Transplantacija bubrega

Transplantacija bubrega je najčešći tip transplantacije organa; glavna indikacija je krajnji stupanj zatajenja bubrega. Apsolutne kontraindikacije su povezane bolesti koje mogu interferirati s preživljavanja grafta (npr teške srčane bolesti, raka) te se nalaze u istraživanju. Relativna kontraindikacija je slabo kontrolirana šećerna bolest koja može dovesti do zatajenja bubrega. Bolesnici stariji od 60 godina mogu biti kandidati za transplantaciju, ako su općenito zdravi, funkcionalno neovisan, s dobrom socijalnom podrškom, uz relativno dobru prognozu s obzirom na očekivano trajanje života, a ako se očekuje da će transplantacija bubrega značajno poboljšati kvalitetu života bez dijalize. Pacijenti s dijabetesom tipa I također mogu biti kandidati za presađivanje, pod uvjetom da istovremeno transplantacija pankreasa i bubrega, pankreasa i bubrega nakon.

Više od 1/2 donora bubrega dobiva se iz zdravih osoba s smrću mozga. Oko 1/3 tih bubrega je marginalno s fiziološkim poremećajima ili poremećajima povezanim s postupkom transplantacije, no koriste se zato što su potrebe vrlo visoke. Preostali bubrežni donor uzimaju se iz živih donatora; budući da je broj organa ograničen, sve više implantata koristi se od pažljivo odabranih neovisnih donatora.

Glavni postupci liječenja pacijenata s krajnjim stadijem zatajenja bubrega programirani hemodijalizu i transplantacije bubrega. Potreba za kontinuiranim prolaz postupaka hemodijalize, kako za detoksikaciju prisiljavajući bolesnika posjetiti specijalističku kliniku svaka dva ili tri dana, a često je popraćena značajnim jatrogene komplikacija (krvarenje, anemija, vrtoglavica, nesvjestica, mogućnost zaraze s virusnim hepatitisom, itd). U isto vrijeme, transplantacija bubrega može dati radikalno bolje rezultate ako je operacija bila uspješna, pružajući gotovo optimalnu kvalitetu života. Razina perioperacijske smrtnosti i očekivano trajanje života nakon transplantacije znatno razlikuju od ovih parametara u bolesnika na hemodijalizi. Stoga značajan broj odraslih osoba s endoskapskim bubrežnim bolestima je kandidat za transplantaciju bubrega.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomsko-fiziološke značajke urinarnog sustava i patofiziološke promjene u terminalnom zatajenju bubrega

Postoje mnogi razlozi zadnjim stadijem renalnog oboljenja: dijabetička nefropatija, glomerulonefritis različitih etiologije, policistične bolesti bubrega, kronične opstruktivne pijelonefritisa, uropatija, alportov sindrom, lupus nefritisom i drugim, uključujući i slučajeve nepoznate etiologije. Povreda bilo koje etiologije bubrežne funkcije u konačnici dovodi do razvoja uremički sindrom. Kada uremiju se pacijenti ne mogu kontrolirati količinu i sastav tjelesnih tekućina, što rezultira preopterećenjem tekućine, disbalansa elektolita i acidemia, kao što su kalij, fosfor, kalcij i magnezij. Razvijanje znakova progresivne sekundarne disfunkcije u drugim tjelesnim sustavima. Čak i kod pacijenata s hemodijalizi, periferna neuropatija može promatrati, perikarda ili pleuralnog izljeva, bubrežnu osteodistrofiju, gastrointestinalnih i imunološke disfunkcije.

[6], [7]

Premedication

Diazepam v / m 10-20 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu ili Midazolam IM 7,5-10 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu

Chloropyramamine IM 20 mg, jednom za 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu

Cimetidin u / m 200 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu

+

Betametazon IV IM 4 mg, jednom 25-30 minuta prije davanja pacijenta u operacijsku sobu.

I prije operacije imunosupresori mogu biti propisani pacijentima. Postoje razne mogućnosti za terapiju, no uglavnom se koriste ciklosporin, azatioprin i GCS. Metilprednizolon se često daje intravenozno indukcijom anestezije ili neposredno prije obnavljanja protoka krvi kroz graft. Do imunosupresivi su brojne nuspojave, a posebna pažnja je potreban za uvođenje muromonab-CD3 (što je monoklonalno antitijelo protiv T-stanice), koji mogu izazvati plućni edem i napadaje.

Preoperativna priprema i procjena stanja pacijenta prije operacije

Kada se presađuje od živog donatora, detaljno istraživanje donatora gotovo se ne ograničava na vremenski okvir i treba pažljivo provesti na planirani način.

Primateljima bubrežnog kadvora može se hitno pozvati u kliniku po primitku prikladnog organa za njih i u tom slučaju se tretiraju kao pacijenti koji podliježu hitnoj operaciji. Glavne studije uključuju:

• određivanje hemoglobina, kreatinina, uree i elektrolita;
• EKG;
• prsima x-zraka.

Ovisno o ravnoteži tekućine i metaboličkom statusu, pacijenti mogu prije hemodialize proći kroz operaciju - potrebno je ispraviti hiperkalijemiju i kršenja DZS-a. Nakon dijalize, važno je da se utvrdi stanje volumena statusu bolesnika, konačni hematokrita, elektrolita i bikarbonata, da li postoji rezidualni učinak heparina. Razine kalij i kalcij plazme trebaju biti normalne kako bi se isključila pojava aritmija, srčanih aritmija i napadaja. Hipovolemija treba izbjegavati. Hipotenzija povećava mogućnost akutne tubularne nekroze (OCN) u presadku.

Pacijenti s teškom uremijom čak i na dijalizi imaju razinu hematokrita od 6-8 g / dL. Vrijeme protrombina i djelomično tromboplastinsko vrijeme obično su normalni, ali hipokoagulacija preostala nakon dijalize treba ispraviti prije operacije. Treba imati na umu da uremija dovodi do produženog vremena krvarenja.

U mnogim pacijentima, prije korištenja rekombinantnih eritropoetina, zabilježena je teška anemija, a transfuzija krvi često je perioperativno potrebna. Sada se liječenje eritropoetinom koristi za održavanje Hb na razini od 9,5 g / dL kako bi se poboljšala tolerancija tjelesne aktivnosti. Međutim, eritropoetini mogu povećati hipertenziju i dovesti do povećane koagulacije.

Ako postoje funkcionalni poremećaji zbog prisutnosti pleuralnih ili perikardijskih izljeva, njihovo liječenje može biti potrebno. Budući da kod odraslih primatelja postoji mnogo bolesnika s dijabetesom, prisutnost istodobne ishemijske bolesti srca obično se određuje tijekom testova vježbanja i ako je potrebno provesti koronarnu angiografiju.

Kandidati za transplantaciju bubrega karakteriziraju odgođeno evakuaciju iz želuca, što je uzrokovano dijabetesom, perifernom neuropatijom i preoperativnim uzbuđenjem. Prije operacije, poželjno je koristiti antagoniste H2 receptora, antiemetika, metoklopramida ili natrijevog citrata. Moguće je da se očekuje anksiozitika, na primjer midazolam ili diazepam. Kao i kod svih hitnih slučajeva, potrebno je brzo uvođenje i intubacija pacijenta.

Osnovne metode anestezije

Trenutačno transplantacija bubrega koristi različite opcije za opću kombiniranu anesteziju, od kojih sastavni dijelovi mogu biti:

• IA;
• u / u anesteziji;
• RAA.

Kada ukupni kombinirani anestezija, zajedno s pouzdanim analgezije, opuštanje mišića i zaštitu pod uvjetom autonomni kontrole ventilatora, koja postaje posebno važno tijekom kirurških zahvata u blizini dijafragme, međutim OA najčešće metoda izbora.

Transplantacija bubrega uspješno koristi metode RAA - epiduralne i spinalne anestezije kao komponente opće kombinirane anestezije. Međutim, rizik od neuroloških komplikacija u dugoročnu prisutnost katetera u epiduralni prostor može se povećati zbog kombinacije moguće hipotenzije i anticoagulation, posebno na pozadini početnog viška heparinizacije nakon hemodijalize. RAA može komplicirati procjenu intravaskularnog volumena i situaciju s opterećenjem volumena. Indukcija anestezije: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, jednostruko ili tiopentalni natrij iv 5 do 5 mg / kg, jednokratna doza

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, pojedinačna doza

+

Midazolam IV 5-10 mg, jednom mjesečno

Propofol iv / 2 mg / kg, jednom

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, jednom.

Opuštanje mišića:

Atrakurium bezilat u / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), ili jednom pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07 - 0,09 mg / kg), ili jednom cisatracurium besilata u / u 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) jednom. Indukcija anestezije može se provesti s propfolom, tiopentalom ili etomidatom na pozadini praćenja hemokinamskih parametara. LS, koji imaju visok afinitet za proteine (npr. Tiopental), treba dati u smanjenim dozama. Propofol se uspješno koristi za TBAV, a njegova prednost je smanjenje POND sindroma.

Ako se sumnja na nepotpuno pražnjenje želuca (osobito u nazočnosti gastroezofagealnog refluksa ili periferne neuropatije), indicira brzu indukciju i intubaciju.

Budući da većina tih pacijenata ima AH, benzodiazepini (midazolam 5-15 mg) i fentanil 0,2-0,3 mg su široko korišteni za smanjenje stresnog odgovora na laringoskopiju i intubaciju traheje.

Za intubaciju se pretežno koriste ne-depolarizirajući mišićni relaksanti (atrakurium bezilat i cisatracurium bezilat). Njihova uporaba je opravdana, budući da izlučivanje ovih lijekova ne ovisi o funkciji bubrega i uništavaju ga Hoffmannova eliminacija. Atrakurium bezilat i cisatracurium besilata miorelaksanse su poželjni, jer su manje ovisna o metabolizmu bubrega, ali pacijenti s krajnjim stadijem zatajenja bubrega može akumulirati laudanozin, atrakurium metabolit. Laudanosin povećava MAC galotan u laboratorijskim životinjama, ali ne uzrokuje sličan klinički rezultat kod ljudi. Odgovor na vekuronium bromid može biti nepredvidljiva s bolesti bubrega, kao i smanjenje metaboličke funkcije nakon transplantacije bubrega Preporučuje se da se neuromuskularnog praćenje. Treba izbjegavati upotrebu pipecuronium bromide i pancuronium bromide. Njihovo djelovanje može se produžiti zbog činjenice da se 80% ovih lijekova uklanja putem bubrega.

Transplantacija bubrega praktički ne koristi depolarizacijske relaksante mišića. Suxametonij klorid u dozi za intubaciju u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom može povećati razinu kalijske plazme u prosjeku od 0,5 mmol / l (maksimalno 0,7 mmol / 1). Postoje izvještaji o srčanom zastoju i fatalnom ishodu kod bolesnika s inicijalnom hiperkalijemijom s ponovljenim davanjem suksametonij klorida. Normalna razina kalija u plazmi koju pruža posljednja hemodijaliza nije kontraindikacija za uporabu suksametonij klorida. Ne može se primijeniti na pacijente s plazma kalijem više od 5,5 mmol / l ili onima koji imaju uremsku neuropatiju. Pod tim uvjetima, tehnika sukcesivnih brzih indukcijskih promjena i suksametonij klorida se ne koriste.

Održavanje anestezije:

(opća balansirana anestezija na bazi izoflurana) Udisanje izflurana 0,6-2 MAK I (u načinu minimalnog protoka)

+

Dinitrogen oksid s udisanjem kisika 1: 1 (0,25: 0,25 1 / min)

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, učestalost primjene određena je kliničkom izvedivosti ili (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti ili

(opća kombinirana anestezija na temelju proširenog epiduralnog bloka)

Lidokain 2% rr, epiduralni I 2.5-4 mg / kg / h

+

Bupivakain 0,5%, epiduralno 1-2 mg / kg / h

+

Fentanil IV bolusno 0,1 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, učestalost primjene određuje se kliničkom izvedivosti.

Opuštanje mišića:

Atrakurija bezilata 1-1,5 mg / kg / h ili cisatracurium bezilata 0,5-0,75 mg / kg / h. Izofluran je lijek izbora između inhalacijskih anestetika, jer Samo 0,2% ovog lijeka je metabolizirano.

Izofluran tvori anorganske fluoridne ione u vrlo malim količinama; osim toga, rijetko uzrokuje aritmije srca. Ilifluran također ima najmanje utjecaja na CB i bubrežni protok u usporedbi s drugim inhaliranim anesteticima.

Vrlo obećavajuće za uporabu u transplantologiji, sevoflurana zbog minimalnog utjecaja na funkciju jetre i bubrega. Studije posljednjih godina pokazale su da se ona može koristiti bez ograničenja u regijama niskog i minimalnog protoka svježih plinova.

Enfluran nema značajne nuspojave na funkciju presatka, no razina anorganskih fluoridnih iona doseže 75% razine nefrotoksije i stoga se ne preporučuje korištenje enflurana.

Halothane je još uvijek naširoko koristi, ali treba imati na umu da u bolesnika s CRF-om može se povećati njegov aritmogeni potencijal.

Dinitrogen oksid je često isključen iz sastava plinovite mješavine lijekova kako bi se izbjegli sojevi crijeva, posebno kod djece.

Fentanil se koristi u uobičajenim dozama, jer njegovo izlučivanje se uglavnom provodi metabolizmom u jetri.

Morfij može biti uzrok dugotrajnih učinaka, kao što su sedacija i respiratorna depresija u zatajenju bubrega zbog akumulacije aktivnog metabolita, morfin-6-glukuronida.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Pomoćna terapija

U odraslih osoba, bubreg se retroperitonealno ugrađuje u gornji dio zdjelice, pri čemu se koristi pomoćni donji abdominalni pristup. Djeca mase manje od 20 kg obično koriste implantaciju u trbušnoj šupljini. Uz revaskularizaciju transplantata kod odraslih, izvodi se anastomoza bubrežnih žila u ilakusnu venu i arteriju. To može zahtijevati stezanje zajedničkih ilijalnih žila, što dovodi do trajanja ishemije ekstremiteta obično do 60 minuta. Nakon izvedbe anastomoze vraća se cirkulacija krvne žile i udova.

Nakon uklanjanja vaskularnih stezaljki, otopina za konzerviranje bubrega i pohranjena venska krv iz limba ulaze u opći sustav krvožilnog sustava. Ova krv koja teče je relativno bogata kalijem i kiselim metabolijama, koji čak i kod odraslih mogu imati izražen sustavni hipotenzivni učinak. Posljednja faza operacije uključuje ureteralnu implantaciju za urinarnu drenažu.

[15], [16], [17], [18]

Poticanje primarne funkcije transplantacije bubrega

Kako bi se stimulirala bubrežna perfuzija, krvni tlak se održava na razini iznad normalne, što se može postići ili smanjenjem dubine anestezije, ili bolusnom primjenom kristaloida i privremenom infuzijom dopamina. Glavne komponente infuzijske terapije su kristalloidi (natrijev klorid / kalcijev klorid, izotonična otopina natrijevog klorida, uravnotežene fiziološke otopine koje ne sadrže K +) i CIP:

Dopamin iv / 2-4 mcg / kg / min, trajanje primjene određeno je kliničkom izvedivosti

+

Natrijev klorid, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, trajanje primjene određeno je kliničkom izvedivosti

+

Svježe smrznuta plazma IV / 4-6 ml / kg / h, trajanje primjene određeno je kliničkom izvedivosti

+

Albumin u / u 3 ml / kg, trajanje primjene određuje se kliničkom izvedivosti. U pravilu, tijekom operacije u bolesnika s terminalnim CRF preporuča se minimiziranje IV ubrizgavanja tekućina kako bi se spriječilo preopterećenje tekućine i smanjilo potrebu za postoperativnom dijalizom. Transplantacija bubrega je važna iznimka od ovog pravila. Kod uklanjanja vaskularnih stezaljki, dobra perfuzija novog transplantiranog bubrega glavni je uvjet za neposredno funkcioniranje transplantata, što izravno ovisi o adekvatnom intravaskularnom volumenu i nedostatku hipotenzije. Ciljni CVP trebao bi biti jednak ili veći od 10-12 mm Hg. Čl. Ili ako postoji kateter u plućnoj arteriji, dijastolička DLA treba biti veća od ili jednaka 15 mm Hg. Čl. Ako su ove vrijednosti niže, tada se u presađenom bubrezima češće pojavljuje OKH. Međutim, kako bi se postigla relativna hipervolemija, mnogo veći volumen tekućine može biti potreban. U nekim studijama tipični volumeni su bili 60-100 ml / kg, što naglašava potrebu za praćenjem CVP. Prema mišljenju većine autora, tip IV u ubrizgavanoj tekućini manje je važan. Izotonična 0.9% -tna otopina natrijevog klorida - LC izbora, t. Sadrži veliku količinu natrija (što je osobito važno ako se koristi manitol) i ne sadrži kalij ili laktat. U velikim količinama FFP i albumin su transfuzirani. Transfuzija krvi se provodi samo na indikacijama. Intraoperativni gubitak krvi obično je manji od 500 ml, ali se ne isključuje mogućnost iznenadne masivne krvarenja. Ponekad povlačenje vaskularnih stezaljki dovodi do značajnog gubitka krvi, koji se mora brzo nadopuniti kako bi se zadržala perfuzija transplantiranog bubrega.

Kako bi se stimulirala neposredna funkcija transplantiranog bubrega i povećala proizvodnju urina, primjenjuju se diuretici. Furosemid daje trenutni bolus neposredno prije uklanjanja stezaljke iz obnovljene renalne arterije i vene u dozi od 2 mg / kg, a zatim se ponovno u dozi od 6 mg / kg na sat pomoću perfusors. Valja napomenuti da su uspješno uključivanje bubrezi u krvotok u povoljnom slika može napuniti krvlju i brz oporavak proizvodnje urina od strane bubrega druge doze furosemid može se primijeniti ili nepotpuno otkazan uopce. To je zbog opasnosti od razvoja poliurije u ranom poslijeoperacijskom razdoblju, što je osobito važno kod povezane transplantacije bubrega.

Istodobno s infuzijom druge doze furosemida, davanje dopamina u "bubrežnoj" dozi od 2 ug / kg / min počinje s perfuzorom. Dopamin se često koristi za postizanje dva cilja. Postoje teoretske osnove za njegovu upotrebu kao agonista DA2-receptora u dozi od 2-3 mcg / kg / min kako bi se omogućio bubrežni protok krvi. Međutim, nije dokazano da poboljšava preživljavanje transplantata, što može biti posljedica vazokonstrikcije uzrokovano ciklosporinom. U dozama od 5-10 μg / kg / min, beta-adrenergički učinci mogu pomoći u održavanju normotenzije. Kod većih doza, prevladavaju alfa-adrenergični učinci dopamina, a protok krvi u transplantiranom bubrezima može biti čak niži. Ako, unatoč adekvatnom nadopunu BCC-a, hipotenzija ostaje problem, poželjno je koristiti beta-agoniste, poput dobutamina ili dopexamina. Stimulacija diureze:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, zatim iv tijekom sat vremena s perfuzorom od 6 mg / kg

+

Dopamin iv u 2 mcg / kg / min nakon početka krvotoka kroz bubreg, trajanje primjene određeno je kliničkoj svrhovitosti.

Postupak za transplantaciju bubrega

Donor bubreg je uklonjen putem otvorenog ili laparoskopske operacije, pri čemu se perfuziju provodi ohladi otopine koje sadrže relativno visoke koncentracije slabo prodiranje tvari (manitol, Heta-škroba) i koncentracije elektrolita približnu razinu unutarstaničnog; bubreg se čuva u zamrznutoj otopini. Ovom metodom pripravljanja funkcija bubrega dobro je očuvana pod uvjetom da se transplantacija bubrega odvija unutar 48 sati. Ako za to vrijeme bubrezi ne koristi, moguće je povećati održivost bubrega ex vivo prije 72 sata kontinuiranim hipotermija pulsirajuća perfuzija oksidiranih pripremljena na osnovi plazme, otopinu za perfuziju.

Prije transplantacije može se zahtijevati dijaliza kako bi se osiguralo relativno normalno stanje metabolizma, ali allografts živih donora preživjeti bolje od onih primatelja koji nisu podvrgnuti kontinuiranoj dijalizi prije transplantacije. Nephrectomy obično nije potrebno ako ne postoji zarazni proces u bubrezima. Nije poznato je li transfuzija krvi korisna bolesnicima s anemijom koji će primiti alograft; Transfuzija može senzibilizirati bolesnike na alloantigene, ali alograft može preživjeti bolje u transfuziranim ali ne senzibiliziranim primateljima; možda je to zbog činjenice da transfuzija izaziva neke oblike tolerancije.

Transplantirani bubreg obično se nalazi u iliac fossa. Formiraju se anastomoze bubrežnih žila s ilakalnim žilama, donor ureter se ugrađuje u mjehur ili se stvara anastomoza s uretrom primatelja. Mjehura-uretralni refluks uočava se u 30% primatelja, ali obično nema ozbiljnih posljedica.

Režimi imunosupresivne terapije su različiti. Ciklosporin se primjenjuje intravenski intravenozno tijekom ili neposredno nakon transplantacije, a zatim oralno u dozama kod kojih su rizik toksičnosti i odbacivanja minimalni, a koncentracija u krvi održava se na više od 200 ng / ml. Na dan transplantacije, glukokortikoidi se primjenjuju intravenozno ili oralno; doza je smanjena na minimum u narednih 12 tjedana.

Unatoč upotrebi imunosupresiva, većina primatelja ima jednu ili više epizoda odbacivanja. Većina slučajeva može biti manja, podklinična, tako da ih nikad ne otkrivaju; ali doprinose razvoju insuficijencije, oštećenja graftova ili oboje. Znakovi odbijanja ovise o vrsti.

Ako je dijagnoza klinički nejasna, odbacivanje se može dijagnosticirati pomoću perkutane biopsije punkcije. Biopsija pomaže razlikovati posredovana protutijela i T-limfocitima posredovanih odbijanje i identificirati druge uzroke ispada transplantata ili oštećenja (na primjer, intoksikacija inhibitori kalcineurina, dijabetička nefropatija, hipertenzivne i infekcija polioma tipa I). Točnije testovi za pročišćavanje dijagnoza odbacivanja uključuju određivanje razine mRNA koja kodira odbacivanja posrednike u urinu i genetskog profila ekspresije u uzorku biopsije pomoću DNA microsample.

Kronična allotransplantacijska nefropatija dovodi do nedostatka ili oštećenja transplantata 3 mjeseca nakon transplantacije. Veći broj slučajeva proizlazi iz gore navedenih razloga. Neki stručnjaci ukazuju na to da ovaj pojam treba koristiti za opisivanje kvar ili oštećenje mladica kada je biopsija utvrdi da kronični intersticijske fibroze i cjevasti atrofija ne dogodi ni zbog čega drugog.

Intenzivna imunosupresivna terapija (na primjer, primjenom impulsne terapije s visokim dozama glukokortikoida ili antilifmocitog globulina) obično zaustavlja ubrzano ili akutno odbacivanje. Ako imunosupresivi nisu djelotvorni, njihova se doza smanjuje i hemodijaliza se nastavlja dok se ne odabere drugi transplant. Nefrektomija transplantiranog bubrega nužna je u slučaju hematurije, bolova u području transplantacije ili pojavi vrućice nakon zaustavljanja uporabe imunosupresiva.

Transplantacija bubrega kod djece

Za razliku od odraslih osoba, transplantacija bubrega u djece koristi organizaciju intra-abdominalnih organa. To omogućava odraslom bubregu, tj. E. Organa velike veličine, stane u vrlo maleno dijete i tako povećava bazen mogućih donatora. Međutim, stavljanje rashlađenog transplantata može uzrokovati akutnu hipotermiju i uzeti relativno veliku krvotok dijete. Hipotenzija koju uzrokuju ti čimbenici nastaje u trenutku kada je neophodna odgovarajuća perfuzija transplantata. Kako bi spriječili hipotenziju i OKN kao izravnu posljedicu toga, vazoaktivni lijekovi se koriste za održavanje krvnog tlaka unutar normalnih granica. U pravilu, bubrezi uzeti od živih donatora obično funkcioniraju odmah, dok je za bubrege kadaverike odgođena funkcija karakteristična - proizvodnja mokraće nastavlja se tek nakon nekoliko sati. Prilikom provođenja infuzijske terapije, to se mora uzeti u obzir. U svakom slučaju, odrasli bubreg će u početku proizvesti volumen odraslih urina, koji treba uzeti u obzir prilikom obavljanja terapije održavanjem infuzije.

Ispravak kršenja

Razdoblja oligurije ili anurije, koja su posljedica OKN-a, manifestiraju se u kadaverskoj transplantaciji u trećini slučajeva. Stoga se volumen infuzijske terapije treba izračunati na takav način da na dovoljnoj razini relativne hipervolemije izbjegne rizik od intra- i postoperativnog plućnog edema. Vrijeme ishemije kod organa dobivenih od živih donatora je minimalno, a obično se odmah uočava urinacija (primarna funkcija transplantacije).

Buđenje često prati bol i hipertenzija, što je posebno opasno kod dijabetičnih bolesnika s istodobnim IHD-om. U takvim slučajevima bi se trebali koristiti snažni analgetici (opiidi, tramadol ili lokalni anestetici preko epiduralnog katetera) i antihipertenzivne lijekove kako bi se izbjegla ishemija miokarda.

Druge rane postoperativne komplikacije uključuju atelektazu, krvarenje i trombozu vaskularnih anastomoza, opstrukciju ili nekompetentnost uretera i aspiraciju sa želučanim sadržajem. Možda razvoj hiper-akutnog odbacivanja, što dovodi do anurije; za konačnu dijagnozu potrebna je biopsija bubrega. Ova komplikacija je postala prilično rijetka jer se rutinski provode postupci za određivanje kompatibilnosti ABO sustava i križne reakcije ("unakrsno podudaranje") seruma primatelja s donorim limfocitima.

Imunosupresija s "trostrukom terapijom" (ciklosporin, azatioprin, prednisolon) obično započinje prije transplantacije organa od živih donatora ili nakon transplantacije bubrežnih rakova.

[19], [20], [21], [22],

Transplantacija bubrega: kontraindikacije

Glavni kontraindikacije za transplantaciju bubrega uključuju aktivni malignosti ili infekcija, kardiovaskularne bolesti, teške nedavno infarkta miokarda i završni stadij bolesti u drugim sustavima. Relativne kontraindikacije specifična za transplantaciju bubrega, su bolesti u kojima relapsa u transplantiranog bubrega - hemolitički uremični sindrom, glomerulonefritis, proliferativne membranoproliferative i metaboličkih poremećaja koji uzrokuju toksične naslaga u bubrezima (npr giht, oksaloz). Međutim, bolesnici s takvim problemima mogu biti u dobrom stanju mnogo godina nakon transplantacije, a takva varijanta često se smatra prikladnom. Dijabetička nefropatija može ponavljati u mladica, ali dijabetes se više ne smatra kontraindikacija za presađivanje, a najuspješniji i obećavajući su jedna faza transplantacija bubrega i gušterače. Prisutnost kombiniranog oštećenja jetre i bubrega s kliničkom manifestacijom bubrežne i jetrene insuficijencije više nije nezamjenjiva prepreka. Uspješno iskustvo kombinirane simultane transplantacije jetre i bubrega, uklj. Od povezanog donatora, uvjerava u široke mogućnosti obavljanja takvih operacija.

Što je prognoza transplantacije bubrega?

Najveći broj slučajeva odbacivanja i drugih komplikacija pojavljuje se unutar 3-4 mjeseca nakon transplantacije; većina bolesnika oporavlja svoje normalno zdravlje i aktivnost, ali mora stalno uzimati dane održavanja imunosupresiva.

U prvoj godini, stopa preživljavanja za transplantaciju živih donatora je 98% za pacijente i 94% za transplantacije; kada se koristi transplantat iz donorskih leševa, ta frekvencija iznosi 94 i 88%. Nadalje, godišnja smrt transplantacije je 3-5% za transplantaciju bubrega iz živih donatora i 5-8% za transplantaciju bubrega iz donorskih leševa.

Od pacijenata čiji je opstanak presađen više od 1 godine, / umire od drugih uzroka s normalno funkcioniranim transplantacijom; y / razvija kroničnu nefropatiju alografta na pozadini zatajenja funkcije presatka tijekom 1-5 godina. Učestalost kasnih poremećaja veća je u bolesnika od trudova Negroid nego kod bijelih bolesnika.

Mjerenje dopler ultrazvuk vrha sistoličkog i krajnji dijastolički minimalne struje u bubrežnim segmentne arterije nakon 3 mjeseca ili više nakon postupka kao što je transplantacija bubrega može pomoći procijeniti prognozu, ali je „Zlatni standard” je periodično određivanje kreatinina u serumu.

Nadgledanje

Čak i prije indukcije anestezije, treba započeti rutinsko praćenje EKG-a (po mogućnosti s praćenjem ST-pomaka). Treba također koristiti neuromuskularno praćenje temperature (središnja i periferna temperatura). Hipotermija dovodi do vazokonstrikcije, povećava krvarenje, a kada se pacijent zagrije, upravljanje balansom tekućine je komplicirano. Potrebno je održavati i održavati uvjete normotermije, koristeći grijane madrace, grijače zraka i zagrijavanje tekućina za intravenoznu primjenu.

Praćenje CVP-a je obavezno jer je to glavni raspoloživi pokazatelj u procjeni intravaskularnog volumena, iako se često javljaju stenoze središnjeg dijalize kod pacijenata koji primaju dijalizu kroz središnje venske linije. Kateterizacija plućne arterije i invazivna mjerenja BP mogu biti potrebni u bolesnika s teškom kardiovaskularnom bolesti. Provođenje kontinuiranog praćenja sistemskog krvnog tlaka može pružiti jamstvo da će svaka njezina dinamika proći neprimjetno. Neočekivane i izuzetno brze promjene krvnog tlaka, karakteristične za pacijente s CRF, neprihvatljive su tijekom akutne reperfuzije, jer stupanj i brzina hipotenzije značajno određuju učestalost pojave OKH u postoperativnom razdoblju. Zadatak anesteziologa je pravovremeno otkrivanje prvih znakova hipotenzije i njihova pravodobna i adekvatna korekcija.

Procjena pacijentovog stanja nakon operacije

Trajanje operacije (3-5 h), uporaba lijekova s pretežno extrahepatičnim metabolizmom sugerira mogućnost ranog ekstubiranja na operacijskom stolu. Stoga je fokus u ranom postoperativnom razdoblju treba posvetiti sprečavanju mučnine i povraćanja, učinkovito oksigenacije preko stalnu opskrbu kisika preko maske Hudson isključenosti preduvjeta hipotermije, zimice i sprječavanje pojave mišićnih podrhtavanje. U tu svrhu koriste se grijani madraci, termoplasti, omatanje pacijenta s dekom, folijom itd. Usklađenost adekvatan termo veliku važnost, jer je postupak rano detox vantjelesne plasmapheresis pomoću vrlo često koristi u zadnje vrijeme na transplantaciju bubrega, može značajno smanjiti tjelesnu temperaturu. Uvjeti su aktivno tijeku infuzije, posebno u prisutnosti paradoksalno poliurija važnog volaemia stalna kontrola koja se provodi kontinuirano ili periodično praćenje CVP.

Treba primijetiti trend rane aktivacije pacijenata s transplantiranim bubrezima. Veliki volumen kretanja i sposobnost hodanja do kraja prvog dana postoperativnog razdoblja trebali bi značiti iznimno blisko praćenje pacijenata od strane osoblja.

[23], [24], [25]