Transplantacija jetre: postupak, predviđanje

Transplantacija jetre zauzima drugo mjesto među transplantacijom krutih organa. Indikacijama uključuju cirozu jetre (70% od transplantacije u SAD, od kojih je 60-70% su povezane s hepatitisom C); fulminantna nekroza jetre (oko 8%); hepatocelularni karcinom (oko 7%); Bilijarna atrezija ili metaboličkih poremećaja, uglavnom kod djece (oko 3%), a druga kolestatičke (npr primarni sklerozirajući kolangitis) i neholestaticheskie (autoimuni hepatitis) poremećaji (oko 8%). Kod pacijenata s transplantacijom hepatocelularni karcinom prikazan na tumor manji od 5 cm, ili do 3 manje tumore od 3 cm (Milan kriterij), a kod nekih tipova tumora fibrolammelyarnyh. Bolesnici s metastatskim bolesti na transplantaciju jetre je prikazan samo s neuroendokrinih tumora bez ekstrahepatičkom rasta nakon uklanjanja primarnog tumora.

Apsolutne kontraindikacije povećane intrakranijalni tlak (> 40 mm Hg ..) ili niskog tlaka cerebralne perfuzije (<60 mm Hg ..), sepsa, ili u kasnijim fazama metastatskim hepatocelularnog karcinoma; svi ti stanja dovode do nepovoljnih ishoda tijekom ili nakon transplantacije.

Gotovo svi donorski organi dobivaju se od donorskih leševa s srcanom srcem, pogodnom za AB0 sustav i za veličinu jetre. Svake godine, oko 500 transplantacija su od živih donatora, koje mogu živjeti bez desnog režnja (u transplantaciji odrasle odrasle) ili bez lateralnom segmentu lijeve režnja (u transplantaciji odraslog djeteta). Prednosti živog donora za primatelja uključuju kraće vrijeme čekanja, kraći period hladnoće ishemije za implantirane organe i sposobnost optimalnog vremena rasporeda transplantacije za stanje bolesnika. Manjkavosti donatora su rizik od smrti kod 1: 300 do 1: 400 (u odnosu 1: 3300 za hvatanje živih davatelja bubrega) i komplikacije (pogotovo istjecanje žuči) u 1/4 slučajeva u kojima je udio resekcije, i nema segmentna resekcija. Živi darivatelji su izloženi riziku od psihološkog pritiska. Brojni su organi dobiveni od donatora koji nisu umrli od bolesti srca.

Faktori rizika za primatelja povezane s transplantacijom (od živih davatelja ili donatora tijela) uključuju donatora dobi iznad 50 godina; steatoza jetre; povišene razine jetrenih enzima, bilirubina ili oboje; produženi boravak u jedinici intenzivnog liječenja; hipotenzija, koja zahtijeva korištenje vazokonstriktorskih lijekova; hipematrijemiju. Transplantacija od ženskog donatora do muškog primatelja također povećava rizik. No, kako je neravnoteža između potreba i resursa u transplantaciji jetre je dovoljno velika (i dalje povećati zbog širenja ciroze povezane s hepatitis), su više uobičajeno koriste svi organi iz donatora starije od 50 godina i uz kratke hladne ishemije, organi s masnom infiltracijom i agencije virusni hepatitis (za presatkom s cirozom induciranih virusni hepatitis). Dodatni tehnologije za veće kućišta odvajanje sredstava uključuju cirozu jetre graft kada je donor umrlog odvaja u desno i lijevo ili desno režanj režnja i poprečni segment utakmice (izvodi u ili ex situ) i razdijeljena između primatelja; i domino transplantacija rijetko koristi, u kojoj su donatori jetre leš presađeni primatelju s inflitrativni bolesti (npr, amiloidoza) i cksplant-Rowan bolesne jetre presađena na starijeg pacijenta koji mogu živjeti s bolesnom jetrom, ali ne očekuje da će živjeti dovoljno dugo za očitovanje štetnih učinaka disfunkcije presatka.

Unatoč ovim inovacijama, mnogi bolesnici umiru zbog čekanja na presađivanje. Tehnike jetre uštedu (Extracorporeal perfuzija suspenzije uzgajaju usjevi jetre tsitov dugovječni ili hepatoma stanične linije) se koriste u nekim centrima za održavanje života pacijenata dok god ne postoji prikladna jetre ili teškim disfunkcija riješen. Kako optimizirati raspodjelu raspoloživih organa za pacijente iz nacionalnog popisa računa se prognostički indeks, koji ovisi o razini kreatinina, bilirubin, MH (za odrasle) i starosti, serum albumin, bilirubin, MH, oslabljen učinak rasta (za djecu). Za pacijente s hepatocelularnog karcinoma taj iznos obuhvaća veličine tumora i vrijeme čekanja (to povećava sa svakom komponentom). Bolesnici s višim indeksi povećane vjerojatnosti smrti, i oni imaju prednost u dobivanju organa od donora, po težini i odgovara ABO sustava.

[1], [2]

Postupak transplantacije jetre

Jetra donorskih leševa uklanja se nakon laparotomije studije abdominalne šupljine, što potvrđuje odsutnost bolesti organa trbušne šupljine, što može ometati transplantaciju. Donji donatori izvode frakcijsku ili segmentnu resekciju. Implantirana jetra se perfundira i pohranjuje u hladnoj otopini konzerviranja najviše 24 sata prije transplantacije; s povećanim vremenom skladištenja povećava se učestalost propadanja presatka i oštećenja u bilijarnom sustavu ishemijskog tipa.

Hematektomija u primatelju je najstraumatski dio postupka, kao što se često provodi kod pacijenata s portalnim hipertenzijom i poremećajima zgrušavanja krvi. Gubitak krvi za vrijeme kirurškog zahvata može biti više od 100 jedinica, ali uporaba uređaja za očuvanje stanica i autotransfuzijske tehnike mogu smanjiti alogene transfuzije 10-15 jedinica. Nakon hepatektomija anastomoze formirana između suprahepatic šupljoj veni „end-to-side” (postupku «prase-back») graft donatora i primatelja donju šuplju venu po vrsti. Zatim se stvara anastomoza između portalnih žila donora i primatelja, jetrene arterije i žučnih kanala. Uz pomoć ove tehnologije, ne treba upotrebljavati umjetni cirkulacijski uređaj za usmjeravanje vene venske krvi u sistemsku vensku krvotok. Heterotopski položaj jetre osigurava prisutnost "dodatne" jetre i pomaže u izbjegavanju nekih tehničkih poteškoća, no rezultati su nezadovoljavajući, pa je ova tehnologija u fazi eksperimentalnog razvoja.

Cijene imunosupresivne terapije mogu varirati. Tipično, na dan transplantacije imenovani monoklonsko protutijelo IL-2 receptora sa Inhibitori kalcineurina (ciklosporin ili TACRO-Limus), mikofenolat mofetil i steroida. Uz izuzetak primatelja s autoimunim hepatitisom, u većini bolesnika dozu glukokortikoida smanjuje se u roku od nekoliko tjedana, a često njihov prijam završava nakon 3 do 4 mjeseca. U usporedbi s transplantacijom drugih krutih organa, transplantacija jetre zahtijeva imenovanje najnižih doza imunosupresiva.

Zbog nepoznatih razloga, transplantati jetre manje se agresivno odbacuju od alograftova drugih organa; hiperakutno odbacivanje je slabiji nego što se očekivalo u bolesnika koji su prethodno senzibiliziranih na HLA- i ABO antigena, a dozu imunosupresiva često se mogu smanjiti relativno brzo i uzimajući ih zapravo zaustavljen. Većina slučajeva akutnog odbijanja se lako i samopromišljiva, zabilježeni su u prvih 3-6 mjeseci i ne ugrožavaju opstanak transplantacije. Faktori rizika za odbacivanje su mlađe dob primatelja, starija dob donora, značajne razlike u HLA sustavu, produljena hladnoća i autoimuni poremećaji; Najgore stanje prehrane (na primjer alkoholizam), očito ima zaštitni učinak.

Simptomi i objektivni znakovi odbijanja ovise o vrsti. Simptomi akutnog odbacivanja zabilježeni su kod gotovo 50% pacijenata; simptomi kronične - u 2%.

Diferencijalna dijagnoza akutnog odbacivanja izvodi sa virusni hepatitis (npr citomegalovirus, Epstein-Barrov virus hepatitisa; rekurentne B, C ili kombinacijom oboje), inhibitore kalcineurina intoksikacije, zdjelice rupe. U slučaju da je dijagnoza teško uspostaviti klinički, odbacivanje se može dijagnosticirati pomoću perkutane biopsije punkcije. Navodno odbijanje se tretira intravenskom primjenom glukokortikoida; antitimotsi-globulina i tara OKTZ su lijekovi izbora u slučaju da glukokortikoidi nisu učinkoviti (10-20%). Retransplantacija se izvodi u slučaju da je odbacivanje nepromišljeno na imunosupresante.

Imunosupresivi doprinose razvoju ponovne pojave virusnog hepatitisa u bolesnika koji su imali prije ciroze transplantacije povezana s virusnim hepatitisom. Hepatitis C se javlja u gotovo svim pacijentima; obično viremija i infekcija javljaju se subklinski, ali mogu biti uzrok akutnog hepatitisa i ciroze. Uključuju specifične karakteristike primatelja (stariju dob, tip HLA, hepatocelularnog karcinoma), donatori (stariju dob, masne jetre, dugo vrijeme ishemije, dnevni donora), virus (veće količine virusa, genotip 1B, poremećena reakcijama faktori rizika za razvoj ponovne infekcije interferon) i faktora koji nastaju nakon doze postupka (imunosupresivi, liječenje akutnog odbacivanja i gluko-kortikoida OKTZ, infekcije citomegalovirusom-ing). Standardno postupanje (vidi stranicu 204) je neučinkovito. Hepatitis B se u cijelosti javlja, ali se uspješno liječi imunoglobulinom i lamivudinom; ko-infekcija hepatitisom D, naizgled, 1Q mu, osigurava zaštitu od recidiva. „V

Rane komplikacije (2 mjeseca) transplantaciju jetre uključuju primarne disfunkcije u 5-15% slučajeva, žučnog disfunkcije (npr ishemijske suženje od anastomoze, propuštanje žučnih opstrukcije, isteka oko T-cijev) 15-20%, tromboze portalne vene u 8-10%, jetrena venske tromboze u 3-5% (posebno kod pacijenata koji primaju sirolimusa), gljivičnih jetrena arterija ili slomiti psedoanevrizmu i jetrenu arteriju. Tipični simptomi su groznica, g-potencija, povećana razina jetrenih enzima.

Najčešće kasne komplikacije su stenozi intrahepatičnih ili anastomoznih žučnih kanala, koji se očituju simptomima kolestaze i kolangitisa. Strictures se ponekad tretiraju endoskopski ili putem perkutane transhepatične kolangiografske dilatacije, stentinga ili oboje, ali često ove komplikacije zahtijevaju ponovnu transplantaciju.

Prognoza transplantacije jetre

Tijekom prve godine, stopa preživljavanja kod korištenja jetre živih donatora iznosi 85% za pacijente i 76% za transplantacije; i kada se koristi jetra donorskih leševa, 86% i 80%. Ukupna stopa preživljavanja kod pacijenata i transplantacija je 78, a 71% za treću godinu i 72 i 64% za 5. Godinu. Opstanak je češći kod kroničnog zatajenja jetre nego kod akutnog zatajenja jetre. Smrt pacijenta nakon isteka 1 godine je rijetka i vjerojatnije je posljedica bolesti koje se javljaju (primjerice, rak, hepatitis) nego komplikacija nakon transplantacije.

Ponavljajući hepatitis C dovodi do ciroze u 15-30% bolesnika tijekom 5 godina. Ozljeda jetre povezane s autoimunim bolestima (npr primarne bilijarne ciroze, primarnog skleroznog kolangitisa, autoimuni hepatitis) ponavljaju u 20. Do 30% bolesnika u roku od 5 godina.