Transplantacija jetre: postupak, prognoza

Transplantacija jetre je druga najčešća transplantacija solidnih organa. Indikacije uključuju cirozu jetre (70% transplantacija u Sjedinjenim Državama, od kojih je 60-70% povezano s hepatitisom C); fulminantnu nekrozu jetre (oko 8%); hepatocelularni karcinom (oko 7%); bilijarnu atreziju ili metaboličke poremećaje, uglavnom kod djece (oko 3%) i druge kolestatske (npr. primarni sklerozirajući kolangitis) i nekolestatske (autoimuni hepatitis) poremećaje (oko 8%). Za pacijente s hepatocelularnim karcinomom, transplantacija je indicirana za jedan tumor manji od 5 cm ili do 3 tumora manja od 3 cm (Milanov kriterij) i za neke vrste fibrolamelarnih tumora. Kod pacijenata s metastazama jetre, transplantacija je indicirana samo za neuroendokrine tumore u odsutnosti ekstrahepatičnog rasta nakon uklanjanja primarnog tumora.

Apsolutne kontraindikacije uključuju povišeni intrakranijalni tlak (>40 mmHg) ili nizak cerebralni perfuzijski tlak (<60 mmHg), sepsu, uznapredovali ili metastatski hepatocelularni karcinom; sva ova stanja povezana su s lošim ishodima tijekom ili nakon transplantacije.

Gotovo svi donorski organi dobivaju se od kadaverskih donora s aktivnim srcem, ABO sustavom i odgovarajućom veličinom jetre. Oko 500 transplantacija godišnje dolazi od živih donora, koji mogu preživjeti bez desnog režnja (kod transplantacija s odrasle osobe na odraslu osobu) ili bez lateralnog segmenta lijevog režnja (kod transplantacija s odrasle osobe na dijete). Prednosti živog donora za primatelja uključuju kraće vrijeme čekanja, kraća razdoblja hladne ishemije za eksplantirane organe i mogućnost zakazivanja transplantacije koja najbolje odgovara stanju pacijenta. Nedostaci za donora uključuju rizik od smrtnosti od 1:300–1:400 (u usporedbi s 1:3300 za donacije bubrega živih donora) i komplikacije (osobito curenje žuči) u četvrtini slučajeva kada se izvodi resekcija lobe umjesto segmentalne resekcije. Živi donori su u opasnosti od psihološke štete. Mali broj organa dobiva se od donora koji nisu umrli od bolesti srca.

Čimbenici rizika za primatelja povezani s transplantacijom (od živih ili preminulih donora) uključuju dob donora stariju od 50 godina; steatozu jetre; povišene vrijednosti testova jetrene funkcije, bilirubina ili oboje; produljeni boravak na jedinici intenzivne njege; hipotenziju koja zahtijeva vazopresore; i hipernatremiju. Transplantacija s donorice na muškog primatelja također povećava rizik. Međutim, budući da je neravnoteža između potražnje i resursa u transplantaciji jetre velika (i povećava se zbog prevalencije ciroze povezane s hepatitisom), sve se više koriste organi od donora starijih od 50 godina, organi s kratkim vremenom hladne ishemije, organi s masnom infiltracijom i organi s virusnim hepatitisom (za transplantaciju primateljima s cirozom izazvanom virusnim hepatitisom). Dodatne tehnologije za povećanje resursa organa uključuju podijeljenu transplantaciju jetre, u kojoj se jetra preminulog donora dijeli na desni i lijevi režnjev ili desni režanj i lijevi lateralni segment (izvodi se in ili ex situ) i dijeli između dva primatelja; i domino transplantacija, rijetka tehnika u kojoj se jetra preminulog donora transplantira primatelju s infiltrativnom bolešću (npr. amiloidozom), a eksplantirana bolesna jetra transplantira se starijem pacijentu koji može živjeti s bolesnom jetrom, ali se ne očekuje da će preživjeti dovoljno dugo da bi iskusio štetne učinke disfunkcije presađenog organa.

Unatoč tim inovacijama, mnogi pacijenti umiru dok čekaju transplantaciju. U nekim centrima koriste se tehnike očuvanja jetre (ekstrakorporalna perfuzija s kultiviranim suspenzijama hepatocita ili dugotrajnim staničnim linijama hepatoma) kako bi se pacijenti održali na životu dok se ne pronađe odgovarajuća jetra ili se akutna disfunkcija ne riješi. Kako bi se optimizirala raspodjela dostupnih organa pacijentima na nacionalnoj listi, prognostički indeks se izračunava na temelju kreatinina, bilirubina i INR-a (za odrasle) te na temelju dobi, serumskog albumina, bilirubina, INR-a i zastoja u rastu (za djecu). Za pacijente s hepatocelularnim karcinomom, ovaj indeks uključuje veličinu tumora i vrijeme čekanja (povećava se sa svakom komponentom). Pacijenti s višim indeksima imaju veću vjerojatnost da će umrijeti i imaju prednost u primanju organa od donora koji su usklađeni po težini i ABO kriterijima.

[ 1 ], [ 2 ]

Postupak transplantacije jetre

Jetra kadaveričnih donora uklanja se nakon laparotomije trbušne šupljine kojom se potvrđuje odsutnost abdominalnih bolesti koje mogu ometati transplantaciju. Kod živih donora izvodi se lobarna ili segmentalna resekcija. Eksplantirana jetra se perfundira i pohranjuje u hladnoj otopini za konzerviranje najviše 24 sata prije transplantacije; s povećanjem vremena skladištenja povećava se učestalost disfunkcije presađenog organa i ishemijskog oštećenja žučnih putova.

Hepatektomija primatelja najtraumatičniji je dio postupka, jer se često izvodi kod pacijenata s portalnom hipertenzijom i poremećajima koagulacije. Gubitak krvi tijekom operacije može premašiti 100 jedinica, ali korištenje opreme za očuvanje stanica i tehnika autotransfuzije može smanjiti potrebe za alogenom transfuzijom na 10-15 jedinica. Nakon hepatektomije stvara se anastomoza kraj-u-stranu između suprahepatične šuplje vene donorskog transplantata i donje šuplje vene primatelja (piggy-back tehnika). Zatim se stvara anastomoza između portalnih vena donora i primatelja, jetrenih arterija i žučnih vodova. Ovom tehnologijom nema potrebe za aparatom srce-pluća za usmjeravanje portalne venske krvi u sistemsku vensku cirkulaciju. Heterotopski smještaj jetre osigurava "dodatnu" jetru i pomaže u izbjegavanju nekih tehničkih poteškoća, ali rezultati su nezadovoljavajući, pa je ova tehnologija u fazi eksperimentalnog razvoja.

Tijek imunosupresivne terapije može varirati. Tipično, monoklonska antitijela protiv IL-2 receptora s inhibitorima kalcineurina (ciklosporin ili takrolimus), mikofenolat mofetil i glukokortikoidi započinju na dan transplantacije. Osim kod primatelja s autoimunim hepatitisom, glukokortikoidi se kod većine pacijenata postupno smanjuju tijekom nekoliko tjedana i često se prekidaju unutar 3 do 4 mjeseca. U usporedbi s drugim transplantacijama solidnih organa, transplantacija jetre zahtijeva najniže doze imunosupresiva.

Iz nepoznatih razloga, alografti jetre odbacuju se manje agresivno od alografta drugih organa; hiperakutno odbacivanje je rjeđe nego što se očekuje kod pacijenata koji su prethodno senzibilizirani na HLA i ABO antigene, a imunosupresivi se često mogu relativno brzo postupno smanjivati i učinkovito zaustavljati. Većina slučajeva akutnog odbacivanja je blaga i samoograničavajuća, javlja se unutar prvih 3-6 mjeseci i ne ugrožava preživljavanje transplantata. Čimbenici rizika za odbacivanje uključuju mladu dob primatelja, stariju dob darivatelja, značajne HLA razlike, produljeno vrijeme hladne ishemije i autoimune poremećaje; čini se da lošiji nutritivni status (npr. zbog alkoholizma) djeluje zaštitno.

Simptomi i objektivni znakovi odbacivanja ovise o njegovoj vrsti. Simptomi akutnog odbacivanja opaženi su u gotovo 50% pacijenata; simptomi kroničnog odbacivanja - u 2%.

Diferencijalna dijagnoza akutnog odbacivanja uključuje virusni hepatitis (npr. citomegalovirus, Epstein-Barr virus; rekurentni hepatitis B, C ili oboje), intoksikaciju inhibitorima kalcineurina i kolestazu. Ako je dijagnozu teško klinički postaviti, odbacivanje se može dijagnosticirati perkutanom biopsijom iglom. Sumnja na odbacivanje liječi se intravenskim glukokortikoidima; antitimocitni globulin i OKTZ su lijekovi izbora kada su glukokortikoidi neučinkoviti (u 10-20%). Retransplantacija se provodi kada je odbacivanje refraktorno na imunosupresore.

Imunosupresivi potiču ponovnu pojavu virusnog hepatitisa u bolesnika s cirozom povezanom s hepatitisom prije transplantacije. Hepatitis C se ponavlja kod gotovo svih bolesnika; viremija i infekcija su obično subklinički, ali mogu uzrokovati akutni hepatitis i cirozu. Čimbenici rizika za ponovnu infekciju uključuju određene karakteristike primatelja (starija dob, HLA tip, hepatocelularni karcinom), darivatelja (starija dob, masna jetra, produljeno vrijeme ishemije, živi darivatelj), virusa (visoko virusno opterećenje, genotip 1B, oštećen odgovor interferona) i postproceduralne čimbenike (doze imunosupresiva, liječenje akutnog odbacivanja glukokortikoidima i OKTZ-om, infekcija citomegalovirusom). Standardno liječenje (vidi str. 204) ima mali učinak. Hepatitis B se ponavlja kod svih, ali se uspješno liječi imunoglobulinom i lamivudinom; čini se da koinfekcija s hepatitisom D pruža zaštitu od relapsa. ' V

Rane komplikacije (unutar 2 mjeseca) transplantacije jetre uključuju primarnu disfunkciju u 5-15% slučajeva, bilijarnu disfunkciju (npr. ishemijske anastomotičke strikture, curenje žuči, začepljenje kanala, curenje oko T-cijevi) u 15-20%, trombozu portalne vene u 8-10%, trombozu jetrene vene u 3-5% (osobito u bolesnika koji primaju sirolimus), mikotičku jetrenu arteriju ili pseudoaneurizmu i rupturu jetrene arterije. Tipični simptomi uključuju vrućicu, hipotenziju i povišene jetrene enzime.

Najčešće kasne komplikacije su strikture intrahepatičnih ili anastomotičnih žučnih vodova, koje se manifestiraju simptomima kolestaze i kolangitisa. Strikture se ponekad liječe endoskopski ili perkutanom transhepatičnom kolangiografskom dilatacijom, stentiranjem ili oboje, ali često ove komplikacije zahtijevaju ponovnu transplantaciju.

Prognoza transplantacije jetre

Nakon 1 godine, stope preživljavanja jetre živih donora iznose 85% za pacijente i 76% za graftove; za jetru preminulih donora stope su 86% odnosno 80%. Ukupne stope preživljavanja pacijenata i graftova iznose 78% i 71% nakon 3 godine te 72% i 64% nakon 5 godina. Preživljavanje je češće kod kroničnog zatajenja jetre nego kod akutnog zatajenja jetre. Smrt pacijenta nakon 1 godine je rijetka i vjerojatnije je posljedica rekurentne bolesti (npr. raka, hepatitisa) nego komplikacija nakon transplantacije.

Recidivni hepatitis C dovodi do ciroze u 15-30% pacijenata unutar 5 godina. Lezije jetre povezane s autoimunim bolestima (npr. primarna bilijarna ciroza, primarni sklerozirajući kolangitis, autoimuni hepatitis) ponavljaju se u 20-30% pacijenata unutar 5 godina.