Ultrazvučni znakovi normalne maternice

Ehografske karakteristike normalne anatomske strukture maternice

Ultrazvuk započinje proučavanjem položaja maternice, što je od velike važnosti pri izvođenju invazivnih postupaka.

Položaj maternice. Kod transabdominalnog ultrazvuka, longitudinalno skeniranje omogućuje dijagnosticiranje pomaka maternice duž sagitalne osi na temelju kuta nagiba između tijela i vrata maternice: kod hiperantefleksije kut se smanjuje, kod retrofleksije vrijednost ovog kuta u odnosu na mjehur prelazi 180°. Presječni pregled omogućuje prepoznavanje odstupanja maternice ulijevo ili udesno.

Tijekom transvaginalnog ultrazvučnog skeniranja, određivanje topografije maternice predstavlja određene poteškoće, što je povezano sa smanjenjem područja projekcije ultrazvučnih valova. Kao rezultat toga, ovisno o položaju maternice u zdjeličnoj šupljini, njezini različiti dijelovi se sekvencijalno pregledavaju; otkrivanje fundusa maternice ukazuje na retrofleksiju maternice, a cerviksa ukazuje na antefleksiju.

U anteroposteriornom presjeku, transvaginalnim ultrazvukom određuje se stanje vrata maternice: smjer osi cervikalnog kanala, stanje endocerviksa i unutarnjeg otvora.

Cervikalni kanal se vrlo lako vizualizira i definira se kao nastavak endometrija. Endocerviks je na ehogramu predstavljen linearnim ehom s visokom razinom apsorpcije zvuka. Ultrazvučna slika ovisi o količini i kvaliteti cervikalne sluzi i varira ovisno o fazi menstrualnog ciklusa: od tanke ehogene strukture do vrlo izražene hipoehogene šupljine, posebno u preovulatornom razdoblju.

U nekim slučajevima, na određenoj udaljenosti od endocerviksa, bliže vanjskom otvoru, nalaze se cistične tankostijene okrugle šupljine koje dosežu promjer od 20-30 mm (Ovulae Nabothi). U neposrednoj blizini duž cervikalnog kanala moguće je otkriti tekuće strukture različitih veličina, koje su, prema većini istraživača, endocervikalne žlijezde proširene zbog začepljenja.

Normalno, veličina i oblik maternice uvelike variraju ovisno o paritetu i stanju reproduktivnog sustava. Do reproduktivnog razdoblja, maternica na ehogramu je kruškolikog oblika, njezina duljina doseže 6 cm, anteroposteriorna veličina je 4 cm.

Kod žena koje su rodile, sve dimenzije maternice su povećane za 0,7-1,2 cm. U postmenopauzi se opaža smanjenje veličine maternice.

Procjena stanja miometrija. Miometrij je podijeljen u 3 zone.

Unutarnja (hipoehogena) zona je najvaskulariziraniji dio miometrija, koji okružuje ehogeni endometrij. Srednja (ehogena) zona odvojena je od vanjskog sloja miometrija krvnim žilama.

Važan pokazatelj je takozvani srednji uterini odjek (M-eho), koji predstavlja refleksiju ultrazvučnih valova od endometrija i stijenki maternične šupljine. Procjenjuje se njegov oblik, konture, unutarnja struktura i anteroposteriorna veličina - parametar koji ima najveću dijagnostičku vrijednost kod patoloških stanja endometrija. Prilikom tumačenja ovog kriterija treba uzeti u obzir dob pacijentice, fazu menstrualnog ciklusa kod žena reproduktivne dobi, a u prisutnosti krvarenja iz maternice, njegovo trajanje i individualne karakteristike.

Postoje 4 stupnja, koji odgovaraju ultrazvučnoj slici koja karakterizira fiziološke procese u endometriju:

• Stupanj 0. Središnja struktura maternice otkriva se kao linearni odjek s visokom akustičnom gustoćom; određuje se u ranoj proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa i ukazuje na nizak sadržaj estrogena u tijelu.
• 1. stupanj. Linearni M-eho okružen je eho-pozitivnim rubom uzrokovanim edemom strome sluznice maternice; određen u kasnoj folikularnoj fazi: pod utjecajem estrogena dolazi do naglog povećanja veličine tubularnih žlijezda sa zadebljanjem endometrija.
• Drugi stupanj karakterizira povećanje ehogenosti distalne M-eho zone (neposredno uz endometrij). Tipično, ova vrsta ehograma javlja se u preovulatornom razdoblju i odražava završetak sazrijevanja dominantnog folikula, što se podudara s povećanjem sadržaja progesterona.
• Stupanj 3. Medijalni M-eho definiran je kao homogena, izražena hiperehogena struktura i odgovara sekretornoj fazi ovarijalno-menstrualnog ciklusa; ultrazvučna slika objašnjava se povećanom koncentracijom glikogena u endometrijskim žlijezdama, uzrokovanom učinkom progesterona.

Jednostavniju interpretaciju ehograma u skladu s fazama menstrualnog ciklusa predložili su Timor-Trisch i Rottem (1991.). Tijekom menstruacije, endometrij je predstavljen tankom, isprekidanom ehogenom linijom; guste hipoehogene strukture (krvni ugrušci) vizualiziraju se u šupljini maternice. U proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa, debljina endometrija, izoehogena u odnosu na miometrij, iznosi 4-8 mm. U periovulatornom razdoblju, endometrij može biti predstavljen trilinearnim ehom. U sekretornoj fazi menstrualnog ciklusa, debljina ehogenog endometrija iznosi od 8 do 14 mm.

Nakon menopauze, endometrij je obično tanak (manji od 10 mm u anteroposteriornom dijelu). Atrofični endometrij karakterizira se na ehogramu debljinom manjom od 5 mm. U postmenopauzi, M-eho se može vizualizirati tijekom transabdominalnog pregleda u 27-30% slučajeva, tijekom transvaginalnog pregleda - u 97-100%. Ponekad se u šupljini maternice može utvrditi mala količina tekućine (2-3 ml).

Glavne žile male zdjelice, dostupne za vizualizaciju transvaginalnim ultrazvukom i korištene u dijagnostici patologije maternice, su arterije i vene maternice, kao i žile endometrija. Žile maternice se obično lako vizualiziraju na razini unutarnjeg otvora, bliže bočnim stijenkama maternice. Doppler studije protoka krvi u tim žilama omogućuju nam procjenu perfuzije maternice.

Brojne studije pokazale su promjene u krivuljama brzine protoka krvi u uterinoj arteriji ovisno o menstrualnom ciklusu: značajno smanjenje indeksa pulsatilnosti i indeksa otpora u lutealnoj fazi. Do danas ne postoji konsenzus o promjenama indeksa protoka krvi u uterinoj arteriji u periovulatornom razdoblju. Međutim, za ispravnu interpretaciju podataka studija protoka krvi, cirkadijalni ritam indeksa pulsatilnosti u uterinoj arteriji u periovulatornom razdoblju zaslužuje pozornost: indeks pulsatilnosti je ujutro značajno niži nego navečer (povećava se tijekom dana).

Intra- i subendometrijske žile endometrija dostupne su za vizualizaciju transvaginalnim ultrazvukom i kolor Doppler mapiranjem. Utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti protoka krvi najjednostavnija je studija, koja ipak pruža najvrjednije informacije o stanju endometrija. Dakle, upravo odsutnošću protoka krvi u subendometrijskim žilama Zaidi i suradnici (1995.) objašnjavaju neuspjehe u prijenosu embrija tijekom in vitro oplodnje.

Dubina vaskularne penetracije endometrija procjenjuje se većim unutarnjim dijelom endometrija s pulsirajućim žilama. U prisutnosti troslojnog endometrija (periovulatorno razdoblje), Applebaumova klasifikacija (1993.) po zonama koristi se za procjenu stupnja vaskularne penetracije maternice:

• Zona 1 - žile prodiru u vanjski hipoehogeni sloj miometrija koji okružuje endometrij, ali ne prodiru u hiperehogeni vanjski sloj endometrija.
• Zona 2 - žile prodiru u hiperehogeni vanjski sloj endometrija.
• Zona 3 - žile prodiru u hipoehogeni unutarnji dio endometrija.
• Zona 4 - žile dopiru do endometrijske šupljine.