Ozljeda leđne moždine: simptomi, liječenje

Liječenje žrtava s ozljedom leđne moždine izuzetno je hitan problem suvremene medicine. Svake godine u Ukrajini oko 2000 ljudi pati od ozljeda leđne moždine, a to su uglavnom mladi ljudi radne dobi koji postaju invalidi I. (80%) i II. skupine. U SAD-u se godišnje registrira 8000-10 000 slučajeva ove vrste ozljede. Ozljeda leđne moždine nije samo medicinska, već i društvena.

Na primjer, trošak liječenja i održavanja jedne žrtve s ozljedom leđne moždine u SAD-u procjenjuje se na do 2 milijuna dolara. Prijelomi kralježnice s oštećenjem leđne moždine i korijena kralježnice nastaju izravnim djelovanjem mehaničke sile (izravne ozljede), padom žrtve s visine (katatrauma), prekomjernim savijanjem ili istezanjem kralježnice (neizravne ozljede) ili prilikom ronjenja glavom naprijed u vodu.

Simptomi ozljede leđne moždine

Težina ozljede leđne moždine, posebno u ranim fazama nakon ozljede, uvelike ovisi o razvoju spinalnog šoka. Spinalni šok je patofiziološko stanje karakterizirano poremećajem motoričkih, senzornih i refleksnih funkcija leđne moždine ispod razine ozljede. U tom slučaju gubi se motorička aktivnost udova, smanjuje se njihov mišićni tonus, narušava se osjetljivost i funkcija zdjeličnih organa. Hematomi, koštani fragmenti i strana tijela mogu održavati spinalni šok i uzrokovati poremećaje cerebrospinalne tekućine i hemodinamike. Živčane stanice koje se nalaze u neposrednoj blizini ozljede nalaze se u stanju ekstremne inhibicije.

Među kliničkim oblicima ozljede leđne moždine su:

1. Potres mozga leđne moždine.
2. Kontuzija leđne moždine.
3. Kompresija leđne moždine.
4. Drobljenje leđne moždine s djelomičnim ili potpunim poremećajem anatomskog integriteta leđne moždine (rupture, rupture leđne moždine).
5. Hematomijelija.
6. Oštećenje korijena leđne moždine.

Potres leđne moždine

Potres leđne moždine karakterizira reverzibilna disfunkcija leđne moždine, nestabilni simptomi u obliku smanjenih tetivnih refleksa, mišićne snage, osjetljivosti u udovima prema stupnju oštećenja. Simptomi nestaju unutar prvih 1-7 dana nakon ozljede leđne moždine. Lumbalna punkcija ne pokazuje promjene u cerebrospinalnoj tekućini, a prohodnost subarahnoidnih prostora nije narušena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kontuzija leđne moždine

Kontuzija leđne moždine teži je oblik ozljede leđne moždine. Klinički, kontuziju leđne moždine karakteriziraju poremećaji svih njezinih funkcija u obliku pareze ili paralize udova s mišićnom hipotonijom i arefleksijom, poremećajima osjetljivosti i disfunkcijom zdjeličnih organa. Kod kontuzije leđne moždine, simptomi njezine ozljede mogu se potpuno ili djelomično povući, ovisno o stupnju ozljede. Kod kontuzije leđne moždine, cerebrospinalna tekućina je pomiješana s krvlju, a nema poremećaja dinamike cerebrospinalne tekućine.

Kompresija leđne moždine

Kompresiju leđne moždine mogu uzrokovati fragmenti tijela i lukova kralježaka ili njihovih zglobnih nastavaka, oštećeni ligamenti i diskovi, krvarenje (hematomi), strana tijela, edem-oticanje mozga itd. Razlikuje se dorzalna kompresija leđne moždine uzrokovana fragmentima tijela i lukova kralježaka, oštećenim zglobnim nastavcima i žutim ligamentom; ventralna kompresija nastala izravnim udarom tijela kralježaka ili njihovih fragmenata, fragmenti oštećenog diska, zadebljani stražnji uzdužni ligament i unutarnja kompresija (zbog hematoma, hidroma, edema-oticanja leđne moždine itd.). Često je kompresija leđne moždine uzrokovana kombinacijom nekoliko gore navedenih uzroka.

Ozljeda leđne moždine gnječenjem

Prignječenje leđne moždine s djelomičnim narušavanjem njezine anatomske cjelovitosti (ruptura leđne moždine) u prvim danima, tjednima, pa čak i mjesecima nakon ozljede može uzrokovati kliničku sliku tzv. fiziološke transverzalne rupture leđne moždine (spinalni šok), koju karakterizira smanjenje tonusa mišića paraliziranih udova i nestanak somatskih i vegetativnih refleksa koji se provode uz sudjelovanje kaudalnog segmenta leđne moždine. Anatomskom rupturom leđne moždine razvija se sindrom potpune transverzalne lezije leđne moždine. U tom slučaju, odsutni su svi voljni pokreti ispod razine lezije, opaža se mlohava paraliza, ne izazivaju se tetivni i kožni refleksi, odsutne su sve vrste osjetljivosti, gubi se kontrola nad funkcijama zdjeličnih organa (nevoljno mokrenje, oštećena defekacija), pogođena je vegetativna inervacija (oštećeno znojenje i regulacija temperature). Tijekom vremena, mlohava paraliza mišića može se zamijeniti spasticitetom, hiperrefleksijom, a često se razvijaju i automatizmi funkcija zdjeličnih organa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hematomijelija

Hematomijelija je krvarenje u supstancu leđne moždine. Najčešće, krvarenje nastaje kada krvne žile puknu u području središnjeg kanala i stražnjih rogova na razini lumbalnih i cervikalnih zadebljanja. Kliničke manifestacije hematomijelije uzrokovane su kompresijom sive tvari i stražnjih rogova leđne moždine prolivenom krvlju, koja se širi na 3-A segment. U skladu s tim, akutno nastaju segmentalni disocirani poremećaji osjetljivosti (temperatura i bol), smješteni na tijelu u obliku jakne ili polujakne.

Vrlo često u akutnom razdoblju opažaju se ne samo segmentni poremećaji, već i provodni poremećaji osjetljivosti i piramidalni simptomi zbog kompresije leđne moždine. Kod opsežnih krvarenja razvija se slika potpunog transverzalnog oštećenja leđne moždine.

Hematomijelija se karakterizira regresivnim tijekom. Neurološki simptomi ozljede leđne moždine počinju se smanjivati nakon 7-10 dana. Obnova oštećenih funkcija može biti potpuna, ali neurološki poremećaji često ostaju.

Lezija korijena leđne moždine

Oštećenje korijena leđne moždine može biti u obliku istezanja, kompresije, kontuzije s intrastemalnim krvarenjem ili kidanja jednog ili više korijena iz leđne moždine. Klinički se u području oštećenja otkrivaju poremećaji osjetljivosti, periferna pareza ili paraliza te autonomni poremećaji.

Objektivno se pregledom otkrivaju: lokalna bol i deformacija kralježnice, njezina patološka pokretljivost; ogrebotine, modrice, oticanje mekih tkiva, napetost mišića u obliku grebena s obje strane spinoznog nastavka - simptom uzde. U neurološkom statusu prisutni su poremećaji pokreta i osjetljivosti u gornjim i donjim ekstremitetima (kod ozljede vratne kralježnice), u donjim ekstremitetima (kod ozljede torakalne i lumbalne kralježnice), disfunkcija zdjeličnih organa u obliku akutne retencije urina.

Simptomi ozljede leđne moždine ovise o razini oštećenja i manifestiraju se kao sindrom oštećenja transverzalne leđne moždine - motorički, senzorni poremećaji konduktivnog tipa ispod razine oštećenja, disfunkcija zdjeličnih organa, vegetativno-trofički poremećaji. Poremećaji svakog dijela leđne moždine karakterizirani su određenim kliničkim simptomima.

Dakle, traumatično oštećenje leđne moždine na razini gornje vratne regije (CI-CIV) karakterizira se radikularnom boli u vratu i okcipitalnoj regiji, prisilnim položajem glave s ograničenim opsegom pokreta u vratnoj kralježnici. Razvija se spastična tetraplegija (ili tetrapareza), sve vrste osjetljivosti ispod razine oštećenja su oštećene, a dodaju se i simptomi moždanog debla (poremećaji disanja, gutanja, kardiovaskularne aktivnosti). Kod oštećenja srednjih vratnih segmenata (CIV-CV) oštećeno je dijafragmalno disanje.

Lezije donjih cervikalnih segmenata (CV-CVIII) karakteriziraju simptomi oštećenja brahijalnog pleksusa u obliku periferne pareze (paralize) gornjih udova, razvoj donje spastične parapareze (paraplegije). Kada je oštećen ciliospinalni centar (CVIII-ThII), dodaje se Bernard-Hornerov sindrom (ptoza, mioza, anoftalmus).

Trauma torakalne leđne moždine dovodi do razvoja sindroma transverzalnog oštećenja leđne moždine u obliku donje spastične paraplegije (parapareze), smanjene osjetljivosti po konduktivnom tipu ispod razine oštećenja i pojave trofoparalitičkog sindroma.

Srčana disfunkcija može se uočiti kada je proces lokaliziran na razini ThIV-ThCI segmenata. Za oštećenje segmenata ThVII-ThII karakteristična je odsutnost svih abdominalnih refleksa, na razini ThIX-ThX - odsutnost srednjih i donjih abdominalnih refleksa, odsutnost samo donjih abdominalnih refleksa specifična je za oštećenje segmenata ThXI-ThXII. Glavne orijentacijske točke u određivanju razine oštećenja leđne moždine su: zona oštećenja osjetljivosti, radikularna bol i razina gubitka refleksa, motorički poremećaji. Lokalizacija procesa može se odrediti razinom oštećenja osjetljivosti: ThIV - razina bradavice, ThII - rebreni lukovi, ThX - razina pupka, ThXII - razina ingvinalnog ligamenta.

Kada se lezija nalazi na razini lumbalnog zadebljanja, razvija se donja flacidna paraplegija s odsutnošću refleksa i atonijom mišića udova, disfunkcijom zdjeličnih organa. Oštećena osjetljivost primjećuje se ispod ingvinalnog ligamenta.

U slučaju ozljede LI-LII, na čijoj razini se nalaze konus (SIII-SV i epikon), dolazi do oštećenja osjetljivosti u perineumu i genitalijama (u obliku sedla), javlja se disfunkcija zdjeličnih organa poput urinarne i stolične inkontinencije, seksualne slabosti.

Oštećenje konjskog repa prati intenzivan sindrom radikularne boli s kauzalgičnim prizvukom, periferna paraliza donjih ekstremiteta i disfunkcija zdjeličnih organa poput inkontinencije. Senzorni poremećaji karakterizirani su neujednačenom hipoestezijom u području potkoljenica, stenjanja, stražnje strane bedara (jednostrano ili obostrano) i stražnjice.

U djece su ozljede leđne moždine prilično česte (18-20%) bez radiografskih promjena na koštanom sustavu.

Karakteristike ozljede leđne moždine kod djece određene su anatomskom i fiziološkom strukturom njihove kralježnice:

1. Povećana pokretljivost vratne kralježnice.
2. Slabost ligamentnog aparata, nerazvijenost mišića vrata i leđa.
3. Horizontalna orijentacija zglobnih površina kralježaka.
4. Nepotpuna osifikacija kralježaka s nepotpunim formiranjem Luschkinih zglobova.

Elastičnost kralježnice kod djece čini je otpornijom na prijelome i dislokacije, ali ne isključuje mogućnost oštećenja leđne moždine pretjeranim oštrim savijanjem ili ekstenzijom u vratnoj kralježnici.

Ozljeda leđne moždine: Vrste

Razlikuju se zatvorene (bez narušavanja integriteta kože) i otvorene ozljede kralježnice i SM-a, kod kojih se mjesto ozljede mekih tkiva podudara s mjestom ozljede kralježnice i to stvara uvjete za infekciju leđne moždine i njezinih ovojnica. Otvorene ozljede mogu biti penetrirajuće i neprodorne. Kriterij za penetrirajuće ozljede kralježnice je kršenje integriteta unutarnje stijenke spinalnog kanala ili oštećenje dure mater.

Vrste ozljeda leđne moždine i kralježnice

1. Ozljeda leđne moždine bez ozljede leđne moždine.
2. Ozljeda leđne moždine bez oštećenja kralježnice.
3. Ozljeda leđne moždine s oštećenjem leđne moždine.

Ovisno o prirodi ozljede kralježnice, razlikuju se sljedeće:

1. Oštećenje ligamentnog aparata (rupture, suze).
2. Oštećenja tijela kralježaka (pukotine, kompresija, usitnjeni, poprečni, uzdužni, eksplozivni prijelomi, rupture završnih ploča); iščašenja, prijelomi-iščašenja kralježaka.
3. Prijelomi stražnjeg polukruga kralježaka (lukovi, spinalni, transverzalni, zglobni nastavci).
4. Prijelomi tijela i lukova sa ili bez dislokacije.

Prema mehanizmu nastanka, traumatske ozljede kralježnice i ozljede leđne moždine, prema Harrisovoj klasifikaciji, dijele se na:

• Fleksione lezije.

Kao rezultat oštrog savijanja, stražnji ligamenti (stražnji uzdužni, žuti ligamenti, interspinozni) su poderani; dislokacija se najčešće javlja između CV-CVI ili CVII kralježaka.

• Lezije hiperekstenzije.

Kao rezultat naglog istezanja dolazi do rupture prednjeg uzdužnog ligamenta, što je popraćeno kompresijom leđne moždine, protruzijom diska i dislokacijom tijela kralješka.

• Vertikalne kompresijske frakture.

Oštri vertikalni pokreti dovode do prijeloma jednog ili više kralježaka i lukova. Kompresija leđne moždine može biti uzrokovana prijelomima-iščašenjima i kralježaka i lukova.

• Prijelomi lateralne fleksije.

Razlikuju se nestabilne i stabilne ozljede kralježnice.

Nestabilne ozljede kralježnice uključuju multifragmentarne (burst) prijelome kralježaka, rotacijske ozljede, dislokacije kralježaka, prijelome i dislokacije zglobnih nastavaka, rupture intervertebralnih diskova, koje su popraćene kršenjem anatomskog integriteta ligamentnog aparata i kod kojih je moguće ponovljeno pomicanje spinalnih struktura s ozljedom leđne moždine ili njezinih korijena.

Stabilne ozljede kralježnice najčešće se opažaju kod klinastih kompresijskih prijeloma tijela kralježaka, prijeloma kralježaka, transverzalnih i spinoznih nastavaka.

Razlikuju se ozljede uzrokovane vatrenim oružjem i one koje nisu uzrokovane vatrenim oružjem. Ovisno o odnosu kanala rane prema kralježnici i leđnoj moždini, razlikuju se sljedeće ozljede: prolazne (kanal rane prelazi preko spinalnog kanala), slijepe (završava u spinalnom kanalu), tangencijalne (kanal rane prolazi, dodirujući jednu od stijenki spinalnog kanala, uništava je, ali ne prodire u kanal), neprodorne (kanal rane prolazi kroz koštane strukture kralješka, bez oštećenja stijenki spinalnog kanala), paravertebralne (kanal rane prolazi uz kralježnicu, bez oštećenja iste).

Prema lokalizaciji, postoje ozljede vratne, torakalne, lumbalne, lumbosakralne kralježnice i korijena konjskog repa.

Učestalost ozljeda kralježnice ovisi o anatomskim i fiziološkim karakteristikama kralježnice, ligamentima i njezinoj pokretljivosti. Ozljede vratne kralježnice javljaju se u 5-9% slučajeva, prsne kralježnice u 40-45%, lumbalne kralježnice u 45-52%. Najčešće oštećeni kralješci su V, VI i VII u vratnoj kralježnici, XI i XII u prsnoj kralježnici te I i V u lumbalnoj kralježnici. Sukladno tome, leđna moždina je također oštećena na tim razinama.

Dijagnoza ozljede leđne moždine

Pacijenta mora pregledati neurokirurg. Funkcionalno stanje pacijenata s ozljedom leđne moždine treba procijeniti prema Frankelu:

• Skupina A - pacijenti s anestezijom i plegijom ispod razine lezije;
• Skupina B - pacijenti s nepotpunim senzornim oštećenjem ispod razine traumatske ozljede, bez pokreta;
• Skupina C - pacijenti s djelomičnim senzornim oštećenjem, slabim pokretima, ali nedovoljnom mišićnom snagom za hodanje;
• Skupina D - pacijenti s nepotpunim senzornim oštećenjem ispod razine traumatske ozljede, pokreti su očuvani, mišićna snaga je dovoljna za hodanje uz pomoć;
• Skupina E - pacijenti bez senzornih i motoričkih oštećenja ispod razine ozljede.

Američko udruženje za ozljede kralježnice (ASIA skala; 1992.) predložilo je sustav za procjenu neurološkog oštećenja kod ozljede leđne moždine. Ovaj sustav procjenjuje mišićnu snagu u deset važnih parnih miotoma na skali od šest stupnjeva:

• 0 - plegija;
• 1 - vizualne ili opipljive kontrakcije mišića;
• 2 - aktivni pokreti koji ne mogu suprotstaviti se sili gravitacije;
• 3 - aktivni pokreti koji mogu suprotstaviti se sili gravitacije;
• 4 - puni raspon aktivnih pokreta koji mogu suzbiti umjereni otpor;
• 5 - puni raspon aktivnih pokreta koji mogu suzbiti snažan otpor.

Motoričke funkcije procjenjuju se testiranjem mišićne snage u deset kontrolnih mišićnih skupina i u odnosu na segmente leđne moždine:

• C5 - fleksija lakta (biceps, brachioradialis);
• C6 - ekstenzija ručnog zgloba (extensor carpi radialis longus i brevis);
• C7 - ekstenzija lakta (triceps);
• C8 - fleksija prstiju šake (flexor digitorum profundus);
• Th1 - adukcija malog prsta (abductor digiti minimi);
• L2 - fleksija kuka (iliopsoas);
• L3 - ekstenzija koljena (kvadriceps);
• L4 - dorzalna fleksija stopala (tibialis anterior);
• L5 - ekstenzija palca (extensor hallncis longus);
• S1 - dorzalna fleksija stopala (gastrocnemius, solens).

Maksimalni rezultat na ovoj ljestvici je 100 bodova (normalno). Svi rezultati se bilježe u medicinskom obrascu.

Najinformativnije metode za ispitivanje kralježnice i leđne moždine trenutno su MRI i CT, koje nam omogućuju prepoznavanje ne samo grubih strukturnih promjena, već i malih žarišta krvarenja u tvari leđne moždine.

Rendgenska snimka (spondilografija) kralježnice omogućuje nam otkrivanje: dislokacija, fraktura-dislokacija kralježaka, fraktura lukova, spinoznih i transverzalnih nastavaka, fraktura odontoidnog nastavka C1 kralješka, a također i dobivanje informacija o stanju intervertebralnih zglobova, stupnju suženja spinalnog kanala i prisutnosti stranih tijela.

U slučaju sumnje na kompresiju leđne moždine, pacijenti s ozljedom leđne moždine podvrgavaju se lumbalnoj punkciji, tijekom koje se mjeri tlak cerebrospinalne tekućine i provode testovi dinamike cerebrospinalne tekućine (Queckenstedt, Stukey) koji omogućuju određivanje prohodnosti subarahnoidnih prostora. Oštećena prohodnost subarahnoidnih prostora ukazuje na kompresiju leđne moždine, što zahtijeva hitnu dekompresiju leđne moždine. U slučaju ozljede vratne leđne moždine, testovi dinamike cerebrospinalne tekućine od relativne su važnosti, budući da čak i uz tešku dorzalnu ili ventralnu kompresiju mozga, prohodnost subarahnoidnih prostora može biti očuvana zbog prisutnosti "džepova" cerebrospinalne tekućine na stranama leđne moždine. Osim toga, testovi dinamike cerebrospinalne tekućine ne daju informacije o lokalizaciji i uzroku kompresije leđne moždine.

Osim testova dinamike cerebrospinalne tekućine, mijelografiju pomoću radiopaknih sredstava (omnipak, itd.) od velike je važnosti u određivanju prohodnosti subarahnoidnih prostora i stanja spinalnog kanala, jer omogućuje razjašnjenje stupnja kompresije leđne moždine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Predbolnička skrb za ozljedu leđne moždine

Liječenje ozljede leđne moždine u predhospitalnoj fazi uključuje praćenje i osiguranje vitalnih funkcija (disanje, hemodinamika), imobilizaciju kralježnice, zaustavljanje krvarenja, primjenu neuroprotektora (metilprednizolon), analgetika i sedativa. U slučaju retencije urina provodi se kateterizacija mjehura.

Na mjestu ozljede medicinsko osoblje obraća pozornost na položaj unesrećenog, prisutnost rana, lokalne promjene (ograničena pokretljivost kralježnice, oteklina, bol tijekom palpacije i perkusije kralježaka). Liječnik procjenjuje neurološki status pacijenta, provjerava motoričku funkciju gornjih i donjih ekstremiteta, oštećenu osjetljivost u njima, mišićni tonus i reflekse. Kako bi se spriječila infekcija rane, primjenjuje se anatoksin i antitetanusni serum te se koriste antibiotici širokog spektra djelovanja.

Pouzdana imobilizacija kralježnice kako bi se spriječilo ponovljeno pomicanje koštanih fragmenata obavezan je uvjet pri prijevozu žrtava u specijalizirani neurokirurški odjel.

Pacijente treba prevesti u bolnicu na krutim nosilima ili na štitu. Žrtve s ozljedama torakalne i lumbalne leđne moždine moraju se položiti na trbuh, s jastukom ili podupiračem ispod glave i ramena.

Žrtvu treba postaviti na nosila uz pomoć tri ili četiri osobe. U slučaju oštećenja vratne kralježnice, pacijent mora ležati na leđima, a za stvaranje umjerene ekstenzije vrata, ispod ramena se postavlja mali jastuk.

Imobilizacija vratne kralježnice provodi se pomoću Kendrickove udlage, Shantzove ovratnice, CITO udlage ili ovratnika od kartona, gipsa ili pamučne gaze. Takve taktike smanjuju smrtnost kod ozljeda kralježnice i leđne moždine za 12%.

Respiratorni poremećaji se otklanjaju čišćenjem usne šupljine od stranih tijela, povraćenog tkiva i sluzi; pomicanjem donje čeljusti prema naprijed bez istezanja vrata pomoću umjetne ventilacije pluća. Po potrebi se uvodi dišni put i provodi se intubacija dušnika.

Potrebno je stabilizirati srčanu aktivnost. Nestabilnost kardiovaskularnog sustava, koja se može manifestirati kao traumatska simpatektomija, znakovi spinalnog šoka (bradikardija, arterijska hipotenzija, simptom toplih donjih udova), tipična je za oštećenje vratne i gornje torakalne leđne moždine (kao posljedica poremećaja cirkulacije u Clarkovim lateralnim stupovima). Arterijska hipotenzija može se razviti i kao posljedica gubitka krvi, ali u tom slučaju će se uočiti tahikardija i hladna ljepljiva koža.

U slučaju spinalnog šoka propisuju se atropin, dopamin, daju se otopine soli (3-7% otopina natrijevog klorida), reopoliglucin, hemodez i provodi se elastično zavijanje donjih ekstremiteta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje ozljede leđne moždine

U akutnom razdoblju ozljede leđne moždine indicirana je intenzivna konzervativna terapija istovremeno s utvrđivanjem težine i prirode ozljede te uspostavljanjem indikacija za kirurško liječenje.

Pokazano je koristiti velike doze (30 mg/kg) metilprednizolona intravenozno u prvih 8 sati nakon ozljede, još 15 mg/kg u sljedećih 6 sati, zatim 5,0 mg/kg svaka 4 sata tijekom 48 sati. Metilprednizolon kao inhibitor lipidne peroksidacije učinkovitiji je od običnog prednizolona ili deksametazona. Osim toga, metilprednizolon inhibira hidrolizu lipida, poboljšava opskrbu krvlju tkiva leđne moždine i aerobni metabolizam energije, poboljšava uklanjanje kalcija iz stanica, pojačava neuronsku ekscitabilnost i provođenje impulsa. Za uklanjanje cerebralnog edema koriste se saluretici zajedno s hipertoničnom otopinom natrijevog klorida. Vitamin E koristi se kao antioksidans (5 ml 2-3 puta dnevno). Difenin, seduksen i relanium propisuju se za povećanje otpornosti mozga na hipoksiju. Obavezna je rana primjena antagonista kalcija (nimodipin - 2 ml), magnezijevog sulfata. Liječenje ozljede leđne moždine lijekovima povećava otpornost mozga na hipoksiju, ali ne uklanja njegovu kompresiju.

U slučaju kompresije leđne moždine, dekompresiju leđne moždine treba provesti što je prije moguće, što je preduvjet za uspješno liječenje pacijenata s ozljedom leđne moždine. Treba napomenuti da je najučinkovitija rana kirurška intervencija (u prvih 24 sata nakon ozljede), kada se još uvijek mogu obnoviti oštećene funkcije leđne moždine.

Indikacije za operaciju ozljede leđne moždine

1. Kompresija leđne moždine ili korijena caude equine, potvrđena CT-om, MRI-jem, spondilografijom ili mijelografijom.
2. Djelomična ili potpuna blokada putova cerebrospinalne tekućine tijekom lumbalne punkcije s testovima dinamike cerebrospinalne tekućine.
3. Progresija sekundarnog respiratornog zatajenja zbog uzlaznog edema vratne leđne moždine.
4. Nestabilnost motornog segmenta kralježnice, koja prijeti povećanjem neuroloških simptoma.

Ozljeda leđne moždine: kirurško liječenje uključuje:

1. Dekompresija leđne moždine.
2. Obnova normalnih anatomskih odnosa između kralježnice, leđne moždine, membrana i korijena. Stvaranje uvjeta za poboljšanje cirkulacije cerebrospinalne tekućine, opskrbe krvlju leđne moždine.
3. Stabilizacija kralježnice.
4. Stvaranje uvjeta za obnovu poremećenih funkcija leđne moždine.

Izbor metode dekompresije leđne moždine ovisi o stupnju njezina oštećenja i prirodi ozljede. Dekompresija se provodi repozicijom, kornektomijom (uklanjanje tijela kralješka), laminektomijom (uklanjanje luka kralješka, spinoznog nastavka). Operacija se završava stabilizacijom (imobilizacijom) kralježnice - interbodijska, interspinozna ili interarhudna spondilodeza (korporodeza).

U slučaju ozljede vratne kralježnice, skeletna trakcija se izvodi parijetalnim tuberkulima ili zigomatičnim lukovima, primjenjuju se halo uređaji, što pomaže u smanjenju kompresije leđne moždine (u 80% slučajeva). U nekim slučajevima, kada postoje kontraindikacije za skeletnu trakciju, provodi se kirurška intervencija radi dekompresije leđne moždine, uklanjanja koštanih fragmenata s naknadnom fiksacijom oštećenog segmenta metalnom strukturom za zglobne nastavke, lukove ili spinalne nastavke. U slučaju prijeloma tijela vratnih kralježaka i oštećenja intervertebralnih diskova koristi se prednji pretrahealni pristup, dekompresija leđne moždine se izvodi kornektomijom, discektomijom nakon čega slijedi prednja spondilodeza pomoću koštanog autografta, titanskog kaveza, metalne ploče na vijcima itd.

Komplikacije ozljede leđne moždine i njihovo liječenje

Nepravovremena kirurška intervencija u slučaju kompresije leđne moždine neprihvatljiva je i opasna za pacijenta, budući da se rano razvijaju znakovi višestrukog zatajenja organa - dekubitusi, infektivne i upalne komplikacije iz mokraćnog i dišnog sustava itd.

Komplikacije koje se razvijaju kao posljedica ozljede leđne moždine dijele se na:

1. trofički poremećaji;
2. zarazni i upalni procesi;
3. disfunkcija zdjeličnih organa;
4. deformacija mišićno-koštanog sustava.

Trofički poremećaji u obliku dekubitusa i čireva nastaju kao posljedica oštećenja leđne moždine, kao i kao posljedica oštećene cirkulacije krvi u tkivima kada su komprimirana.

Svi dekubitusi, bez obzira na vrijeme i mjesto njihovog nastanka, prolaze kroz sljedeće faze:

1. nekroza (karakterizirana raspadom tkiva);
2. stvaranje granulacija (nekroza se usporava i stvara se granulacijsko tkivo);
3. epitelizacija;
4. trofični ulkus (ako proces regeneracije ne završava ožiljavanjem dekubitusa).

Za sprječavanje dekubitusa, pacijent se okreće svaki sat uz istovremenu masažu kože i mišića, nakon čega se koža briše dezinfekcijskim sredstvima. Na mjestima fizioloških izbočina (ispod lopatica, križne kosti, peta) stavljaju se posebne vrećice ili pamučni svici. Kod dubokih dekubitusa (stadij 3-4) indicirana je samo kirurška intervencija, usmjerena na stvaranje uvjeta za što brže čišćenje rane od nekrotičnog tkiva.

Infektivno-upalne komplikacije posljedica su razvoja infekcije i dijele se na rane i kasne.

Rani uključuju:

1. gnojni epiduritis (upalni proces se širi na epiduralno tkivo);
2. gnojni meningomijelitis (upalni proces se razvija u leđnoj moždini i njezinim membranama);
3. apsces leđne moždine.

Kasni uključuju:

1. kronični epidurit (tijek bolesti bez izražene temperaturne reakcije);
2. arahnoiditis (tijek bolesti je kronični produktivni upalni proces s kompresijom leđne moždine).

Disfunkcija zdjeličnih organa očituje se retencijom ili inkontinencijom urina i stolice. Razlikuju se sljedeći oblici neurogenog mjehura:

1. normorefleksibilan;
2. hiporefleksni (karakterizira ga nizak intravezikalni tlak, smanjena snaga detrusora i spor refleks mokrenja, što rezultira prekomjernim istezanjem mjehura i nakupljanjem velike količine rezidualnog urina);
3. hiperrefleksno (pražnjenje mjehura događa se automatski i popraćeno je urinarnom inkontinencijom);
4. arefleksni (s odsutnošću refleksa mjehura, prekomjernim istezanjem mjehura ili pravom urinarnom inkontinencijom). Disfunkcija mjehura komplicirana je razvojem infekcije u mokraćnom sustavu, što, na pozadini distrofičnih promjena u sluznici mjehura, dovodi do razvoja urosepse.

Pražnjenje mjehura vrši se kateterizacijom; mjehur se može oprati Monroeovim sustavom antiseptičkim otopinama (rivanol, furacilin, kolargil, protargol).

Konzervativna terapija igra važnu ulogu u prevenciji i liječenju infekcija mokraćnog sustava. Koriste se furagin, furazolidon, furadonin, 5-NOC, nevigramon. Pri određivanju osjetljivosti mikroorganizama na antibiotike koriste se antibiotici širokog spektra djelovanja: cefalosporini prve, druge i treće generacije, fluorokinoloni itd.

Pacijentima sa sindromom urinarne retencije na pozadini arefleksnog ili hiperrefleksnog mjehura propisuju se antikolinesterazni lijekovi (galantamin, prozerin, kalimin), adrenergički blokatori (fentolamin), kolinomimetici (karbahol, pilokarpin, aceklidin), lijekovi iz skupine strihnina (strihnin, sekurinin). Pacijentima sa sindromom urinarne inkontinencije na pozadini hiperrefleksnog mjehura propisuju se antikolinergički lijekovi (atropin, belladonna, platifilin, metacin), antispazmodici (papaverin, no-shpa), mišićni relaksanti (baklofen, midokalm), ganglijski blokatori (benzoheksonij). Pacijentima s urinarnom inkontinencijom na pozadini hipo- ili arefleksije mjehura propisuje se efedrin.

Promjene u mišićno-koštanom sustavu manifestiraju se raznim deformacijama kralježnice, izravno povezanim s mehanizmom ozljede leđne moždine. Osim toga, mogu se razviti kontrakture udova, paraartikularne i paraosealne osifikacije, za čiju prevenciju važno je pravilno pozicioniranje udova, masaža i terapijska gimnastika.

Prevencija kontraktura treba započeti od prvog dana nakon ozljede. Najmanje dva puta dnevno treba izvoditi gimnastiku kako bi se osigurao puni opseg pokreta u zglobovima. Zglobove gležnja treba održavati u fleksiranom položaju kako bi se spriječile ekstenzijske kontrakture.

Pacijenti s ozljedom leđne moždine imaju značajan rizik od tromboembolijskih komplikacija (duboka venska tromboza potkoljenice, plućna embolija). Za sprječavanje ovih komplikacija preporučuje se previjanje donjih ekstremiteta, masaža, rana aktivacija unesrećenih, primjena fraksiparina - 0,3 ml 2 puta dnevno, zatim se propisuje tiklid - 1 tableta 2 puta dnevno tijekom 2-3 mjeseca.

U slučaju gnojnih komplikacija, toksično-septičkog stanja za uklanjanje sekundarne imunodeficijencije, propisuje se T-aktivin (1 ml 0,1% otopine subkutano ili intramuskularno svaki drugi dan, ukupna doza - 500 mcg) i u kombinaciji s imunoglobulinom (25 ml kapanjem u intervalima od 24 i 48 sati), 75 ml po tijeku liječenja.

Za smanjenje spastičnosti kod spinalnih pacijenata koriste se mydocalm, baclofen, sirdalud i transkutana električna neurostimulacija.

U udaljenijem razdoblju provodi se sveobuhvatna medicinska i socijalna rehabilitacija žrtava. Široko se koriste terapija vježbanjem, masaža udova, fizioterapeutske metode (iontoforeza lidaze, prozerina; električna stimulacija mjehura). Indicirani su pripravci koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, nootropici, vitamini B skupine, neuromidin, biostimulansi itd. U budućnosti se žrtvama preporučuje liječenje u specijaliziranim sanatorijima (Saki, Slavjanok u Donjeckoj oblasti, Solenyi liman u Dnjepropetrovskoj oblasti itd.).

[ 15 ], [ 16 ]