Umjetni pejsmejkeri

Umjetni pejsmejkeri (IVR) su električni uređaji koji proizvode električne impulse koji se šalju srcu. Stalne elektrode umjetnih pejsmejkera ugrađuju se tijekom torakotomije ili kroz ekstremni venski pristup, međutim, elektrode nekih privremenih umjetnih pacemakera mogu se nanijeti na prsa.

Postoji nekoliko indikacija za korištenje umjetnih pejsmejkera, ali uglavnom uključuju klinički značajnu bradikardiju ili AV-blokadu visokog stupnja. Neke tahiaritmije mogu biti prekinute prekoračenjem signala koji zahvaćaju ventrikule stvaranjem kratkih pražnjenja veće frekvencije; zatim umjetni pejsmejkeri usporavaju na odabranu frekvenciju. U svakom slučaju, ventrikularne aritmije su prikladnije za instrumentalnu obradu uređajima koji mogu izvoditi kardioverziju, defibrilaciju i služe kao izvor ritma (implantabilni kardioverter-defibrilatori). Vrste umjetnih pejsmejkera zabilježene su u tri do pet slova što označava sljedeće parametre:

• koje su stanice srca stimulirane; koje kamere percipiraju impuls;
• kako umjetni pejsmejker reagira na vlastiti impuls (podupire ili potiskuje uzbuđenje);
• može li povećati broj otkucaja srca tijekom vježbanja (modificiranje srčanog ritma);
• je stimulacija s više komora (u oba pretkomora, oba ventrikula, ili više od jedne elektrode u istoj komori).

Indikacije za implantaciju

Aritmija	Otkriveno (potvrđeno istraživanjem)	Možda je pokazano i podržano istraživanjem ili iskustvom.
Disfunkcija sinusnog čvora	Bradikardija s kliničkim manifestacijama, uključujući učestale, praćena simptomima izostavljanja sinusnog čvora i bradikardijom kada se koriste potrebni lijekovi (alternativni pristupi su kontraindicirani). Kronotropna insuficijencija povezana sa simptomima (otkucaji srca ne mogu zadovoljiti fiziološke potrebe, to jest, premali je za obavljanje fizičke aktivnosti)	Srčani otkucaji <40 u minuti, kada su kliničke manifestacije pouzdano povezane s bradikardijom. Sinkopa opskurne prirode s teškom disfunkcijom sinusnog čvora, fiksirana na elektrokardiogramu ili uzrokovana elektrofiziološkom studijom
Taxiaritmii	Kontinuirana VT ovisna o pauzi s produženim QT  intervalom ili bez njega, kada je učinkovitost pejsmejkera dokumentirana	Visoko rizični bolesnici s kongenitalnim sindromom dugog QT
Nakon akutnog infarkta miokarda	Trajni AV blok II stupnja u His-Purkinje sustavu s dvostrukim blokom ili III stupnjem blokade na razini His-Purkinje sustava ili niže. Prijelazna AV-blokada II ili III stupnja na razini AV čvora, u kombinaciji s blokadom snopa Njegovog snopa. Stalni AV blok II ili III stupanj, praćen simptomima knjige	Ne
Multifascikularna blokada	Povremena AV blokada III stupnja. AV blokada tipa II Naizmjenična bifascikularna blokada	Nije dokazano da se sinkopa pojavljuje zbog AV blokade, ali su drugi mogući uzroci (osobito VT) isključeni. Visoko produljeni HB * interval (> 100 ms) kod asimptomatskih bolesnika, slučajno otkriven tijekom elektrofiziološke studije. Nefiziološka intraventrikularna blokada inducirana od strane pejsmejkera, slučajno detektirana tijekom elektrofiziološke studije
Preosjetljivi karotidni sinusni sindrom i neurokardiogena sinkopa	Ponovljena sinkopa za stimulaciju karotidnog sinusa. Ventrikularna asistola s trajanjem> 3 s s pritiskom na karotidni sinus u bolesnika koji ne uzimaju lijekove koji potiskuju sinusni čvor ili AV-provodljivost	Ponavljana sinkopa bez očitih okidačkih događaja i izraženog smanjenja brzine otkucaja srca. Ponovljena neurokardiogena sinkopa s izraženim kliničkim manifestacijama povezanim s bradikardijom, što je potvrđeno klinički ili kod izvođenja testa s kosom tablicom
Nakon transplantacije srca	Bradijaritmije s kliničkim simptomima, sumnjom na kronotropnu insuficijenciju ili druge utvrđene indikacije za trajnu kardiostimulaciju	Ne
Hipertrofična kardiomiopatija	Indikacije su iste kao u slučaju disfunkcije sinusnog čvora ili AV-blokade	Ne
Dilatirana kardiomiopatija	Indikacije su iste kao u slučaju disfunkcije sinusnog čvora ili AV-blokade	Refraktorna terapija lijekovima, popraćena kliničkim simptomima, idiopatskom dilatacijom ili ishemičnom kardiomiopatijom s III ili IV funkcionalnom klasom NYHA kod zatajenja srca prema NYHA i produženom kompleksu QRS (130 ms), s konačnim dijastoličkim promjerom LV od 55 mm i frakcijom ejekcije LV <35% (biventrikularna stimulacija)
AV blokada	Svaka varijanta AV blokade II. Stupnja, praćena bradikardijom s kliničkim manifestacijama. AV-blokada III stupnja ili II stupnja visokih stupnjeva na bilo kojoj anatomskoj razini, ako je povezana sa sljedećim: Klinički simptomi bradikardije (uključujući i one sa srčanom insuficijencijom), ako se smatra da su povezani s blokadom; Aritmije i druga stanja koja zahtijevaju uporabu lijekova koji uzrokuju bradikardiju; Dokumentirana asistola 3,0s ili bilo koji ritam <40 u minuti u budnim pacijentima bez kliničkih manifestacija; Ablacija trbušnog katetera; Postoperativna blokada, koja nakon intervencije nije riješena; Neuromuskularne bolesti za koje je moguća nekontrolirana progresija poremećaja provođenja (na primjer, miotonična mišićna distrofija, Cairns-Sayreov sindrom, Erb distrofija, Charcot-Marie-Tutova bolest sa ili bez kliničkih manifestacija)	Asimptomatska AV blokada trećeg stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini, kada je broj ventrikularnih kontrakcija pri hodu 40 u minuti, posebice kod kardiomegalije ili disfunkcije LV. Asimptomatska blokada II. Stupnja tipa 2 s uskim QRS kompleksom (pejsmejker je prikazan sa širokim kompleksom). Asimptomatska blokada II stupnja tipa 1 na ili ispod stopala Hisa, identificirana tijekom elektrofiziološke studije provedene za druge indikacije. AV blok I ili II stupanj s kliničkim manifestacijama u korist sindroma pejsmejkera

* HB - interval od početka pojave signala u Hissovom sustavu do početka prvog ventrikularnog signala. Izvor: Gregoratos G. I sur. ACC / AHA / NASPE 2002 ažuriranje smjernica za implantaciju srčanog udara Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Na primjer, PSI kodiran WIR-om generira (V) i provodi (V) puls u ventrikuli, potiskuje samo-ekscitaciju (I) i može povećati frekvenciju tijekom vježbanja (R).

Najčešće se koriste ritmovi kao što su WI i DDD. One imaju isti učinak na preživljavanje, ali fiziološki pejsmejkeri (AAI, DDD, VDD) u usporedbi s WI smanjuju rizik od fibrilacije atrija i zatajenja srca i donekle poboljšavaju kvalitetu života.

Napredak u radu pejsmejkera uključuje stvaranje uređaja s manjom potrošnjom energije, nove baterije i elektrode s mikro-oslobađanjem glukokortikoida, što smanjuje prag stimulacije, a sve to zajedno povećava životni vijek pejsmejkera. Mogućnost uključivanja utječe na automatsku promjenu vrste stimulacije kao odgovor na poslane impulse (na primjer, promjena iz DDDR-a u WIR tijekom atrijalne fibrilacije).

Kvar pejsmejkera može se pojaviti u obliku povećanja ili smanjenja praga percepcije senzornog impulsa, nedostatka stimulusa ili napadaja, kao i stimulacije s abnormalnom učestalošću. Najčešće anomalije su tahikardije. Pejsmejkeri s promjenjivom frekvencijom mogu generirati impulse kao odgovor na vibracije, mišićnu aktivnost ili kada uđu u magnetsko polje tijekom magnetske rezonancije. S tahikardijom izazvanom pejsmejkerima, normalno funkcionirajući pejsmejker s dvije komore zahvaća prijevremeni ventrikularni impuls ili šalje impuls u atrij kroz AV čvor ili u suprotnom smjeru duž dodatnog vodljivog puta, koji ciklički dovodi do stimulacije ventrikula visokom frekvencijom. Druga komplikacija povezana s pacemakerom koji normalno funkcionira je unakrsna inhibicija, u kojoj se ventrikularna provodnost percipira impulsom atrijalne stimulacije pomoću dvokomornog stimulatora. To dovodi do inhibicije ventrikularne stimulacije i razvoja "sindroma pejsmejkera", pri čemu povreda provodljivosti AV čvora zbog ventrikularne stimulacije dovodi do vrtoglavice, nestabilnosti hoda, cerebralnih, cervikalnih (oteklina cervikalnih vena) ili simptoma respiracije (dispneje).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Kodiranje umjetnih pejsmejkera

1	II	III	IV	V
Stimulirana	Osjetljiv	Odgovor na događaj	Promjena frekvencije	Višekomorna stimulacija
A - atrij V - klijetka D - obje kamere	A - atrij V - klijetka D - obje kamere	0 - ne 1 - sprječava pacemaker T-stimulira pejsmejker da stimulira komore D - obje komore: podražaj koji se opaža u inhibiciji komore; povećava poticaje U atriju	0 - neprogramabilno R - s mogućnošću promjene brzine otkucaja srca	0 - ne A - atrij V - klijetka D - obje kamere

Izloženost okolini podrazumijeva utjecaj izvora elektromagnetskog zračenja, kao što je kirurška elektrokauterija ili MRI, iako MRI može biti siguran ako pejsmejker i elektrode nisu unutar magneta. Mobiteli i sustavi e-sigurnosti su potencijalni izvori izloženosti; telefoni se ne mogu postaviti pored pejsmejkera, ali njihov razgovor na njima je sasvim siguran. Prolazak kroz detektore metala ne dovodi do prekida rada pejsmejkera ako se pacijent ne zadržava u njima.

Komplikacije tijekom implantacije umjetnih pejsmejkera su rijetke, ali su moguće perforacije miokarda, krvarenje i pneumotoraks. Postoperativne komplikacije uključuju infekciju, pomicanje elektroda i sam pejsmejker.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]