Terapija detoksikacije

Terapija detoksikacije, u biti, uključuje cijeli niz terapijskih mjera usmjerenih na suzbijanje bolesti, ali prije svega, to je uklanjanje otrovnih tvari iz tijela. Ova vrsta liječenja može se provesti korištenjem unutarnjih resursa tijela - intrakorporalna terapija detoksikacije (ID), uklanjanje sadržaja nakon čega slijedi čišćenje gastrointestinalnog trakta ili čišćenjem krvi izvan tijela - ekstrakorporalna terapija detoksikacije (ED).

Intoksikacija je nespecifična reakcija organizma na djelovanje toksina različitog podrijetla, karakterizirana relativnom dinamičkom ravnotežom i određenom stabilnošću tijekom vremena. Ovu reakciju predstavlja kompleks zaštitnih i adaptivnih reakcija organizma usmjerenih na uklanjanje toksina iz organizma.

Toksikoza je nespecifična, izopačena reakcija tijela na djelovanje mikrobnih toksina i virusa. U nastanku toksikoze glavnu ulogu igra samooštećenje tijela zbog brzog prijelaza adaptivnih reakcija u patološke.

Specifična detoksikacijska terapija uključuje etiotropni antitoksični tretman (imunoterapija, primjena antidota). Nespecifične metode detoksikacije uključuju IT, stimulaciju aktivnosti enzimskih sustava koji osiguravaju vezanje i metabolizam otrovnih tvari unutar tijela te obnavljanje funkcije vlastitih organa i sustava detoksikacije (jetra, bubrezi, pluća, crijeva, retikuloendotelni sustav).

Ako je oštećenje organa i sustava toliko značajno da se tijelo ne može nositi s rastućom toksemijom, pribjegavaju se metodama ekstrakorporalne detoksikacijske terapije.

To uključuje dijalizu, filtraciju, aferezu, sorpciju i elektrokemijske učinke na krv.

Simptomatski kompleks intoksikacije uključuje promjene u funkcijama središnjeg živčanog sustava (poremećena psihomotorna aktivnost, svijest), boje kože (različite manifestacije pogoršanja periferne cirkulacije), poremećaje kardiovaskularnog sustava (bradi- i tahikardija, razina krvnog tlaka) i gastrointestinalne funkcije (intestinalna pareza).

Budući da je sindrom intoksikacije uzrokovan egzogenim i endogenim čimbenicima, njegova korekcija uključuje dvije međusobno povezane komponente - etiotropnu i patogenetsku terapiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotropni tretman

U kompleksnom liječenju pacijenata s teškim virusnim infekcijama koriste se antivirusni lijekovi, posebno imunoglobulini - sandoglobin, citotect, domaći imunoglobulin za intravensku primjenu, kao i drugi lijekovi (virolex, aciklovir, ribavirin, reaferon, intron-A itd.).

Antibiotici se koriste za bakterijske infekcije.

Etiotropno liječenje toksičnog sindroma trebalo bi uključivati upotrebu hiperimunih komponenti. Uz široko poznatu antistafilokoknu plazmu i imunoglobuline, antidifterijski serum, trenutno se uspješno koristi plazma - antimeningokokna, antiprotejska, antišerihijska itd., titrirana davanjem anatoksina donorima. Učinkoviti su i posebni antitoksični serumi - antidifterijski, antitetanusni, antibotulin, antigangrenozni, koji su osnova za liječenje pacijenata s egzotoksičnim infekcijama.

[ 6 ]

Terapija patogenetske detoksikacije

• razrjeđivanje krvi (hemodilucija),
• obnova učinkovite cirkulacije krvi,
• uklanjanje hipoksije,
• obnova i podrška funkciji vlastitih organa za detoksikaciju.

Razrjeđivanje krvi (hemodilucija) smanjuje koncentraciju toksina u krvi i u izvanstaničnom prostoru. Povećanje VCP-a stimulira baroreceptore krvne žile i desnog atrija te potiče mokrenje.

Obnova učinkovite cirkulacije krvi osigurava se uvođenjem elektrolita ili koloidnih pripravaka volemijskog djelovanja - nadomjestaka plazme.

Kod prvog stupnja nedostatka VCP-a, tekućina (nadomjesci plazme) primjenjuje se brzinom od 7 ml/kg, kod drugog stupnja - 8-15 ml/kg, kod trećeg stupnja - 15-20 ml/kg ili više tijekom prvih 1-2 sata liječenja, a kod blagog stupnja nedostatka VCP-a, cijeli volumen se može primijeniti oralno, kod umjerenog i teškog - djelomično intravenski kapanjem ili mlazom. Periferna cirkulacija poboljšava se primjenom reoprotektora (reopoliglucin), lijekova s antiagregacijskim djelovanjem i antispazmodika (trental, komplamin, eufilin s nikotinskom kiselinom itd.), dezagreganata (kurantil u dozi od 1-2 mg/kg, aspirin u dozi od 5 mg/kg dnevno), inhibitora trombina (heparin, antitrombin III - AT III).

Nakon toga, hemodinamika se održava kontinuiranom oralnom i/ili intravenskom primjenom tekućine, uzimajući u obzir tekuće gubitke i volumen hrane (vidi Odjeljak 2.4 za principe izračuna volumena), a ravnoteža vode održava se infuzijom osnovne otopine tijekom 1 dana ili dulje ili enteralnom primjenom tekućine. U prvim danima liječenja dojenčadi i novorođenčadi bez svijesti, tekućina i hrana mogu se davati putem nazogastrične sonde u obrocima (frakcijski) ili kontinuirano dripom.

Uklanjanje svih vrsta hipoksije oksigenacijom pri koncentraciji kisika u udahnutom zraku unutar 30-40 vol.%. Terapija kisikom provodi se u šatorima s kisikom, pod tendom, kroz nazofaringealnu cijev, nosne kanile, masku s kisikom, a njezino trajanje određuje se pulsnom oksimetrijom, određivanjem plina. U slučaju toksikoze propisuje se umjetna ventilacija, u slučaju teške anemije primjenjuje se mjerenje mase crvenih krvnih stanica. Normalizacija parametara acidobazne ravnoteže i smanjenje tjelesne temperature ukazuju na zasićenost hemoglobina kisikom i vraćanje afiniteta hemoglobina prema kisiku.

Hiperbarična (HBO) i membranska (MO) oksigenacija učinkovite su dodatne metode liječenja posljedica hipoksične štete, ali se mogu koristiti i tijekom kritičnog stanja koje se razvilo na pozadini sindroma respiratornog distresa ili zatajenja više organa. HBO se obično provodi uz postupno povećanje tlaka kisika do 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); ukupno 5-10 sesija dnevno ili (češće) svaki drugi dan.

Obnova i održavanje vlastitog sustava detoksikacije tijela (prvenstveno funkcija jetre, bubrega i OIE), što ovisi o kvaliteti centralne i periferne hemodinamike, te opskrbi tijela tekućinom (vodom).

Jednostavan i objektivan pokazatelj učinkovite detoksikacije je volumen dnevne ili satne diureze, budući da se do 95% hidrofobnih toksina izlučuje urinom, a klirens tih tvari odgovara brzini glomerularne filtracije (većina toksina se ne reapsorbira u bubrežnim tubulima). Normalno, dnevna diureza kreće se od 20 ml/kg kod starije djece do 50 ml/kg kod dojenčadi, satna - 0,5-1,0 odnosno 2,0-2,5 ml/kg.

Ukupni volumen tekućine s intoksikacijom, u pravilu, ne prelazi FP; samo u slučaju posebno teške intoksikacije i odsutnosti akutnog zatajenja bubrega moguće ga je povećati na 1,5 FP. Prvog dana kod djece prvih mjeseci života, s prisutnošću hipotrofije, srčanih mana, pacijenata s upalom pluća, primjenjuje se ukupno najviše 80% FP, zatim - oko 1,0 FP.

Za poticanje diureze možete dodati lasix (furosemid) u dozi od 0,5-1,0 mg/kg jednokratno oralno ili intravenski, a također koristiti lijekove koji poboljšavaju mikrocirkulaciju krvi u bubrezima: eufilin (2-3 mg/kg), nikotinska kiselina (0,02 mg/kg), trental (do 5 mg/kg dnevno), dopamin u dozama od 1-2 mcg/kg-min) itd.

Oralna detoksikacijska terapija sastoji se od propisivanja prokuhane vode, stolne mineralne vode, čaja, voćnih infuzija ili napitaka od bobičastog voća. Za dojenčad i novorođenčad tekućina se može davati putem nazogastrične sonde u malim količinama ili kontinuirano putem kapanja.

Infuzijska detoksikacijska terapija

Terapija infuzijskom detoksikacijom provodi se pomoću otopina glukoze i soli (obično u omjeru 2:1 ili 1:1). Njezin volumen ovisi o stupnju intoksikacije: kod I. stupnja polovica volumena može se primijeniti intravenski kap po kap tijekom 2-3 sata, kod II. stupnja taj se volumen zajedno s tekućinom za nadomjesnu plazmu primjenjuje tijekom 4-6 sati (do 8 sati), a ostatak - do kraja prvog dana (polako), kod III. stupnja 70-90% ukupnog volumena tekućine primjenjuje se intravenski ravnomjerno tijekom prvog dana, zatim - ovisno o dinamici kliničkih manifestacija intoksikacije uz obvezno dodavanje diuretika.

Kod teške intoksikacije i odsutnosti pravog akutnog zatajenja bubrega, snažna metoda je forsirana diureza intravenskom infuzijom otopina glukoze i soli u volumenu od 1,0-1,5 FP u kombinaciji s lasixom (jednokratna doza od 1-2 mg/kg), manitolom (10% otopina u dozi od 10 ml/kg) tako da volumen ubrizgane tekućine bude jednak diurezi. Forsirana diureza se prvenstveno koristi kod starije djece; prvog dana obično ne primaju hranu, a radi pojačanja učinka provodi se ispiranje želuca i crijeva.

Forsirana diureza se najčešće provodi intravenskim infuzijama (moguće je oralno opterećenje vodom ako stanje pacijenta dopušta) prosječnom brzinom od 8-10 ml/(kg-h). Koriste se kratkodjelujući hemodilutanti (Ringerova otopina ili druge oficinalne smjese elektrolita u kombinaciji s 5 ili 10%-tnom otopinom glukoze). Za održavanje potrebnog VCP-a i osiguranje mikrocirkulacije umjerenom hemodilucijom (razrjeđivanjem krvi) indicirani su nadomjesci krvi: reopoliglucin 10 ml/kg-dan) i, ako je indicirano, proteinski pripravci - 5-10%-tna otopina albumina u dozi od 10 ml/(kg-dan). Ako se ne dogodi željeno povećanje diureze, koriste se diuretici (lasix u dnevnoj dozi od 1-3 mg/kg).

Na kraju prisilne diureze prati se sadržaj elektrolita i hematokrit, nakon čega slijedi kompenzacija za uočene poremećaje.

Metoda prisilne diureze kontraindicirana je u slučajevima intoksikacije komplicirane akutnom i kroničnom kardiovaskularnom insuficijencijom, kao i u slučajevima oštećene bubrežne funkcije.

Terapija detoksikacije: lijekovi

Za pojačanje učinka parenteralne detoksikacijske terapije koriste se lijekovi s pročišćavajućim svojstvima: hemodez, reogluman (otopina reopoliglucina koja sadrži glukozu i manitol u 5% koncentraciji), albumin se propisuje samo kod hipoalbuminemije < 35 g/l, teške hipovolemije. Pozitivan učinak postiže se oralnom primjenom različitih enterosorbenata (smecta, enterodez, polisorb, entersgel itd.), kao i pravovremenim uklanjanjem crijevne pareze, na čijoj pozadini se pojačava prodiranje produkata mikrobnog metabolizma i bakterija iz crijeva u vaskularni sloj. Također su indicirani lijekovi koji poboljšavaju funkciju hepatocita (hepatoprotektori), motoričku aktivnost žučnih puteva i gastrointestinalnog trakta (kole- i enterokinetici, antispazmodici itd.).

Prisutnost istinske insuficijencije organa za detoksikaciju (akutno zatajenje bubrega, hepatargija, crijevna pareza III. stupnja) služi kao indikacija za uključivanje metoda hitne pomoći u kompleks liječenja (u prvih 1-2 dana). Ekstrakorporalna detoksikacijska terapija preporučljiva je kod većine pacijenata s toksikozom, na pozadini ili u riziku od razvoja bubrežnog, jetrenog ili poliorganskog zatajenja.

[ 7 ], [ 8 ]

Terapija detoksikacije kod djece

U hitnoj medicini za djecu najčešće se koriste hemosorpcija (HS), plazmafereza (PP) ili OPZ, hemodijaliza (HD), a rjeđe ultraljubičasto (UFO) i lasersko (LOC) zračenje.

Terapija detoksikacije (hemosorpcija) temelji se na apsorpciji stranih tvari na površini čvrste faze bioloških (albumin), biljnih (drvo, kameni ugljen) i umjetnih (sintetski ugljici, ionsko-izmjenjivačke smole) sorbenata te omogućuje uklanjanje srednje- i velikomolekularnih otrovnih tvari iz tijela, uključujući bakterijske toksine i same mikrobe. Učinak GS nastupa mnogo brže (nakon 0,5-1 sat) od HD-a, pa čak i PF-a, što omogućuje korištenje ove metode kao hitne pomoći pacijentima.

Kod liječenja dojenčadi i male djece koriste se kolone kapaciteta 50-100 ml i krvni krugovi kapaciteta ne većeg od 30 ml. Brzina perfuzije duž kruga je 10-20 ml/min, a na početku i kraju postupka treba se postupno mijenjati - unutar 5 minuta od 0 do radnog indikatora. Kolone sa sorbentom najbolje je napuniti 5%-tnom otopinom albumina. Za potpunu heparinizaciju obično je potrebno 300 jedinica/kg heparina. Detoksikacijski učinak GS postiže se perfuzijom relativno male količine krvi (1,5-2,0 BCC), trajanje postupka je 40-60 minuta.

Intermitentna (diskretna) PF se široko koristi kod djece s ketoksikozom, konfluentnom pneumonijom, sepsom, alergijskim bolestima, virusnim hepatitisom. PF je najpogodnija u prisutnosti nestabilne hemodinamike kod djece i teške intoksikacije. Preporučljivo je provoditi nadomjesnu plazmu kod dojenčadi samo s FFP-om od jednog donora. Kod djece prvih mjeseci života, zbog teškoće mobilizacije velikih vena i rizika od destabilizacije sistemske cirkulacije pri uključivanju vanjskog kruga, prednost se daje peritonealnoj dijalizi. Kao pomoćna metoda, crijevna i želučana dijaliza (lavaža, ispiranje) još se često koriste, ali metoda hemofiltracije niskog protoka postaje sve važnija, što zahtijeva odgovarajuću strukturu za praćenje VEO i funkcije organa za održavanje života.

UFO i LOC se propisuju prilično rijetko, obično u prisutnosti septičkog procesa. Zračenje se provodi u ciklusima od 5-10 postupaka dnevno ili svaki drugi dan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]