Ultrazvučna dopplerska ultrasonografija venskog sustava

Akustični signali iz arterija i vena značajno se razlikuju: ako prve imaju pulsirajući visoki ton, sinkroniran sa srčanim kontrakcijama, onda je venska buka karakterizirana niskim nemoduliranim zvukom, koji podsjeća na valove i mijenja se u intenzitetu ovisno o fazi respiratornog ciklusa. Grafička registracija flebo-Dopplerovih uzoraka na konvencionalnim uređajima nije moguća zbog niske snage signala i nesavršenosti inercijalnih sustava snimača. Spektrografska analiza omogućuje jasno snimanje venskog protoka.

• Prilikom ispitivanja cirkulacije u oftalmičkoj veni, ispitanik leži na leđima zatvorenih očiju, glava na malom jastuku. Gel se nanosi na unutarnji kut oka. Ultrazvučni senzor se postavlja na mjesto nanošenja gela pod kutom od 10% u odnosu na projekciju sagitalnog sinusa i pod kutom od 20% u odnosu na koronarni šav. Laganim protresanjem sonde uz vrlo blagi pritisak na očnu jabučicu traži se i prepoznaje signal iz oftalmičke vene. Lokacija se obično olakšava prethodnim određivanjem signala iz supratrohlearne arterije, u čijoj se neposrednoj blizini obično nalazi željena vena. Isti postupak se provodi u simetričnom području na suprotnoj strani. Pritisak sonde treba biti minimalan (slabiji nego prilikom lociranja oftalmičke arterije) kako bi se izbjegla kompresija vene koja se locira, što se očituje nestankom signala puhanja.
• Signal iz jugularnih vena najlakše je dobiti u donjoj trećini vrata, malo anteriorno od lateralne površine sternokleidomastoidnog mišića u području supraklavikularnog trokuta. Traženje i prepoznavanje signala iz jugularne vene lakše je nakon primanja pulsirajućeg signala iz zajedničke karotidne arterije: lagano pomicanje senzora prema van uz smanjeni pritisak na kožu najčešće omogućuje snimanje karakterističnog signala puhanja koji ima smjer suprotan od zajedničke karotidne arterije - iz kranijalne šupljine, prema dolje od izoline.
• Određivanje signala iz subklavijske vene obično ne uzrokuje poteškoće. Položaj subklavijske vene omogućuje njezinu besprijekornu punkciju (za umetanje venskog katetera i naknadnu infuzijsku terapiju). To je posebno važno u slučajevima anatomskih i fizioloških značajki na vratu pacijenta. Prvo se postavljanjem senzora 0,5 cm ispod ključne kosti u njezinoj vanjskoj trećini identificira pulsirajući signal iz subklavijske arterije. Zatim se malim promjenama kuta nagiba i stupnja kompresije pronalazi karakterističan zvuk puhanja subklavijske vene. Pronalazi se takav položaj i stupanj kompresije senzora pri kojem je signal iz subklavijske vene maksimalan - upravo na tom mjestu i pod tim kutom se uvodi igla za kateterizaciju subklavijske vene.
• Signal iz vena vertebralnog pleksusa nalazi se približno u istom području kao i signal protoka iz vertebralne arterije - nešto ispod i medijalno od mastoidnog nastavka.

Najvažniji aspekt semiologije cerebralne venske cirkulacije je procjena protoka krvi u orbitalnim venama. Kod zdravih osoba, krv iz dubokih i površinskih vena lica usmjerava se kroz maksilarnu venu do medijalnog ruba orbite i kroz orbitalnu venu ulazi u kavernozni sinus. Unutarnja karotidna arterija prolazi kroz kavernozni sinus - nalazi se u središtu venske lakune, čija je stijenka uz adventiciju arterije. Stijenke venskog sinusa su fiksne i nefleksibilne, pa promjena kalibra unutarnje karotidne arterije kada pulsira u lumenu sinusa mijenja njezin volumen, što potiče odljev venske krvi. Normalno, mnogo snažniji signal protoka kroz oftalmičku arteriju u ortogradnom smjeru iz kranijalne šupljine potpuno ili djelomično potiskuje mnogo slabiji venski signal, koji također ima suprotan smjer (prema kavernoznom sinusu). Stoga, kod većine zdravih ljudi, periorbitalni Doppler ultrazvuk bilježi samo arterijski protok iz supratrohlearnih i supraorbitalnih žila u odsutnosti venske komponente.

Nefiziološki venski odljev iz kranijalne šupljine ima sljedeće znakove:

• simetrični ili asimetrični signal iz orbitalnih vena umjerenog intenziteta;
• povećan signal pri lociranju područja vertebralnog pleksusa kod ležećeg pacijenta, tj. odljev se događa i kroz jugularne vene i kroz vertebralni pleksus.

Treba uzeti u obzir da takve varijante flebocirkulacije mogu biti prisutne i kod praktički zdravih osoba i kod pacijenata s različitim stanjima, na ovaj ili onaj način uključujući komponentu vegetativno-vaskularne distonije venskog tipa. Osim toga, ako se prva identificirana asimetrija linearne brzine protoka krvi u moždanim arterijama uoči i tijekom naknadnih pregleda, tada su znakovi venske discirkulacije vrlo varijabilni i ovise o nizu čimbenika, prvenstveno pozicijskih. To je posebno jasno demonstrirano u kliničkom i instrumentalnom praćenju pacijenata sa znakovima venske encefalopatije, koja se manifestira u jutarnjim satima. Kao što su pokazale neke studije s praćenjem ultrazvučnom doplerografijom prije i poslije spavanja, znakovi umjerene ili teške venske discirkulacije u obliku nefiziološke preraspodjele odljeva i/ili očitog retrogradnog protoka duž orbitalnih vena prisutni su kod velike većine pacijenata ako se ponovljena ultrazvučna doplerografija izvodi u krevetu prije nego što se probuđeni pacijent pomakne u uspravan položaj. Pokazalo se da se upravo u tom trenutku javljaju i kliničke manifestacije (glavobolja, zujanje, buka u ušima, oticanje ispod očiju, mučnina) i obrasci ultrazvučne doplerografije (oštra venska discirkulacija duž orbitalne arterije i/ili vertebralnih vena). 5-10 minuta nakon ustajanja i obavljanja higijenskih postupaka, dobrobit pacijenata značajno se poboljšava paralelno s jasnim smanjenjem znakova venske discirkulacije.

Ako su gore navedeni obrasci umjerene venske disgemije varijabilni i nepostojani, postoji niz patoloških stanja u kojima su znakovi poremećaja venskog odljeva izraženi i trajni. To su fokalne lezije mozga, posebno s lokalizacijom u prednjoj i srednjoj kranijalnoj jami, te traumatski subduralni hematom. Trijada ultrazvučnih znakova ove patologije, osim pomaka struktura srednje linije i odjeka hematoma, uključuje znak naglog povećanja retrogradnog protoka duž oftalmičke vene na strani nakupljanja krvi u meningeu, što smo prvi put opisali. Uzimajući u obzir gore navedene obrasce, možemo utvrditi prisutnost, stranu lezije i približan volumen subduralnog hematoma u 96% slučajeva.

Prilično izražen lateralizirani retrogradni tok duž oftalmološke vene također se primjećuje kod otogenih i rinogenih apscesa, hemisferičnih tumora parijetalno-temporalne lokalizacije.