Ultrazvučni znaci patologije bubrega i uretera

Nevizualizirajući bubreg

Ako se bilo koji bubreg ne vizualizira, ponovite pregled. Podesite osjetljivost za jasnu vizualizaciju parenhima jetre i slezene te skenirajte u različitim projekcijama. Odredite veličinu vizualiziranog bubrega. Bubrežna hipertrofija javlja se (u bilo kojoj dobi) nekoliko mjeseci nakon uklanjanja drugog bubrega ili prestanka njegovog funkcioniranja. Ako postoji samo jedan veliki bubreg, a drugi se ne otkrije čak ni uz najpažljiviju pretragu, tada je moguće da pacijent ima samo jedan bubreg.

Ako se ne otkrije jedan bubreg, imajte na umu sljedeće:

1. Bubreg je možda odstranjen. Provjerite pacijentovu medicinsku povijest i potražite ožiljke na koži.
2. Bubreg može biti distopičan. Pregledajte područje bubrega, kao i cijeli trbuh, uključujući zdjelicu. Ako se bubreg ne pronađe, napravite rendgensku snimku prsnog koša. Može biti potrebna i intravenska urografija.
3. Ako se otkrije jedan veliki, ali normalan bubreg, ako nije bilo prethodne kirurške intervencije, tada je kongenitalna ageneza drugog bubrega vrlo vjerojatna. Ako se vizualizira jedan bubreg, ali nije uvećan, tada nedostatak vizualizacije drugog bubrega sugerira prisutnost kronične bolesti.
4. Ako postoji jedan veliki, ali pomaknut bubreg, to može biti razvojna anomalija.
5. Nemogućnost vizualizacije oba bubrega može biti posljedica promjena u ehogenosti bubrega kao posljedice kronične bolesti bubrežnog parenhima.
6. Bubreg debljine manje od 2 cm i duljine manje od 4 cm slabo se vizualizira. Locirajte bubrežne žile i ureter, to može biti korisno u lociranju bubrega, posebno ako je ureter proširen.

Zdjelični bubreg se sonografijom može zamijeniti za tubo-ovarijsku masu ili gastrointestinalni tumor. Za potvrdu položaja bubrega upotrijebite intravenoznu urografiju.

Veliki bubreg

Bilateralno proširenje

1. Ako su oba bubrega povećana, ali imaju normalan oblik, normalnu, povećanu ili smanjenu ehogenost i homogenu ehostrukturu, treba uzeti u obzir sljedeće moguće uzroke:
   • Akutni ili subakutni glomerulonefritis ili teški pijelonefritis.
   • Amiloidoza (češće s povećanom ehogenošću).
   • Nefrotski sindrom.
2. Ako bubrezi imaju glatke obrise i difuzno su povećani, imaju heterogenu strukturu i povećanu ehogenost, tada se moraju uzeti u obzir sljedeći mogući uzroci:
   • Limfom. Može stvoriti više područja niske ehogenosti, posebno Burkittov limfom u djece i adolescenata.
   • Metastaze.
   • Policistična bolest bubrega.

Jednostrano povećanje

Ako je bubreg povećan, ali ima normalnu ehogenost, a drugi bubreg je malen ili ga nema, povećanje može biti rezultat kompenzacijske hipertrofije. Ako se jedan bubreg ne vizualizira, potrebno je isključiti unakrsnu distopiju i druge razvojne anomalije.

Bubrezi mogu biti blago povećani kao posljedica kongenitalne lobulacije (udvostručenja) s dva ili tri uretera. Pregledajte bubrežni hilum: trebaju biti vidljive dvije ili više vaskularnih pedikula i uretera. Može biti potrebna intravenska urografija.

Jedan bubreg je uvećan ili ima režnjevitiju strukturu od normalne

Najčešći uzrok povećanja bubrega je hidronefroza, koja se na ehogramima prikazuje kao višestruke zaobljene cistične zone (čašice) sa širokom centralno smještenom cističnom strukturom (širina bubrežne zdjelice normalno ne prelazi 1 cm). Presjeci u frontalnoj ravnini pokazat će vezu između čašica i zdjelice. Kod multicističnih bubrega takva se veza ne otkriva.

Uvijek usporedite dva bubrega prilikom mjerenja bubrežne zdjelice. Kada se veći dio bubrežne zdjelice nalazi izvan bubrežnog parenhima, to može biti normalna varijanta. Ako je bubrežna zdjelica povećana, normalna ehostruktura je narušena zbog čvrstog punjenja zdjelice tekućinom.

Povećanje bubrežne zdjelice može se pojaviti kod hiperhidracije s povećanom diurezom ili kod prepunjenosti mjehura. Bubrežne čašice bit će normalne. Zamolite pacijenta da mokri i ponovite pregled.

Proširenje bubrežne zdjelice može se pojaviti tijekom normalne trudnoće i ne mora nužno značiti upalne promjene. Provjerite urin na infekciju i maternicu na trudnoću.

Povećana bubrežna zdjelica

Povećana bubrežna zdjelica indikacija je za pregled uretera i mjehura, kao i drugog bubrega, kako bi se utvrdili uzroci opstrukcije. Ako se uzrok proširenja ne utvrdi, potrebna je ekskretorna urografija. Normalne, konkavne čašice mogu poprimiti konveksan ili zaobljen oblik kako se stupanj opstrukcije povećava. Sukladno tome, bubrežni parenhim postaje tanji.

Za određivanje stupnja hidronefroze, izmjerite veličinu bubrežne zdjelice s praznim mjehurom. Ako je zdjelica deblja od 1 cm, tada se ne utvrđuje širenje čašica, postoje početni znakovi hidronefroze. Ako postoji širenje čašica, tada se radi o umjerenoj hidronefrozi; ako postoji smanjenje debljine parenhima, tada je hidronefroza izražena.

Hidronefrozu može uzrokovati kongenitalna stenoza ureteropelvičnog spoja, stenoza uretera, na primjer kod šistosomijaze, ili u prisutnosti kamenaca, ili vanjska kompresija uretera retroperitonealnim formacijama ili formacijama u trbušnoj šupljini.

Ciste bubrega

Ako ultrazvuk otkrije višestruka, anehoična, dobro ograničena područja u bubregu, može se posumnjati na policističnu bolest bubrega. Multicistična bolest bubrega obično je jednostrana, dok je kongenitalna policistična bolest bubrega gotovo uvijek bilateralna (iako ciste mogu biti asimetrične).

1. Jednostavne ciste mogu biti pojedinačne ili višestruke. Ultrazvučnim pregledom ciste imaju zaobljeni oblik i glatku konturu bez unutarnje ehostrukture, ali s izrazitim pojačanjem stražnje stijenke. Takve ciste su obično jednokomorne, a u prisutnosti više cista, veličine cista variraju. Rijetko se ove ciste inficiraju ili dolazi do krvarenja u njihovoj šupljini, te se pojavljuje unutarnja ehostruktura. U tom slučaju, ili ako postoji neravnina konture ciste, potreban je dodatni pregled.
2. Parazitske ciste obično sadrže sediment i često su multilokularne ili septirane. Kada cista kalcificira, stijenka se pojavljuje kao svijetla ehogena konveksna linija s akustičnim sjenom. Parazitske ciste mogu biti multiple i bilateralne. Također, skenirajte jetru na druge ciste i napravite rendgensku snimku prsnog koša.
3. Ako se u bubregu otkrije više cista, obično je povećan. Može se otkriti alveolarni ehinokok. Ako je pacijent mlađi od 50 godina i nema kliničkih manifestacija, pregledajte drugi bubreg kako biste otkrili policističnu bolest: kongenitalne ciste su anehogene i nemaju parijetalnu kalcifikaciju. Oba bubrega su uvijek povećana.

Više od 70% svih cista bubrega manifestacija je benigne cistične bolesti. Ove ciste su česte kod osoba starijih od 50 godina i mogu biti bilateralne. Rijetko uzrokuju kliničke simptome.

Tumori bubrega

Ultrazvuk ne može pouzdano razlikovati benigne tumore bubrega (osim bubrežnih cista) od malignih tumora bubrega i ne razlikuje uvijek točno maligne tumore od bubrežnih apscesa.

Postoje dvije iznimke od ovog pravila:

1. U ranim fazama, bubrežni angiomiolipom ima patognomonične sonografske značajke koje omogućuju točnu dijagnozu. Ovi tumori mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi i mogu biti bilateralni. Sonografski, angiomiolipom je dobro definirana, hiperehogena i homogena struktura, a kako tumor raste, pojavljuje se dorzalno slabljenje. Međutim, tumori s centralnom nekrozom imaju izraženo dorzalno pojačanje. U ovoj fazi, diferencijalna dijagnoza ultrazvukom nije moguća, ali abdominalna radiografija može otkriti masnoću unutar tumora, što je praktički neuobičajeno kod bilo koje druge vrste tumora.
2. Ako tumor bubrega prodre u donju šuplju venu ili paranefrička tkiva, onda je nesumnjivo maligni.

Solidni tumori bubrega

Bubrežni tumori mogu biti dobro ograničeni ili mogu imati nejasne granice i deformirati bubreg. Ehogenost može biti povećana ili smanjena. U ranim fazama većina tumora je homogena; u prisutnosti centralne nekroze postaju heterogeni.

Važno je moći razlikovati normalne ili hipertrofirane Bertinove stupce od tumora bubrega. Ehotekstura korteksa bit će ista kao i kod ostatka bubrega; međutim, kod nekih pacijenata razlikovanje može biti teško.

Formacije miješane ehogenosti s heterogenom ehostrukturom

Diferencijalna dijagnoza u prisutnosti heterogenih formacija može biti vrlo teška, ali ako postoji širenje tumora izvan bubrega, nema sumnje da je maligni. Maligni tumori se ne moraju proširiti izvan bubrega. I tumori i hematomi mogu proizvesti akustično sjenčenje kao posljedicu kalcifikacije.

Kako tumor raste, njegovo središte postaje nekrotično, a pojavljuje se struktura miješane ehogenosti s neravnim obrisom i velikom količinom unutarnje suspenzije. Razlikovanje tumora u ovoj fazi od apscesa ili hematoma može biti teško. Kako bi se u ovom slučaju postavila ispravna dijagnoza, potrebno je usporediti ultrazvučnu sliku i kliničke podatke. Tumori se mogu proširiti u bubrežnu venu ili donju šuplju venu i uzrokovati trombozu.

Uvijek skenirajte oba bubrega ako sumnjate na rak bubrega (u bilo kojoj dobi), skenirajte jetru i donju šuplju venu. Također napravite rendgen prsnog koša kako biste isključili metastaze.

Ehogena masa s neravnim, narušenim obrisom, koja sadrži suspenziju na pozadini uvećanog bubrega, može biti maligni tumor ili piogeni ili tuberkulozni apsces. Klinički podaci pomoći će u razlikovanju ovih stanja.

U djece su maligni tumori poput nefroblastoma (Wilmsov tumor) dobro inkapsulirani, ali mogu biti heterogeni. Neki imaju kalcifikacije, ali ne duž kapsule. Krvarenja ili nekrotične promjene mogu promijeniti ehogenost. Neki tumori su bilateralni.

Mali bubreg

1. Mali bubreg s normalnom ehogenošću može biti posljedica stenoze ili okluzije bubrežne arterije ili kongenitalne hipoplazije.
2. Mali bubreg normalnog oblika, hiperehogeni bubreg može ukazivati na kronično zatajenje bubrega. Kod kroničnog zatajenja vjerojatno su zahvaćena oba bubrega.
3. Mali hiperehogeni bubreg s neravnim, nazubljenim obrisom, s neravnomjernom debljinom parenhima (obično bilateralne promjene, ali uvijek asimetrične), često se javlja kao posljedica kroničnog pijelonefritisa ili infektivne lezije poput tuberkuloze. Apscesi mogu sadržavati kalcifikacije, koje se definiraju kao hiperehogene strukture.
4. Mali, normalnog oblika, hiperehogeni bubreg može se pojaviti u kasnim fazama tromboze bubrežne vene. Akutna tromboza bubrežne vene obično uzrokuje povećanje bubrega s naknadnim ožiljcima. Kronična opstruktivna nefropatija također može uzrokovati slične promjene u jednom bubregu, ali promjene kod kroničnog glomerulonefritisa su obično bilateralne.

Bubrežni kamenci (kalkuli)

Nisu svi kamenci vidljivi na običnoj rendgenskoj snimci mokraćnog sustava, ali nisu svi kamenci vidljivi ni na ultrazvuku. Ako klinički simptomi ukazuju na prisutnost kamenca, svi pacijenti s negativnim ultrazvučnim pregledom trebaju se podvrgnuti intravenskoj urografiji.

Sumnja na prisutnost mokraćnih kamenaca, abnormalni nalazi urina, ali negativni ultrazvučni nalazi - intravenska urografija.

Kamenci su najjasnije vidljivi u sabirnom sustavu bubrega. Minimalna veličina kamenca koja se može vizualizirati korištenjem opće ultrazvučne opreme s 3,5 MHz sondom je 3-4 mm u promjeru. Manji kamenci (2-3 mm) mogu se otkriti pomoću 5 MHz sonde. Kamenci se pojavljuju kao hiperehogene strukture s akustičnom sjenom. Kamence treba vizualizirati u dvije različite projekcije, uzdužnoj i poprečnoj, kako bi se odredila njihova točna lokacija i izvršila mjerenja. To će pomoći u izbjegavanju lažno pozitivnih dijagnoza u prisutnosti kalcifikacija u bubrežnom parenhimu i drugim tkivima, poput vrata čašica, koje mogu simulirati kamence stvaranjem slične hiperehogene strukture sa sjenom.

Ureteralne kamence je uvijek vrlo teško otkriti ultrazvukom. Nemogućnost vizualizacije ureteralnog kamenca ne znači da on nije prisutan.

Ozljeda

1. U akutnoj fazi, ehografijom se mogu otkriti intrarenalna ili pararenalna anehogena područja zbog prisutnosti krvi (hematoma) ili ekstravazacije urina.
2. Kada se krvni ugrušci organiziraju i stvore trombi, pojavljuju se hiperehogene ili miješane ehogeničke strukture s anhogenim inkluzijama (miješana ehogenička tvorba ili tvorbe). U svim slučajevima ozljede pregledajte suprotni bubreg, ali imajte na umu da ultrazvuk ne može utvrditi bubrežnu funkciju.

Mogućnost vizualizacije bubrega ne znači da bubreg funkcionira. Za određivanje funkcije bubrega upotrijebite intravensku urografiju, radionuklidne studije ili laboratorijske testove. Imajte na umu da oštećenje bubrega može uzrokovati privremeni gubitak funkcije.

Nakupljanje perinefričke tekućine

Krv, gnoj i urin u blizini bubrega ne mogu se razlikovati ehografijom. Sve se to pojavljuje kao anehogene zone.

Retroperitonealne formacije

Limfomi su obično paraaortalne i aortokavalne lezije. Ako je razina osjetljivosti dovoljno niska, mogu izgledati ispunjeni tekućinom. Svaka takva lezija može pomaknuti bubreg.

Psoas apsces ili hematom može biti anehogen ili imati miješanu ehogenost: krvni ugrušci su hiperehogeni. U prisutnosti plina, neka područja mogu biti hiperehogena i stvarati akustičnu sjenu.

Nadbubrežne formacije

Skenirajte obje nadbubrežne žlijezde. Nadbubrežne mase mogu biti primarni ili metastatski tumori, apscesi ili hematomi. Većina ima jasnu granicu, ali neki su slabo diferencirani. Hematomi su najčešći kod novorođenčadi.

Nemogućnost vizualizacije nadbubrežne žlijezde ne isključuje prisutnost patologije u njoj.

Mokraćovodi

Zbog dubokog položaja uretera iza crijeva, vrlo je teško vizualizirati normalne uretere ultrazvukom. U prisutnosti dilatacije (na primjer, u slučaju opstrukcije zbog povećanja prostate ili strikture uretre ili zbog vezikoureteralnog refluksa), ureteri se bolje vizualiziraju, posebno u blizini bubrega ili mjehura. Srednju trećinu uretera uvijek je teško vizualizirati, iako je intravenska urografija puno informativnija. Međutim, u prisutnosti zadebljanja stijenke, na primjer kod šistosomijaze (u nekim slučajevima s kalcifikacijom), ureteri se lako vizualiziraju ultrazvukom.

Donja trećina uretera može se vizualizirati skeniranjem kroz napunjeni mjehur, što stvara dovoljan akustični prozor.

Ultrazvuk nije pouzdana metoda za otkrivanje ureteralnih kamenaca ili stenoze.

Diferencijalna dijagnoza bolesti bubrega

Jedna velika cista

• Isključite gigantsku hidronefrozu.

Nepravilnost konture bubrega (osim lobulacije)

• Budite svjesni mogućnosti kroničnog pijelonefritisa ili višestrukih bubrežnih infarkta.

Neravnina konture bubrega (izglađena)

• Normalna lobulacija ili cistična bolest (kongenitalna ili parazitska).

Nevizualizirajući bubreg

• Ekstopija ili raseljavanje.
• Kirurška intervencija.
• Premale veličine za ehografsku vizualizaciju.
• Pomicanje tumora.

Veliki bubreg (normalnog oblika)

• Hidronefroza.
• Cistična bolest.
• Akutna bubrežna venska tromboza.
• Kompenzacijska hipertrofija (drugi bubreg je odsutan ili smanjen).

Veliki bubreg (asimetričan oblik)

• Tumor.
• Apsces.
• Parazitske ciste.
• Policistična bolest kod odraslih.

Mali bubreg

• Glomerulonefritis.
• Kronični pijelonefritis.
• Infarkt ili kronična tromboza bubrežnih vena.
• Kongenitalna hipoplazija.

Perinefrična tekućina *

• Krv.
• Gnoj.
• Urin.

*Ultrazvuk ne može razlikovati ove vrste tekućina.

Nevidljiv bubreg? Uvijek provjerite kontralateralni bubreg i potražite bubreg u zdjelici.