Glavobolja uzrokovana napetošću - Simptomi

Čimbenici kroničnosti glavobolje

Važnu ulogu u formiranju kroničnog obrasca boli (tj. u transformaciji epizodičnih cefalgija u kronične) i kod tenzijskih glavobolja i kod migrena igraju tzv. faktori kroničnosti.

Među mentalnim čimbenicima koji predisponiraju kroničnu bol, depresija je na prvom mjestu. Čest mehanizam za nastanak kroničnog stresa i depresije može biti nakupljanje traumatičnih životnih događaja, kada se pacijent suočava s problemima koji su za njega nerješivi.

Također je pokazano da specifične karakteristike ličnosti i pacijentov izbor nesavršenih strategija ponašanja za suočavanje s boli također igraju važnu ulogu u transformaciji epizodne cefalgije u kroničnu i njezinoj perzistenciji.

Drugi najvažniji faktor kroničnosti je zlouporaba lijekova, tj. pretjerana upotreba simptomatskih lijekova protiv bolova. U Europi više od 70% pacijenata s kroničnim dnevnim glavoboljama zlouporablja analgetike, derivate ergotamina i kombinirane lijekove koji uključuju analgetike, sedative, komponente koje sadrže kofein i kodein. Pokazalo se da se kod pacijenata koji konzumiraju velike količine analgetika kronični tip boli razvija dvostruko brže te da zlouporaba lijekova značajno komplicira liječenje pacijenata s kroničnim dnevnim glavoboljama. Stoga je najvažniji uvjet koji jamči učinkovitost preventivne terapije prekid uzimanja lijeka koji je uzrokovao zlouporabu.

Već spomenuti mišićni faktor također doprinosi kroničnom tijeku cefalgičnih sindroma. Emocionalni stres i mentalni poremećaji (depresija i anksioznost), koji su obvezni za pacijente s kroničnim oblicima glavobolje, zauzvrat održavaju mišićnu napetost, što dovodi do perzistencije boli.

[ 1 ]

Simptomi i dijagnostički kriteriji tenzijske glavobolje

Pacijenti s tenzijskim glavoboljama obično ih opisuju kao difuzne, blage do umjerene, često bilateralne, nepulsirajuće i stežuće poput "obruča" ili "kacige". Bol se ne pojačava normalnom tjelesnom aktivnošću i rijetko je prati mučnina, iako je moguća foto- ili fonofobija. Bol se obično pojavljuje ubrzo nakon buđenja, prisutna je tijekom cijelog dana, ponekad se pojačava, ponekad smanjuje.

Kao što je već navedeno, glavna razlika između epizodne tenzijske glavobolje i kronične glavobolje je broj dana s glavoboljom tijekom mjeseca. Ostale kliničke manifestacije oba oblika su slične.

Dijagnostički kriteriji za tenzijsku glavobolju (ICHD-2, 2004.)

• Glavobolja traje od 30 minuta do 7 dana.
• Najmanje dva od sljedećeg:
  • bilateralna lokalizacija;
  • karakter pritiskanja/stiskanja/nepulsiranja;
  • laganog do umjerenog intenziteta;
  • bol se ne pojačava normalnom tjelesnom aktivnošću (hodanje, penjanje stepenicama).
• Oboje od sljedećeg:
  • nema mučnine ni povraćanja (može se javiti anoreksija);
  • samo jedan od simptoma: foto- ili fonofobija.
• Glavobolja nije povezana s drugim poremećajima.

[ 2 ], [ 3 ]

Dodatne dijagnostičke značajke tenzijske glavobolje

• Uzorak boli tipa "obruča" ili "kacige".
• Blagi do umjereni intenzitet (do 6 bodova na vizualnoj analognoj ljestvici boli).
• Ublažavanje boli pozitivnim emocijama i u stanju psihološke relaksacije.
• Povećana bol zbog emocionalnih iskustava.

Uz cefalgiju, većina pacijenata s tenzijskim glavoboljama žali se na prolaznu ili stalnu bol ili osjećaj napetosti i nelagode u zatiljku, potiljku i ramenima (sindrom "vješalice za kapute"). Stoga je važan element pregleda pacijenta s tenzijskim glavoboljama pregled perikranijalnih mišića, posebno zato što se kod ovih pacijenata obično ne otkrivaju druge neurološke manifestacije.

Pokazalo se da je od tri dijagnostičke tehnike: konvencionalne palpacije, EMG-a s površinskim elektrodama i algometrije, samo metoda palpacije najosjetljivija za otkrivanje disfunkcije perikranijalnih mišića u bolesnika s tenzijskom glavoboljom i migrenom. Stoga se u ICHD-2 predlaže samo metoda palpacije za diferencijalnu dijagnostiku podtipova tenzijske glavobolje s i bez mišićne napetosti. Pritužbe na bol i napetost u mišićima vrata i stražnjeg dijela glave (klinički odraz disfunkcije perikranijalnih mišića) povećavaju se s porastom intenziteta i učestalosti epizoda glavobolje, kao i s porastom jačine boli tijekom same epizode. Pokazalo se da se patogeneza kroničnog mišićno-toničkog bolnog sindroma temelji na mehanizmu začaranog kruga, kada nastala napetost mišića uzrokuje prekomjerno uzbuđenje spinalnih neurona, posturalne poremećaje i još veće povećanje boli. Posebna uloga dana je trigeminocervikalnom sustavu.

Disfunkcija perikranijalnih mišića lako se otkriva palpacijom malim rotacijskim pokretima II i III prsta, kao i pritiskom u području frontalnog, temporalnog, maseternog, sternokleidomastoidnog i trapeznog mišića. Za dobivanje ukupnog rezultata boli za svakog pacijenta potrebno je zbrojiti lokalne rezultate boli dobivene palpacijom svakog pojedinog mišića i izračunate pomoću verbalne ljestvice od 0 do 3 boda. Prisutnost disfunkcije perikranijalnih mišića mora se uzeti u obzir pri odabiru strategije liječenja. Osim toga, prilikom razgovora s pacijentom potrebno mu je objasniti mehanizam mišićne napetosti i njegov značaj za tijek bolesti. Ako postoji povećana osjetljivost (bol) perikranijalnih mišića tijekom palpacije, treba postaviti dijagnozu "epizodna tenzijska glavobolja (kronična tenzijska glavobolja) s napetošću perikranijalnih mišića".

Osim toga, pacijenti s tenzijskim glavoboljama gotovo se uvijek žale na povećanu anksioznost, loše raspoloženje, melankoliju, apatiju ili, obrnuto, agresivnost i razdražljivost, lošu kvalitetu noćnog sna. To je manifestacija anksioznih i depresivnih poremećaja, njihov stupanj kod pacijenata s tenzijskim glavoboljama varira od blage do teške. Značajna depresija najčešće se nalazi kod pacijenata s kroničnim tenzijskim glavoboljama, održava mišićnu napetost i sindrom boli, što dovodi do ozbiljne maladaptacije ovih pacijenata.

Za većinu pacijenata s tenzijskim glavoboljama dodatni pregledi se ne smatraju potrebnim. Instrumentalne metode i specijalističke konzultacije indicirane su samo ako postoji sumnja na simptomatsku (sekundarnu) prirodu cefalgije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kombinacija migrene i tenzijske glavobolje

Neki pacijenti doživljavaju kombinaciju epizodne migrene i epizodne tenzijske glavobolje. To su obično pacijenti s tipičnom anamnezom migrene koji na kraju razviju napade epizodne tenzijske glavobolje. Zbog očitih razlika između dva oblika glavobolje, pacijenti obično razlikuju napade migrene od napada epizodne tenzijske glavobolje.

Situacija je složenija ako je potrebno razlikovati kroničnu tenzijsku glavobolju od kronične migrene, kada napadi migrene gube svoju tipičnost. Ako ispitivanjem nije moguće utvrditi koliko epizoda cefalgije odgovara kriterijima kronične migrene, a koliko kriterijima kronične tenzijske glavobolje, pacijenta treba zamoliti da određeno vrijeme (1-2 mjeseca) vodi dijagnostički dnevnik cefalgije, bilježeći u njemu kliničke manifestacije, čimbenike koji izazivaju i ublažavaju svaku epizodu boli. U tom slučaju, uz dijagnostičke kriterije, potrebno je osloniti se na anamnestičke podatke: prethodnu povijest epizodnih tenzijskih glavobolja za kroničnu tenzijsku cefalgiju i tipične epizodne napade migrene za kroničnu migrenu.

Kombinacija kronične tenzijske glavobolje i glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova

Ako pacijent s kroničnom tenzijskom glavoboljom zlorabi lijekove, što odgovara dijagnostičkim kriterijima za cefalgiju s prekomjernom upotrebom lijekova (glavobolja prekomjerne upotrebe lijekova), treba postaviti dvije dijagnoze: "moguća kronična tenzijska glavobolja" i "moguća glavobolja prekomjerne upotrebe lijekova". Ako dvomjesečno ukidanje lijeka koji je uzrokovao prekomjernu upotrebu ne ublaži cefalgiju, postavlja se dijagnoza "kronične tenzijske glavobolje". Međutim, ako se tijekom ta 2 mjeseca dogodi poboljšanje na pozadini ukidanja lijeka, a kriteriji za kroničnu tenzijsku glavobolju ne odgovaraju kliničkoj slici, ispravnije je postaviti dijagnozu "glavobolje prekomjerne upotrebe lijekova".

U vrlo rijetkim slučajevima, tenzijske glavobolje javljaju se kod osoba koje prije nisu imale pritužbe na cefalalgiju, tj. od samog početka javlja se bez remisija kao kronična tenzijska glavobolja (cefalalgija postaje kronična tijekom prva 3 dana nakon pojave, kao da zaobilazi fazu epizodične tenzijske glavobolje). U tom slučaju dijagnoza bi trebala biti "Nova dnevna (u početku) perzistentna glavobolja". Najvažniji faktor u dijagnosticiranju nove dnevne perzistentne glavobolje je sposobnost pacijenta da se točno prisjeti početka boli, njezine početne kronične prirode.

Klinički tipovi tenzijskih glavobolja

Pacijenti s rijetkim epizodnim tenzijskim glavoboljama rijetko traže liječničku pomoć. U pravilu, specijalist se mora nositi s čestim epizodnim i kroničnim tenzijskim glavoboljama. Kronična tenzijska glavobolja je poremećaj koji potječe od epizodnih tenzijskih glavobolja i manifestira se vrlo čestim ili dnevnim epizodama cefalgije koje traju od nekoliko minuta do nekoliko dana. Poput kronične migrene, kronična tenzijska glavobolja je oblik kronične dnevne glavobolje koji karakterizira najteži tijek i uvijek je povezan s izraženom maladaptacijom pacijenata, a time i sa značajnim individualnim i socioekonomskim gubicima.

Kod kronične tenzijske glavobolje, cefalalgija se javlja 15 dana u mjesecu ili više tijekom prosječnog razdoblja duljeg od 3 mjeseca (najmanje 180 dana u godini). U teškim slučajevima može uopće nedostajati intervala bez boli, a pacijenti stalno osjećaju cefalalgiju, iz dana u dan. Važna dijagnostička značajka kronične tenzijske glavobolje je prethodna anamneza epizodne tenzijske glavobolje (baš kao i za dijagnozu "kronične migrene", potrebna je anamneza tipičnih epizodnih napadaja migrene).

[ 11 ]