Burulijev ulkus: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Većina autora prepoznaje nozološku neovisnost Burulijevog ulkusa zbog njegovih prilično tipičnih kliničkih i epidemioloških značajki. Burulijev ulkus dobio je ime 1960-ih, kada je veliki broj njegovih opažanja prvi put opisan kao lokalna epidemija u Ugandi u pokrajini Buruli. Trenutno se brojni slučajevi Burulijevog ulkusa opažaju uglavnom u zapadnoj Africi (Benin, Obala Bjelokosti, Gana, Gvineja, Liberija, Togo), Francuskoj Gvajani, Papui Novoj Gvineji i Australiji.

Bolest se mnogo rjeđe opisuje u zemljama jugoistočne Azije, a izolirani slučajevi zabilježeni su u Kini. Burulijev ulkus registriran je u 27 zemalja svijeta, prvenstveno u vlažnim močvarnim područjima sa stajaćom vodom. Prema Nacionalnoj zdravstvenoj službi Gane, incidencija Burulijevog ulkusa u ovoj zemlji iznosi 3,2 slučaja na 1000 stanovnika, a u nekim ruralnim područjima Côte d'Ivoirea 16% stanovnika pati od ove bolesti. Prema stručnjacima WHO-a, Burulijev ulkus je treća najčešća mikobakterioza nakon lepre i tuberkuloze.

Uzroci Burulijevog ulkusa

Etiološki faktor ulcerativnih lezija kože kod Burulijevog ulkusa je Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans je mikobakterija otporna na kiseline koja raste na Lowenstein-Jensenovom mediju na temperaturi od 30-32 °C, sa smanjenim parcijalnim tlakom kisika - tijekom 6-8 tjedana.

Za razliku od drugih mikobakterija, Mycobacterium ulcerans proizvodi toksin, makrolidni derivat koji se po kemijskoj strukturi naziva mikolakton. Toksin ima afinitet za masne stanice, citotoksični učinak, potičući razvoj nekrotičnih procesa, te imunosupresivni učinak, budući da se osjetljivost kožnih testova smanjuje u nekrotičnoj fazi bolesti. Za razliku od drugih mikobakterija, koje su fakultativni unutarstanični paraziti i nalaze se unutar fagocita, Mycobacterium ulcerans stvara izvanstanične kolonije.

Kao i kod drugih ljudskih mikobakterioza, mehanizmi patogeneze ove bolesti usko su povezani s značajkama imunološkog odgovora određenog organizma, trajanjem kontakta s izvorom infekcije te brojnim endogenim i egzogenim čimbenicima. Karakteristična značajka M. ulcerans je sposobnost proizvodnje toksina mikolaktona, što objašnjava duboku prirodu ulcerativnih lezija. Ulazne točke za patogen najčešće su banalne kožne lezije (ogrebotine, abrazije, školjkice, ubodi insekata, zgnječeno tkivo itd.), tj. ono što se obično naziva mikrotraumom. Očito su važne i otežavajuće bolesti poput malarije, helmintijaze, hipovitaminoze, ovisnosti o drogama itd. Djeca i adolescenti mlađi od 15 godina najosjetljiviji su na pojavu i težak tijek Burulijevog ulkusa, nešto rjeđe - odrasli i starije osobe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi Burulijevog ulkusa

Simptomi Burulijevog ulkusa najčešće počinju pojavom gustog na dodir bezbolnog subakutnog upalnog infiltrata (tuberkula, papule) na mjestu, u pravilu, prethodne traume kože, najčešće u području potkoljenica, bedara, podlaktica i rjeđe u drugim dijelovima tijela. Kako sazrijeva kroz fazu centralnog omekšavanja, tuberkul se transformira u bezbolni ulkus, koji se u velikoj većini slučajeva javlja bez liječenja. Mnogo rjeđe (10%), tuberkul se raspada bez otvaranja u smjeru podložnih tkiva, sve do oštećenja kostiju i razvoja osteomijelitisa. Vrlo tipični simptomi Burulijevog ulkusa su izraženija hiperpigmentacija kože u području palpabilnog infiltrata, što je uzrokovano ne toliko lokalnim poremećajem funkcije melanogeneze koliko stagnant-cijanotičnom nijansom i dijelom razvojem hemosideroze. U fazi stvaranja infiltrata, opći simptomi su obično odsutni; pacijenti mogu osjećati samo osjećaj napetosti u zahvaćenom području.

Za tjedan ili dva (rjeđe ranije), kao rezultat centralnog omekšavanja, propadanja i otvaranja lezije, formira se jedan, ponekad nekoliko ulkusa, čiji su tipični znakovi primjetna dubina, sve do potkožnog masnog tkiva, neravno dno prekriveno smrdljivim gnojno-nekrotičnim masama, oštro potkopani rubovi i zbijanje u podnožju ulkusa. Reakcija regionalnih limfnih čvorova i posebno pojave periadenitisa i limfangitisa izuzetno su rijetke i javljaju se samo u slučajevima naslagivanja sekundarne piogene flore.

Dinamiku razvoja Burulijevog ulkusa karakterizira periferni rast, a ponekad i migracijska priroda. Kako defekt ulkusa teži ožiljku na jednoj strani, nastavlja se razvijati u drugom smjeru. Ponekad se, kao posljedica inokulacije, u blizini glavnog, "majčinog" ulkusa mogu stvoriti male, "kćerinske" lezije, a njihov tijek postaje torpidniji, često se spajaju duž površine ili u dubini, tvoreći fistulozne prolaze i mostove.

Proces u mnogim slučajevima traje od 2 mjeseca do šest mjeseci ili više, a ponekad, čak i bez liječenja, završava potpunim ožiljavanjem ulceroznih defekata i dubokim oštećenjem tkiva s grubim sužavajućim i deformirajućim ožiljcima, što potom ograničava opseg pokreta u zahvaćenom udu.

Dijagnoza Burulijevog ulkusa

Dijagnoza Burulijevog ulkusa u većini slučajeva temelji se na tipičnoj kliničkoj slici.

Laboratorijska dijagnostika Burulijevog ulkusa provodi se mikroskopski (Ziehl-Neelsen bojenje), bakteriološki i PCR-om. Materijal za istraživanje je nekrotično tkivo. Izolacija čiste kulture provodi se izravnom sjetvom ispitivanog materijala na Lowenstein-Jensen medij ili prethodnom infekcijom miševa u jastučiće šapa ili potkožno u rep s naknadnim prijenosom upaljenih tkiva na Lowenstein-Jensen medij. Uzgojene kolonije identificiraju se od drugih vrsta mikobakterija nemogućnošću rasta na 37 °C, odsutnošću katalaze i ureaze, nemogućnošću redukcije nitrata, otpornošću na izoniazid, PAS i etambutol. Prilikom identifikacije potrebno je uzeti u obzir razlike uočene između Mycobacterium ulcerans izoliranih iz različitih geografskih izvora. PCR identifikacija može se provesti i izravno iz kliničkog materijala i iz uzgojene kulture.

Diferencijalna dijagnoza Burulijevog ulkusa u tropskim uvjetima potrebna je s tropskim ulkusom, lišmanijom, tuberkulozom kože, nomom i drugim ulcerativnim procesima.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje Burulijevog ulkusa

Liječenje Burulijevog ulkusa u fazi infiltracije prije ulceracije sastoji se od propisivanja antibiotika, prvenstveno rifampicina, kao najučinkovitijeg protiv svih mikobakterioza. Kada se ulkus formira, metoda izbora je kirurško uklanjanje defekata s naknadnom mogućom plastičnom operacijom. Različita dezinficijensa i sredstva za čišćenje nanose se izvana na ulkusne defekte u obliku zavoja. Izvodi se uklanjanje nekrotičnih lezija; u uznapredovalim slučajevima može biti potrebna amputacija zahvaćenog uda. Što se ranije započne liječenje Burulijevog ulkusa, brže nastaje ožiljavanje i s manje onesposobljavajućih posljedica.

Kako se sprječava Burulijev ulkus?

Ne postoji specifična profilaksa za Burulijev ulkus. Međutim, vjeruje se da ponovljeno BCG cijepljenje može pružiti zaštitni učinak od 30-40%. U glavnim endemskim zemljama provode se posebni obrazovni programi među stanovništvom pod pokroviteljstvom WHO-a, usmjereni na uklanjanje okolišnih čimbenika koji povećavaju rizik od infekcije Burulijevim ulkusom.