Traumatski hifem: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Hifema - prisutnost krvi u prednjoj očnoj komori. Količina krvi može biti mikroskopska (mikrohifema), kada su eritrociti u očnoj vodici vidljivi samo biomikroskopijom ili se krv nalazi u sloju u prednjoj očnoj komori.

Kod totalne hifeme, krv ispunjava cijelu prednju očnu komoru. Totalna hifema sa zgrušanom krvlju postaje crna, naziva se osmotočkasta. Traumatska hifema povezana je s tupom ili penetrirajućom ozljedom oka. Većina hifema postupno se sama povlači bez ikakvih posljedica, ali može doći do ponovljenog krvarenja, povišenog intraokularnog tlaka i obojenja rožnice krvlju.

Epidemiologija traumatske hifeme

Traumatska hifema nastaje tupom ili penetrirajućom traumom. Traumatska hifema je česta kod mladih, aktivnih muškaraca, s omjerom muškaraca i žena od približno tri prema jedan. Rizik od komplikacija, poput ponavljajućih krvarenja, nekontroliranog porasta intraokularnog tlaka ili krvnih mrlja na rožnici, povećava se s povećanjem veličine hifeme. Iznimka su pacijenti sa hemoglobinopatijama srpastih stanica. Takvi pacijenti imaju povećan rizik od komplikacija bez obzira na veličinu hifeme.

Do 35% pacijenata pati od ponavljajućih krvarenja. U većini slučajeva, ponavljajuća krvarenja razvijaju se unutar 2-5 dana nakon ozljede, obično su masovnija od prethodne hifeme, s većom sklonošću razvoju komplikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofiziologija traumatske hifeme

Kompresijske sile od tupe traume pucaju šarenicu i krvne žile cilijarnog tijela. Rupture cilijarnog tijela oštećuju veliki arterijski krug šarenice. Prodorne rane izravno oštećuju krvne žile. Ugrušci zgrušane krvi začepljuju oštećene žile. Ponavljano krvarenje nastaje retrakcijom i lizom tih ugrušaka. Intraokularni tlak naglo se povećava s blokadom trabekularne mreže crvenim krvnim stanicama, upalnim stanicama i drugim organskim tvarima. Intraokularni tlak također se povećava sa zjeničnim blokom, krvnim ugruškom u prednjoj komori ili mehaničkim blokom trabekularne mreže. Ovaj oblik zjeničnog bloka često se javlja s osmotočkastom hifemom - potpunom zgrušanom hifemom koja ometa cirkulaciju intraokularne tekućine. Poremećaj cirkulacije očne vodice dovodi do smanjenja koncentracije kisika u prednjoj komori i crnjenja ugruška.

Kod pacijenata sa srpastoćelijskom anemijom i drugim stanjima, kada se formiraju srpaste stanice, crvene krvne stanice postaju krute i lako se zaglavljuju u trabekularnoj mreži, povećavajući intraokularni tlak čak i s malim hifemom. Kod mikrovaskularnih poremećaja, pacijenti mogu doživjeti vaskularnu okluziju i oštećenje optičkog diska s niskim intraokularnim tlakom.

Simptomi traumatske hifeme

Pacijenti imaju traumu u anamnezi. Pažljivo ispitivanje o vremenu i mehanizmu ozljede ključno je za procjenu vjerojatnosti dodatne štete i potrebe za detaljnim pregledom i liječenjem. Pacijenti mogu biti asimptomatski, sa smanjenom oštrinom vida, fotofobijom i boli. Povećani intraokularni tlak ponekad je popraćen mučninom i povraćanjem. Mogu postojati znakovi orbitalne traume ili oštećenja drugih očnih tkiva.

Dijagnoza traumatske hifeme

Biomikroskopija

Pregled procjepnom lampom otkriva crvene krvne stanice koje cirkuliraju u prednjoj očnoj komori, ponekad hifemu. Mogu postojati znakovi traume u drugim strukturama oka, poput katarakte, fakodena, subkonjunktivalnog krvarenja, stranih tijela, rana, ruptura sfinktera šarenice ili ruptura u području korijena šarenice (iridodijaliza).

Gonioskopija

Gonioskopiju treba izvesti nakon što nestane rizik od ponovnog krvarenja. Nakon određenog vremena, 3 do 4 tjedna nakon ozljede, može se utvrditi da je kut netaknut ili, češće, može se otkriti recesija kuta. Može se razviti ciklodijaliza.

Stražnji pol

Na stražnjem polu mogu se vidjeti tragovi tupe ili penetrirajuće traume. Mogu biti prisutne kontuzija mrežnice, rupture korioideje, odljepljivanje mrežnice, intraokularna strana tijela ili krvarenje u staklastom tijelu. Pregled udubljenjem bjeloočnice treba odgoditi dok ne prođe rizik od ponovnog krvarenja.

Specijalni testovi

Ultrazvučni B-sken treba napraviti kod svakog pacijenta kada se stražnji pol ne može pregledati. Ako se tijekom kliničkog pregleda otkriju orbitalne frakture ili intraokularno strano tijelo, pacijent se upućuje na orbitalni CT.

Svaki crni ili hispanski pacijent, kao i pacijenti s kompliciranom obiteljskom anamnezom, trebali bi napraviti krvni test ili elektroforezu hemoglobina kako bi se utvrdilo imaju li anemiju srpastih stanica.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje traumatske hifeme

Zahvaćeno oko se prekrije zavojem, pacijent se postavlja na krevet s podignutom glavom. Potrebno je izbjegavati uzimanje acetilsalicilne kiseline, nesteroidnih protuupalnih lijekova; koriste se lokalni cikloplegici i glukokortikoidi. Kako bi se spriječilo ponovno krvarenje, pacijent uzima (oralno) aminokaproinsku kiselinu i antifibrinolitike. Aminokaproinska kiselina može uzrokovati posturalnu hipotenziju, mučninu i povraćanje, pa je treba izbjegavati tijekom trudnoće i kod pacijenata sa srčanim, hepatološkim ili bubrežnim bolestima. U slučaju povišenog intraokularnog tlaka, lokalno se propisuju beta-blokatori, a-adrenergički agonisti ili inhibitori karboanhidraze. Miotici mogu uzrokovati upalu - ne smiju se propisivati. Osim toga, inhibitori karboanhidraze primjenjuju se oralno ili intravenski, s izuzetkom pacijenata sa hemoglobinopatijama srpastih stanica, budući da povećavaju pH intraokularne tekućine, povećavajući stvaranje srpastih oblika hemoglobina. Takvi pacijenti trebaju biti vrlo oprezni pri propisivanju hiperosmotičkih sredstava, jer povećanje viskoznosti krvi dovodi do povećanja koncentracije patološkog oblika hemoglobina.

Pacijentima s opsežnim nerazrješavajućim hifemom i ranom imbibicijom rožnice krvlju, kao i u slučajevima nekontroliranog intraokularnog tlaka, preporučuje se operacija. Vrijeme operacije za kontrolu intraokularnog tlaka je individualno i ovisi o pacijentu. Operacija je potrebna pacijentima s normalnim optičkim diskom s intraokularnim tlakom od 50 mm Hg tijekom 5 dana ili više od 35 mm Hg tijekom 7 dana. Pacijentima s promijenjenim optičkim diskom, patologijom endotela rožnice, hemoglobinopatijom srpastih stanica ili njezinim znakovima potrebna je ranija operacija. Osim toga, operacija je indicirana pacijentima sa anemijom srpastih stanica s intraokularnim tlakom većim od 24 mm Hg i trajanjem duljim od 24 sata.

Kirurški postupci za uklanjanje hifeme uključuju ispiranje prednje očne komore, istiskivanje krvnog ugruška kroz rez na limbusu ili njegovo uklanjanje instrumentima za prednju vitrektomiju. Kako bi se spriječilo ponovno krvarenje, uklanjanje ugruška provodi se unutar 4 do 7 dana nakon ozljede. U većini slučajeva obično se izvodi blaga operacija filtriranja kako bi se kontrolirao intraokularni tlak.