Tolosa-Huntov sindrom

Sindrom gornje orbitalne fisure, patološka oftalmoplegija - sve je to ništa drugo nego Tolosa Huntov sindrom, koji predstavlja leziju struktura u gornjoj orbitalnoj fisuri. Proces obično zahvaća orbitalne žile (arterijske i venske), živčana vlakna (okulomotorni, trohlearni, abducens živci, kao i prva grana trigeminalnog živca) i obližnji kavernozni sinus. Bolest se može klasificirati kao relativno rijetka i prilično teško dijagnosticirajuća patologija. [ 1 ]

Epidemiologija

Tolos Huntov sindrom opisan je ne tako davno: prije otprilike 70 godina. Proučavao ga je španjolski liječnik neurologije E. Tolos. Nekoliko godina kasnije, rad je nadopunio Englez, liječnik oftalmologije W. Hunt. Imena liječnika-istraživača postala su osnova za naziv sindroma.

Tolosa Huntov sindrom se podjednako javlja kod muškaraca i žena. Patologija je obično jednostrana i podjednako se često opaža na lijevoj ili desnoj strani. Bilateralni sindrom je moguć, ali se javlja samo u izoliranim slučajevima.

Prosječna dob oboljelih je 50 godina. Općenito, Tolosa Huntov sindrom može se zabilježiti u dobi od 15 do 85 godina. Većina pacijenata pripada starijoj dobnoj kategoriji: razvoj bolesti olakšavaju višestruki kardiovaskularni poremećaji, kao i promjene u tkivima povezane sa starenjem.

Najčešći simptom bolesti je manifestacija klasičnog napada migrene: osoba osjeća iznenadnu pulsirajuću glavobolju na jednoj strani, „probadajuću“ ili „uvijajuću“, s iradijacijom u očnu duplju. Budući da Tolosa Hunt sindrom nema tipične specifične simptome, patologija se često naziva „neurološkim kameleonom“: dijagnostika je složena i zahtijeva diferencijaciju od mnogih drugih bolesti.

Pacijenti s Tolosa Hunt sindromom periodično se pojavljuju u različitim zemljama svijeta, bez ikakvih teritorijalnih ili sezonskih obilježja. Stopa incidencije je 0,3-1,5 slučajeva na milijun stanovnika. [ 2 ]

Uzroci Tolosa-Huntov sindrom

Tijekom istraživanja uzroka razvoja Tolosa Hunt sindroma, znanstvenici su otkrili sljedeće činjenice:

• u većini slučajeva bolest je izazvala imunološka upala vanjske stijenke kavernoznog sinusa;
• u nekim slučajevima uzroci su bili vaskularne malformacije, tumorski procesi u mozgu (primarni i sekundarni oblici), lokalizirani kranijalni pahimeningitis, orbitalni miozitis, periarteritis nodosa i stvaranje tromba u kavernoznom sinusu;
• U otprilike 30% pacijenata uzrok poremećaja ne može se utvrditi, pa je postavljena dijagnoza idiopatskog Tolosa Hunt sindroma.

Razmotrimo detaljnije ove navodne razloge.

• Autoimuni razvoj sindroma povezan je i s hipotermijom i nedavnim zaraznim patologijama, kao i s dubokim stresom. Autoimuni oblik bolesti karakterizira: akutni početak, rekurentni tijek, visoka učinkovitost glukokortikosteroidne terapije. Ovaj oblik bolesti najčešće pogađa muškarce.
• Vaskularne malformacije često se javljaju kod dekompenzirane arterijske hipertenzije. Žene su češće pogođene. Bolest počinje akutno, bol je umjerena, praktički bez egzoftalmusa ili kemoze.
• Među tumorskim procesima koji mogu dovesti do razvoja Tolosa Hunt sindroma, najčešći su bili primarni tumori mozga, metastatski tumori s primarnim žarištima u plućima, bronhima, prostati ili metastaze kožnog melanoma.
• Lokalizirani kranijalni pahimeningitis uzrokuje akutni početak sindroma u odsutnosti općih cerebralnih i meningealnih znakova, bez egzoftalmusa. Dijagnoza se morfološki potvrđuje tijekom biopsije.
• Orbitalni miozitis uzrokuje subakutni početak, s intenzivnom boli i egzoftalmusom, izraženom kemozom i dvostrukim vidom.
• Tromboza kavernoznog sinusa uzrokuje totalnu oftalmoplegiju. Dijagnoza se potvrđuje magnetskom rezonancijom.
• Nodularni periarteritis može uzrokovati razvoj Tolosa Hunt sindroma nekoliko mjeseci nakon početka bolesti.

Autoimuni mehanizam u većini slučajeva leži u osnovi nastanka patologije, što su dokazali mnogi stručnjaci. Autoimunu prirodu posebno ukazuju sljedeći čimbenici:

• ponavljajući tečaj;
• dismunički poremećaji;
• disocijacija proteina i stanica u cerebrospinalnoj tekućini i povećane razine proinflamatornih citokina u cerebrospinalnoj tekućini i krvnom serumu. [ 3 ]

Faktori rizika

Znanstvenici još nisu utvrdili točan uzrok Tolosa Huntovog sindroma. Ali uspjeli su identificirati određene čimbenike koji utječu na razvoj takvog poremećaja:

• Genetska predispozicija za autoimune bolesti općenito. Ako je jedan od članova obitelji bolovao ili boluje od autoimunog poremećaja, tada i drugi rođaci mogu imati slične ili druge patologije sa sličnim mehanizmom razvoja. Ovaj faktor je još uvijek pretpostavka koja zahtijeva dodatna istraživanja i dokaze.
• Čimbenici okoliša, uključujući prehrambene navike, uvjete okoliša, kvalitetu vode, industrijske opasnosti itd.
• Teške stresne situacije, česti stres i psihoemocionalni šokovi, snažne hormonalne promjene (uključujući trudnoću, menopauzu itd.).
• Dugotrajne kronične zarazne bolesti, uključujući hepatitis, herpesvirusnu infekciju, citomegalovirus itd.
• Hipotermija, zračenje, drugi jaki nadražujući i štetni čimbenici.

Patogeneza

Etiološki mehanizam razvoja Tolosa Hunt sindroma nije u potpunosti razjašnjen. Odlučujuća uloga pridaje se autoimunim reakcijama. Mnogi znanstvenici pretpostavljaju da virusne i mikrobne infekcije, stresne situacije i zračenje djeluju samo kao provocirajući faktor. Ne postoje jaki dokazi o povezanosti između ulaska patogenih mikroorganizama u tijelo i razvoja Tolosa Hunt sindroma. Međutim, postoje sumnje o uključenosti citomegalovirusa u autoimuni proces, koji doprinosi stvaranju granuloma. [ 4 ]

Patogenetska shema uzrokovana je pojavom lokalnog granulomatoznog upalnog procesa u području vanjske stijenke kavernoznog sinusa, infraklinoidnog ili supraklinoidnog dijela unutarnje karotidne arterije, što dovodi do njezina suženja. Važnu ulogu igra i poremećaj humoralne i stanične imunološke zaštite. Humoralna strana sindroma povezana je s povećanim stvaranjem antineutrofilnih citoplazmatskih antitijela koja djeluju protiv enzima proteinaze-3, mijeloperoksidaze i specifičnog membranskog proteina sposobnog vezati endotoksine. Vjerojatno citoplazmatska antitijela stimuliraju postojeće neutrofile, zbog čega oni napadaju "ciljne" organe; posebno se upalni proces razvija u vanjskoj stijenci kavernoznog sinusa.

Stanične promjene također igraju ulogu u razvoju Tolosa Hunt sindroma. To se očituje prevladavanjem T-limfocita, makrofaga i plazma stanica u granulomima.

Postoje informacije o visoko aktivnim endotelnim strukturama i protuupalnim citokinima, što ukazuje na tendenciju bolesti da postane kronična.

U izoliranim slučajevima zabilježene su fokalne nekrotične promjene u području vanjske stijenke kavernoznog sinusa.

Simptomi Tolosa-Huntov sindrom

Simptomi karakteristični za Tolosa Huntov sindrom pojavljuju se iznenada i neočekivano za pacijenta. Glavni simptomi smatraju se sljedećim:

• Jaka bol u području očne duplje, izrazito neugodna, probadajuća, širi se od frontalnog područja do obrva, do očiju i dalje po cijeloj glavi.
• Dvostruki vid, koji se otkriva nakon početka boli. Osobi postaje izuzetno teško vizualno se koncentrirati i pregledati bilo koji predmet.
• Poremećaj motoričke funkcije očne jabučice, ili tzv. oftalmoplegija, pretežno je jednostran. Može se manifestirati u različitim stupnjevima, ovisno o težini patološkog procesa i opsegu lezije.
• Edem konjunktive.
• Anteriorni pomak očne jabučice (egzoftalmus, "izbuljene" oči).
• Odstupanje vidne osi jedne očne jabučice u stranu, strabizam, što je tipično za jednostrano oštećenje živca.
• Opće pogoršanje zdravlja, blagi porast temperature, slabost, razdražljivost.

Klinička slika postupno napreduje, simptomi se mijenjaju i pogoršavaju, ali mogu nestati jednako naglo kao što su se pojavili. Međutim, u nedostatku potrebne terapije, Tolosa Huntov sindrom ponovno podsjeća na sebe recidivom.

Neurološki simptomi uzrokovani su lokalnom lokalizacijom bolnog procesa. Bol nastaje kao posljedica iritacije prve grane trigeminalnog živca, koji prolazi u blizini debla okulomotornog živca, a primjećuje se u području orbite, čela, sljepoočnice, baze nosa. Intenzitet boli varira: od umjerene do jake.

Mogući su atipični simptomi, koje karakterizira odsutnost boli. To se može primijetiti kada je lezija lokalizirana prije nego što peti par uđe u kavernozni sinus.

Okulomotorni poremećaji se obično manifestiraju kao dvostruki vid tijekom izravnog pogleda.

Ako je bolni proces lokaliziran u području orbitalnog vrha, neurološke manifestacije se često nalaze u kombinaciji s poremećajima vidnog analizatora. Kao rezultat toga, dolazi do edema ili atrofije diska vidnog živca, a često se opaža i centralni skotom. Mogući su egzoftalmus (izbuljene oči) i kemoza (edem konjunktive), čija je pojava uzrokovana infiltrativnim promjenama u retrobulbarnom tkivu i poteškoćama s venskim odljevom iz orbite.

Prvi znakovi

Budući da Tolosa Huntov sindrom do danas nije dovoljno proučen, znanstvenici nastavljaju razjašnjavati moguće mehanizme razvoja ove patologije. Uzimajući u obzir kriterije koje je odredilo Međunarodno neurološko društvo, dijagnoza Tolosa Huntovog sindroma opravdana je u prisutnosti granuloma vanjske stijenke kavernoznog sinusa, otkrivenog tijekom MRI mozga ili biopsije.

Popis znakova koji se prihvaćaju kao dijagnostički kriteriji za sindrom je sljedeći:

• "probadajuća" ili "uvrćuća" bol u jednoj očnoj duplji s naknadnim razvojem paralize mišića (oftalmoplegija);
• kombinirane lezije okulomotornih živaca, prve grane trigeminalnog živca i periarterijskog živčanog pleksusa;
• pogoršanje kliničke slike tijekom nekoliko dana (ili unutar 1-2 tjedna);
• mogućnost spontane remisije (u nekim slučajevima - s rezidualnim očuvanjem nedostataka);
• vjerojatnost recidiva sindroma, mjesecima ili godinama kasnije;
• nepromijenjena sistemska slika, nema lezija izvan karotidnog sinusa;
• prisutnost pozitivnog učinka terapije kortikosteroidima.

Postoji još jedan sličan dijagnostički popis značajki predložen 2003. godine. Prema ovom popisu, Tolosa Huntov sindrom smatra se rezultatom proliferacije granulomatoznog tkiva u kavernoznom sinusu, gornjoj orbitalnoj fisuri i orbitalnoj šupljini:

• jedna ili više epizoda jednostrane boli u orbitalnom području koje prolaze bez liječenja tijekom nekoliko tjedana;
• oštećenje kranijalnog živca (III, IV ili VI) u obliku pareze, prisutnost granuloma potvrđena magnetskom rezonancijom ili biopsijom;
• pojava pareze istovremeno s bolnim sindromom ili unutar 14 dana nakon njega;
• nestanak pareze i sindroma boli unutar 3 dana od početka terapije kortikosteroidima.

Obrasci

Kod Tolosa Hunt sindroma, lijeva i desna strana su zahvaćene s približno jednakom učestalošću, pa se patologija dijeli na lijevostranu ili desnostranu.

Bolest je obično jednostrana. Bilateralne lezije uočene su samo u iznimno rijetkim slučajevima.

Klinička slika bolesti može se razviti kroz sljedeće faze:

• akutni ili subakutni, koji se javlja nakon nedavne virusne zarazne bolesti, hipotermije, snažnog porasta krvnog tlaka, ponekad bez očiglednog razloga;
• kronični recidiv, s postupnim pogoršanjem simptoma i periodičnim pogoršanjima.

Osim toga, Tolosa Huntov sindrom može biti:

• totalno, s oštećenjem svih živaca koji prolaze kroz gornju orbitalnu fisuru;
• nepotpuna, s uključivanjem u patološki proces živaca VI, IV, III para i I grane V para u raznim kombinacijama.

S obzirom na sinus, mogu se razlikovati prednji, srednji i stražnji oblik Tolosa Huntovog sindroma.

Komplikacije i posljedice

Tolosa Huntov sindrom prati jaka bol, što podrazumijeva gubitak sna, poremećaje u emocionalnoj i mentalnoj sferi. Bolesne osobe postaju razdražljive, emocionalno nestabilne. Ako se ne provede potrebno liječenje, tada se na toj pozadini mogu pojaviti neurotski poremećaji: razvijaju se depresivna stanja, neurastenija, hipohondrija. Radna sposobnost je značajno smanjena, pacijent postaje povučen u sebe.

Karakteristična značajka Tolosa Hunt sindroma je recidivni tijek, koji se često javlja kod autoimunih bolesti. Trajanje razdoblja remisije može biti vrlo različito: maksimalni zabilježeni pokazatelj asimptomatskog trajanja bio je 11 godina. Nakon liječenja, rizik od recidiva značajno se smanjuje. Ako se pojave egzacerbacije, one su manje teške.

Dijagnostika Tolosa-Huntov sindrom

Liječnicima je često teško odmah dijagnosticirati Tolosa Huntov sindrom, budući da su simptomi vrlo slični manifestacijama drugih češćih bolesti. U većini slučajeva potrebne su dodatne konzultacije s nizom uskih specijalista: neurologom, oftalmologom, endokrinologom, onkologom, neurokirurgom itd.

U prvoj fazi potrebno je isključiti maligne bolesti, aneurizme, meningitis itd.

Najčešće se Tolosa Huntov sindrom dijagnosticira isključivanjem: pacijent se podvrgava nizu testova kako bi se isključile druge najvjerojatnije bolesti. Potrebni su sljedeći testovi:

• detaljna krvna slika;
• proučavanje hormonske funkcije štitnjače;
• proučavanje razine ukupnih proteina u krvi (za procjenu kvalitete metabolizma proteina);
• analiza cerebrospinalne tekućine.
• Instrumentalna dijagnostika uključuje provođenje sljedećih dijagnostičkih postupaka:
• magnetska rezonancija mozga i orbitalne regije, sa i bez kontrasta;
• magnetska rezonantna angiografija;
• digitalna subtrakcijska angiografija (intravenska subtrakcijska angiografija);
• Kompjuterizirana tomografija mozga i orbite sa i bez kontrasta.

Magnetska rezonancija s gadolinijem je metoda izbora za procjenu THS-a i može pokazati abnormalno povećanje i pojačanje KS-a koje se proteže kroz gornju orbitalnu fisuru u orbitalni vrh. Prijavljeni MRI nalazi na T1-ponderiranim i T2-ponderiranim slikama izuzetno su varijabilni i nespecifični. MRI igra ključnu ulogu u dijagnozi i pomaže u isključivanju drugih uobičajenih lezija povezanih s KS-om, izbjegavajući potrebu za invazivnim postupcima visokog rizika poput biopsije KS-a, jedinog načina za dobivanje histopatološke potvrde ove bolesti.[ 5 ]

Ove studije pomažu u identificiranju tragova upalnih procesa u kavernoznom sinusu, gornjoj orbitalnoj fisuri ili orbitalnom vrhu. Tragovi upale u orbitalnoj regiji na slikama presjeka u odsutnosti paralize kranijalnog živca smatraju se benignijima u smislu prognoze.

Nekim pacijentima za koje se sumnja da imaju Tolosa Huntov sindrom savjetuje se biopsija kako bi se isključio rak.

Diferencijalna dijagnoza

Klinička praksa pokazuje da slični simptomi mogu biti prisutni kod mnogih somatskih i neuroloških patologija:

• kod mikrobnih, virusnih i gljivičnih upalnih procesa koji zahvaćaju moždane ovojnice ili vanjski zid kavernoznog sinusa;
• kod tumorskih procesa u mozgu i orbiti - na primjer, kod adenoma hipofize, kraniofaringioma, neurinoma, meningioma krila sfenoidne kosti, kod cerebralnih ili orbitalnih metastaza;
• kod vaskularnih malformacija - posebno kod vensko-arterijskih aneurizmi, karotidno-kavernoznih fistula itd., kao i kod disekcija grana unutarnje karotidne arterije;
• za trombozu, cistične formacije kavernoznog sinusa, limfom;
• za sarkoidozu, orbitalni miozitis (zapaljenje očnih mišića), Wegenerovu granulomatozu (granulomatoza s poliangiitisom), oftalmomigrainu i neke krvne patologije.

Diferencijalna dijagnostika uključuje utvrđivanje mogućnosti razvoja svih gore navedenih bolesti, na temelju rezultata ankete, pregleda, laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Najčešće se Tolosa Huntov sindrom mora razlikovati od sljedećih patologija:

• začepljenje kavernoznog sinusa trombom;
• Rochon-Duvignodov sindrom;
• sindrom retrosfenoidnog prostora (Jacotov sindrom);
• paratrigeminalni Raederov sindrom;
• kranijalna polineuropatija.

Liječenje Tolosa-Huntov sindrom

Tolosa Huntov sindrom dobro reagira na liječenje imunosupresivnim ciklusom kortikosteroidnih hormonskih sredstava. Takvi lijekovi mogu suzbiti agresivni odgovor imunološkog sustava i njegov štetni učinak na tkiva tijela.

Najčešće propisivani lijekovi su prednizolon, metilprednizolon, kortizon ili alternativni lijekovi koji su pokazali pozitivne učinke u liječenju poznatih autoimunih patologija. Koristi steroida vjerojatno su povezane s antioksidativnim mehanizmom i/ili sposobnošću tako visokih doza da smanje edem i posljedično ishemiju u zahvaćenim područjima. [ 6 ]

Uz kortikosteroide, prikladno je koristiti lijekove protiv bolova i antikonvulzive. Obavezni su kompleksni multivitaminski pripravci.

Ako strogo slijedite sve upute i preporuke svog liječnika, bolni simptomi Tolosa Hunt sindroma brzo se ublažavaju: pacijenti primjećuju značajno poboljšanje svog blagostanja otprilike drugog ili trećeg dana. U velikoj većini slučajeva radna sposobnost se održava. [ 7 ]

Optimalne doze i učestalost uzimanja hormonskih lijekova određuju se individualno. Ne postoji općeprihvaćeni režim liječenja, budući da je vrlo teško organizirati placebom kontrolirane studije, što je povezano s niskom prevalencijom sindroma. Najčešće se preporučuju visoke doze kortikosteroida, iako je bilo slučajeva učinkovitosti i prilično malih doza lijekova (na primjer, primjena prednizolona u količini manjoj od 0,5 mg/kg dnevno). Danas je prosječna količina prednizolona koja se koristi kod Tolosa Hunt sindroma 1-2 mg/kg dnevno.

Približan plan liječenja:

• Metilprednizolon (Solu-Medron 1000 kao intravenska infuzija s 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida i Pananginom (10,0) dnevno tijekom pet dana;
• Mildronat za normalizaciju staničnog metabolizma, 500 mg intravenskom mlaznom injekcijom dnevno tijekom 10 dana;
• Neuromidin za poboljšanje prijenosa impulsa duž neuromuskularnih vlakana, 20 mg oralno tri puta dnevno;
• Klonazepam za pojačavanje inhibitornog učinka na prijenos živčanih impulsa i stimulaciju benzodiazepinskih receptora, 2 mg oralno, i/ili Trileptal 150 mg oralno prije spavanja.

Moguće je propisati produljeni tijek glukokortikosteroidne terapije primjenom visokih doza prednizolona. [ 8 ]

Prevencija

Nije moguće unaprijed spriječiti pojavu Tolosa Hunt sindroma. To je barem zbog činjenice da uzroci poremećaja još nisu jasno utvrđeni. Ako se otkriju bilo kakvi bolni simptomi - posebno česta bol u frontalnom području i očnim dupljama, dvostruki vid i slabljenje očnih mišića, tada se trebate što prije obratiti odgovarajućem stručnjaku i provesti potpunu dijagnozu.

Sekundarna prevencija usmjerena je na sprječavanje recidiva kod pacijenata s već dijagnosticiranim Tolosa Hunt sindromom. Važne točke preventivnih mjera su:

• redovite medicinske konzultacije, dijagnostički postupci i specijalističko ambulantno praćenje;
• periodični tečajevi kortikosteroidne terapije;
• jačanje i održavanje adekvatnog stanja imunološkog sustava.

Svi koji su bolesni trebali bi pokušati izbjegavati stresne situacije i pravovremeno liječiti sve upalne procese u tijelu.

Prognoza

Prognoza za Tolosa Huntov sindrom smatra se povoljnom. Postoji dobar odgovor na terapiju kortikosteroidima, česti su slučajevi spontane remisije, iako neki pacijenti doživljavaju rezidualne učinke u obliku oštećene funkcije oštećenih očnih mišića. Ako se ne liječi, bolest se naknadno ponavlja. Kod pacijenata koji su primili liječenje, recidivi se opažaju u približno 35% slučajeva. [ 9 ]

Nakon završetka terapijskog tečaja, radna sposobnost se obično vraća. Međutim, to se odnosi na ispravno dijagnosticiranu bolest, a ne na druge patologije koje se razvijaju pod „maskom“ sindroma. [ 10 ]

Invaliditet se opaža samo u rijetkim slučajevima. Samo uz dokumentirane česte egzacerbacije moguće je dodijeliti treću skupinu invaliditeta. U teškim slučajevima, pacijent se prebacuje na lagani rad, koji nije popraćen vizualnim opterećenjima. Ako je Tolosa Hunt sindrom trajne rekurentne prirode, tada se osobi ne preporučuje vožnja vozila, što je zbog oštećene motoričke funkcije očnih jabučica i diplopije.