Tumori bubrežne zdjelice i uretera - Liječenje

Kirurško liječenje tumora bubrežne zdjelice i uretera

Alternativa otvorenoj operaciji može biti laparoskopska nefroureterektomija s resekcijom mjehura. Laparoskopske intervencije koriste transperitonealni, retroperitonealni pristup, kao i ručnu tehniku. Kirurška tehnika se ne razlikuje od otvorene. Resekcija mjehura može se izvesti endoskopski prije laparoskopije ili laparotomski prije uklanjanja endoskopski mobiliziranog bubrega i uretera. Laparoskopska nefroureterektomija povezana je sa smanjenjem volumena operativnog gubitka krvi, potrebom za ublažavanjem boli, skraćenim razdobljem hospitalizacije i rehabilitacije te dobrim kozmetičkim učinkom. Uz kratka razdoblja promatranja, onkološki rezultati laparoskopskih operacija odgovaraju onima koji koriste otvoreni pristup.

Posljednjih godina postoji tendencija povećanja udjela operacija kojima se čuvaju organi kod pacijenata s tumorima gornjeg mokraćnog sustava. Očuvanje bubrega može se preporučiti pacijentima s malim, visoko diferenciranim površinskim tumorima, kao i pacijentima s bilateralnim lezijama, jednim bubregom i visokim rizikom od terminalnog zatajenja bubrega nakon nefroureterektomije.

Resekcija uretera s ureterocistoanastomozom indicirana je za pacijente s tumorima distalnog uretera. Učestalost lokalnih recidiva nakon liječenja tumora bubrežne zdjelice i uretera koji čuvaju organe doseže 25%.

Ureteroskopska intervencija smatra se metodom izbora za male, visoko diferencirane površinske tumore svih dijelova gornjeg mokraćnog sustava. Opseg operacije može uključivati lasersku vaporizaciju, transuretralnu resekciju, koagulaciju i ablaciju tumora. Opći zahtjevi za ureteroskopske intervencije: obvezno prikupljanje tumorskog tkiva za histološki pregled, pažljiva obrada intaktne sluznice mokraćnog sustava kako bi se izbjegao razvoj striktura (poželjnije je koristiti laserske, a ne elektrokirurške instrumente), drenaža mjehura i, ako je indicirano, gornjeg mokraćnog sustava na strani operacije kako bi se osigurao adekvatan otok urina.

Alternativa nefroureterektomiji za tumore bubrežne zdjelice i proksimalnog uretera mogu biti perkutane nefroskopske operacije. Perkutani pristup omogućuje korištenje endoskopa značajnog promjera, što poboljšava vizualizaciju. To omogućuje uklanjanje većih tumora, kao i dublju resekciju nego kod ureteropijeloskopije. Za provedbu perkutanog pristupa izvodi se punkcija bubrežne zdjelice i čašica, nakon čega slijedi dilatacija kanala. Nefroskop se uvodi kroz formiranu fistulu, izvodi se pijeloureteroskopija, biopsija i/ili resekcija/ablacija tumora pod nadzorom. Nedostatak metode je rizik od zasijavanja tumora u nefroskopskom kanalu i razvoja recidiva. Stopa recidiva ovisi o stupnju anaplazije tumora i iznosi 18% u G1, 33% - u G2, 50% - u G3.

Kontraindikacije za kirurško liječenje tumora bubrežne zdjelice i uretera su aktivna zarazna bolest, nekorigirani hemoragijski šok, terminalno zatajenje bubrega, teške istodobne bolesti, kao i diseminacija tumorskog procesa.

Konzervativno liječenje tumora bubrežne zdjelice i uretera

U randomiziranim ispitivanjima u bolesnika s lokaliziranim i lokalno uznapredovalim tumorima gornjeg mokraćnog sustava, učinkovitost liječenja lijekovima u neoadjuvantnom i adjuvantnom okruženju u smislu vremena do progresije i preživljavanja nije dokazana.

Nakon endoskopskih operacija multiplih, bilateralnih i/ili slabo diferenciranih površinskih tumora (Ta, T1) i karcinoma in situ gornjeg mokraćnog sustava, može se provesti adjuvantna terapija koja se sastoji od lokalnih instilacija citostatika (mitomicin C, doksorubicin) ili cjepiva protiv Mycobacterium tuberculosis (BCG). Ovi lijekovi mogu se davati kroz nefrostomu, ureteralni kateter ili uretralni kateter (kod pacijenata s vezikoureteralnim refluksom). Obično instilacije zahtijevaju hospitalizaciju radi praćenja volumena i brzine perfuzije kako bi se spriječila sistemska apsorpcija lijekova.

BCG sadrži oslabljeni soj Mycobacterium tuberculosis. U malom udjelu opažanja, primjena BCG cjepiva povezana je s rizikom od razvoja BCG sepse. Kako bi se spriječile sistemske komplikacije, terapija cjepivom se ne propisuje za hematuriju. Učestalost lokalnih recidiva nakon adjuvantnih retrogradnih BCG instilacija iznosi 12,5-28,5% s razdobljima promatranja od 4-59 mjeseci.

Adjuvantna intrakavitarna terapija mitomicinom C (retrogradne instilacije nakon endoskopske resekcije) povezana je s rizikom lokalnog recidiva koji doseže 54% uz medijan praćenja od 30 mjeseci. Kod primjene doksorubicina, ta brojka iznosi 50% uz razdoblje praćenja od 4-53 mjeseca.

Potrebne su randomizirane studije kako bi se procijenili rezultati i identificirali optimalni režimi adjuvantne terapije za površinske urotelijalne tumore.

Pacijenti s lokalno uznapredovalim tumorima gornjeg mokraćnog sustava visokog rizika (T3-4, N+) mogu primati adjuvantnu kemoterapiju u režimu gemcitabina (1000 mg/m2 ^1. i 8. dana), cisplatina (70 mg/m2 2. dana) (GC) ili kemoradijacijsku terapiju (kemoterapija u GC režimu i zračenje reseciranog tumorskog ležišta).

U slučajevima masivnih tumora, čija je vjerojatnost radikalnog uklanjanja niska, moguć je pokušaj neoadjuvantne kemoterapije u istom režimu. Učinkovitost neoadjuvantne i adjuvantne kemoterapije za tumore bubrežne zdjelice i uretera nije dokazana.

Do nedavno, standardni tretman za neoperabilne lokalno uznapredovale i diseminirane tumore gornjeg mokraćnog sustava bila je kemoterapija MVAC (metotreksat, vinblastin, doksorubicin, cisplatin), koja je umjereno povećala preživljavanje uz značajnu toksičnost. Učinkovitost kombinacije GC u smislu stope remisije, vremena do progresije i preživljavanja usporediva je s MVAC-om uz manju toksičnost. U tom smislu, GC se trenutno smatra standardom kemoterapije prve linije za uobičajene urotelijalne tumore gornjeg mokraćnog sustava. Provode se studije kako bi se proučila učinkovitost sorafeniba (ciljanog sredstva, inhibitora multikinaze) za liječenje tumora bubrežne zdjelice i uretera.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikacije liječenja tumora bubrežne zdjelice i uretera

Komplikacije kirurškog liječenja tumora bubrežne zdjelice i uretera u volumenu nefroureterektomije su krvarenje, infektivne komplikacije, postoperativna hernija. Ureteroskopske operacije povezane su s rizikom od specifičnih komplikacija poput perforacije i strikture uretera. Perkutane nefroskopske intervencije mogu biti komplicirane pneumotoraksom, krvarenjem i zasijavanjem nefroskopskog kanala tumorom. Komplikacije intrakavitarnog ukapavanja citostatika mogu biti lokalne upalne reakcije, granulocitopenija i sepsa kao posljedica prekomjernog perfuzijskog tlaka i apsorpcije lijekova. Sistemska kemoterapija povezana je s hematološkom (neutropenija, trombocitopenija, anemija) i nehematološkom (povećana koncentracija dušičnih otpadnih tvari, mučnina, povraćanje, alopecija) toksičnošću.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Daljnje upravljanje

Učestalost kontrolnih pregleda može varirati ovisno o stadiju bolesti, stupnju anaplazije tumora i vrsti liječenja tumora bubrežne zdjelice i uretera. Pažljivije praćenje potrebno je u slučajevima nediferenciranih neoplazmi u kasnim stadijima, kao i nakon liječenja tumora bubrežne zdjelice i uretera kojim se čuvaju organi.

Standardni način promatranja uključuje cistoskopiju, citologiju urina, ekskretornu urografiju, ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora te rendgensko snimanje prsnog koša. Zbog niske dijagnostičke učinkovitosti citologije urina u slučaju rekurentnih tumora gornjeg mokraćnog sustava, mogu se koristiti novi markeri urotelijalnog karcinoma, kao što su FDP (produkti razgradnje fibrinogena), BTA (antigen tumora mokraćnog mjehura). Osjetljivost metoda za otkrivanje rekurentnih tumora bubrežne zdjelice i uretera je 29,100 odnosno 50%, a specifičnost 59,83 odnosno 62%.

Pacijenti koji su podvrgnuti intervencijama koje čuvaju organe također se podvrgavaju ureteropijeloskopiji na zahvaćenoj strani. Ako endoskopski pregled nije moguć, može se provesti retrogradna ureteropijelografija. Osjetljivost i specifičnost metoda za otkrivanje recidiva su 93,4% odnosno 71,7%, odnosno 65,2% odnosno 84,7%.

Kontrolni pregledi se provode svaka 3 mjeseca tijekom prve godine, svakih 6 mjeseci tijekom 2-5 godina, a zatim godišnje.