Transplantacija bubrega

Transplantacija bubrega najčešća je vrsta transplantacije solidnih organa; glavna indikacija je terminalna bubrežna bolest. Apsolutne kontraindikacije uključuju komorbiditete koji mogu ugroziti preživljavanje presađenog organa (npr. teška srčana bolest, malignost) i koji se mogu otkriti procjenom. Relativna kontraindikacija je slabo kontroliran dijabetes, koji može dovesti do zatajenja bubrega. Pacijenti stariji od 60 godina mogu biti kandidati za transplantaciju ako su općenito zdravi, funkcionalno neovisni, s dobrom socijalnom podrškom, s relativno dobrom prognozom preživljavanja i ako se očekuje da će transplantacija bubrega značajno poboljšati kvalitetu života bez dijalize. Pacijenti s dijabetesom tipa I također mogu biti kandidati za transplantaciju pod uvjetom da su istovremeno podvrgnuti transplantaciji gušterače i bubrega ili gušterače nakon transplantacije bubrega.

Više od polovine donorskih bubrega dolazi od zdravih osoba s moždanom smrću. Oko 1/3 tih bubrega je marginalno, s fiziološkim ili proceduralnim oštećenjima, ali se koriste jer je potreba velika. Preostali donorski bubrezi dolaze od živih donora; budući da je opskrba organima ograničena, sve se više koriste aplotransplantacije od pažljivo odabranih živih nesrodnih donora.

Glavne metode liječenja bolesnika s terminalnim kroničnim zatajenjem bubrega su programirana hemodijaliza i transplantacija bubrega. Potreba za kontinuiranim postupcima hemodijalize radi detoksikacije prisiljava bolesnika da posjećuje specijaliziranu kliniku svaka dva ili tri dana i često je popraćena značajnim jatrogenim komplikacijama (krvarenje, anemija, vrtoglavica, nesvjestica, mogućnost infekcije virusnim hepatitisom itd.). Istodobno, transplantacija bubrega može dati radikalno bolje rezultate u slučaju uspješne operacije, pružajući gotovo optimalnu kvalitetu života. Razina perioperativne smrtnosti i očekivano trajanje života nakon transplantacije značajno se razlikuju od sličnih pokazatelja kod bolesnika na hemodijalizi. Stoga je značajan broj odraslih osoba s terminalnim stadijem bolesti bubrega kandidat za transplantaciju bubrega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomske i fiziološke značajke mokraćnog sustava i patofiziološke promjene u terminalnom zatajenju bubrega

Postoje mnogi uzroci završnog stadija bubrežnog zatajenja: dijabetička nefropatija, glomerulonefritis različitih etiologija, policistična bolest bubrega, kronični pijelonefritis, opstruktivna uropatija, Alportov sindrom, lupusni nefritis i drugi, uključujući slučajeve nepoznate etiologije. Oštećena bubrežna funkcija bilo koje etiologije u konačnici dovodi do razvoja uremijskog sindroma. S uremijom, pacijenti nisu u stanju regulirati volumen i sastav tjelesnih tekućina, što dovodi do preopterećenja tekućinom, acidemije i neravnoteže elektrolita poput kalija, fosfora, magnezija i kalcija. Razvijaju se znakovi progresivne sekundarne disfunkcije u drugim tjelesnim sustavima. Čak i pacijenti koji se podržavaju hemodijalizom mogu iskusiti perifernu neuropatiju, perikardijalne ili pleuralne izljeve, bubrežnu osteodistrofiju, gastrointestinalnu i imunološku disfunkciju.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikacija

Diazepam IM 10-20 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu ili Midazolam IM 7,5-10 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu

Kloropiramin IM 20 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu

Cimetidin IM 200 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu

+

Betametazon IM 4 mg, jednom 25-30 minuta prije nego što se pacijent odvede u operacijsku salu.

Pacijentima se prije operacije mogu dati imunosupresivi. Postoje različite mogućnosti liječenja, ali najčešće korišteni su ciklosporin, azatioprin i kortikosteroidi. Metilprednizolon se često daje intravenski prilikom indukcije anestezije ili neposredno prije nego što se obnovi protok krvi u transplantat. Imunosupresivi imaju mnogo nuspojava, ali posebnu pozornost treba posvetiti muromonabu-CD3 (monoklonskom antitijelu protiv T limfocita), koji može uzrokovati plućni edem i napadaje.

Preoperativna priprema i procjena stanja pacijenta prije operacije

Kod transplantacije od živog srodnog donora, detaljan pregled donora je vremenski praktički neograničen i mora se provoditi pažljivo i rutinski.

Primatelji bubrega s kadavera mogu biti hitno pozvani u bolnicu kada je dostupan odgovarajući organ, a zatim se s njima postupa kao s pacijentima za hitnu operaciju. Ključne osnovne pretrage uključuju:

• određivanje razine hemoglobina, kreatinina, uree i elektrolita;
• EKG;
• rendgenska snimka prsnog koša.

Ovisno o ravnoteži tekućine i metaboličkom statusu, pacijenti se mogu podvrgnuti hemodijalizi prije operacije kako bi se ispravila hiperkalemija i poremećaji acidobazne ravnoteže. Nakon dijalize važno je utvrditi volumenski status pacijenata, konačnu razinu hematokrita, elektrolita i bikarbonata te postoji li rezidualni učinak heparina. Razina kalija i kalcija u plazmi treba biti normalna kako bi se isključila pojava aritmija, srčanih poremećaja i napadaja. Hipovolemiju treba izbjegavati, jer hipotenzija povećava mogućnost akutne tubularne nekroze (ATN) u transplantatu.

Pacijenti s teškom uremijom, čak i na dijalizi, imaju razinu hematokrita od 6-8 g/dl. Protrombinsko vrijeme i parcijalno tromboplastinsko vrijeme obično su normalni, ali hipokoagulacija koja preostaje nakon dijalize treba se korigirati prije operacije. Treba imati na umu da uremija dovodi do produljenja vremena krvarenja.

Mnogi pacijenti su imali tešku anemiju prije upotrebe rekombinantnih eritropoetina i često su im bile potrebne perioperativne transfuzije krvi. Sada se liječenje eritropoetinima koristi za održavanje Hb na 9,5 g/dL kako bi se poboljšala tolerancija na tjelesnu aktivnost. Međutim, eritropoetini mogu pogoršati hipertenziju i dovesti do povećane koagulacije.

Ako je prisutno funkcionalno oštećenje zbog pleuralnog ili perikardijalnog izljeva, možda će ih trebati liječiti. Budući da mnogi odrasli primatelji imaju dijabetes, prisutnost istodobne ishemijske bolesti srca obično se utvrđuje testom opterećenja i, ako je potrebno, koronarnom angiografijom.

Kandidati za transplantaciju bubrega obično imaju odgođeno pražnjenje želuca zbog dijabetesa, periferne neuropatije i preoperativne anksioznosti. Preoperativna primjena antagonista H2-receptora, antiemetika, metoklopramida ili natrijevog citrata može biti prikladna. Premedikacija anksioliticima poput midazolama ili diazepama može biti potrebna. Kao i u svim hitnim slučajevima, brza indukcija i intubacija pacijenta su neophodne.

Osnovne metode anestezije

Trenutno se za transplantaciju bubrega koriste različite vrste opće kombinirane anestezije, čije komponente mogu uključivati:

• IA;
• Intravenska anestezija;
• RAA.

Općom kombiniranom anestezijom, uz pouzdanu analgeziju, opuštanje mišića i neurovegetativnu zaštitu, osigurava se kontrola mehaničke ventilacije, što postaje posebno važno tijekom kirurških manipulacija u blizini dijafragme, stoga je OA obično metoda izbora.

Transplantacija bubrega uspješno koristi RAA metode - epiduralnu i spinalnu anesteziju kao komponente opće kombinirane anestezije. Međutim, rizik od neuroloških komplikacija s dugotrajnom prisutnošću katetera u epiduralnom prostoru može se povećati zbog kombinacije moguće hipotenzije i hipokoagulacije, posebno na pozadini početne prekomjerne heparinizacije nakon hemodijalize. RAA može zakomplicirati procjenu intravaskularnog volumena i situaciju s predopterećenjem volumena. Uvod u anesteziju: Heksobarbital IV 3-5 mg/kg, jednokratna doza ili tiopental natrij IV 3-5 mg/kg, jednokratna doza

+

Fentanil IV 3,5-4 mcg/kg, jednokratna doza

+

Midazolam IV 5-10 mg, pojedinačna doza milijun

Propofol intravenski 2 mg/kg, jednokratna doza

+

Fentanil intravenski 3,5-4 mcg/kg, jednokratna doza.

Opuštanje mišića:

Atrakurijev besilat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), jednokratna doza ili pipekuronijev bromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), jednokratna doza ili cisatrakurijev besilat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), jednokratna doza. Indukcija anestezije može se provesti propfolom, tiopentalom ili etomidatom uz praćenje hemocitnih parametara. Lijekove koji imaju visoki afinitet za proteine (npr. tiopental) treba primjenjivati u smanjenim dozama. Propofol se uspješno koristi za TIVA, njegova prednost smatra se smanjenjem PONV sindroma.

Ako se sumnja na nepotpuno pražnjenje želuca (osobito u prisutnosti gastroezofagealnog refluksa ili periferne neuropatije), indicirana je brza indukcija anestezije i intubacija.

Budući da većina ovih pacijenata ima hipertenziju, benzodiazepini (midazolam 5-15 mg) i fentanil 0,2-0,3 mg se široko koriste za smanjenje stresnog odgovora na laringoskopiju i intubaciju dušnika.

Nedepolarizirajući mišićni relaksanti (atrakurijev besilat i cisatrakurijev besilat) pretežno se koriste za intubaciju. Njihova upotreba je opravdana jer izlučivanje ovih lijekova ne ovisi o bubrežnoj funkciji i uništavaju se Hoffmanovom eliminacijom. Atrakurijev besilat i cisatrakurijev besilat su preferirani mišićni relaksanti jer najmanje ovise o bubrežnom metabolizmu, iako se laudanozin, metabolit atrakurija, može akumulirati u bolesnika s terminalnim zatajenjem bubrega. Laudanozin povećava MAC halotana u laboratorijskih životinja, ali ne uzrokuje sličan klinički rezultat kod ljudi. Odgovor na vekuronijev bromid može biti nepredvidiv kod bubrežne bolesti, te se preporučuje neuromuskularno praćenje tijekom oporavka bubrežne metaboličke funkcije nakon transplantacije. Najbolje je izbjegavati upotrebu pipekuronijevog bromida i pankuronijevog bromida, jer njihovo djelovanje može biti produljeno zbog činjenice da se 80% ovih lijekova eliminira putem bubrega.

Transplantacija bubrega rijetko koristi depolarizirajuće mišićne relaksanse. Suksametonijev klorid u intubacijskoj dozi u bolesnika s bubrežnim zatajenjem može povećati kalij u plazmi u prosjeku za 0,5 mmol/L (maksimalno 0,7 mmol/L). Zabilježeni su srčani zastoj i smrt u bolesnika s već postojećom hiperkalijemijom kada se suksametonijev klorid ponovno primijeni. Normalne razine kalija u plazmi postignute nedavnom hemodijalizom nisu kontraindikacija za primjenu suksametonijevog klorida. Ne smije se davati bolesnicima s razinom kalija u plazmi većom od 5,5 mmol/L ili onima s uremičnom neuropatijom. U tim okolnostima, tehnika sekvencijalne brze indukcije se modificira i suksametonijev klorid se ne koristi.

Održavanje anestezije:

(opća uravnotežena anestezija na bazi izoflurana) Izofluran inhalacijom 0,6-2 MAC I (u načinu minimalnog protoka)

+

Didušikov oksid s kisikom inhalacijom 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanil intravenski bolus 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili (TVVA) I Propofol IV 1,2-3 mg/kg/h

+

Fentanil intravenski bolus 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili

(opća kombinirana anestezija temeljena na produljenom epiduralnom bloku)

Lidokain 2% otopina, epiduralna I 2,5-4 mg/kg/h

+

Bupivakain 0,5% otopina, epiduralna 1-2 mg/kg/h

+

Fentanil IV bolus 0,1 mg, učestalost primjene određena je kliničkom prikladnošću

+

Midazolam intravenski bolus 1 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću.

Opuštanje mišića:

Atrakurijev besilat 1-1,5 mg/kg/h ili cisatrakurijev besilat 0,5-0,75 mg/kg/h. Izofluran je lijek izbora među inhalacijskim anesteticima, budući da se metabolizira samo 0,2% ovog lijeka.

Izofluran proizvodi anorganske fluoridne ione u vrlo malim količinama i rijetko uzrokuje srčane aritmije. Izofluran također ima najmanji učinak na CO i protok krvi kroz bubrege u usporedbi s drugim inhalacijskim anesteticima.

Sevofluran je vrlo obećavajući za upotrebu u transplantologiji zbog minimalnog utjecaja na funkciju jetre i bubrega. Nedavne studije pokazale su da se može koristiti bez ograničenja u režimima protoka svježeg plina s niskim i minimalnim protokom.

Enfluran nema značajne nuspojave na funkciju transplantata, ali razine anorganskih fluoridnih iona dosežu 75% nefrotoksične razine te se stoga enfluran ne preporučuje.

Halotan se još uvijek široko koristi, ali treba imati na umu da se u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom (CRF) njegov aritmogeni potencijal može povećati.

Didušikov oksid se često isključuje iz smjese plinskog anestetika kako bi se izbjegla crijevna distenzija, posebno kod djece.

Fentanil se koristi u normalnim dozama jer se izlučuje prvenstveno metabolizmom u jetri.

Morfin može uzrokovati produljene učinke poput sedacije i respiratorne depresije kod zatajenja bubrega zbog nakupljanja njegovog aktivnog metabolita, morfin-6-glukuronida.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvantna terapija

Kod odraslih se bubreg implantira retroperitonealno u gornji dio zdjelice paramedijalnim donjim abdominalnim pristupom. Kod djece tjelesne težine manje od 20 kg obično se koristi implantacija u trbušnu šupljinu. Kod revaskularizacije grafta kod odraslih, bubrežne žile se anastomoziraju s ilijačnom venom i arterijom. To može zahtijevati stezanje zajedničkih ilijačnih žila, što rezultira ishemijom uda koja obično traje do 60 minuta. Nakon što je anastomoza završena, cirkulacija u graftu i udovima se obnavlja.

Nakon uklanjanja vaskularnih stezaljki, otopina za bubrežni konzervans i taložena venska krv iz uda ulaze u opću cirkulaciju. Ova krv koja otječe relativno je bogata kalijem i kiselim metabolitima, što može imati izražen sistemski hipotenzivni učinak čak i kod odraslih. Završna faza operacije uključuje implantaciju uretera za drenažu urina.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimulacija funkcije primarnog bubrežnog transplantata

Kako bi se stimulirala perfuzija bubrega, krvni tlak se održava iznad normale, što se može postići smanjenjem dubine anestezije ili bolusnom primjenom kristaloida i privremenom infuzijom dopamina. Glavne komponente infuzijske terapije su kristaloidi (natrijev klorid/kalcijev klorid, izotonična otopina soli, uravnotežene otopine soli bez K+) i FFP:

Dopamin IV 2-4 mcg/kg/min, trajanje primjene određuje se kliničkom prikladnošću

+

Natrijev klorid, 0,9% otopina, intravenski 6-8 ml/kg/h, trajanje primjene određuje se kliničkom prikladnošću

+

Svježa smrznuta plazma intravenski 4-6 ml/kg/h, trajanje primjene određuje se kliničkom prikladnošću

+

Albumin IV 3 ml/kg, trajanje određeno kliničkom prikladnošću. U pravilu se preporučuje minimiziranje primjene IV tekućine tijekom operacije kod pacijenata s terminalnim stadijem kronične bubrežne insuficijencije (CRF) kako bi se spriječilo preopterećenje tekućinom i smanjila potreba za postoperativnom dijalizom. Transplantacija bubrega predstavlja važnu iznimku od ovog pravila. Kada se uklone vaskularne stezaljke, dobra perfuzija novog transplantiranog bubrega ključna je za neposrednu funkciju transplantata, što izravno ovisi o adekvatnom intravaskularnom volumenu i odsutnosti hipotenzije. Ciljani CVP trebao bi biti jednak ili veći od 10-12 mmHg ili, ako je prisutan kateter u plućnoj arteriji, dijastolički PAP trebao bi biti veći ili jednak 15 mmHg. Niže vrijednosti povezane su s većim rizikom od AKI u transplantiranom bubregu. Međutim, za postizanje relativne hipervolemije mogu biti potrebni značajno veći volumeni tekućine. Tipični volumeni u nekim studijama bili su 60-100 ml/kg, što naglašava potrebu za praćenjem CVP-a. Većina autora smatra da je vrsta IV tekućine manje važna. Izotonična 0,9%-tna otopina natrijevog klorida je lijek izbora jer sadrži veliku količinu natrija (osobito važno ako je korišten manitol) i ne sadrži kalij ni laktat. FFP i albumin transfuziraju se u velikim količinama. Transfuzije krvi daju se samo kada je indicirano. Intraoperativni gubitak krvi obično je manji od 500 ml, ali se ne može isključiti iznenadno masivno krvarenje. Ponekad uklanjanje vaskularnih stezaljki rezultira značajnim gubitkom krvi, koja se mora brzo nadoknaditi kako bi se održala perfuzija transplantiranog bubrega.

Diuretici se primjenjuju kako bi se potaknula neposredna funkcija transplantiranog bubrega i povećala proizvodnja urina. Furosemid se primjenjuje kao jednokratni bolus neposredno prije uklanjanja stezaljki s obnovljene bubrežne arterije i vene u dozi od 2 mg/kg, a zatim više puta u dozi od 6 mg/kg tijekom sat vremena pomoću perfuzora. Treba napomenuti da ako se bubreg uspješno uključi u krvotok s povoljnom slikom njegovog punjenja krvlju i s brzim obnavljanjem proizvodnje urina od strane bubrega, druga doza furosemida može se primijeniti nepotpuno ili potpuno otkazati. To je zbog rizika od razvoja poliurije u ranom postoperativnom razdoblju, što je posebno važno kod srodne transplantacije bubrega.

Istovremeno s infuzijom druge doze furosemida, dopamin se primjenjuje u "renalnoj" dozi od 2 mcg/kg/min pomoću perfuzora. Dopamin se često koristi za postizanje dva cilja. Postoji teorijsko opravdanje za njegovu upotrebu kao agonista DA2 receptora u dozi od 2-3 mcg/kg/min kako bi se osigurao protok krvi kroz bubrege. Međutim, nije dokazano da poboljšava preživljavanje presađenog bubrega, što može biti posljedica vazokonstrikcije uzrokovane ciklosporinom. Pri dozama od 5-10 mcg/kg/min, beta-adrenergički učinci mogu pomoći u održavanju normotenzije. Pri višim dozama, alfa-adrenergički učinci dopamina prevladavaju i protok krvi u presađenom bubregu može se zapravo smanjiti. Ako hipotenzija ostane problem unatoč adekvatnoj volumenskoj resuscitaciji, poželjni su beta-agonisti poput dobutamina ili dopeksamina. Stimulacija diureze:

Furosemid IV bolus 2 mg/kg, zatim IV tijekom jednog sata pomoću perfuzora 6 mg/kg

+

Dopamin intravenski 2 mcg/kg/min nakon početka protoka krvi kroz bubreg, trajanje primjene određuje se kliničkom prikladnošću.

Postupak transplantacije bubrega

Donorski bubreg se uklanja otvorenom ili laparoskopskom operacijom i perfundira ohlađenim otopinama koje sadrže relativno visoke koncentracije slabo prodirućih tvari (manitol, heta-škrob) i koncentraciju elektrolita koja se približava unutarstaničnim razinama; bubreg se pohranjuje u smrznutoj otopini. Ovom metodom pripreme, bubrežna funkcija je dobro očuvana, pod uvjetom da se bubreg presađuje unutar 48 sati. Ako se bubreg ne koristi tijekom tog vremena, ex vivo održivost bubrega može se povećati na 72 sata kontinuiranom pulsirajućom hipotermijskom perfuzijom s oksigeniranom perfuzijskom otopinom na bazi plazme.

Prije transplantacije može biti potrebna dijaliza kako bi se osiguralo relativno normalno metaboličko stanje, ali alografti živih donora preživljavaju bolje od primatelja koji nisu bili na dugotrajnoj dijalizi prije transplantacije. Nefrektomija obično nije potrebna osim ako ne postoji infekcija u izvornim bubrezima. Nije poznato je li transfuzija korisna kod anemičnih pacijenata koji će primiti alograft; transfuzija može senzibilizirati pacijente na aloantigene, ali preživljavanje alografta može biti bolje kod primatelja koji su primili transfuziju, ali nisu senzibilizirani; to može biti zato što transfuzija izaziva neki oblik tolerancije.

Transplantirani bubreg se obično postavlja u ilijačnu jamu. Formiraju se anastomoze bubrežnih žila s ilijačnim žilama, ureter donora se implantira u mjehur ili se formira anastomoza s ureterom primatelja. Vezikoureteralni refluks se opaža kod 30% primatelja, ali obično nema ozbiljne posljedice.

Imunosupresivni režimi variraju. Ciklosporin se obično daje intravenski tijekom ili neposredno nakon transplantacije, a nakon toga oralno u dozama koje minimiziraju toksičnost i rizik od odbacivanja te održavaju razinu u krvi iznad 200 ng/mL. Glukokortikoidi se također daju intravenski ili oralno na dan transplantacije; doza se postupno smanjuje na minimum tijekom sljedećih 12 tjedana.

Unatoč upotrebi imunosupresiva, većina primatelja doživi jednu ili više epizoda odbacivanja. Većina slučajeva vjerojatno je blaga, subklinička i stoga se nikada ne otkriva; međutim, doprinose neuspjehu presatka, oštećenju ili oboje. Znakovi odbacivanja variraju ovisno o vrsti.

Ako je dijagnoza klinički nejasna, odbacivanje se može dijagnosticirati perkutanom biopsijom iglom. Biopsija pomaže u razlikovanju odbacivanja posredovanog antitijelima i odbacivanja posredovanog T-stanicama te identificiranju drugih uzroka neuspjeha ili ozljede presatka (npr. toksičnost inhibitora kalcineurina, dijabetička ili hipertenzivna nefropatija, infekcija poliomavirusom tipa 1). Definitivniji testovi za razjašnjenje dijagnoze odbacivanja uključuju mjerenje medijatora odbacivanja u urinu koji kodiraju mRNA i profiliranje genetske ekspresije uzoraka biopsije pomoću DNA mikročipova.

Kronična nefropatija alografta rezultira zatajenjem ili oštećenjem transplantata unutar 3 mjeseca od transplantacije. Većina slučajeva javlja se iz gore navedenih razloga. Neki stručnjaci predlažu da se taj izraz koristi za zatajenje ili oštećenje transplantata kada biopsija pokaže da kronična intersticijska fibroza i tubularna atrofija nisu uzrokovane nijednim drugim uzrokom.

Intenzivna imunosupresivna terapija (npr. visokim dozama pulsnih glukokortikoida ili antilimfocitnim globulinom) obično poništava ubrzano ili akutno odbacivanje. Ako imunosupresivi nisu učinkoviti, doza se postupno smanjuje i hemodijaliza se nastavlja dok se ne pronađe drugi transplantat. Nefrektomija transplantiranog bubrega je neophodna ako se nakon prestanka uzimanja imunosupresiva razvije hematurija, osjetljivost transplantata ili vrućica.

Transplantacija bubrega kod djece

Za razliku od odraslih, transplantacija bubrega kod djece koristi intraabdominalno postavljanje organa. To omogućuje da se odrasli bubreg, tj. veliki organ, smjesti unutar vrlo malog djeteta, čime se povećava broj potencijalnih donora. Međutim, postavljanje ohlađenog transplantata može uzrokovati akutnu hipotermiju i zauzeti relativno veliki volumen krvi u cirkulaciji djeteta. Hipotenzija uzrokovana tim čimbenicima javlja se u trenutku kada je potrebna adekvatna perfuzija transplantata. Kako bi se spriječila hipotenzija i akutna nefropatija kao njezina neposredna posljedica, koriste se vazoaktivni lijekovi za održavanje krvnog tlaka u normalnim granicama. U pravilu, bubrezi uzeti od živih srodnih donora obično odmah funkcioniraju, dok kadaverske bubrege karakterizira odgođena funkcija - nastavak proizvodnje urina tek nakon nekoliko sati. To se mora uzeti u obzir prilikom provođenja infuzijske terapije. U svakom slučaju, odrasli bubreg će u početku proizvoditi volumene urina odrasle osobe, što se mora uzeti u obzir prilikom provođenja infuzijske terapije održavanja.

Ispravljanje prekršaja

Privremena razdoblja oligurije ili anurije, koja su posljedica AKI, javljaju se u trećini kadaveričnih transplantacija. Stoga volumen infuzijske terapije treba izračunati na način da se, uz dovoljnu razinu relativne hipervolemije, izbjegne rizik od intra- i postoperativnog plućnog edema. Vrijeme ishemije za organe dobivene od živih srodnih donora je minimalno, a izlučivanje urina obično se odmah opaža (primarna funkcija presatka).

Buđenje je često popraćeno boli i hipertenzijom, što je posebno opasno kod pacijenata s dijabetesom i istodobnom koronarnom bolešću srca. U takvim slučajevima treba koristiti snažne analgetske lijekove (opioidi, tramadol ili lokalni anestetici putem epiduralnog katetera) i antihipertenzivne lijekove kako bi se izbjegla ishemija miokarda.

Druge rane postoperativne komplikacije uključuju atelektazu, krvarenje i trombozu vaskularnih anastomoza, opstrukciju ili curenje uretera te aspiraciju želučanog sadržaja. Može doći do hiperakutnog odbacivanja, što dovodi do anurije; konačna dijagnoza zahtijeva biopsiju bubrega. Ova komplikacija postala je prilično rijetka budući da se rutinski provode testovi kompatibilnosti s ABO sustavom i unakrsno određivanje podudaranja seruma primatelja s limfocitima donora.

Imunosupresija s "trostrukom terapijom" (ciklosporin, azatioprin, prednizolon) obično se započinje prije transplantacije organa od živog srodnog donora ili nakon transplantacije bubrega s kadavera.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Transplantacija bubrega: kontraindikacije

Glavne kontraindikacije za transplantaciju bubrega uključuju aktivnu malignu bolest ili infekciju, tešku kardiovaskularnu bolest, nedavni infarkt miokarda i bolesti drugih sustava u završnoj fazi. Relativne kontraindikacije specifične za transplantaciju bubrega uključuju stanja koja mogu recidivirati u transplantiranom bubregu, poput hemolitičko-uremijskog sindroma, membranoproliferativnog glomerulonefritisa i metaboličkih poremećaja koji uzrokuju toksične naslage u bubregu (npr. giht, oksaloza). Međutim, pacijenti s takvim problemima mogu ostati u dobrom stanju dugi niz godina nakon transplantacije, te se ova opcija često smatra prikladnom. Dijabetička nefropatija također se može recidivirati u presađenom tijelu, ali dijabetes melitus se više ne smatra kontraindikacijom za transplantaciju, a najuspješnije i najperspektivnije su simultane transplantacije bubrega i gušterače. Prisutnost kombiniranog oštećenja jetre i bubrega s kliničkom manifestacijom zatajenja bubrega i jetre također više nije nepremostiva prepreka. Uspješno iskustvo kombiniranih simultanih transplantacija jetre i bubrega, uključujući i od srodnog donora, uvjerava u široke mogućnosti izvođenja takvih operacija.

Kakva je prognoza za transplantaciju bubrega?

Najveći broj slučajeva odbacivanja i drugih komplikacija javlja se unutar 3-4 mjeseca nakon transplantacije; većina pacijenata vraća normalno zdravlje i aktivnost, ali moraju kontinuirano uzimati doze održavanja imunosupresiva.

Nakon 1 godine, stope preživljavanja za transplantacije bubrega od živog donora iznose 98% za pacijente i 94% za graftove; za transplantacije s kadaverskih donora te su stope 94% odnosno 88%. Nakon toga, godišnji gubitak grafta iznosi 3-5% za transplantacije bubrega od živog donora i 5-8% za transplantacije bubrega s kadaverskih donora.

Od pacijenata čiji transplantati prežive dulje od 1 godine, 1/3 umire od drugih uzroka s normalno funkcionirajućim transplantatom; 1/3 razvija kroničnu alograftnu nefropatiju s disfunkcijom transplantata koja se javlja unutar 1 do 5 godina. Incidencija kasnih poremećaja veća je kod crnih pacijenata nego kod bijelih pacijenata.

Doppler ultrazvukom mjeri vršni sistolični i minimalni protok na kraju dijastolike u segmentnim arterijama bubrega 3 mjeseca ili više nakon postupka poput transplantacije bubrega može pomoći u procjeni prognoze, ali "zlatni standard" ostaje periodično određivanje serumskog kreatinina.

Praćenje

Rutinsko praćenje EKG-a (po mogućnosti s praćenjem ST-pomaka) treba započeti prije indukcije anestezije. Također treba koristiti neuromuskularno i temperaturno praćenje (centralna i periferna temperatura). Hipotermija dovodi do vazokonstrikcije, povećava krvarenje i komplicira upravljanje tekućinom tijekom zagrijavanja. Normotermiju treba održavati grijanim madracima, grijačima zraka i zagrijavanjem intravenskih tekućina.

Praćenje CVP-a je obavezno jer je to glavni dostupni parametar u procjeni intravaskularnog volumena, iako je centralna venska stenoza prilično česta kod pacijenata koji primaju dijalizu putem centralnih venskih linija. Praćenje kateterom plućne arterije i invazivno mjerenje krvnog tlaka mogu biti potrebni kod pacijenata s teškim kardiovaskularnim bolestima. Kontinuirano praćenje sistemskog krvnog tlaka može osigurati da bilo koja njegova dinamika neće proći nezapaženo. Nagle i izuzetno brze promjene krvnog tlaka, tipične za pacijente s kroničnim zatajenjem bubrega (CRF), neprihvatljive su tijekom akutne reperfuzije, budući da stupanj i brzina hipotenzije uvelike određuju učestalost AIO u postoperativnom razdoblju. Zadatak anesteziologa je pravovremeno otkriti prve znakove hipotenzije i njihovu pravovremenu i adekvatnu korekciju.

Procjena stanja pacijenta nakon operacije

Trajanje operacije (3-5 sati), primjena lijekova s pretežno ekstrahepatičnim metabolizmom sugeriraju mogućnost rane ekstubacije na operacijskom stolu. Stoga glavnu pozornost u ranom postoperativnom razdoblju treba posvetiti prevenciji mučnine i povraćanja, učinkovitoj oksigenaciji korištenjem kontinuirane opskrbe kisikom putem Hudsonove maske, uklanjanju preduvjeta za razvoj hipotermije, sprječavanju pojave zimice i mišićnog tremora. U tu svrhu koriste se grijani madraci, termo deke, omatanje pacijenta u deke, foliju itd. Pridržavanje adekvatnog temperaturnog režima od velike je važnosti, budući da postupak rane ekstrakorporalne detoksikacije korištenjem plazmafereze, koja se u posljednje vrijeme vrlo često koristi kod transplantacije bubrega, može značajno smanjiti tjelesnu temperaturu. U uvjetima aktivno kontinuirane infuzijske terapije, posebno u prisutnosti paradoksalne poliurije, vrlo je važna stalna kontrola volemije, koja se provodi stalnim ili periodičnim praćenjem centralnog venskog tlaka.

Treba napomenuti da postoji tendencija rane aktivacije pacijenata s transplantiranim bubregom. Veliki opseg pokreta i sposobnost hodanja do kraja prvog dana postoperativnog razdoblja trebali bi podrazumijevati izuzetno pažljivo praćenje pacijenata od strane osoblja.

[ 23 ], [ 24 ]