Ultrazvuk portalnog venskog sustava

Ultrazvučna anatomija

Portalna vena nastaje spajanjem gornje mezenterične vene i spleničke vene. Potonja potječe iz spleničkog hiluma i proteže se duž stražnjeg ruba gušterače, prateći istoimenu arteriju. Uzorak intrahepatičnog grananja i jetrenih vena određen je segmentalnom strukturom jetre. Anatomski dijagram prikazuje frontalni pogled na jetru. Koronalna MR angiografija je alternativna metoda za vizualizaciju sustava portalne vene.

Metodologija istraživanja

Ekstrahepatični segmenti se vizualiziraju na proširenoj interkostalnoj snimci. Ako ova tehnika ne uspije zbog plina u debelom crijevu ili neprihvatljivog Dopplerovog kuta, ekstrahepatične grane portalne vene mogu se skenirati iz desnog prednjeg interkostalnog pristupa s podignutom desnom rukom kako bi se povećali interkostalni prostori. Često se glavni periportalni trup vizualizira samo u ovoj ravnini jer je akustični prozor koji pruža jetra najbolji. Tijek intrahepatičnih grana je takav da se najbolje vizualiziraju na subkostalnom kosom snimanju. Nakon skeniranja u B-modu i boji, snimaju se Dopplerovi spektri kako bi se kvantificirao protok krvi u periportalnoj portalnoj veni.

Normalna slika

Ultrazvučna dopplerografija portalne vene pokazuje konstantan protok krvi u jetri, dajući jednofazni doppler spektar u obliku trake. Promjenom položaja tijela i načina disanja moguće je kontrolirati protok krvi. Brzina protoka krvi u portalnoj veni, na primjer, značajno se smanjuje u sjedećem položaju i pri punom udisaju.

Ultrazvučna dopplerografija u dijagnostici patoloških promjena portalne vene kod različitih bolesti

Portalna hipertenzija

Kolor mod kod portalne hipertenzije pokazuje smanjen protok krvi ili čak značajne promjene poput protoka iz jetre kroz portalnu venu ili spleničnu venu i pomaže u vizualizaciji kolaterala.

Tromboza portalne vene rezultira povećanim otporom u portalnoj venskoj cirkulaciji. Može biti posljedica ciroze, invazije tumora, povećane koagulabilnosti krvi ili upale. Protok krvi u glavnoj jetrenoj arteriji povećava se kako bi se kompenzirao nedostatak kisika uzrokovan oštećenom perfuzijom portalne vene. Kavernozna transformacija može se dogoditi duž trombozirane portalne vene, što rezultira hepatopetalnim protokom krvi.

Neizravni znakovi portalne hipertenzije ultrazvučnom doplerografijom

• Smanjenje brzine protoka krvi na manje od 10 cm/s
• Tromboza
• Kavernozna transformacija portalne vene

Izravni znakovi portalne hipertenzije ultrazvučnom doplerografijom

• Portokavalne anastomoze
• Protok krvi iz jetre

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant

Postavljanje transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta postalo je primarna metoda dekompresije portalne vene. Kateter se uvodi kroz unutarnju jugularnu venu u desnu jetrenu venu, a zatim kroz tkivo jetre u periportalni segment portalne vene. Ova komunikacija se drži otvorenom metalnim stentom. Jedan od rezultata ovog postupka je kompenzacijsko povećanje protoka krvi u zajedničkoj jetrenoj arteriji. Ponavljana stenoza ili okluzija stenta česte su komplikacije i zahtijevaju ponovljenu intervenciju.

Ultrazvučni dopler, posebno u power modu, igra važnu ulogu u praćenju nakon intervencijskog postupka.

Intrahepatični tumori

Ultrazvučna dopplerografija pomaže u diferencijalnoj dijagnozi nedefiniranih vaskularnih i solidnih lezija jetre. Adenomi, fokalna nodularna hiperplazija i hemangiomi mogu se razlikovati od malignih tumora po karakterističnim značajkama. Odsutnost protoka krvi u hiperehogenoj homogenoj formaciji omogućuje sumnju na hemangiom. Ova dijagnoza može se razjasniti određivanjem dodatnih karakteristika protoka krvi pomoću kontrastnih sredstava.

Upotreba kontrastnih sredstava

Posljednjih godina, korištenje Doppler i power Doppler modova poboljšalo je diferencijalnu dijagnozu intrahepatičnih lezija u usporedbi s tradicionalnim B-modom, ali čak i iskusni specijalisti i dalje mogu naići na probleme.

Prvo, neke duboke lezije jetre, kao i lezije kod vrlo pretilih osoba, mogu se vizualizirati samo s neprihvatljivim Dopplerovim kutom, što ograničava točnost pregleda. Drugo, vrlo spor protok krvi koji se često opaža, posebno kod malih tumora, uzrokuje neadekvatne promjene frekvencije. Treće, u nekim područjima jetre vrlo je teško izbjeći artefakte kretanja zbog prijenosa srčanih kontrakcija na parenhim jetre.

Ultrazvučna kontrastna sredstva u kombinaciji s modificiranim tehnikama skeniranja mogu pomoći u rješavanju ovih problema. Značajno pojačavaju intravaskularni signal, poboljšavajući detekciju čak i sporog protoka krvi u malim tumorskim žilama.

Kada se kontrastna sredstva primjenjuju bolusno, u obrascu pojačanja razlikuje se nekoliko faza. One se mogu donekle razlikovati ovisno o individualnim karakteristikama pacijentove cirkulacije.

Faze pojačanja nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva

• Rani arterijski: 15-25 sekundi nakon primjene
• Arterijski: 20-30 sekundi nakon primjene
• Portal: 40-100 sekundi nakon umetanja
• Kasni venski: 110-180 sekundi nakon primjene

Benigne lezije jetre: fokalna nodularna hiperplazija i adenom

Benigni tumori jetre, za razliku od malignih, ne sadrže patološke šantove. Kao rezultat toga, ostaju pojačani čak i u kasnoj venskoj fazi. To je tipično za fokalnu nodularnu hiperplaziju i hemangiom. Fokalna nodularna hiperplazija najčešće pogađa žene koje stalno koriste oralne kontraceptive. Adenomi jetre imaju gotovo identičnu sliku u B-modu, a diferencijacija često zahtijeva histološku procjenu. Pri korištenju kolor i power Doppler modova za fokalnu nodularnu hiperplaziju određuje se tipičan obrazac protoka krvi, što omogućuje diferencijalnu dijagnozu.

Koroidni pleksus kod fokalne nodularne hiperplazije divergira od središnje arterije, pokazujući centrifugalni protok krvi s formiranjem znaka "žbica kotača". Fokalna nodularna hiperplazija i adenom mogu imati slične simptome zbog povećanja uslijed rasta ili krvarenja. Na CT-u, fokalna nodularna hiperplazija i adenomi najjasnije su definirani u ranoj arterijskoj fazi pojačanja. U parenhimalnoj fazi, oni su hiper- ili izoehogeni u odnosu na okolno tkivo jetre.

Hemangiomi jetre

Za razliku od fokalne nodularne hiperplazije, hemangiomi se opskrbljuju od periferije prema središtu. U arterijskoj fazi, vanjska područja lezije se pojačavaju, dok središte ostaje hipoehogeno. Središnji dio postaje značajno ehogeniji u sljedećoj portalnoj fazi, a cijela lezija postaje hiperehogena u kasnoj venskoj fazi. Ovaj obrazac pojačanja od periferije prema središtu, koji se naziva i znak "šarenice i dijafragme", tipičan je za hemangiome jetre. Također se vidi na CT-u.

Hepatocelularni karcinom

Detekcija intra- i peritumoralnih arterijskih Doppler signala, vaskularnih ruptura, vaskularne invazije, spiralnih konfiguracija i povećanja broja arteriovenskih šantova ultrazvučnom Dopplerografijom smatraju se kriterijima za malignitet. Hepatocelularni karcinom obično ima heterogeni obrazac pojačanja signala u arterijskoj fazi nakon primjene kontrastnog sredstva. Ostaje hiperehogen u portalnoj fazi, a postaje izoehogen u odnosu na normalni parenhim jetre u kasnoj venskoj fazi.

Metastaze na jetri

Metastaze u jetri mogu biti hipovaskularne ili hipervaskularne. Iako se točna lokacija primarnog tumora ne može odrediti iz vaskularnog uzorka metastaze u jetri, određeni stupanj vaskularnosti pronađen je kod nekih primarnih tumora. Neuroendokrini tumori poput raka štitnjače C-stanica ili karcinoida imaju tendenciju stvaranja hipervaskularnih metastaza, dok su metastaze primarnih kolorektalnih tumora obično hipovaskularne.

U arterijskoj fazi nakon primjene kontrasta standardnim skeniranjem, metastaze karakterizira blago pojačanje kontrasta ovisno o stupnju vaskularizacije. Obično ostaju hipoehogene u odnosu na parenhim jetre u kasnoj venskoj fazi ili mogu postati izoehogene. Ova niska ehogenost u kasnoj venskoj fazi nakon primjene kontrasta ključni je kriterij za diferencijalnu dijagnozu metastaza od gore opisanih benignih lezija jetre. Što iz toga slijedi? Posebna karakteristika metastaza je njihova sklonost stvaranju arteriovenskih šantova. To može objasniti zašto se kontrastna sredstva brže uklanjaju iz metastaza jetre nego iz normalnog parenhima jetre, zbog čega je slika metastaza relativno hipoehogena u kasnoj fazi perfuzije kontrastom.

Tipične značajke metastaza u jetri su neravnomjeran uzorak pojačanja, spiralna ili vadičevita konfiguracija krvnih žila i prisutnost velikog broja arteriovenskih šantova. Kao rezultat potonjeg aspekta, kontrastno sredstvo ulazi u jetrene vene unutar 20 sekundi umjesto uobičajenih 40 sekundi. Klinička slika također može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi između hepatocelularnog karcinoma i metastaza: pacijenti s hepatocelularnim karcinomom često pate od ciroze jetre, kroničnog hepatitisa i/ili imaju povišene razine alfa-fetoproteina u krvi. Ova kombinacija je mnogo rjeđa kod pacijenata s metastazama u jetri.

Posebne tehnike skeniranja

Prilikom skeniranja s niskim mehaničkim indeksom (MI ~ 0,1), često u kombinaciji s faznom inverzijom, mali mikromjehurići se odmah uništavaju tijekom početnog prolaska bolusa. To produžuje pojačanje kontrasta. Istodobno, korištenje niskog mehaničkog indeksa smanjuje osjetljivost studije. Na primjer, pri korištenju niskog mehaničkog indeksa, stražnje akustično pojačanje više nije učinkovit kriterij za razlikovanje cista od drugih hipoehogenih formacija. U nekim slučajevima, stražnje akustično pojačanje ponovno se pojavljuje tek kada mehanički indeks poraste na „normalne“ vrijednosti od 1,0 do 2,0.

Varijabilni prijenos dva ultrazvučna impulsa u sekundi umjesto 15 (varijabilno harmonijsko snimanje) omogućuje vizualizaciju čak i najmanjih kapilara, budući da dulje međupulsno kašnjenje dovodi do manjeg uništavanja mikromjehurića. Kao rezultat toga, njihova veća koncentracija dovodi do pojačanja kapilarnog signala kada odgođeni impuls prolazi kroz tkivo.

Pri korištenju tehnike varijabilnog prijenosa impulsa pri niskom mehaničkom indeksu, čak i hipovaskularne metastaze postaju hiperehogene u ranoj arterijskoj fazi (unutar prvih 5-10 sekundi prolaska kontrastnog sredstva), čime se stvara vidljiva razlika između rane arterijske i arterijske faze pojačanja kontrasta.

Važno pravilo za diferencijalnu dijagnozu lezija jetre

Upotreba kontrastnih sredstava omogućuje primjenu sljedećeg diferencijalno-dijagnostičkog pravila: lezije s duljim trajanjem pojačanja signala najvjerojatnije su benigne, dok su metastaze u hepatocelularnom karcinomu često hipoehogene u usporedbi s okolnim parenhimom jetre čak i u kasnoj venskoj fazi.

Upalna bolest crijeva

Unatoč teškim uvjetima skeniranja gastrointestinalnog trakta, neka patološka stanja mogu se otkriti i procijeniti ultrazvukom. B-mod omogućuje sumnju na upalni proces prisutnošću eksudata i zadebljanjem crijevnih stijenki. Otkrivanje hipervaskularizacije omogućuje pretpostavku kronične ili akutne upalne bolesti crijeva. Fluoroskopska enterografija (kontrastni pregled tankog crijeva Sellinkovom tehnikom) određuje segment rezidualnog lumena. Akutni enteritis i radijacijski enteritis također su karakterizirani nespecifičnom hipervaskularizacijom, što dovodi do povećanja brzine protoka krvi i njegovog volumena u gornjoj mezenteričnoj arteriji. Kod apendicitisa se također određuje nespecifična hipervaskularizacija zadebljane i upaljene crijevne stijenke.

Kritička procjena

Ultrazvučna dopplerografija je neinvazivna tehnika pregleda s različitim mogućnostima procjene trbušnih organa i krvožilnog sustava. Jetra je lako dostupna za ultrazvučni pregled čak i u teškim kliničkim uvjetima. Definirane su specifične indikacije za procjenu fokalnih i difuznih promjena u parenhimu jetre i krvnih žila. Ultrazvučna dopplerografija postala je tehnika izbora u dijagnozi i procjeni portalne hipertenzije, kao i u planiranju i praćenju postavljanja transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta. Ultrazvučna dopplerografija omogućuje neinvazivno mjerenje brzine i volumena protoka krvi te otkrivanje komplikacija poput stenoze i okluzije.

Doppler ultrazvuk se koristi za postoperativno praćenje transplantacije jetre kako bi se odredila perfuzija organa. Međutim, ne postoje standardni kriteriji za dijagnosticiranje odbacivanja transplantacije jetre.

Karakteristike fokalnih lezija jetre temelje se na stupnju vaskularizacije. Postoje neki kriteriji maligniteta koji pomažu u preciznijem dijagnosticiranju volumetrijske lezije jetre. Upotreba ultrazvučnih kontrastnih sredstava omogućuje bolji prikaz vaskularizacije i procjenu promjena u obrascu perfuzije u različitim fazama kontrasta.

U proučavanju abdominalnih krvnih žila, Doppler ultrazvuk se koristi za probir i procjenu aneurizmi. Dodatne metode poput CT-a, MRI-a i DSA-e mogu biti potrebne za planiranje medicinskog i kirurškog liječenja. Doppler ultrazvuk je također metoda probira za kroničnu crijevnu ishemiju.

Sposobnost Doppler ultrazvuka da otkrije povećanu vaskularizaciju kod upalnih bolesti poput apendicitisa i kolecistitisa proširila je mogućnosti ultrazvučne dijagnostike.

Iskusni sonograf može prepoznati specijalizirane, nestandardne indikacije za Doppler ultrazvuk pomoću pretvornika visoke prostorne rezolucije. Međutim, postoje ograničenja ove metode. Na primjer, za potpuni pregled može biti potrebno znatno vrijeme. Štoviše, Doppler ultrazvuk je prilično ovisan o operateru prilikom pregleda trbušne šupljine. Napredak u elektroničkoj obradi podataka nastavit će poboljšavati rezultate pregleda, postajući detaljniji i lakši za interpretaciju, na primjer, korištenjem panoramske SieScape tehnike i 3D rekonstrukcija.

Snimanje tkivnih harmonika nova je tehnika koja se koristi u dijagnostički zahtjevnim slučajevima, a omogućuje poboljšano snimanje u lošim uvjetima snimanja abdomena. Upotreba različitih kontrastnih sredstava značajno je poboljšala mogućnosti ultrazvučne dijagnostike, posebno kod pacijenata s velikim lezijama jetre. Stoga je ultrazvučna dopplerografija neinvazivna dijagnostička tehnika s visokim razvojnim potencijalom, koja se mora puno šire koristiti u pregledu abdomena nego što se trenutno koristi.