Umjetni pacemakeri

Umjetni pacemakeri (AP) su električni uređaji koji generiraju električne impulse koji se šalju u srce. Elektrode trajnog pacemakera implantiraju se putem torakotomije ili transvenoznog pristupa, ali neki privremeni hitni pacemakeri mogu imati elektrode postavljene na prsima.

Postoji nekoliko indikacija za upotrebu umjetnih pacemakera, ali one općenito uključuju klinički značajnu bradikardiju ili AV blok visokog stupnja. Neke tahiaritmije mogu se prekinuti signalima prekomjernog djelovanja koji hvataju ventrikule stvaranjem kratkih, visokofrekventnih šokova; umjetni pacemaker zatim usporava na odabranu brzinu. U svakom slučaju, ventrikularne aritmije su podložnije instrumentalnom liječenju uređajima koji mogu izvoditi kardioverziju, defibrilaciju i služiti kao izvor ritma (implantabilni kardioverter-defibrilatori). Vrste umjetnih pacemakera označavaju se s tri do pet slova koja označavaju sljedeće parametre:

• koje se srčane komore stimuliraju; koje komore primaju impuls;
• kako umjetni pacemaker reagira na vlastiti impuls (održava ili potiskuje uzbuđenje);
• može li povećati broj otkucaja srca tijekom vježbanja (modificirati HR);
• je li stimulacija višekomorna (u oba pretkomora, oba ventrikula ili više od jedne elektrode u jednoj komori).

Indikacije za implantaciju

Aritmija	Prikazano (potvrđeno istraživanjem)	Moguće dokazano i potkrijepljeno istraživanjem ili iskustvom
Disfunkcija sinusnog čvora	Bradikardija s kliničkim manifestacijama, uključujući često, simptomatsko preskakanje sinusnog čvora i bradikardiju tijekom uzimanja odgovarajućih lijekova (alternativni pristupi su kontraindicirani). Simptomatska kronotropna insuficijencija (otkucaji srca ne mogu zadovoljiti fiziološke potrebe, tj. preniski su za izvođenje tjelesne aktivnosti)	Srčana frekvencija < 40 otkucaja u minuti, kada su kliničke manifestacije pouzdano povezane s bradikardijom. Sinkopa nejasnog podrijetla s izraženom disfunkcijom sinusnog čvora, zabilježena na elektrokardiogramu ili izazvana tijekom elektrofiziološke pretrage.
Tahiaritmija	Kontinuirana VT ovisna o pauzi sa ili bez produljenja QT intervala kada je dokumentirana učinkovitost pacemakera	Visokorizični pacijenti s kongenitalnim sindromom dugog QT intervala
Nakon akutnog infarkta miokarda	Trajni AV blok drugog stupnja u His-Purkinjeovom sustavu s bifascikularnim blokom ili blokom trećeg stupnja na razini His-Purkinjeovog sustava ili niže. Prolazni AV blok drugog ili trećeg stupnja na razini AV čvora, kombiniran s blokadom grana Hisovog snopa. Trajni AV blok drugog ili trećeg stupnja, praćen kliničkim simptomima.	Ne
Multifascikularni blok	Intermitentni AV blok trećeg stupnja. AV blok tipa II Izmjenični bifascikularni blok	Nema dokaza da je sinkopa uzrokovana AV blokom, ali drugi mogući uzroci (posebno VT) su isključeni. Znatno produljeni HF interval* (>100 ms) kod asimptomatskih pacijenata, slučajno otkriven tijekom elektrofiziološkog pregleda. Nefiziološki intraventrikularni blok izazvan pacemakerom, slučajno otkriven tijekom elektrofiziološkog testiranja
Sindrom preosjetljivog karotidnog sinusa i neurokardiogena sinkopa	Ponavljajuća sinkopa sa stimulacijom karotidnog sinusa. Ventrikularna asistolija koja traje > 3 s s kompresijom karotidnog sinusa u bolesnika koji ne uzimaju lijekove koji potiskuju sinusni čvor ili AV provođenje	Ponavljajuća sinkopa bez očitih okidajućih događaja i s izraženim smanjenjem otkucaja srca. Ponavljajuća neurokardiogena sinkopa sa značajnim kliničkim manifestacijama povezanim s bradikardijom, potvrđena klinički ili testom nagibnog stola
Nakon transplantacije srca	Bradiaritmije s kliničkim simptomima, sumnjom na kronotropnu insuficijenciju ili drugim utvrđenim indikacijama za trajni srčani stimulator	Ne
Hipertrofična kardiomiopatija	Indikacije su iste kao i u slučaju disfunkcije sinusnog čvora ili AV bloka.	Ne
Dilatirana kardiomiopatija	Indikacije su iste kao i u slučaju disfunkcije sinusnog čvora ili AV bloka.	Refraktorna na terapiju lijekovima, praćena kliničkim simptomima, idiopatska dilatativna ili ishemijska kardiomiopatija s III ili IV funkcionalnom klasom zatajenja srca prema NYHA i produljenim QRS kompleksom (130 ms), promjerom lijeve komore na kraju dijastoličkog stanja od 55 mm i ejekcijskom frakcijom lijeve komore < 35% (biventrikularni pacing)
AV blok	Bilo koja vrsta AV bloka drugog stupnja povezana s klinički evidentnom bradikardijom. AV blok trećeg stupnja ili AV blok drugog stupnja visokog stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini ako je povezan sa sljedećim: Bradikardija s kliničkim simptomima (uključujući zatajenje srca), ako se vjeruje da je povezana s blokadom; Aritmije i druga stanja koja zahtijevaju upotrebu lijekova koji uzrokuju bradikardiju; Dokumentirana asistola ≥3,0 s ili bilo koji ritam <40 otkucaja u minuti kod budnih, asimptomatskih pacijenata; Kateterska ablacija AV spoja; Postoperativni blok koji se nije povukao nakon intervencije; Neuromuskularne bolesti kod kojih je moguća nekontrolirana progresija poremećaja provođenja (npr. miotonična mišićna distrofija, Cairns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija, Charcot-Marie-Toothova bolest sa ili bez kliničkih manifestacija)	Asimptomatski AV blok trećeg stupnja na bilo kojoj anatomskoj razini kada je ventrikularna frekvencija tijekom hodanja 40 otkucaja u minuti, posebno s kardiomegalijom ili disfunkcijom LV. Asimptomatski blok drugog stupnja tipa 2 s uskim QRS kompleksom (pacemaker je indiciran za široki kompleks). Asimptomatski blok drugog stupnja tipa 1 na ili ispod grane snopa otkriven tijekom elektrofiziološke pretrage provedene za druge indikacije. AV blok prvog ili drugog stupnja s kliničkim manifestacijama koje upućuju na sindrom pacemakera.

*HB - interval od početka pojave signala u Hisovom sustavu do početka prvog ventrikularnog signala. Izvor: Gregoratos G. i dr. ACC/AHA/NASPE 2002 Ažuriranje smjernica za implantaciju srčanog paka, svezak 106. - Dodatak 16. - str. 2145-2161.

Na primjer, IVR, kodiran WIR-om, generira (V) i provodi (V) impuls u ventrikulu, potiskuje vlastito uzbuđenje (I) i može povećati frekvenciju tijekom fizičkog napora (R).

Najčešće se koriste WI i DDD pacemakeri. Imaju isti učinak na preživljavanje, ali fiziološki pacemakeri (AAI, DDD, VDD) u usporedbi s WI smanjuju rizik od fibrilacije atrija i zatajenja srca te neznatno poboljšavaju kvalitetu života.

Napredak u pacemakerima uključuje uređaje s nižom potrošnjom energije, nove baterije i elektrode za oslobađanje mikroglukokortikoida, koje snižavaju prag stimulacije, a sve to povećava vijek trajanja pacemakera. Opcija uključivanja utječe na automatsku promjenu vrste stimulacije kao odgovor na poslane impulse (npr. promjena s DDDR na WIR tijekom fibrilacije atrija).

Kvar pacemakera može uključivati povećani ili smanjeni prag za osjet impulsa koji se osjeća, nedostatak podražaja ili hvatanja ili abnormalne brzine stimulacije. Najčešća abnormalnost je tahikardija. Pacemakeri s prilagodljivom frekvencijom mogu generirati impulse kao odgovor na vibracije, mišićnu aktivnost ili kada su izloženi magnetskom polju tijekom magnetske rezonancije. Kod tahikardije ovisne o pacemakeru, normalno funkcionirajući dvokomorni pacemaker osjeća preuranjeni ventrikularni impuls ili šalje impuls koji se provodi u atrij putem AV čvora ili natrag duž pomoćnog puta, što rezultira stimulacijom ventrikula visokom frekvencijom, ciklički. Druga komplikacija povezana s normalno funkcionirajućim pacemakerom je crossover inhibicija, u kojoj ventrikularni put osjeća atrijski impuls stimulacije pri korištenju dvokomornog pacemakera. To dovodi do inhibicije ventrikularne stimulacije i razvoja "sindroma pacemakera", u kojem poremećaj provođenja kroz AV čvor zbog ventrikularne stimulacije dovodi do pojave vrtoglavice, nestabilnosti hoda, cerebralnih, cervikalnih (oticanje jugularnih vena) ili respiratornih (dispneja) simptoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kodiranje umjetnih pacemakera

1	Drugi	III.	IV.	V
Stimulirano	Opažanje	Odgovor na događaj	Promjena frekvencije	Višekomorna stimulacija
A - atrij V - ventrikul D - obje kamere	A - atrij V - ventrikul D - obje kamere	0 - ne 1 - inhibira pacemaker T- stimulira pacemaker da pobudi ventrikule D - obje komore: podražaji percipirani u ventrikulu inhibiraju; pojačavaju podražaje percipirane u ventrikulu Opaža se u atriju	0 - nije programabilno R - s mogućnošću promjene otkucaja srca	0 - ne A - atrij V - ventrikul D - obje kamere

Izloženost okolišu uključuje izloženost izvorima elektromagnetskog zračenja kao što su kirurški nož ili magnetska rezonanca, iako magnetska rezonanca može biti sigurna ako pacemaker i elektrode nisu unutar magneta. Mobiteli i elektronički sigurnosni sustavi potencijalni su izvori izloženosti; telefoni se ne smiju postavljati u blizini pacemakera, ali razgovor na njih je siguran. Prolazak kroz detektore metala ne ometa pacemaker osim ako pacijent ne zadržava vrijeme u njima.

Komplikacije od implantacije umjetnih pacemakera su rijetke, ali su mogući perforacija miokarda, krvarenje i pneumotoraks. Postoperativne komplikacije uključuju infekciju, pomicanje elektroda i sam pacemaker.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]