Tromboembolija

Tromboembolijski sindrom je simptomski kompleks koji se razvija tijekom akutnog stvaranja tromba u krvnim i limfnim žilama ili ulaska embolusa (krvnog ugruška, limfe, zraka) u njih, što dovodi do razvoja infarkta (moždanih udara, ako se radi o mozgu ili leđnoj moždini) i gangrene.

Tromboembolija utječe na krvne žile mozga, pluća, crijeva, srca i ekstremiteta. Ovaj članak raspravlja samo o arterijskoj tromboemboliji.

Cerebralna tromboembolija

Arterijska tromboembolija moždanih žila najčešće se opaža, uglavnom kod starijih osoba na pozadini ateroskleroze, hipertenzije, ali se može pojaviti i kod mladih osoba na pozadini srčanih mana, vaskulitisa, obliterirajućeg endarteritisa itd.

Tromboza se može pojaviti u bilo koje doba dana, ali se najčešće opaža tijekom spavanja ili neposredno nakon spavanja. Opći cerebralni simptomi nisu izraženi ili su odsutni; svijest je u većini slučajeva očuvana, opaža se određena zbunjenost, povećana pospanost i dezorijentacija. Fokalni neurološki simptomi razvijaju se polako tijekom nekoliko sati ili čak dana. Njihove manifestacije ovise o bazenu zahvaćene žile, opsegu moždanog udara i stanju kolateralne cirkulacije. Ali u svim slučajevima formira se meningealni sindrom ili pontocerebelarni sindrom. Tumori mozga daju istu sliku, pa pacijente treba hospitalizirati na neurokirurškim odjelima. Može se razviti tromboza sinusa dure mater, češće s gnojnim otitisom, mastoiditisom, bolestima oka, mekih tkiva lica i sepsom. U ovom slučaju, na pozadini izraženog lokalnog gnojnog procesa, sindroma intoksikacije, razvija se klinika meningealnog sindroma.

Taktika: pacijenti s cerebralnom tromboembolijom hospitalizirani su u odjelima prema primarnoj patologiji radi liječenja osnovnog uzroka, ali se liječe na jedinici intenzivnog liječenja, uz uključivanje neurologa u liječenje u postoperativnom razdoblju.

Plućna embolija

Plućna embolija je akutna okluzija plućnog stabla ili grana plućnog arterijskog sustava trombom nastalim u venama sistemske ili plućne cirkulacije.

Primarno stvaranje tromba u plućnim arterijama izuzetno je rijetko, u 75-95% slučajeva izvor tromba je sustav donje šuplje vene (uglavnom ileokavalni segment), u 5-25% slučajeva trombi potječu iz srčanih šupljina, a u 0,5-2% slučajeva iz sustava gornje šuplje vene. Posebnu prijetnju predstavljaju aerodinamični plutajući trombi, labavo povezani jednim krajem s venskom stijenkom. Otkidaju se tijekom naprezanja, kašljanja, fizičkog napora itd. Klinička slika razvija se naglo i brzo. Ako ne nastupi fulminantna smrt, što se događa kod tromboembolije velikih grana ili bilateralne tromboembolije plućne arterije, klinička slika je varijabilna; ovisi o prevalenciji embolije i stanju pacijenta prije tromboembolije, ali u svim slučajevima, u raznim varijacijama i prema dominantnim manifestacijama, javljaju se: sindrom respiratornog zatajenja, hipoksija, hipertenzija plućne cirkulacije, oštećenje svijesti poput hipoksične kome.

Tromboembolija malih ogranaka plućne arterije odvija se manje-više dinamično, kada se proces razvija tijekom nekoliko sati ili čak dana. Bolest počinje pojavom boli iza prsne kosti poput angine, ali nemaju karakterističnu iradijaciju i povezane su s disanjem (pojačavaju se udisanjem). Istodobno se razvija dispneja do 30-60 udisaja u minuti, ali, za razliku od plućnog srca, ne zahtijeva zauzimanje vertikalnog ili polusjedećeg položaja. Često se javlja hemoptiza. Tahipneja dovodi do hiperventilacije pluća s razvojem hipoksemije (napon kisika u arterijskoj krvi na razini od 70 mm Hg, ali istovremeno, zbog ispiranja ugljičnog dioksida, nastaje respiratorna alkaloza, tek potom se razvija acidoza. Arterijski tlak je trajno smanjen; tahikardija, poremećaji srčanog ritma. Kod teške hipotenzije mogu se javiti oligurija, proteinurija, mikrohematurija. S razvojem plućnog infarkta često se razvija hemopleuritis.

Ovi pacijenti imaju mogućnost provođenja instrumentalnih i laboratorijskih studija. Karakteristična značajka je prisutnost hiperkoagulacije. Rendgenske snimke otkrivaju širenje i deformaciju korijena pluća, visok položaj kupole dijafragme i ograničenje njezine pokretljivosti, iscrpljivanje plućnog uzorka i povećanu prozirnost u području isključenom iz protoka krvi (simptom oligemije). Kako se plućni infarkt razvija, primjećuje se smanjenje pneumatizacije plućnog područja, pojavljuju se žarišta infiltracije, moguće je intenzivno potamnjenje okruglog, trokutastog, konusnog oblika s vrhom okrenutim prema korijenu pluća. Radionuklidno istraživanje pomoću jod-131 albuminata na scintigramima otkriva područja gubitka akumulacije lijeka u kapilarama. Angiopulmonografija ima veći dijagnostički potencijal, ali nije uvijek moguća.

Taktika: hitna pomoć pacijentima s plućnom embolijom uključuje hospitalizaciju ili premještaj na jedinicu intenzivne njege uz sudjelovanje torakalnog kirurga ili kardiokirurga u liječenju.

Tromboembolija arterija ekstremiteta

Tromboembolija nastaje kada se krvni ugrušak ili druga podloga (komad zaliska, izgubljeni kateter itd.) pomakne u perifernu arteriju iz proksimalnih dijelova arterijskog sustava - lijeve srčane šupljine, aorte, ilijakalne arterije. Najčešći uzrok su srčane mane, posebno mitralna stenoza. Najčešće se tromb formira u zoni bifurkacije aorte i arterija (femoralne i poplitealne). Ulazak primarnog embolusa, ponekad prilično malog, dovodi do distalnog i proksimalnog spazma žile i rasta uzlaznog i silaznog tromba na njoj, tzv. "repova".

Klinička slika ovisi o razini okluzije krvne žile i stanju protoka krvi u udu. Tromboembolija na razini aorte popraćena je bilateralnim oštećenjem uda i javlja se kao Lericheov sindrom. Tromboembolija na razini ilijakalne arterije popraćena je jednostranim oštećenjem uda, s ishemijom i nedostatkom pulsacije koji se primjećuju u cijelom udu, uključujući zajedničku femoralnu arteriju na ovoj strani. Kod donje tromboembolije, razina se određuje odsutnošću pulsacije u segmentima uda, ali... s njenom prisutnošću na zajedničkoj femoralnoj arteriji. Ovisno o stanju opskrbe krvlju uda, razlikuju se 3 stupnja oštećene opskrbe krvlju i ishemije uda.

• 1. stupanj - relativna kompenzacija opskrbe krvlju - karakterizira se prilično brzim nestankom boli, obnavljanjem osjetljivosti i funkcije uda, normalnom bojom kože, pulsacijom kapilara (određenom kapilaroskopijom).
• 2. stupanj - subkompenzacija opskrbe krvlju - osigurava se maksimalnom napetošću kolateralnog protoka krvi, koja održava životnu potporu mekih tkiva na kritičnoj razini; popraćeno je jakim sindromom boli, oticanjem udova, bljedilom kože, smanjenjem temperature, osjetljivosti, pulsacijom kapilara, ali su aktivni i pasivni pokreti očuvani. Svako kršenje kolateralnog protoka krvi u bilo kojem trenutku može dovesti do dekompenzacije opskrbe krvlju.
• 3. stupanj - dekompenzacija opskrbe krvlju - ishod ovisi o trajanju ishemije. Postoje 3 faze tijeka apsolutne ishemije:
  • reverzibilne promjene (unutar 2-3 sata) - manifestiraju se oštrim bolovima u distalnim dijelovima uda, koji brzo nestaju, izraženom voštanom bljedoćom kože, odsutnošću svih vrsta osjetljivosti i aktivnih pokreta uz očuvane pasivne, odsutnošću pulsacije kapilara i trupa;
  • sve veće nepovratne promjene u mekim tkivima (do 6 sati od trenutka okluzije) - gore opisanoj kliničkoj slici dodaje se ukočenost zglobova;
  • nepovratne promjene, tj. biološka smrt mekih tkiva - dodaje se mišićna kontraktura uda, na koži se pojavljuju smeđe mrlje, što ukazuje na početak gangrene.

Taktika: idealna opcija je hitna hospitalizacija u centru za vaskularnu kirurgiju, ali zbog vremenskih ograničenja to je rijetko moguće; hospitalizacija na odjelu intenzivne njege radi antikoagulantne i antitrombocitne terapije s pozivom vaskularnog kirurga za rješavanje pitanja trombektomije.

Tromboembolija mezenterične arterije

Rijetko se dijagnosticira prije operacije, vrlo rijetko, budući da je klinički popraćeno iznenada razvijenim oštrim bolovima u trbuhu i prisutnošću peritonealnih simptoma, takvi se pacijenti u pravilu primaju s dijagnozama peritonitisa, perforiranog želučanog ulkusa i podvrgavaju se hitnoj operaciji, tromboembolija je operativni nalaz.