Tehnika ultrazvučnog Doppler snimanja krvnih žila

Nije potrebna posebna priprema za ultrazvučnu doplerografiju. Potrebno je da pacijent ne prima tretmane koji utječu na stanje krvnih žila ili fizioterapiju 2 sata prije pregleda.

Ultrazvučna doplerografija krvnih žila izvodi se dok pacijent leži na leđima, po mogućnosti bez jastuka. Liječnik sjeda pored njega i prvo pažljivo pregledava područje lica i vrata. Posebna se pozornost posvećuje utvrđivanju prisutnosti, lokalizacije i težine pojačane pulsacije u projekciji karotidnih arterija i jugularnih vena. Zatim liječnik pažljivo palpira sve dostupne segmente karotidnih arterija: zajedničku karotidnu arteriju, bifurkacije, grane vanjskih karotidnih arterija - facijalnu u području kuta donje čeljusti, površinsku temporalnu - u razini tragusa ušiju. Preporučljiva je prethodna auskultacija projekcije zajedničke karotidne arterije, bifurkacija, subklavičnih arterija i orbitalnih arterija sa spuštenim kapcima. U ovom slučaju prikladnije je koristiti konusno zvono stetoskopa. Prisutnost sistoličkog šuma nad projekcijom karotidne i/ili subklavijske arterije obično je karakteristična za stenotičnu stenozu. Zviždanje u orbiti ponekad se može čuti s izraženim sužavanjem sifona unutarnje karotidne arterije. Nakon indikativne palpacije i auskultacije, senzor se podmazuje kontaktnim gelom, a zatim se započinje s palpacijom označenim položajem ekstrakranijalnih segmenata karotidnih arterija. Najvažniji uvjet za adekvatnost dijagnostičke manipulacije je naizmjenično proučavanje simetričnih presjeka ekstrakranijalnih žila s desne i lijeve strane. U početku se mogu pojaviti poteškoće u određivanju sile pritiska senzora na kožu. Važno je da ruka istraživača koja drži sondu ne visi bez potpore - taj položaj je neugodan i sprječava dobivanje stabilnog signala protoka krvi, budući da nema jednoličnog i stalnog kontakta senzora s kožom. Podlaktica liječnika treba slobodno ležati na prsima pacijenta. To značajno pojednostavljuje kretanje ruke pri lociranju žila i posebno je važno za adekvatno provođenje testova kompresije. Nakon što je stekao određeno iskustvo, liječnik određuje optimalni položaj i pritisak senzora na kožu, što omogućuje, malim promjenama kuta senzora (kut od 45° smatra se optimalnim), dobivanje najrezonantnijeg i najjasnijeg arterijskog ili venskog signala.

Pregled karotidnog sustava započinje lokalizacijom zajedničke karotidne arterije na unutarnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića u njegovoj donjoj trećini.

Senzor od 4 MHz postavljen je pod kutom od 45° u odnosu na liniju protoka krvi u žili u kranijalnom smjeru. Spektar zajedničke karotidne arterije prati se duž cijele njezine dostupne duljine do bifurkacije. Treba napomenuti da se prije bifurkacije - neposredno ispod gornjeg ruba hrskavice štitnjače - obično primjećuje blagi pad linearne brzine protoka krvi s umjerenim širenjem spektra, što je povezano s blagim povećanjem promjera karotidne arterije - tzv. bulb zajedničke karotidne arterije. U nekim opažanjima, približno u istoj zoni, ali nešto medijalnije, može se locirati arterijski signal srednje amplitude sa suprotnim smjerom. To je protok krvi zabilježen duž gornje tireoidne arterije - grane homolateralne vanjske karotidne arterije.

Iznad bifurkacije zajedničke karotidne arterije nalaze se ishodišta unutarnje i vanjske karotidne arterije. Važno je naglasiti da mjesto gdje počinje karotidna arterija treba nazvati "ishodište", a ne "ušće" (ustaljeni, ali netočan izraz). Budući da govorimo o protoku tekućine (u ovom slučaju krvi), korišteni izrazi prirodno impliciraju analogiju s rijekom. Ali u ovom slučaju, početni ili proksimalni segment unutarnje karotidne arterije ne može se nazvati ustima - to je izvor, a ušće treba nazvati distalnim dijelom karotidne arterije, na mjestu gdje se ona grana u srednju i prednju moždanu arteriju.

Prilikom lociranja područja nakon bifurkacije treba uzeti u obzir da se izvor unutarnje karotidne arterije često nalazi posteriorno i lateralno od vanjske karotidne arterije. Ovisno o razini bifurkacije, ponekad je moguće dalje lokalizirati unutarnju karotidnu arteriju do kuta mandibule.

Unutarnja karotidna arterija karakterizira se znatno većom dijastoličkom brzinom protoka zbog niskog cirkulatornog otpora intrakranijalnih žila i normalno ima karakterističan "pjevajući" zvuk.

Naprotiv, vanjska karotidna arterija kao periferna žila s visokim cirkulatornim otporom ima sistolički vrh koji jasno premašuje dijastolu i karakterističan nagli i viši ton. Ovisno o kutu divergencije na grani zajedničke karotidne arterije, signali iz unutarnje i vanjske karotidne arterije mogu se nalaziti i izolirano i superponirani jedni na druge.

Lokalizacija protoka krvi duž ogranaka oftalmoloških arterija (supratrohlearne i supraorbitalne) najvažniji je dio ultrazvučne dopplerografije. Prema nekim istraživačima, upravo ta komponenta Doppler lokalizacije nosi glavne informacije u prepoznavanju hemodinamski značajne karotidne stenoze. Senzor s kontaktnim gelom pažljivo se postavlja u unutarnji kut orbite. Iskustvo pokazuje da je tijekom periorbitalne insonifikacije za pacijenta praktičnije i sigurnije držati žicu u njezinoj bazi, a ne za tijelo senzora. To omogućuje pažljivije doziranje stupnja pritiska glave senzora na orbitu i minimiziranje mogućeg (posebno za liječnika početnika) pritiska na kapak prilikom kompresije zajedničke karotidne arterije. Laganom promjenom stupnja pritiska i nagiba postižemo maksimalnu amplitudu pulsirajućeg arterijskog signala - to je odraz protoka krvi duž supratrohlearne arterije. Nakon spektrografske procjene, nužno se bilježi smjer protoka: iz kranijalne šupljine - antegradno (ortogradno, fiziološko); u orbitu - retrogradno; ili dvosmjerno.

Nakon simetrične insonacije suprotne supratrohlearne grane, sonda se postavlja nešto više i lateralno kako bi se zabilježio protok na supraorbitalnoj arteriji.

Vertebralna arterija nalazi se malo ispod i medijalno od mastoidnog nastavka. Međutim, dobivanje pulsirajućeg arterijskog signala u ovom području ne jamči lokaciju vertebralne arterije, budući da se okcipitalna arterija (grana vanjske karotidne arterije) nalazi u istom području. Diferencijacija ovih krvnih žila provodi se pomoću dva znaka.

• Normalno, Dopplerogram vertebralne arterije ima izraženiju dijastoličku komponentu. Vrijednosti njezinih sistoličko-dijastoličkih komponenti su približno 2 puta niže od onih unutarnje karotidne arterije, a uzorak pulsirajuće krivulje više podsjeća na trapezoidne komplekse zbog nižeg perifernog otpora. Priroda spektrograma okcipitalne arterije tipična je za perifernu žilu - visoka šiljasta sistola i niska dijastola.
• Test kompresije s 3-sekundnim pritiskom homolateralne zajedničke karotidne arterije pomaže u razlikovanju vertebralne arterije od okcipitalne arterije. Ako se signal sa senzora smještenog u projekciji pretpostavljene vertebralne arterije prestane registrirati, to znači da je locirana okcipitalna arterija, a ne vertebralna arterija. U tom slučaju potrebno je malo pomicanje senzora, a po primitku novog signala treba ponoviti pritisak na zajedničku karotidnu arteriju. Ako se protok iz arterije koja se locira i dalje registrira, to znači da je operater pronašao željenu vertebralnu žilu.

Za lociranje subklavijske arterije, senzor se postavlja 0,5 cm ispod ključne kosti. Promjenom kuta nagiba i stupnja pritiska obično se dobiva pulsirajući arterijski kompleks s uzorkom karakterističnim za perifernu žilu - izražena sistola, niska dijastola i element "obrnutog" protoka ispod izoline.

Nakon početnog pregleda glavnih arterija glave, provodi se niz razjašnjavajućih kompresijskih testova koji omogućuju indirektno određivanje funkcioniranja kolateralnog sustava mozga, koji je od velike važnosti i u patogenezi i u sanogenezi stenotičkih i okluzivnih lezija. Razlikuje se nekoliko vrsta kolaterala:

• ekstraintrakranijalni tokovi:
  • anastomoza između okcipitalne arterije (grane vanjske karotidne arterije) i cervikalnih arterija (mišićne grane vertebralne arterije);
  • veza između gornje tiroidne arterije (grane vanjske karotidne arterije) i donje tiroidne arterije (grane subklavijski-vertebralne arterije);
• ekstra-intracerebralni tokovi - anastomoza između supratrohlearne arterije (grana temporalne arterije, koja polazi od vanjske karotidne arterije) i oftalmološke arterije (grana unutarnje karotidne arterije);
• intra-intracerebralni tokovi - duž spojnih arterija Willisovog kruga.

U slučajevima stenotičnih i okluzivnih lezija unutarnje karotidne arterije, više od 70% glavnih kolaterala najčešće su sljedeće:

• homolateralna vanjska karotidna arterija (vanjska karotidna arterija → temporalna arterija → supratrohlearna arterija → oftalmološka arterija);
• kontralateralna unutarnja karotidna arterija → protok kroz prednju komunikantnu arteriju u ishemičnu hemisferu
• protok kroz stražnju komunikantnu arteriju iz sustava vertebralnih arterija.