Trabekulektomija i liječenje glaukoma

Fistulirajuća operacija - trabekulektomija se najčešće izvodi radi smanjenja intraokularnog tlaka kod pacijenata s glaukomom. Trabekulektomija omogućuje smanjenje intraokularnog tlaka, budući da se tijekom operacije stvara fistula između unutarnjih dijelova oka i subkonjunktivalnog prostora s formiranjem filtracijskog jastučića.

Cairns je izvijestio o prvim operacijama 1968. godine. Brojne postojeće tehnike omogućuju stvaranje i održavanje filterskih uložaka u funkcionalnom stanju, izbjegavajući komplikacije.

Opis trabekulektomije

Trenutno se koristi bilo koja vrsta regionalne anestezije (retrobulbarna, peribulbarna ili injekcija anestetika ispod Tenonove kapsule). Lokalna anestezija moguća je korištenjem 2% lidokain gela, 0,1 ml 1% otopine lidokaina intrakameralno i 0,5 ml 1% otopine lidokaina subkonjunktivalno iz gornjeg temporalnog kvadranta tako da se formira konjunktivalni greben preko gornjeg ravnog mišića.

Trabekulektomiju je najbolje izvesti u gornjem limbusu jer su nisko postavljeni filtracijski jastučići povezani s većim rizikom od infektivnih komplikacija. Očna jabučica se može rotirati prema dolje pomoću gornjeg ravnog trakcijskog šava (crna svila 4-0 ili 5-0) ili trakcijskog šava rožnice (crna svila 7-0 ili 8-0 ili Vicryl na atraumatskoj igli).

Konjunktivalni režanj od baze do limbusa ili forniksa stvara se pomoću Wescott škara i disekcijskih pinceta (bez zuba). Režanj na bazi forniksa je poželjniji kada limbus već ima ožiljke od prethodnih operacija; ovaj režanj je vjerojatnije povezan s cističnim jastučićima. Prilikom stvaranja režnja od baze do limbusa, konjunktivalni rez se pravi 8 do 10 mm posteriorno od limbusa. Rez u konjunktivi i Tenonovoj kapsuli treba proširiti za približno 8 do 12 mm. Režanj se zatim mobilizira anteriorno kako bi se otkrio korneoskleralni sulkus. Prilikom stvaranja režnja od baze do forniksa, konjunktiva i Tenonova kapsula se odvajaju. Dovoljna je limbalna peritomija od približno 2 sata (6 do 8 mm). Tupa disekcija se izvodi posteriorno.

Skleralni režanj trebao bi u potpunosti prekriti fistulu nastalu u bjeloočnici kako bi se osigurao otpor otjecanju tekućine. Tekućina će teći oko skleralnog režnja.

Varijacije u obliku i veličini skleralnih režnjeva vjerojatno neće imati veliki utjecaj na ishod operacije. Debljina režnja trebala bi biti između polovice i dvije trećine debljine bjeloočnice. Važno je disecirati režanj sprijeda (otprilike 1 mm rožnice) kako bi se osiguralo da se fistula proteže do skleralnog izrastka i cilijarnog tijela. Prije otvaranja očne jabučice, izvodi se kornealna paracenteza iglom kalibra 30 ili 27 ili oštricom oštrog vrha. Zatim se iz korneoskleralnog spoja izreže blok tkiva.

Prvo se oštrim nožem ili skalpelom naprave dva radijalna reza, počevši od prozirne rožnice i produžujući unatrag otprilike 1-1,5 mm. Radijalni rezovi su razmaknuti otprilike 2 mm. Za njihovo spajanje koristi se Vannasova oštrica ili škare, čime se odvaja pravokutni režanj tkiva. Druga metoda uključuje rez prednje rožnice, paralelan s limbusom i okomit na os oka, što omogućuje pristup prednjoj komori. Za izrezivanje tkiva koristi se Kellyjev ili Gassov perforator.

Prilikom izvođenja iridektomije treba paziti da se ne ošteti korijen šarenice i cilijarno tijelo, kao i krvarenje. Skleralni režanj se prvo zatvara s dva pojedinačna prekinuta najlonska šava 10-0 (u slučaju pravokutnog režnja) ili s jednim šavom (ako je režanj trokutast).

Klizni čvorovi koriste se za postizanje čvrstog zatvaranja skleralnog režnja i normalne drenaže tekućine. Dodatni šavovi mogu se koristiti za bolju kontrolu drenaže tekućine. Nakon šivanja skleralnog režnja, prednja očna komora se puni paracentezom, a drenaža se događa oko režnja. Ako se drenaža čini prekomjernom ili se dubina prednje komore smanji, klizni čvorovi se zatežu ili se postavljaju dodatni šavovi. Ako tekućina ne teče kroz skleralni režanj, kirurg može olabaviti klizne čvorove ili postaviti čvrste šavove, preskačući neke od njih.

Mogu se koristiti relaksirajući šavovi. Vanjski postavljeni relaksirajući šavovi lako se uklanjaju i učinkoviti su u slučajevima upaljene ili hemoragične konjunktive ili zadebljane Tenonove kapsule.

Za režanj na limbalnoj bazi, konjunktiva se zatvara dvostrukim ili jednostrukim kontinuiranim šavom od resorptivnog šava 8-0 ili 9-0 ili najlona 10-0. Mnogi kirurzi preferiraju korištenje okruglih igala. Za režanj na forniksu mora se stvoriti čvrsti spoj konjunktive i rožnice. To se može postići pomoću dva najlonska šava 10-0 ili šava madraca duž rubova reza.

Nakon zatvaranja rane, prednja očna komora se puni uravnoteženom otopinom soli putem paracenteze pomoću kanile kalibra 30 kako bi se podigao jastučić konjunktive i procijenilo propuštanje. Antibakterijski lijekovi i glukokortikoidi mogu se ubrizgati u donji forniks. Prekrivanje oka individualizira se na temelju pacijentovog vida i korištene metode anestezije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intraoperativna primjena antimetabolita

Mitomicin-C i 5-fluorouracil koriste se za smanjenje postoperativne subkonjunktivalne fibroze, što je posebno važno kada postoji visok rizik od neuspješne operacije. Primjena antimetabolita povezana je i s većim uspjehom i s visokom stopom komplikacija kod primarnih trabekulektomija i visokorizičnih operacija. Omjer rizika i koristi treba razmotriti za svakog pacijenta pojedinačno.

Mitomicin-C (otopina od 0,2-0,5 mg/ml) ili 5-fluorouracil (otopina od 50 mg/ml) nanosi se 1-5 minuta celuloznom spužvom natopljenom otopinom pripravka. Cijela spužva ili njezin komad potrebne veličine postavlja se iznad episklere. Moguće je nanijeti pripravak ispod skleralnog režnja. Konjunktivalno-tenonski sloj se prebacuje preko spužve kako bi se izbjegao kontakt mitomicina s rubovima rane. Nakon nanošenja, spužva se uklanja, a cijelo područje se temeljito ispire uravnoteženom otopinom soli. Plastični uređaji koji skupljaju tekućinu koja iscuri vraćaju se na mjesto i zbrinjavaju u skladu s pravilima za zbrinjavanje otrovnog otpada.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Postoperativna njega

Lokalne instilacije glukokortikoidima (1% otopina prednizolona 4 puta dnevno) postupno se prekidaju nakon 6-8 tjedana. Neki liječnici koriste nesteroidne protuupalne lijekove (2-4 puta dnevno tijekom 1 mjeseca). Antibakterijski lijekovi moraju se propisati 1-2 tjedna nakon operacije. U postoperativnom razdoblju, cikloplegični lijekovi se koriste pojedinačno kod pacijenata s plitkom prednjom komorom ili teškom upalom.

Ako postoji velika vjerojatnost razvoja ranih komplikacija (vaskularizirani i zadebljani filtracijski jastučići), preporučuje se provođenje ponovljenih subkonjunktivalnih aplikacija 5-fluorouracila (5 mg u 0,1 ml otopine) tijekom prva 2-3 tjedna.

Digitalni pritisak na očnu jabučicu u području donje bjeloočnice ili rožnice kroz zatvoreni donji kapak, kao i precizni pritisak na rub skleralnog režnja vlažnim pamučnim štapićem, mogu biti korisni za podizanje filtracijskog jastučića i smanjenje intraokularnog tlaka u ranom postoperativnom razdoblju, posebno nakon laserske lize šavova.

Liza šavova i uklanjanje relaksirajućih šavova potrebni su u slučajevima visokog intraokularnog tlaka, ravnog filtracijskog jastučića i duboke prednje očne komore. Prije izvođenja laserske sutolize treba napraviti gonioskopiju kako bi se osiguralo da je sklerostomija otvorena i da u njenom lumenu nema tkiva ili tromba. Liza šavova i uklanjanje relaksirajućih šavova treba izvesti u prva 2-3 tjedna nakon operacije; rezultat može biti uspješan čak i mjesec dana nakon operacije kada se uzima mitomicin-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikacije trabekulektomije

Komplikacija	Liječenje
Konjunktivalni otvori	Šivni šav s koncem 10-0 ili 11-0 na okrugloj („vaskularnoj“) igli
Rana superfiltracija	Ako je prednja očna komora plitka ili ravna, ali nema kontakta leće i rožnice, upotrijebite cikloplegike, smanjite opterećenje i izbjegavajte Valsalvin manevar. Ako postoji kontakt leće i rožnice, potrebna je hitna rekonstrukcija prednje očne komore. U slučaju komplikacija, ponovno zašijte skleralni režanj.
Horoidalni izljev (odvajanje horoideje)	Promatranje, cikloplegici, glukokortikoidi. Drenaža je indicirana kod velikih izljeva povezanih s plitkom prednjom komorom.
Suprahoroidalna krvarenja
Intraoperativno	Pokušajte zašiti oko i pažljivo uvući prolabiranu žilnicu. Intravenski manitol i acetazolamid.
Postoperativno	Promatranje, kontrola intraokularnog tlaka i boli. Drenaža je indicirana nakon 7-10 dana u slučajevima uporne plitke prednje očne komore i nepodnošljive boli.
Nepravilan smjer protoka tekućine	Početno liječenje lijekovima uključuje intenzivne lokalne cikloplegike i midrijatike, lokalne i oralne supresore tekućine i osmotske diuretike. Kod pseudofakičnih očiju - hijaloidotomija neodimijskim YAG laserom ili prednja vitrektomija kroz prednju očnu komoru Kod fakičnih očiju - fakoemulzifikacija i prednja vitrektomija. Vitrektomija kroz pars plana
Kapsulacija jastučića	Prvo promatranje. Sredstva za suzbijanje tekućine zbog povišenog intraokularnog tlaka. Razmotriti 5-fluorouracil ili kiruršku reviziju.
Fistula s kasnom filtracijskom podlogom	U slučaju manjeg curenja, promatranje i lokalna primjena antibakterijskih lijekova. Ako je curenje dugotrajno, kirurška revizija (konjunktivalna plastična operacija)
Kronična hipotenzija	Za makulopatiju i gubitak vida - subkonjunktivalna injekcija krvi ili kirurška revizija skleralnog režnja
Upala filtracijske ploče, endoftalmitis	Infekcija očne jastučića bez zahvaćanja intraokularnih struktura - intenzivno liječenje jakim antibakterijskim lijekovima širokog spektra. Infekcija jastučića stopala s umjerenom staničnom reakcijom prednjeg segmenta - intenzivno lokalno liječenje jakim antibakterijskim lijekovima. Infekcija jastučića s teškom staničnom reakcijom prednjeg segmenta ili zahvaćenošću staklastog tijela: uzimanje uzorka staklastog tijela i intravitrealna antibakterijska primjena

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]