Toplinski udar: prva pomoć

Toplinski udar je hipertermija praćena sistemskim upalnim odgovorom koji uzrokuje zatajenje više organa i često smrt. Toplinski udar karakterizira porast tjelesne temperature iznad 40 °C i poremećaj mentalnog stanja; znojenje je često odsutno. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka. Prva pomoć kod toplinskog udara uključuje brzo vanjsko hlađenje tijela, intravensku tekućinu i potporne mjere potrebne za zatajenje organa.

Toplinski udar nastaje kada termoregulacijski mehanizmi prestanu funkcionirati i tjelesna temperatura značajno poraste. Kao rezultat aktivacije upalnih citokina može se razviti višestruko zatajenje organa. Gastrointestinalni endotoksini mogu igrati ulogu. Moguće je funkcionalno zatajenje središnjeg živčanog sustava, skeletnih mišića (rabdomioliza), jetre, bubrega, pluća (sindrom akutnog respiratornog distresa) i srca. Aktivira se kaskada koagulacije, što ponekad uzrokuje sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. Mogu se razviti hiperkalemija i hipoglikemija.

Postoje dvije vrste toplinskog udara: klasični i zbog prenaprezanja. Klasični toplinski udar razvija se tijekom 2-3 dana, češći je ljeti, po vrućem vremenu, obično kod starijih, sjedilačkih osoba koje žive bez klima uređaja, često s ograničenim pristupom vodi. Klasični toplinski udar uzrokovao je mnoge smrtne slučajeve tijekom neuobičajeno vrućeg ljeta u Europi 2003. godine.

Toplinski udar zbog prenaprezanja javlja se iznenada kod zdravih, aktivnih osoba (npr. sportaša, vojnih regruta, tvorničkih radnika). Težak fizički rad u vrućim uvjetima rezultira iznenadnim, masivnim toplinskim opterećenjem koje tijelo ne može kompenzirati. Često se razvija rabdomioliza, a mogući su teška koagulopatija i zatajenje bubrega.

Sindrom sličan toplinskom udaru može se pojaviti kod upotrebe određenih lijekova (npr. kokaina, fenciklidina, amfetamina, inhibitora monoaminooksidaze). U većini slučajeva to zahtijeva predoziranje; dodatni fizički napor ili uvjeti okoline mogu uzrokovati moždani udar i bez toga. Maligna hipertermija (vidi odgovarajući odjeljak) može se pojaviti kao odgovor na primjenu određenih anestetika i neuroleptika. Ovo je genetski uvjetovana bolest s visokom stopom smrtnosti.

Simptomi toplinskog udara

Glavni simptom je disfunkcija središnjeg živčanog sustava, od konfuzije do delirija, konvulzija i kome. Karakteristični su tahipneja, čak i u ležećem položaju, i tahikardija. Kod klasičnog toplinskog udara koža je vruća i suha, a kod druge varijante primjećuje se pojačano znojenje. U oba slučaja tjelesna temperatura je >40 °C, može prijeći 46 °C.

Dijagnoza toplinskog udara

Dijagnoza je obično očita, osobito ako postoji anamneza fizičkog napora i vrućice. Međutim, ako se zna da situacija nije ekstremna, treba isključiti akutne zarazne bolesti (npr. meningitis, sepsu) i toksični šok. Također treba razjasniti mogućnost uzimanja lijekova koji mogu uzrokovati takvo stanje.

Laboratorijski testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, razinu elektrolita, ureu, kreatinin, CPK i profil jetrene funkcije kako bi se procijenila funkcija organa. Postavlja se urinarni kateter, urin se testira na okultno krvarenje, a test na droge može biti koristan. Test mioglobina u urinu nije potreban. Tjelesnu temperaturu treba kontinuirano pratiti, po mogućnosti rektalnom ili ezofagealnom sondom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Prognoza i prva pomoć kod toplinskog udara

Toplinski udar ima visoku stopu smrtnosti, koja varira ovisno o dobi, komorbiditetima, maksimalnoj tjelesnoj temperaturi, a ponajviše o trajanju hipertermije i brzini hlađenja. Otprilike 20% preživjelih ima rezidualnu disfunkciju središnjeg živčanog sustava. Zatajenje bubrega može perzistirati kod nekih pacijenata. Tjelesna temperatura ostaje nestabilna nekoliko tjedana.

Brzo prepoznavanje i učinkovito, agresivno hlađenje su ključni. Poželjne su metode koje ne uzrokuju drhtanje ili vazokonstrikciju kože, iako su ledeni oblozi ili uranjanje u ledenu vodu učinkoviti. Hlađenje isparavanjem je ugodno za pacijenta, praktično i neki ga smatraju najbržim. Uključuje kontinuirano vlaženje pacijenta vodom, upuhivanje zraka na kožu i snažno masiranje kože kako bi se povećao protok krvi. Crijevo za prskanje i veliki ventilator su idealni i mogu se koristiti za velike skupine ozlijeđenih na terenu. Topla voda (oko 30°C) je dovoljna, jer samo isparavanje uzrokuje hlađenje; hladna ili ledena voda nije potrebna. Stavljanje pacijenta u običnu vodenu površinu može se koristiti za njegu na licu mjesta. Oblozi leda na preponama i aksilarnim područjima mogu se koristiti, ali samo kao dodatak. U slučajevima opasnim po život, doslovno "pakiranje" pacijenta u led može brzo smanjiti tjelesnu temperaturu uz pomno praćenje pacijenta.

Započinje se intravenska rehidracija s 0,9%-tnom otopinom natrijevog klorida (kako je opisano u odgovarajućem odjeljku), liječenje zatajenja više organa i rabdomiolize. Za sprječavanje agitacije i konvulzija (koje povećavaju proizvodnju topline) mogu se koristiti injekcijski benzodiazepini (lorazepam ili diazepam); konvulzije se mogu pojaviti tijekom hlađenja. Moraju se poduzeti mjere zaštite dišnih putova, jer su mogući povraćanje i aspiracija povraćenog sadržaja. U slučajevima teške agitacije indicirani su mišićni relaksanti i umjetna ventilacija.

Kod teške diseminirane intravaskularne koagulacije mogu biti potrebne transfuzije trombocita i svježe smrznuta plazma. Intravenski natrijev bikarbonat može se dati za alkaliziranje urina i sprječavanje nefrotoksičnosti kod mioglobinurije. Intravenske kalcijeve soli mogu biti potrebne za liječenje hiperkalemijske kardiotoksičnosti. Vazokonstriktori, koji se često koriste za liječenje hipotenzije, mogu smanjiti protok krvi u koži i usporiti hlađenje. Može biti potrebna hemodijaliza. Antipiretici (npr. paracetamol) nisu korisni. Dantrolen se koristio za liječenje maligne hipertermije izazvane anestetikom, ali se nije pokazao učinkovitim kod drugih oblika toplinskih bolesti.

[ 5 ], [ 6 ]