Tumori kralježnice i bolovi u leđima

Posljednje desetljeće karakterizira porast ukupnog broja onkoloških bolesti, povećana razina njihove dijagnoze i liječenja. Mogućnosti magnetske rezonancije i radioizotopskog skeniranja omogućuju nam da utvrdimo lokalizaciju i prevalenciju tumorskih lezija prilično rano, uključujući i prije pojave kliničkih simptoma bolesti. To se u potpunosti odnosi i na problem tumorskih lezija kralježnice, stoga je sasvim prirodno da su se posljednjih godina pojavile klasifikacije tumora kralježnice koje se temelje ne samo na detaljnoj histomorfološkoj analizi patologije. Povećane tehničke mogućnosti kirurškog liječenja dovele su do pojave anatomskih i kirurških klasifikacija, koje su ujedno i osnova za taktičke sheme kirurškog liječenja. U većini modernih shema kombiniranog liječenja malignih tumorskih lezija kralježnice, uloga kirurške intervencije je vodeća, a pojava neuroloških komplikacija kod pacijenta postavlja pitanje potrebe za hitnom operacijom.

Morfološke klasifikacije tumora kralježnice temelje se na podacima histološkog pregleda zahvaćenog područja.

Anatomske klasifikacije tumora kralježnice temelje se na određivanju zahvaćenog područja, njegovom širenju unutar kralješka i tkiva u kontaktu s kralježnicom. Anatomske klasifikacije, s jedne strane, temelje se na općim onkološkim principima stadija bolesti (klasifikacije McLaina i Ennekinga). S druge strane, ove klasifikacije uzimaju u obzir značajke intraorganske mikrocirkulacije i načine širenja tumorskog procesa. To im omogućuje da se smatraju taktičkim i kirurškim, te u skladu s njima određivanje volumena i prirode kirurške intervencije (klasifikacija WBB-a i Tomite i sur.).

RF McLain je identificirao nekoliko anatomskih zona kralješka i stadija njegove tumorske lezije, pri čemu je princip "zonalne" podjele određen odnosom lokalizacije tumora prema spinalnom kanalu. Zauzvrat, stadiji A, B i C rasta tumora definirani su kao intraosealno, paraosealno i ekstraosealno širenje tumora, a autor je također pripisao njegove ekstraorganske metastaze stadiju C.

Morfološke klasifikacije tumora kralježnice

Klasifikacija Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumori koštanog sustava
Tumori hondroidnog (hrskavičnog) porijekla	a) osteohondrom, b) hondrom, c) hondroblastom, d) hondrosarkom, d) hondromiksoidni fibrom
Osteogeni tumori	a) osteom, b) osteoidni osteom, c) osteoblastom, d) osteogeni sarkom, d) periostalni osificirajući fibrom
Resorptivni procesi	a) koštana cista, b) difuzni fibrocistični ostitis, c) fibrozna displazija, d) gigantocelularni tumor
II. Tumori različitog podrijetla
Porijeklom iz koštane srži	a) Ewingov tumor, b) multipli mijelom, c) klorom ili kloroleukemija, d) histiopitom, d) eozinofilni granulom, e) retikulosarkom.
Metastatski	Za limfosarkom, neuroblastom, sarkom, rak štitnjače, dojke, prostate i bubrega
Invazivno	a) hordom, b) angiom i angiosarkom, c) fibrom, fibrosarkom iz fascije ili živčanih ovojnica, d) miosarkom, d) sinoviom
Klasifikacija Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Primarni benigni tumori kralježnice	a) osteohondrom (egzostoze), b) osteoblastom i osteoidosteom, c) aneurizmatska koštana cista, d) hemangiom, d) gigantocelularni tumor, e) eozinofilni granulom
II. Primarni maligni tumori kralježnice	a) maligni multipli mijelom i solitarni plazmocitom, b) primarni osteosarkom, c) sekundarni osteosarkom koji se razvija tijekom malignosti benignih tumora ili osteosarkom koji se razvija kao komplikacija terapije zračenjem (tzv. „inducirani“ tumor), d) Ewingov sarkom, e) hordom, g) hondrosarkom, h) limfom (ne-Hodgkinov).
III. Lezije kralježnice kod leukemije
IV. Metastatske lezije kralježnice

Trenutno mnogi autori smatraju eozinofilne granulome ne pravim tumorskim lezijama, već varijantom specifičnog poremećaja stanične imunološke reaktivnosti, koji se javlja s lokalnim oštećenjem tkiva - takozvanom histiocitozom Langerhansovih stanica.

WF Enneking i sur. (1980., 1983.) koristili su drugačiji koncept "staging-a", definirajući ga kao stupanj invazivnosti rasta tumora koštanog kralješka. Treba uzeti u obzir da je ova klasifikacija nastala prije pojave i uvođenja magnetske rezonancije u dijagnostičku praksu. Prema Ennekingu, latentni stadij S1 (od engleskog stage) odgovara jasnom razgraničenju tumora od okolnog koštanog tkiva tzv. "kapsulom" i klinički asimptomatskom tijeku. U ovom stadiju mogu se pojaviti patološki prijelomi ili se tumor može slučajno otkriti tijekom rutinske radiografije. Aktivni stadij rasta S2 karakterizira rast tumora, uzrokujući postupno rastuću bol u leđima. Tumor se proteže izvan kralješka, njegov rast prati stvaranje pseudokapsule, nastale zbog perifokalne upalne reakcije i vaskularnog urastanja u meka tkiva. Agresivni stadij rasta S3 karakterizira stanjivanje tumorske kapsule, njezine rupture ili odsutnost razgraničenja tumora od okolnih tkiva. Pseudokapsula je izražena, susjedna meka tkiva su obilno vaskularizirana. Patološki prijelomi kralježaka i kompresija leđne moždine često se klinički otkrivaju.

Razvijena je još detaljnija kirurška klasifikacija tumora kralježnice, nazvana WBB po autorima JN Weinsteinu, S. Borianiju i R. Biaginiju (1997.). Ova klasifikacija je zonalno-sektorska, budući da se temelji na određivanju položaja tumora u zoni ili sektoru identificiranom na presjeku kralježnice.

Zone koje su definirali autori odgovaraju sljedećoj lokaciji (ili širenju) tumora: zona A - paraosealna mekotkivna; zona B - površinska periferna intraosealna; zona C - duboka intraosealna („centralna“) lokalizacija (tumor je uz spinalni kanal); zona D - ekstraosealna epiduralna lokacija; zona E - ekstraosealna intraduralna pozicija. U prisutnosti metastatskih lezija uvodi se oznaka M.

Osim toga, presjek kralježnice podijeljen je na 12 sektora, koji odgovaraju sektorima na satu. Uzimajući u obzir mikrocirkulaciju unutar organa, položaj malignog tumora unutar određenog sektora omogućuje nam određivanje potrebnog volumena ablastične resekcije kralješka, kao i identifikaciju zona koje podliježu resekciji en block (u jednom bloku):

• oštećenje sektora 4-9 (s oštećenjem barem jednog od korijena luka) indikacija je za ekstirpaciju kralješka, u kojem slučaju se uklanjanje tijela kralješka izvodi en bloc, dok se stražnji elementi mogu ukloniti u fragmentima;
• oštećenje sektora 3-5 ili 8-10 indikacija je za resekciju 3/4 kralješka, u kojem slučaju se hemivertelektomija na zahvaćenoj strani izvodi en bloc, a kontralateralni dio luka se uklanja u fragmentima. Kontralateralni dio tijela kralješka može se sačuvati;
• Oštećenje sektora 10-3 indikacija je za blok uklanjanje cijelog kralježnog luka. Treba naglasiti da se u slučaju oštećenja sektora 10-3 operacija može izvesti iz izoliranog stražnjeg pristupa, u slučaju bilo koje druge lokalizacije tumora resekcija kralježaka uvijek se izvodi iz dva odvojena pristupa prednjem i stražnjem dijelu kralježnice.

Japanski autori (Tomita K. i sur., 1997.) predložili su vlastitu podjelu kralježaka na anatomske zone. Prema toj podjeli, u kralježnici postoji 5 zona: 1 - tijelo kralješka, 2 - korijeni lukova i zglobni nastavci, 3 - spinalni i transverzalni nastavci, 4 - spinalni kanal, 5 - ekstravertebralne lokalizacije, uključujući paravertebralna tkiva, disk i mišićno-ligamentni aparat kralježnice. Uzimajući u obzir vlastitu podjelu kralježaka na anatomske zone, autori su predložili kiruršku klasifikaciju tumora kralježnice, prema kojoj se razlikuju tri vrste tumorskih lezija: tip A - intraosealni tumori s oštećenjem: 1 - jedne od tri intraosealne zone; 2 - korijena luka i zone 1 ili 3; 3 - sve tri intraosealne zone - 1 + 2 + 3; Tip B - ekstraosealno širenje tumora: 4 - bilo koja intraosealna lokalizacija + širenje u epiduralni prostor, 5 - bilo koja intraosealna lokalizacija + paravertebralno širenje, 6 - zahvaćenost susjednog kralješka; Tip M: 7 - multiple (polisegmentalne) lezije i preskočene metastaze (intraorganske ili "skačuće" metastaze). Gornja klasifikacija poslužila je kao osnova za polisegmentalne (višerazinske) resekcije kralježaka koje je razvio K. Tomita. Autor izvodi ove intervencije, uključujući jednofaznu en block resekciju nekoliko kralježaka, iz stražnjeg pristupa koristeći originalne kirurške instrumente.

Treba napomenuti da su polisegmentalne lezije kralježaka tipične za sistemske onkološke bolesti.