Utjecaj profilakse tromboembolijskih komplikacija na tijek postoperativnog razdoblja kod gerontoloških pacijenata s politraumom

Poznato je da oko 75% pacijenata starijih dobnih skupina u postoperativnom razdoblju ima poremećaje koagulacijsko-antikoagulacijskog sustava krvi različitog stupnja, a njihova priroda određena je volumenom gubitka krvi, opsegom oštećenja tkiva i vrstom liječenja. Ignoriranje čimbenika koji izazivaju nastanak tromboze ili jednostavno nepoštivanje algoritama za njezinu prevenciju često su uzrok smrtonosnog tijeka postoperativnog razdoblja, posebno kod gerontoloških pacijenata, što je posljedica njihovih anatomskih i fizioloških promjena povezanih sa starenjem. Utvrđeno je da učestalost tromboembolijskih komplikacija korelira s težinom stanja, procijenjenom APACHE II ljestvicom. Istovremeno, vjerojatnost i vrijeme pojave tromboze izravno ovise o metodama liječenja postojećih ozljeda. Najčešći poremećaj hemokoagulacije kod gerontoloških pacijenata u postoperativnom razdoblju je hiperkoagulacija, koja se obično opaža s prevalencijom endogene toksikoze i stanje je u kojem, kao posljedica određenih patoloških promjena, dolazi do nedovoljnog nakupljanja trombocita ili fibrina, što u konačnici može dovesti do vaskularne tromboze. To pogoršavaju nepovoljni čimbenici poput prisilne hipodinamije, odsutnosti usisnog učinka prsnog koša tijekom mehaničke ventilacije na pozadini uvođenja mišićnih relaksanata i nefiziološkog položaja (prekomjerne rotacije) udova u stanju mišićne relaksacije.

Posljednjih godina u kliničkoj praksi prednost se daje heparinima niske molekularne težine (LMWH), koji imaju izražen antitrombotski i slab antikoagulantni učinak, a čija je sigurnost potvrđena brojnim studijama. Međutim, relevantno je tražiti patogenetski određene metode prevencije i liječenja komplikacija hemokoagulacije u starijih bolesnika, s ciljem mogućnosti postupne monoterapije, koja je nužna u prisutnosti istodobne somatske patologije koja otežava tijek postoperativnog razdoblja. Zato je u diferenciranom pristupu prevenciji tromboembolijskih komplikacija uzet u obzir farmakološki profil lijekova uključenih u našu komparativnu analizu.

S druge strane, pentosan polisulfat SP 54, koji također smatramo varijantom profilaktičkog antikoagulacijskog sredstva kod gerontoloških pacijenata, inhibira stvaranje faktora Xa u endogenom sustavu koagulacije, sprječavajući stvaranje viška trombina. Glavna razlika od LMWH i UFH je njegov AT-III-neovisan mehanizam djelovanja na faktor X. To omogućuje korištenje pentosan polisulfata za prevenciju tromboembolijskih komplikacija tijekom duljeg razdoblja (do 25 dana u obliku injekcije) za razliku od nefrakcioniranog heparina i LMWH. Prisutnost ampulnih i tabletnih oblika oslobađanja omogućuje prijelaz na enteralni oblik prema principu postupne prevencije mogućih tromboembolijskih komplikacija. Lijek aktivira endogenu fibrinolizu oslobađanjem aktivatora tkivnog plazminogena iz endotela u krv. Osim toga, pentosan polisulfat aktivira kalikrein i faktor koagulacije XII, što je još jedan put za aktiviranje fibrinolize; inhibira aktivaciju plazmatskog faktora VIII, sprječavajući njegov prijelaz u aktivni oblik i sudjelovanje u aktivaciji plazmatskog faktora X; smanjuje aktivnost plazma faktora V za više od 50%; inhibira intravaskularnu agregaciju eritrocita, čime sprječava stazu eritrocita; pomaže u smanjenju viskoznosti krvi i poboljšava mikrocirkulaciju. Pentosan polisulfat smanjuje agregaciju trombocita induciranu kolagenom, ali manje od nefrakcioniranog heparina, što uzrokuje manje krvarenje s površine rane. Smanjuje agregaciju eritrocita u završnim žilama poboljšavajući elastičnost njihovih membrana.

Provedeno je istraživanje s ciljem proučavanja učinkovitosti specifične prevencije trombotičkih komplikacija kod gerontoloških pacijenata s politraumom diferenciranom primjenom lijekova s antikoagulantnim svojstvima.

Studija je obuhvatila analizu sveobuhvatnog laboratorijskog i instrumentalnog pregleda te intenzivne njege 62 gerontološka pacijenta s politraumom koji su bili hospitalizirani na Odjelu za anesteziologiju i intenzivno liječenje politraume Kliničke bolnice za hitnu i urgentnu medicinsku pomoć grada Harkiva nazvane po prof. A. I. Meščaninovu u razdoblju od 2006. do 2011. godine. Svi pacijenti u dobi od 65,19 ± 4,74 godine stratificirani su na temelju prirode i težine ozljeda (APACHE II 17,5 ± 3,2 boda) i korištenog antikoagulansa. Kirurška korekcija provedena je unutar 12 sati od prijema u bolnicu. Procjena čimbenika rizika za tromboembolijske komplikacije prema Tibiani Duprarc (1961.) i stupanj rizika od postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija prema S. Samami i M. Samami u modifikaciji (1999.) pokazali su da svi pacijenti pripadaju skupini visokog rizika. U skladu s primljenim lijekom, pacijenti su podijeljeni u 4 skupine. U skupini I (n = 18) za sprječavanje tromboembolijskih komplikacija korišten je enoksaparin, u skupini II (n = 14) - dalteparin, u skupini III (n = 16) - nadroparin, u skupini IV (n = 14) - pentosan polisulfat. Prema shemi, profilaktička primjena izravnih antikoagulansa započeta je 4 sata nakon operacije u sljedećim dozama: enoksaparin - 40 mg, dalteparin - 5000 IU, nadroparin - 0,6 ml, pentosan polisulfat - u dozi od 100 mg intramuskularno 2 puta dnevno tijekom prvih 5 dana nakon operacije, zatim od 5. do 10. dana, 100 mg jednom dnevno s prijelazom na uzimanje tableta pentosan polisulfata od 50 mg lijeka 2 puta dnevno tijekom 20 dana, a zatim prijelaz na 50 mg jednom dnevno. Uz opće kliničke i biokemijske studije, proučavan je i hemostazni sustav određivanjem broja trombocita i njihovih agregacijskih svojstava, aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena i protrombinskog indeksa. Studije su provedene 1., 3., 5., 7. i 10. dana nakon ozljede. Statistički izračuni provedeni su pomoću programskog paketa Statistica 6.O. Pouzdanost razlika između skupina procijenjena je pomoću parametarskog Studentovog t-testa s Bonferronijevom korekcijom za višestruke usporedbe.

Studija je otkrila da je najveći broj trombotičkih komplikacija u obliku proksimalne tromboze vena donjih ekstremiteta (prema ultrazvučnim podacima) utvrđen u skupini u kojoj je korišten nadroparin - 9 (19,6%). I samo u toj skupini tromboembolija malih ogranaka plućne arterije dijagnosticirana je u ranom postoperativnom razdoblju kod 3 (6,5%) pacijenta. U skupinama u kojima su korišteni enoksaparin, dalteparin i pentosan polisulfat, trombotičke komplikacije otkrivene su u 5 (17,2%), 6 (17,2%) i 2 (6,7%) slučaja.

Analiza broja hemoragijskih komplikacija, koje su se manifestirale krvarenjem postoperativne rane, pokazala je da je u I. skupini bio maksimalan - 10,3% (3 slučaja). U II., III. i IV. skupini iznosio je 5,7% (2 slučaja), 6,5% (3 slučaja) i 4% (1 slučaj).

Dakle, na temelju kliničkih opažanja može se reći da su najveća antitrombotička svojstva u prevenciji tromboembolijskih komplikacija u gerontoloških bolesnika s politraumom utvrđena kod pentosan polisulfata. Istodobno, na pozadini njegove upotrebe, broj hemoragijskih komplikacija nije se značajno razlikovao. Dinamika svojstava koagulacije krvi pri primjeni LMWH odražavala je umjereno povećanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena i smanjenje protrombinskog indeksa, koji su bili izraženiji u skupini s enoksaparinom, ali nisu bili statistički značajni.

Rezultati dobiveni u našim studijama još su jednom potvrdili mišljenje drugih autora da zbog neznatnog utjecaja na parametre koagulograma, primjena niskomolekularnog heparina ne zahtijeva stalno laboratorijsko praćenje. S druge strane, analiza parametara vaskularno-trombocitne hemostaze pokazala je da niskomolekularni heparin kod gerontoloških žrtava s akutnom kirurškom patologijom može uzrokovati umjereno izraženu prolaznu trombocitopeniju, praćenu smanjenjem agregacijske sposobnosti trombocita (razlike u parametrima broja trombocita i njihovim agregacijskim svojstvima između skupina su nepouzdane).

Sumirajući rezultate specifične prevencije trombotičkih komplikacija u gerontoloških pacijenata s akutnom kirurškom patologijom, mogu se izvući sljedeći zaključci.

Postoperativno razdoblje kod gerontoloških pacijenata s politraumom karakterizira visok rizik od tromboembolijskih komplikacija, koje mogu biti fatalne. To je posljedica ne samo volumena kirurške intervencije i popratne patologije, već i sindroma hiperkoagulacije.

S obzirom na razliku u antitrombotskom spektru izravnih antikoagulanata i potencijalnu vjerojatnost hemoragijskih komplikacija, primjena heparina niske molekularne težine u bolesnika s kombiniranom traumom zahtijeva diferenciran pristup i laboratorijsko praćenje svih dijelova hemostaze.

Kod gerontoloških pacijenata s politraumom, primjena injekcijskog oblika natrijeve soli pentosan polisulfata za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u postoperativnom razdoblju s naknadnim prelaskom na oblik tableta patogenetski je opravdana.

Pentosan polisulfat je jedini izravni antikoagulant, lijek za prevenciju tromboembolijskih komplikacija, koji ima dva oblika oslobađanja, što određuje najučinkovitiju postupnu dugotrajnu terapiju postoperativnih komplikacija povezanih s poremećajima reoloških svojstava krvi.

Prema općeprihvaćenim standardima za prevenciju tromboembolijskih komplikacija, skupina izravnih antikoagulansa obavezna je za primjenu u postoperativnom razdoblju liječenja pacijenata. Pojava novih injekcijskih i tabletnih pripravaka za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u liječničkom arsenalu omogućuje proširenje mogućnosti provođenja potrebne terapije.

Izv. prof. Yu. V. Volkova. Utjecaj prevencije tromboembolijskih komplikacija na tijek postoperativnog razdoblja kod gerontoloških pacijenata s politraumom // International Medical Journal - br. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]