Transplantacija pluća

Transplantacija pluća - mogućnost spašavanja života za bolesnike s respiratornim zatajivanjem, s visokim rizikom od smrti, usprkos optimalnim lijekovima. Najčešći indikacije su COPD (kronična opstruktivna plućna bolest, COPD - kronična opstrukcijska plućna bolest), idiopatske plućne fibroze, cistične fibroze, nedostatak a1-antitripsin, primarna plućna hipertenzija. Rjeđi indikacije intersticijalne plućne bolesti (npr sarkoidozu), bronhiektazija, kongenitalnu srčanu bolest.

Transplantacija jednog ili oba pluća koristi se s jednakim uspjehom u većini plućnih bolesti bez uključivanja srca; izuzetak je kronična difuzna infekcija (npr. Bronhiektazija), pri čemu je poželjno presađivanje oba pluća. Transplantacija srčano-plućnog kompleksa naznačena je Eisenmengerovim sindromom i svim plućnim bolestima s teškom irreversibilnom ventrikularnom disfunkcijom; corpulmonale (pulmonalno srce) nije znak za takvu transplantaciju, što se često ponavlja nakon transplantacije pluća. Transplantacija jednog ili dva pluća provodi se jednako često i najmanje 8 puta češće od transplantacije kompleksa srca i pluća.

Relativne kontraindikacije uključuju dob (65 godina u transplantacije jednog pluća, 60 u transplantaciji oba pluća, 55 kada transplantirane složenih srce-pluća), aktivnog pušenja, prethodno torakalnu kirurgiju, a pacijenti kod cistične fibroze i medicinska centra - infekcije pluća uzrokovane rezistentnih sojeva Burkholderia cepacia, što značajno povećava rizik od smrti.

Gotovo sva pluća dobivaju od donorskih leševa s smrću mozga i radnim srcem. Rjeđe, ako se tijelo donori organa nisu pogodni, u transplantaciji pomoću udio živog davatelja (obično kada su transplantirane s roditelja na djecu). Donor može biti osoba mlađih od 65 godina, ne pušili, nemaju aktivni plućnih bolesti, kao što pokazuje kisikom (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mmHg, cl.), Sukladnost pluća (masa udisaju tlak <30 cm H O pri V _T 15 ml / kg, a pozitivna expiratory tlak = 5 cm H O) i normalno makroskopski sliku i bronhoskopija. Donatori i primatelji bi trebali biti anatomski prilagođeni veličini (određeni radiografskim pregledom) i / ili fiziološki (ukupni plućni volumen).

Vrijeme smjer za transplantaciju treba odrediti takvih faktora kao što je stupanj opstrukcije (FEV1, prisilnog ekspiratornog volumena u 1 sekundi, FEV - prisilnog ekspiratornog volumena <25-30% pacijenata s COPD Pred, nedostatkom a1-antitripsina, ili cistična fibroza); Pa <55 mm Hg. Članak. Ra s> 50 mm Hg. Članak. Pritisak u desnom atriumu je veći od 10 mm Hg. Čl. I vršni sistolički tlak> 50 mm Hg. Čl. Za pacijente s primarnom plućnom hipertenzijom; progresiju kliničkih, radioloških i fizioloških simptoma bolesti.

Transplantacija pluća i dalje je jedno od najrazvijenijih područja moderne transplantologije. Uspješna provedba transplantacije pluća ovisi o pravilnom odabiru donatora i primatelja, ranoj dijagnozi kriza odbacivanja, učinkovitosti imunosupresije, ispravnoj antiinfektivnoj terapiji u postoperativnom razdoblju.

Razvoj završne faze ozljede pluća u uništavanju plućne parenhima ili vaskulature jedan je od vodećih uzroka invalidnosti i smrtnosti kod odraslih bolesnika. Razvijene su nekoliko varijanti transplantacije za liječenje terminalne faze plućnih bolesti, od kojih svaka ima određene teoretske i praktične prednosti. To uključuje transplantaciju pluća, kompleks srca i pluća. Izbor postupka za transplantaciju pluća uvelike se temelji na posljedicama napuštanja rodnog pluća na mjestu. Na primjer, jedan pluća Transplantacija svjetlost koja nije prikazana, u prisutnosti jake infekcije ili bulozni emfizem, koji su prisutni u kontralateralnom pluća. Cross-infekcije mogu zaraziti zdrave transplantirani pluća, te je izrazio mjehuriće u rodnom pluća može dovesti do velikog raskoraka između perfuzije i ventilaciju i pomak medijastinuma. U takvim slučajevima, prednost se daje transplantaciji oba pluća. Transplantacija jednog pluća je sasvim izvediva bez IR-a i rijetko je komplicirana krvarenjem. Još jedna prednost jedne transplantacije pluća je da se izvodi bronhija anastomoza ozdravljenje uz znatno manje komplikacija u usporedbi s jednim traheje anastomoza tijekom transplantacije dva svjetla jedinice.

Transplantacija dvaju pluća odjednom može dovesti do boljih funkcionalnih rezultata u liječenju terminalne faze plućne hipertenzije. Kada je potrebna transplantacija od dva pluća koristiti infracrveni do pune sistemske heparinizacije i opsežna medijalnih seciranje - od kojih su oba dramatično povećati rizik od postoperativnih koagulopatije. Bilateralna sekvencijalni transplantacija pluća, nedavno koristi u kliničkoj praksi može biti alternativa jedinici transplantacije dva pluća, kao što kombinira prednosti korištenja bibronhialnogo anastomoza i eliminira IR.

Pri utvrđivanju dijagnoze kronične plućne hipertenzije s desnim klijetkom neuspjehom, metoda izbora je transplantacija srca i pluća. Međutim, sa pohranjenim funkcionalnim sposobnostima srca, izolirani transplantacija pluća može biti optimalna za pacijenta sa završnom stadijom bolesti pluća.

Anatomske i fiziološke karakteristike dišnog sustava i patofiziološke promjene tijekom terminalnoj fazi bolesti pluća parenhima završni je stadij bolesti pluća parenhimske u svojoj etiologiji ograničavajuće, opstruktivne ili infektivni. Restriktivne plućne bolesti karakteriziraju intersticijska fibroza s gubitkom elastičnosti i proširivosti pluća. Po prirodi, većina fibrotičnih bolesti idiopatska (nepoznatog podrijetla), ali može biti i uzrokovana oštećenjem inhalacije ili imunološkim procesima. Intersticijska plućna bolest utječe na krvne žile s kasnijom manifestacijom plućne hipertenzije. Bolesti ove kategorije funkcionalno se očituju smanjenjem volumena pluća i difuzijskim kapacitetom uz zadržani protok zraka.

Najčešći uzrok terminalne faze opstruktivne bolesti pluća je emfizem uzrokovan pušenjem, ali postoje i drugi uzroci, uključujući astmu i neke relativno rijetke kongenitalne bolesti. Među njima, nedostatak alfa-antitripsina povezan s teškim buloznim emfizemom. U opstrukcijskim bolestima oštro je povećana otpornost respiratornog trakta, smanjena je brzina ekspiratornog protoka, a preostali volumen je oštro povećan, prolazne perfuzije su povrijeđene.

Infektivna etiologija terminalne faze plućnih bolesti je cistična fibroza i bronhopektična bolest. Cistična fibroza uzrokuje otpuštanje sluzi perifernih dišnih puteva, kroničnog bronhitisa i bronhiektaze. Osim toga, krajnji stadij bolesti pluća može biti zbog primarnu plućnu hipertenziju, koji je relativno rijetka bolest nepoznatog uzroka, a očituje povećanom zbog izlaznog vratila mišićne hiperplazije i fibroza la arteriola malog promjera. Drugi razlog je deformacije plućne arterijske ležaj PRT Eisenmenger sindrom i difuznu arteriovenskim malformacija.

Glavne naznake za transplantaciju u terminalnoj fazi bilo koje bolesti pluća su progresivno pogoršanje tolerancije, povećana potreba za kisikom i kašnjenje CO2. Drugi čimbenici koji unaprijed određuju transplantaciju su pojava potrebe trajne infuzijske podrške i manifestacija fizičke i socijalne nesposobnosti.

Operacija ovisi o brzini porasta funkcionalnih poremećaja i sposobnosti prostate da nadoknadi napredovanje plućne hipertenzije. S obzirom na ograničenja dobivanja donatora organa, posebne kontraindikacije za transplantaciju pluća uključuju naglašeno iscrpljivanje, neuromuskularni bolesti ili ovisnost o mehaničkom ventilacijom (jer je snaga mišića dišnih je izuzetno važno za uspješan oporavak); teška deformacija prsnog koša ili pleuralna bolest (komplikacija kirurških zahvata i postoperativna ventilacija); napredovanje desnog ventrikularnog zatajenja ili ovisnosti glukokortikoida (jer je ozdravljenje anastomosnih dišnih puteva ometalo steroide).

[1], [2], [3], [4]

Transplantacija pluća: preoperativna priprema

Studija preoperativnoj plućne funkcije i desne srčane kateterizacije, proučavanje odnosa ventilacija-perfuzije i arterija parametara plinova u krvi su vrlo korisne za predviđanje mogućih poteškoća koje se mogu pojaviti za vrijeme i nakon indukcije. Na primjer, smanjenje brzine protoka izdisaja zraka i patološke kašnjenja u plućima može povećati hipoksemija i hiperkapniju i uzrokuju hemodinamski nestabilnost tijekom masku ventilacije i nakon intubacije dušnika. Povišeni PAP može poslužiti kao indikator potrebe za infracrveno, jer upravo zatajenje srca može razviti naglo gotovo na početku jedan pluća ventilacije ili plućne umrežavanjem arterija. Čak iu nedostatku plućne hipertenzije, preporučuje se da se za te slučajeve preporučuje aparat za venovecijsku premošćivanje jer je zamjena plina tako ugrožena. Očito, praćenje sustavnog i plućnog arterijskog tlaka je od vitalne važnosti za transplantaciju pluća, iako dispneja može uzrokovati značajne poteškoće kateterizacije unutarnje jugularne vene prije indukcije.

Transplantacija jednog pluća

Postupak uključuje transplantaciju jednog pluća i implantacija pneumonectomy novo svjetlo i mobilizaciju žlijezda na vaskularni stapke da se presele na bronhije. Ako izvorni pluća oštećena jednako i bez znakova pleuralnog ožiljaka transplantacije odabrane utakmice pluća zbog tehničkih razloga: pravo plućne vene primatelja manje prostora nego lijevo, lijevo bronha više, štoviše, lijeva polovica prsa lakše prilagoditi svjetlu donatora veći od primatelj, veličina. Većina kirurga vole da tijekom uklanjanja donatora pluća bila kollabirovano, koristiti za ovu svrhu i bronha bloker Double lumena endobronhijalni cijevi.

Za uvodnu anesteziju koristi se tehnika brzog intubacije, prednost se daje lijekovima koji nemaju kardiodepresivne i histaminske učinke (npr. Etomidat, vekuronij bromid). Korištenje dinitrogen oksida izbjegava se u bolesnika s bullae ili povišenim LSS, kao iu slučajevima kada je potrebno 100% kisika da se održi prihvatljiva zasićenost arterijske krvi. Za održavanje anestezije uspješno su korišteni opioidi u visokim dozama, moćni IA u kombinaciji s dugotrajnim mišićnim relaksansima. S početkom jedne plućne ventilacije, u pravilu, postoje oštri poremećaji u razmjeni plina i hemodinamici. Metode za poboljšanje oksigenacije u ovim uvjetima uključuju upotrebu PEEP-a u ovisnim plućima, CPAP ili visokofrekventnim ventilacijama u nezavisnom pluću kada je plućna arterija umrežena. Ako se u tom trenutku DL povećava oštro, desni ventrikularni neuspjeh može se razviti.

Vasodilator i / ili inotropni lijekovi mogu smanjiti opterećenje desnog srca, ako su neučinkoviti, treba se nastaviti s ventiliranjem u jednoj plućima. Slično tome, ako se hemodinamski parametri ili sistemska zasićenost arterije pogoršavaju kada je plućna arterija komprimirana prije pneumonectomije, možda će biti potrebno koristiti AIC.

Nakon obnove opskrbe krvlju donorskog pluća, razdoblje ishemije završava, ali sve dok se normalna ventilacija sistemske zasićenosti arterijske transplantacije obično ne smanji. U ovoj fazi, postupak bronhoskopije može biti potreban da se ukloni tajna ili krv iz dišnog trakta kako bi se zrak vratio na punjenje graftova. Čim se izvodi bronhijalna anastomoza, omentum se pomiče na prsima na netaknutoj krvnoj kuglici koja je omotana u bronhijalnu anastomozu. Nakon zatvaranja prsnog koša, endobronska epruveta zamjenjuje se standardnom endotrahealnom cijevi.

Transplantacija oba pluća

Najčešće se transplantacija oba pluća koristi u bolesnika s primarnom plućnom hipertenzijom ili cističnom fibrozom. Operacija transplantacije bloka dvaju pluća izvodi se u ležećem položaju, a budući da su oba pluća zamijenjena istovremeno, uporaba AIC-a je obavezna. Cardioplegic srčani zastoj koristi se za anastomozu lijevog atrijskog kvrga koji sadrži sve četiri pulmonarne venske otvore. Dišni sustav je prekinut na razini traheje, pa se koristi standardna endotrahealna cijev. Budući da je sustavna arterijska opskrba krvlju dušnika ugrožena, zamotana je vaskulariziranim omentumom. Opsežna retro-cardijska disekcija često dovodi do denervacije srca; osim toga, teško je kontrolirati pojavu postoperativnog krvarenja. Dvostrana sekvencijska transplantacija jednog pluća uvedena je za kirurško liječenje istog kontingenta pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji bloka dvaju pluća, ali uklanja potrebu za IC i trahealnim anastomozama. Relativni nedostatak ove operacije je da se uz uzastopnu implantaciju vrijeme ishemije drugog transplantacija pluća značajno produljuje.

Postupak transplantacije pluća

Hladna otopina za konzerviranje kristalida koja sadrži prostaglandine injektira kroz plućne arterije u pluća. Donacijski organi su ohladeni otopinom soli u ledu ili in situ pomoću plućno-srčanog štapa, a zatim se uklanjaju. Propisan je preventivni tijek terapije antibioticima.

Transplantacija jednog pluća zahtijeva posterolateralnu torakotomiju. Vlastita pluća se uklanjaju, nastaju anastomoze s odgovarajućim panjevima bronha, plućnih arterija, plućnih žila donorskog pluća. Bronhijalna anastomoza radi postizanja adekvatnog liječenja zahtijeva intušuscepciju (umetanje jednog kraja u drugu) ili pakiranje s omentumom ili perikardom. Prednost je jednostavnije kirurške tehnike, izostanak potrebe za kardiopulmonalne obilaznice i sustavnih antikoagulansa (obično), točan izbor veličine i prikladnosti suprotne pluća od istog donora na drugom primatelju. Nedostaci uključuju mogućnost neusklađenosti između ventilacije / perfuzije između vlastitih i transplantiranih pluća i mogućnosti slabog zacjeljivanja jedne bronhalne anastomoze.

Transplantacija oba pluća zahtijeva sternotomiju ili prednju transverzalnu torakotomiju; Postupak je sličan dvama uzastopnim transplantacijama jednog pluća. Glavna prednost je potpuno uklanjanje svih oštećenih tkiva. Nedostatak je loše liječenje trahealne anastomoze.

Transplantacija kompleksa srca i pluća zahtijeva medijsku sternotomiju s plućno-srčanim shuntom. Formirani su aortalni, desni atrijski i trahealni anastomozi, formirana je trahealna anastomoza odmah iznad mjesta bifurkacije. Glavne prednosti su poboljšana funkcija transplantacije i pouzdano zacjeljivanje trahealnih anastomoza, budući da su koronarno-bronhalni kolateralni unutar kompleksa srce-pluća. Nedostaci su dugotrajan rad i potreba za upotrebom umjetnog cirkulacijskog uređaja, preciznog odabira veličine, upotrebe tri donorska organa za jednog pacijenta.

Prije reperfuzije transplantiranog pluća, primatelji su često propisani metilprednisolonom intravenozno. Uobičajeni tijek liječenja sastoji inhibitore kalcineurina (immunnosupressivnoy ciklosporin ilitakrolimus), metaboličke inhibitori purina (azatioprin ili mikofenolat mofetil) i metilprednizolon. Tijekom prva dva tjedna nakon transplantacije profilaktski se propisuje antitimocitni globulin ili OKTZ. Glukokortikoidi se mogu ukloniti za normalno liječenje bronhalne anastomoze; oni su zamijenjeni višim dozama drugih lijekova (npr. Ciklosporin, azatioprin). Imunosupresivna terapija traje neograničeno.

Odbijanje se razvija u većini pacijenata, unatoč imunosupresivnoj terapiji. Simptomi i znakovi su slični cilj s hiperakutno, akutne i kronične oblike i uključuju temperaturu, dispneju, kašalj, smanjenje Sa0 ₂, pojava intersticijske infiltrata na prsima rtg, smanjena FEV više od 10-15%. Hiperostealno odbacivanje treba razlikovati od disfunkcije prijevremenog presatka, čiji je uzrok ishemijska ozljeda tijekom transplantacijskog postupka. Dijagnoza je potvrđena bronhoskopskom transbronhijskom biopsijom, u kojoj se detektira perivaskularna limfocitna infiltracija malih žila. Obično, intravenski glukokortikoidi su učinkoviti. Liječenje povratnih ili rezistentnih slučaju izvesti na različite načine, a uključuju visokih doza glukokortikoida, ciklosporin, aerosol antithymocyte globulin iOKTZ.

Kronično odbijanje (nakon godinu dana ili više) javlja se u manje od 50% pacijenata; ona ima oblik obrišenja bronhiolitisa ili ne tako često, ateroskleroze. Akutno odbacivanje može povećati rizik od kronične bolesti. U bolesnika s bronhodilitis obliterans, kašalj, dispne, smanjen FEV s fizičkim ili radiografskim znakovima procesa u respiratornom traktu ili bez njih. Za diferencijalnu dijagnozu treba izbjegavati upalu pluća. Dijagnoza se temelji na bronhoskopiji i biopsijskim podacima. Niti jedan tretman nije naročito djelotvoran, ali se može preporučiti imenovanje glukokortikoida, antitimocitnog globulina, OKTZ, inhalacije ciklosporina i ponovnog presađivanja.

Najčešće kirurške komplikacije su loše liječenje trahealnih ili bronhijalnih anastomoza. Manje od 20% primatelja jednog pluća razvija bronhijalnu stenozu, što dovodi do kratkog daha i opstrukcije dišnih putova; može se tretirati dilatacijom i montažom zida. Druge kirurške komplikacije uključuju promuklost i paralizu dijafragme, što je posljedica lezije rekurentnih laringealnih ili dijafragmičkih živaca; kršenje pokretljivosti gastrointestinalnog trakta uslijed oštećenja prsnog dijela vagusnog živca; pneumotoraks. U nekim pacijentima razvijaju se supraventrikularne aritmije, vjerojatno zbog promjene u provodljivosti u šavovima između plućne vene i atrija.

Koja je prognoza transplantacije pluća?

Do prve godine, stopa preživljavanja je 70% za bolesnike s transplantiranim stanicama živih donatora i 77% za transplantaciju iz donorskih leševa. Općenito, stopa preživljavanja nakon 5 godina je 45%. Stopa smrtnosti veća kod pacijenata s primarnom plućne hipertenzije, idiopatske plućne fibroze i sarkoidoza i niže u bolesnika s COPD ili neuspjeh a1-antitripsin. Stopa smrtnosti je veća za jedan plućni transplantat nego za plućne transplantacije. Najčešći uzroci smrti tijekom 1 mjeseca su primarni neuspjeh transplantata, ishemije i reperfuzijske ozljede, infekcije (npr pneumonija) bez citomegalovirus; najčešći uzroci između 1. Mjeseca i 1. Godine su infekcije, a nakon 1 godine - bronchiolitis obliterans. Među faktorima rizika dovode do smrti izoliraju infekcije s citomegalovirusa mismatch (pozitivan donatora primaoca negativan), disparitet sustava HLA-antigen (HLA-DR), šećerne bolesti, potreba za prethodnom mehaničkom ventilacijom ili inotropni podršku. U rijetkim slučajevima, bolest se javlja, češće to se vidi kod bolesnika s intersticijskim plućnim bolestima. Podnošljivost tjelovježbe donekle je ograničena zbog hiperventilatatorskog odgovora. Stopa preživljavanja nakon 1 godine nakon transplantacije srca i pluća je 60% za pacijente i transplantaciju.

Procjena stanja pacijenta nakon transplantacije pluća

Postoperativna liječenje pacijenata nakon transplantacije izolirani pluća uključuje respiratorni intenzivnu podršku i diferencijalna dijagnoza između odbacivanja i infekcije pluća, koja se koristi za biopsiju transbronchial izvodi s fleksibilnom bronhoskop. Rano respiracijske insuficijencije može biti zbog zaštite ili povreda pri ubrizgavanju, a karakterizira naglašenom arterioalveolyarnogo gradijentom kisika smanjen elastičnosti pluća tkiva (nizak usklađenosti pluća) i prisutnost parenhimskih infiltrata, usprkos niskom srčanog tlaka punjenja. U tim slučajevima, obično se koristi sa ventilatorom PEEP, ali, s obzirom na karakteristike nedavno obnovljena anastomoza udisanja dišnih putova tlak se održava na minimalnih vrijednosti. Fi02 se održava i na najnižim vrijednostima, omogućujući dovoljnu zasićenost krvi.

Osim kirurških komplikacija, uključujući krvarenje, hemo- i pneumotoraksa, disfunkciju ranog presatka, potreba za produljenom ventilacijom, transplantacija pluća je iznimno opasna za zarazne komplikacije. Pluća su jedinstveni među transplantabilnim organima organa, budući da su izravno izloženi okolišu. Poremećaji limfnih drenaža, nedovoljna funkcija cilijarnog epitela i prisutnost linije šava preko dišnih puteva - ovi i drugi čimbenici povećavaju osjetljivost transplantiranih pluća na infekciju. Tijekom prvog postoperativnog mjeseca, bakterije su najčešći uzrok upale pluća. Nakon tog razdoblja najčešći su CMV pneumonitis. Učestalost epizoda akutnog odbacivanja nakon transplantacije pluća je velika, što je iz kliničkih razloga vrlo teško razlikovati od infekcije. Ova je razlika od vitalnog značaja, jer SCS koristi za odbacivanje može pogoršati tijek upale pluća i potaknuti generalizaciju sistemske sepsije. Bronchoalveolarni fluid za ispiranje ili sputuma dobiveni tijekom bronhoskopije mogu biti korisni u dijagnosticiranju bolesti zarazne etiologije. Neophodna je transbronhijska biopsija ili otvorena biopsija pluća kako bi se ustanovila dijagnoza odbacivanja.

Krvarenje je komplikacija koje se često pojavljuje nakon transplantacija pluća dva jedan blok, osobito kod bolesnika s pleure lezija ili Eisenmenger sindrom s velikim medijastinumu vaskularnih kolaterala. Phrenic, vagus i ponovljive grkljana živci su na visokim rizikom za vrijeme transplantacije pluća, a šteta komplicira proces zaustavljanja ventilator i vratiti odgovarajuću spontano disanje. Primarno iscjeljivanje obično se javlja kod većine bronhijalnih anastomoza; vrlo rijetko bronhijalna fistula dovodi do stenoze koja se može uspješno liječiti silikonskim stentovima i dilatacijama. Nedosljednost trahealnih anastomoza, naprotiv, često dovodi do kobnog mediastinitisa. Nakon izvođenja transplantacije srca i pluća, opisan je razvoj broncititisa koji uništava karakteriziran razaranjem malih respiratornih bronhiola.

[5], [6]