Ultrazvučni znakovi raka gušterače

Sveobuhvatni ultrazvučni pregled raka gušterače

Na temelju ultrazvučnih podataka razvijen je algoritam za pregled pacijenata koji boluju od raka gušterače:

• Transkutano B-mod snimanja u stvarnom vremenu, koje se široko koristi za otkrivanje tumora gušterače, u biti je metoda probira kojom započinje pregled pacijenta;
• Doppler skeniranje u boji ili B-mod pregled u kombinaciji s primjenom ugljikovog dioksida (CO2 mikromjehurića ₎ kao kontrastnog sredstva pruža dodatne mogućnosti u diferencijalnoj dijagnozi tumorskog procesa i upalnih promjena u gušterači;
• Doppler skeniranje u boji pomoću Dopplerskog ili EDC načina rada pruža informacije o prirodi odnosa između tumora i krvnih žila portalnog venskog sustava, sustava donje šuplje vene, kao i aorte i njezinih grana.

Ako dijagnoza nije konačno postavljena, tada se na temelju rezultata sveobuhvatnog ultrazvučnog pregleda donosi odluka o odabiru potrebne dodatne metode istraživanja ili njihovoj kombiniranoj primjeni. To uključuje: ultrazvučni endoskopski pregled, ultrazvučni intraduktalni pregled, perkutanu aspiracijsku biopsiju gušterače pod ultrazvučnom kontrolom. Intraoperativni ultrazvučni pregled omogućuje vam razjašnjenje vrste i opsega operacije.

Dijagnostika raka gušterače u B-modu u stvarnom vremenu temelji se na izravnim i neizravnim znakovima. Izravni znakovi uključuju otkrivanje solitarne lezije ili šupljine neujednačene gustoće s linijom razgraničenja između tumora i parenhima gušterače. Tumorska reorganizacija parenhima gušterače glavni je izravni znak tumora. Reorganizacija strukture u zahvaćenom području uzrokuje promjenu intenziteta refleksije eho signala od tumora. Razlikuju se sljedeće varijante ehogenosti tumora: hipoehogena, hiperehogena, izoehogena i miješana.

Prema našim podacima B-mod ultrazvuka 131 pacijenta s adenokarcinomom gušterače, lokalizacija procesa u glavi zabilježena je u 62% slučajeva, u tijelu - u 12%, u repu - 24% i potpuna lezija - u 2% slučajeva. U većini slučajeva dijagnosticirane su hipoehogene formacije - 81,7%, miješana ehogenost - u 10,7% slučajeva, hiperehogena - u 4,5% i izoehogena - u 3,1% slučajeva.

Sposobnost B-mod ultrazvuka za dijagnosticiranje tumora ovisi o lokaciji i veličini tumora. Ovisno o veličini tumora, veličina žlijezde može ostati nepromijenjena ili se može uočiti lokalno ili difuzno povećanje.

Neizravni znakovi adenokarcinoma uključuju dilataciju gušteračinog kanala i dilataciju glavnog žučnog kanala (HŽK). Začepljenje glavnog gušteračinog kanala (GGU) zbog kompresije ili invazije tumora može se pojaviti izravno u području njegovog prijelaza u ampulu s naknadnom dilatacijom distalno od razine začepljenja. U ovom slučaju, kanal promjera većeg od 3 mm vizualizira se u tijelu i/ili glavi. Zabilježili smo dilataciju glavnog gušteračinog kanala od 4 do 11 mm u 71% slučajeva s lokalizacijom tumora u glavi gušterače. Kada je tumor lokaliziran u glavi gušterače i blizu intrapankreatičnog dijela glavnog žučnog kanala, razvija se začepljenje glavnog žučnog kanala zbog invazije tumora, kružne kompresije tumorom ili rasta tumora u lumen kanala. S promjerom glavnog žučnog kanala od 12-17 mm, lumen intrahepatičnih žučnih kanala dosegao je 8 mm u kombinaciji s povećanjem veličine žučnog mjehura. Proširenje intrahepatičnih žučnih vodova može biti posljedica prisutnosti tumora u glavi gušterače ili limfnih čvorova u području hepatoduodenalnog ligamenta.

Kada je rak lokaliziran u području uncinatnog nastavka, nije uvijek moguće adekvatno vizualizirati i procijeniti promjene u ranoj fazi bolesti pomoću podataka ultrazvuka u B-modu. Kako se proces širi i infiltrira glavu gušterače, tumorske mase dosežu razinu završnog dijela glavnog žučovoda. Međutim, te se promjene obično dijagnosticiraju u kasnoj fazi bolesti. Stoga je tumor koji potječe od uncinatnog nastavka karakteriziran dilatacijom glavnog žučovoda, glavnog žučovoda i razvojem žutice u kasnoj fazi bolesti.

Potrebno je razlikovati ehografsku sliku raka prvenstveno od lokalnih oblika pankreatitisa, raka glavne duodenalne papile, ponekad pseudocista, limfoma, metastaza u gušterači. Taktički je važno uzeti u obzir kliničke i laboratorijske podatke u kombinaciji s rezultatima biopsije.

Dodatne mogućnosti u diferencijalnoj dijagnostici tumorskog procesa i upalnih promjena gušterače otvaraju se primjenom kolor Doppler skeniranja u kolor Doppleru, EDC i/ili B-modu u kombinaciji s ugljikovim dioksidom. Analizirali smo dodatne mogućnosti dobivanja potrebnih informacija pomoću kolor Doppler skeniranja. Primjenom ove tehnike određena je prisutnost krvnih žila, karakter i brzina protoka krvi u njima. Tijekom dupleks skeniranja kod pacijenata s rakom gušterače ili se uočava odsutnost protoka krvi u žilama unutar tumora ili se registriraju žile s pretežno arterijskim protokom krvi kolateralnog tipa, promjera 1-3 mm, BSV-10-30 cm/s. Žile koje obavijaju tumor u obliku ruba nisu otkrivene ni u jednom promatranju.

Za pojačanje ultrazvučnog signala reflektiranog od eritrocita koriste se eho kontrastna sredstva. U našem radu korišten je Levovist. Studije su provedene u dvije faze kod tri pacijenta s rakom gušterače i šestero s kroničnim pankreatitisom. U prvoj fazi provedena je ultrazvučna studija vaskularnog sloja u glavi gušterače. U drugoj fazi procijenjen je protok krvi u žilama glave gušterače nakon intravenske primjene 6 ml Levovista u koncentraciji od 400 mg/ml, s naknadnom usporedbom intenziteta signala iz protoka krvi prije i nakon primjene Levovista. Kod raka gušterače, u prvoj fazi studije, protok krvi unutar tumora bio je odsutan kod tri pacijenta. Nakon uvođenja Levovista, arterijske žile promjera do 2 mm s kolateralnim tipom protoka krvi jasno su vizualizirane u dva slučaja tijekom jedne do dvije minute nakon 15-20 sekundi. Među 6 pacijenata s kroničnim pankreatitisom, u prvoj fazi, arterije s glavnim tipom protoka krvi i vene vizualizirane su u glavi gušterače u četiri slučaja. U drugoj fazi, registracija tijeka prethodno zabilježenih krvnih žila značajno se poboljšala. U preostalim opažanjima pojavila se slika krvnih žila, uglavnom vena, koja prethodno nije bila određena. Stoga, na temelju akumuliranog iskustva, preporučujemo korištenje kolornog doplerskog skeniranja u CDC _: EDC modovima u složenim dijagnostičkim situacijama za diferencijalnu dijagnozu bolesti gušterače.

Najjednostavnija tvar koja poboljšava sliku u B-modu je ugljikov dioksid (mikromjehurići CO2 ₎. Uvođenje mikromjehurića CO2 _u celijačni trunkus tijekom angiografskog pregleda pri proučavanju gušterače ultrazvukom u B-modu u biti je kombinirana dijagnostička metoda. Korištenje ugljikovog dioksida omogućuje jasnije potvrđivanje i razlikovanje prirode procesa u gušterači. Prema podacima Kazumitsu Koito i suradnika, prilikom pregleda 30 pacijenata s rakom gušterače i 20 s kroničnim pankreatitisom, ovisno o ispunjenosti zahvaćenog područja mikromjehurićima CO2 _, dijagnosticirana je prisutnost i stupanj vaskularizacije. Autori su otkrili da je kancerogeni tumor u 91% slučajeva hipovaskularan, a CP zona u 95% slučajeva izovaskularna. Usporedba rezultata ultrazvuka u B-modu korištenjem ugljikovog dioksida, kompjuterizirane tomografije i digitalne subtrakcijske angiografije u diferencijalnoj dijagnozi raka gušterače i CP pokazala je da je osjetljivost metoda 98%, 73% i 67%.

Jedan od ključnih trenutaka u određivanju resektabilnosti raka je procjena stanja glavnih krvnih žila i stupnja njihove uključenosti u tumorski proces. Već u preoperativnoj fazi potrebne informacije mogu se dobiti iz podataka ultrazvučnog pregleda. Kada je rak lokaliziran u glavi gušterače, u pravilu se provodi ciljano istraživanje gornje mezenterične vene, portalne vene i njezinog ušća, gornje mezenterične arterije, zajedničke jetrene arterije i celijakijnog trunkusa, u tijelu - celijakijnog trunkusa, zajedničkih jetrenih i slezenskih arterija, u repu - celijakijnog trunkusa i slezenskih krvnih žila. Stanje donje šuplje vene također je važno u određivanju resektabilnosti tumora. Po našem mišljenju, za procjenu stanja krvnih žila prema podacima kolor Doppler skeniranja, preporučljivo je analizirati:

1. Lokalizacija i anatomski položaj glavnih arterija i vena u odnosu na tumor (žilna žila ne dodiruje tumor, dodiruje tumor, nalazi se u strukturi tumora).
2. Stanje stijenke krvne žile i lumena (ehogenost stijenke krvne žile je nepromijenjena, povećana; veličina lumena je nepromijenjena, promijenjena na mjestu kontakta s tumorom).
3. Vrijednosti linearne brzine protoka krvi duž cijele duljine krvnog suda, dostupne ultrazvučnoj vizualizaciji.

Kada krvna žila dođe u kontakt s tumorom, snimanje lokalnog povećanja LSC-a ukazuje na prisutnost hemodinamski značajne ekstravazalne kompresije krvne žile tumorom. U takvoj situaciji, informacija o invaziji tumora u stijenku krvne žile od primarne je važnosti za određivanje resektabilnosti tumora. Povećana ehogenost stijenke krvne žile na mjestu kontakta s tumorom ukazuje ili na fiksaciju tumora ili na invaziju stijenke krvne žile tumorom. Povećana ehogenost stijenke i prisutnost supstrata u lumenu krvne žile ukazuju na invaziju krvne žile tumorom. Odsutnost ultrazvučne slike krvne žile čiji se anatomski tok nalazi u strukturi tumora također ukazuje na invaziju krvne žile. Osim toga, rak gušterače često uzrokuje parijetalni ili okluzivni tromb u gornjoj mezenteričnoj veni i/ili spleničkoj veni. Tromboza iz ovih vena može se proširiti i na portalnu venu.

Danas nam trodimenzionalna rekonstrukcija tumora gušterače i susjednih glavnih krvnih žila korištenjem kombinacije B-moda i angiografije omogućuje procjenu njihovog anatomskog odnosa i stupnja kontakta. Međutim, za rješavanje pitanja stanja stijenke krvne žile na mjestu kontakta s tumorom, podaci dobiveni korištenjem B-moda su od primarne važnosti. Usporedba mogućnosti B-moda u dvodimenzionalnom skeniranju i trodimenzionalnoj rekonstrukciji ukazuje na veću rezoluciju metode u trodimenzionalnom ultrazvučnom snimanju. Strukturne značajke i kontura stijenke, kao i stanje njezine ehogenosti, jasnije se bilježe, što je od velike kliničke važnosti u određivanju indikacija za kirurško liječenje pacijenata koji boluju od raka gušterače.

Metoda trodimenzionalne rekonstrukcije učinkovita je u procjeni stanja stijenke krvne žile i ima manji klinički značaj u procjeni ultrazvučnih karakteristika patološke lezije. Poboljšanje slike tumora u B-modu s trodimenzionalnom rekonstrukcijom u usporedbi s dvodimenzionalnim skeniranjem (granice tumora se jasnije vizualiziraju, strukturne značajke se jasnije određuju) nije strogo potrebna informacija za odlučivanje o resektabilnosti raka gušterače.

Takve informacije u preoperativnoj fazi omogućuju nam da odredimo taktiku liječenja pacijenta i odlučimo o mogućnosti uklanjanja tumora sa ili bez rekonstrukcije zahvaćenog segmenta krvne žile.

Analizirajući naš materijal, na temelju rezultata pregleda više od 50 pacijenata s fokalnim lezijama gušterače, došli smo do zaključka da je, kako bi se procijenilo stanje stijenke, lumena krvne žile te odlučilo o mogućnosti provođenja kirurškog liječenja i njegovog volumena kod pacijenata s rakom gušterače, indikacija za trodimenzionalnu rekonstrukciju prisutnost tumora gušterače u kontaktu s glavnim krvnim žilama.