kroz koju dolazi do regurgitacije žuči iz silaznog dijela dvanaesnika. U nekim slučajevima, tijekom refluksa, mala količina pjenaste žuči se iz distalnog dijela crijeva baca u ampulu.

Prilikom uvođenja endoskopa u silazni dio dvanaesnika, potrebno ga je prvo rotirati u smjeru kazaljke na satu oko osi i saviti prema dolje, a nakon postizanja gornjeg kuta i savijanja, naprotiv, rotirati ga suprotno od kazaljke na satu. Cilindrični kanal silaznog dijela dvanaesnika donekle je sužen u srednjem dijelu, gdje crijevo presijeca mezenterij poprečnog debelog crijeva sa srednjom količnom arterijom koja se u njemu nalazi. Pulsiranje ove arterije prenosi se kroz crijevnu stijenku i može se vidjeti tijekom endoskopije. Sluznica silaznog dijela, poput završnog dijela bulbusa, tvori dobro definirane kružne nabore (Kerckringovi nabori). Bliže donjem zavoju, oni postaju veći, a lumen crijeva se širi. Boja sluznice je ružičasta sa žućkastom nijansom, što je posljedica žuči koja se nalazi na njezinoj površini.

Duž posterointernalne stijenke silaznog dijela duodenuma nalazi se uzdužni greben koji tvori prolaz glavnog žučnog kanala kroz njegovu stijenku. Ovaj greben završava u sredini silaznog dijela uzvišenjem - velikom duodenalnom papilom različite veličine (0,4-1 cm) i oblika. Izvana podsjeća na polip na širokoj bazi ili nalikuje konusu ili polukuglastoj formaciji. Površina papile je žuto-narančaste boje, za razliku od okolne svijetloružičaste sluznice duodenuma. U središtu papile nalazi se otvor kroz koji se otvaraju glavni žučni kanal i gušteračini kanal. Ponekad se nalaze ne jedna, već dvije papile (mala duodenalna papila). Nije uvijek moguće jasno pregledati veliku duodenalnu papilu, posebno endoskopom s krajnjom optikom, jer u nekim slučajevima nabor sluznice visi nad njom. Duodenoskop s lateralnom promatračkom cijevi prikladniji je za pregled velike papile. Ali istovremeno je inferiorniji u kružnom pregledu stijenke duodenuma. Za pomicanje duodenalne papile iz "profilnog" u "licem" položaj, često je potrebno pomaknuti pacijenta u ležeći položaj i postaviti kraj endoskopa ispod papile, savijajući distalni kraj uređaja prema dolje i udesno.

Pregled donjih horizontalnih i ascendentnih grana duodenuma i jejunuma provodi se postupnim laganim pomicanjem endoskopa naprijed i promjenom položaja uređaja rotacijom oko vlastite osi i savijanjem distalnog kraja u jednoj ili drugoj ravnini.

Na kraju duodenoskopije pacijent se treba okrenuti na trbuh i podrignuti. Ako je provedena biopsija, tada se, kako bi se spriječilo krvarenje iz oštećenih područja sluznice, treba intramuskularno primijeniti 2 ml 1%-tne otopine vikasola. Jesti je dopušteno 1,5-2 sata nakon pregleda.