Trofični ulkusi: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Tropski ulkus je skupni pojam koji se koristi za označavanje ulkusa koji se razlikuju po podrijetlu i kliničkoj slici, ali imaju zajedničke klimatske i geografske čimbenike potrebne za njihov nastanak i razvoj u tropskim i suptropskim zemljama. Trenutno su od sve raznolikosti tropskih ulkusa klinički najneovisniji prvenstveno pravi tropski ulkus, tropikoloidni ulkus, pustinjski ulkus i koraljni ulkus.

Tropski ulkus je uporan i trom ulcerozni proces s dominantnom lokalizacijom na koži u području gležnja i, rjeđe, donje trećine potkoljenice, koji se češće javlja kod djece, mladih i muškaraca srednje dobi koji žive u tropskim i suptropskim klimama. Kao sinonimi, tropski ulkus se ponekad naziva fagedenetički, krastavac, džunglasti, madagaskarski itd.

Epidemiologija tropskih ulkusa

Tropska ulkusna bolest javlja se u većini zemalja s vrućom, tropskom klimom. U Južnoj Americi to su Brazil, Gvajana, Kolumbija, Ekvador, Argentina, Čile itd. Na afričkom kontinentu tropski ulkusi javljaju se s relativno visokom učestalošću u gotovo svim zemljama, posebno na istoku i jugu kontinenta. Mnogi pacijenti s tropskim ulkusima registrirani su u Indiji, Šri Lanki, Nepalu, rjeđe u južnoj Kini i Indoneziji. Rijetki slučajevi uočeni su u Iranu, Turskoj i drugim zemljama Bliskog istoka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci tropskih ulkusa

Unatoč brojnim istraživanjima, pitanja etiopatogeneze tropskih fagedenetskih ulkusa ostaju u mnogim aspektima nejasna. Danas postoji stajalište da su uzroci tropskih ulkusa miješana streptokokno-stafilokokna infekcija s obveznom prisutnošću fusospirilluma u ovoj asocijaciji. Engleski dermatolozi predložili su teoriju etiopatogeneze tropskih ulkusa, opisanu s četiri slova F: stopalo, fusobakterije, prljavština, trenje. To znači pretežno oštećenje stopala, stalnu prisutnost fusobakterija u miješanoj flori ulkusa, prirodnu bakterijsku kontaminaciju vanjskog okoliša tropa i prirodno visok rizik od ozljeda kože donjih ekstremiteta zbog tradicionalno otvorenih cipela ili njihove odsutnosti.

Smanjenje zaštitnih svojstava i reaktivnosti tijela kao rezultat prisutnosti određenih istodobnih bolesti, poput malarije, frambezije, dizenterije, helmintijaze i drugih tropskih infekcija i parazitoza, predisponira tropske ulkuse. Tropski ulkusi često se opažaju kod osoba koje pate od prehrambenih distrofija, kao i hipo- i avitaminoze.

Važnost nedostatka vitamina u patogenezi tropskih ulkusa dokazuje ovisnost njihove učestalosti pojavljivanja o dobu godine, tj. sezonalnosti. Poznato je da se tropski ulkusi češće javljaju u proljeće, kada je prehrana stanovništva endemskih zona osiromašena vitaminima. Bliže jeseni, kada prehrana postaje raznovrsnija i obogaćenija, broj slučajeva bolesti se smanjuje.

Drugi čimbenici koji doprinose razvoju tropskih ulkusa uključuju lošu osobnu higijenu, kasno liječenje ozljeda kože, uključujući ugrize raznih insekata, ubode bodljikavih i posebno otrovnih biljaka, kontaminaciju tlom itd.

Također postoji uporno i utemeljeno uvjerenje da su tropski ulkusi bolest siromašnih, što je odraz niske socioekonomske razine zemalja u razvoju trećeg svijeta, od kojih većina pripada tropskim i suptropskim regijama.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi tropskog ulkusa

Tropski ulkusi najčešće se opažaju kod adolescenata i mladih muškaraca, rjeđe - u dobi do 40 godina. To se objašnjava, prije svega, najčešćom izloženošću ovog kontingenta ozljedama kože donjih ekstremiteta. Obično se tropski ulkusi registriraju kao pojedinačna opažanja, međutim, opisani su slučajevi malih epidemija, posebno među ratnim zarobljenicima, beračima čaja, vodičima kroz džunglu itd.

U velikoj većini slučajeva tipična lokalizacija tropskih ulkusa su donji ekstremiteti, posebno područje gležnja i donja trećina potkoljenice, tj. mjesta najčešće izložena ozljedama i kontaminaciji u tropskim uvjetima, kao i ugrizima raznih insekata. Kao atipični slučajevi, tropski ulkusi mogu se lokalizirati na koži gornjih ekstremiteta i drugih područja tijela.

U većine pacijenata, tropski ulkusi su pojedinačni i pretežno jednostrani. U mehanizmu rijetkih slučajeva višestrukih ulkusa, očito se može pojaviti fenomen autoinokulacije.

Simptomi tropskog ulkusa često počinju akutno: stvaranjem vezikula ili fliktene veličine graška, okružene jasno vidljivim akutnim upalnim rubom. Palpacijom se često utvrđuje ograničeno zbijanje u podnožju fliktene. Često element od samog početka uzrokuje bol pacijentima, koja se pojačava čak i pri najlakšem dodiru. Prilično brzo, već drugog dana, fliktenski pokrov probija se uz oslobađanje male količine gnojne serozno-krvave tekućine. Erozija koja se formira nakon toga, a koja se u kratkom vremenu pretvara u ulkus, obično je u početku površinska, ima okrugle ili ovalne obrise, prljavo-sivkasto dno i bistre, pomalo podkopane rubove. U procesu daljnje evolucije, ulkus može polako rasti i u dubinu i duž periferije.

Ubrzo se u središtu ulkusa počinju stvarati nekrotične mase pepeljastosive boje, ponekad s nekim žućkasto-zelenim nijansama. Krasta je obično tijesto-mekana, ispušta neugodan miris, a kada se odbaci, na dnu ulkusa nalaze se mekane ružičasto-sive granulacije na pozadini gnojno-nekrotične raspadanja tkiva. Često, unatoč razvoju granulacija ispod kraste (osobito u središtu ulkusa), proces raspadanja mekog tkiva u području ulkusa ne samo da se ne zaustavlja, već naprotiv, nastavlja se, zahvaćajući duboke potkožne slojeve.

Vrlo tipičan simptom tropskih ulkusa je tzv. fenomen gravitacije. Izražava se u tome što rast ulkusa duž periferije ide uglavnom u smjeru gravitacije, tj. s pretežno vertikalnim položajem, ulkus "puže" prema dolje, prema stopalu.

Treba napomenuti da je, unatoč relativno akutnom kliničkom tijeku bolesti, posebno izraženom na početku razvoja patološkog procesa, reakcija limfnog sustava obično vrlo slaba, pa je, posebno, regionalni adenitis izuzetno rijedak. Bilo kakvi izraženi poremećaji u općem stanju pacijenata također su atipični. U nedostatku liječenja, bolest traje neodređeno dugo - mnogo mjeseci, pa čak i godina. Uspješno liječenje tropskog ulkusa dovodi do njegovog nestanka, rjeđe proces završava sam od sebe stvaranjem glatkog ožiljka različitih veličina i obrisa. Manje-više tipično je određeno udubljenje ožiljka, posebno u središtu, i prisutnost znaka papirnatog tkiva na njegovoj obično hipopigmentiranoj pozadini. Periferna zona ožiljka, naprotiv, izgleda pomalo hiperpigmentirano.

U značajnom broju slučajeva, posebno među stanovnicima afričkog kontinenta, sklonima „keloidnoj dijatezi“, jedna od značajki funkcionalnog stanja njihovog tijela je da ožiljci mogu proći keloidizaciju.

Najčešći atipični oblici tropskih ulkusa uključuju takozvani hipertrofični tropski ulkus. Karakterizira ga činjenica da kao rezultat bujne vegetacije koja se razvija na dnu ulkusa, bradavičasti izraslini počinju jasno stršiti iznad opće razine kože, nalikujući gotovo kontinuiranom i neravnom konglomeratu.

Rijetko, posebno kod pacijenata iscrpljenih određenim općim somatskim bolestima, ulkus može od samog početka imati fulminantan tijek, maligno napredovati i dovesti do duboke nekroze. U takvim slučajevima opažaju se opći fenomeni u obliku porasta temperature na 38-39 C, kao i leukocitoze i povećanja ESR-a. Nije isključena mogućnost razvoja sepse.

Dijagnoza tropskog ulkusa

Tropski ulkusi se najčešće razlikuju od varikoznih i drugih trofičkih ulkusa. Važno je zapamtiti da se varikozni ulkusi obično razvijaju na pozadini općeg kompleksa varikoznih simptoma, mnogo se češće opažaju kod žena, posebno kod starijih osoba, i lokalizirani su, u pravilu, u donjoj trećini potkoljenice. Međutim, za tropske uvjete, diferencijalna dijagnoza tropskih ulkusa s Burulijevim ulkusom, koji je također endemski za ove regije svijeta, može biti relevantnija. Burulijev ulkus karakteriziraju višestruke kožne lezije, raznolikost lokalizacija, osjetljivost na njega u svim dobnim skupinama, izraženija "puzajuća" i penetrirajuća priroda s stvaranjem grubih ožiljaka.

Dijagnoza "tropskog ulkusa" postavlja se isključivo na temelju tipične kliničke slike. Makroskopske i kulturne dijagnostičke metode imaju manji značaj, budući da je moguće otkriti širok raspon patogena, ponekad sekundarne prirode.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje tropskih ulkusa

Sistemsko liječenje tropskih ulkusa obično uključuje upotrebu antibiotika širokog spektra, često u obliku kombinirane sekvencijalne ili rotacijske terapije. Ovu tehniku diktira povezanost mikroba koji leže u osnovi etiopatogeneze bolesti, a čiji sudionici često imaju različitu osjetljivost i otpornost na pojedinačne antibiotike. Sulfonamidi se također koriste interno i u obliku praškova. Lokalno liječenje tropskih ulkusa uključuje ispiranje ulkusa raznim dezinfekcijskim otopinama, upotrebu antiseptičkih i protuupalnih masti, uključujući kortikosteroide, po mogućnosti u kombinaciji s antibioticima. Ako je indicirano, koristi se kirurška intervencija - uklanjanje žarišta nekroze (ekscizija unutar zdravog tkiva) s naknadnom primjenom pločičastog zavoja od traka ljepljive trake. U ekstremno uznapredovalim slučajevima, posebno s opsežnim gangrenoznim raspadanjem i pogoršanjem općeg stanja, indicirana je amputacija uda.

Kako se sprječava tropski ulkus?

Tropski ulkusi mogu se spriječiti održavanjem osobne higijene, pravovremenim liječenjem mikrotrauma kože donjih ekstremiteta (nošenje cipela). Potrebno je aktivno i rano liječenje svih uobičajenih kožnih lezija.

Prognoza tropskih ulkusa obično je povoljna i uvelike ovisi o općem stanju tijela i njegovoj reaktivnosti. U nekim slučajevima proces može dovesti do dubokih i teških ožiljnih kontraktura i invaliditeta; smanjena radna sposobnost može se primijetiti i kao posljedica razvoja ankiloze gležnja.