Uobičajeni spontani pobačaj

Uobičajeni spontani pobačaj je česta patologija trudnoće koja ima ozbiljne psihološke posljedice.

Prikazana je etiologija i patogeneza uobičajenog spontanog pobačaja, dijagnoze, metoda suvremenog liječenja ovih stanja i prevencije pobačaja.

Ključne riječi: uobičajen spontani pobačaj, etiopatogenezi, dijagnoza, liječenje, prevencija. U posljednjih nekoliko godina opseg znanstvenog interesa za prenatalnu zaštitu fetusa usmjerena na ranim fazama trudnoće - prvog tromjesečja, jer je u tom razdoblju bilo je formiranje fetoplacentarni sustav, polaganje tkiva i organa fetusa, adneksalnih strukture i provizorne organa, koji u mnogim slučajevima određuje daljnji tijekom trudnoće.

Uobičajeni pobačaj trudnoće (PNP) ostaje stvarni problem suvremene opstetrije, usprkos uspjesima postignutim posljednjih godina u prevenciji i liječenju ove patologije.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Statistika uobičajenog spontanog pobačaja

Učestalost spontanih pobačaja ostaje prilično visoka i stabilna, bez pokazivanja tendencije smanjenja. Prema različitim autorima, to je od 2 do 55%, dosegnuvši u prvom tromjesečju za 50%, a neki autori] vjerujem da su prekinuli oko 70% trudnoća, pola od njih pobačaji javljaju vrlo rano, odgoditi menstruacija, a ne dijagnoza. Prema ostalim autorima, samo 31% trudnoće prekinuto je nakon implantacije.

Učestalost spontane ukidanja trudnoće od trenutka dijagnoze do 20 tjedana (računajući od prvog dana posljednjeg menstruacije) iznosi 15%.

Dijagnoza uobičajeno spontani pobačaj stavi na 2 ili više uzastopnih spontanih pobačaja (u nekim zemljama - na 3 ili više) .., odnosno, na 2-3 i više camoproizvolnyh prekida trudnoće za do 20 tjedana. Prevalencija uobičajenog spontanog pobačaja je oko 1 za 300 trudnoća. Tatarchuk TF smatra da žene trebaju početi screening nakon dva pobačaja za redom, posebno u onim slučajevima u kojima je pobačaj bio odlučan da fetalnog srca na ultrazvuku, žensko dob iznad 35 godina, a ona je bila na liječenju neplodnosti.

Vjeruje se kako se broj spontanih pobačaja povećava, a rizik prekida naknadnih trudnoća dramatično se povećava.

Autori zabilježiti da nakon četiri spontana pobačaja, rizik pete iznosi 40-50%.

Nedostatak smanjenja učestalosti ove patologije ukazuje na poteškoće u upravljanju ženama s takvom dijagnozom, uobičajenom spontanom pobačaju. S jedne strane, oni su zbog Složena etiologija i patogenih mehanizama bolesti, as druge - nesavršenosti koristiti dijagnostičke tehnike i nedostatak adekvatnog praćenja komplikacija nastalih tijekom trudnoće. To treba imati na umu pri ocjenjivanju učinkovitosti različitih tretmana za uobičajeni spontani pobačaj.

Uzroci Uobičajeni spontani pobačaj

Što uzrokuje uobičajeni spontani pobačaj?

Često geneza spontanog pobačaja ostaje uznemirena. Za većinu žena, screening i liječenje mora se održati tijekom trudnoće, to nije uvijek moguće brzo prepoznati i ukloniti postojeće povrede, unatoč dokazanoj visoke učinkovitosti treninga pregravid u tom smislu, u trudnica s recidivom gubitka trudnoće u 51% slučajeva uočena fetalni ishod trudnoće.

Želja za smanjenjem tih pokazatelja u slučaju pobačaja dovela je do traženja osnovnih načela rane prevencije, pravovremene dijagnoze i adekvatne terapije uobičajenog pobačaja /

Razlog za uobičajeni prestanak trudnoće još nije potpuno razumljiv, iako je utvrđeno nekoliko glavnih razloga. Kromosomske abnormalnosti u partnerima jedini su uzrok sumnje u istraživačima uzrok habitualnog spontanog pobačaja. Otkrivaju se u 5% parova. Ostali uzroci uključuju organsku patologiju genitalnih organa (13%), endokrine bolesti (17%), upalne bolesti genitalnog trakta (5%) i imunološke bolesti (50%). Preostali slučajevi nastaju zbog drugih manje čestih uzroka. Unatoč tome, čak i uz najsloženije ispitivanje, etiologija uobičajenog spontanog pobačaja ostaje nejasna u 60% slučajeva.

J. Hill je sastavio popis glavnih etioloških čimbenika koji su doveli do uobičajenog pobačaja:

• genetske poremećaje (kromosomske i druge anomalije) - 5%;
• organska patologija genitalnih organa - 13%;
• kongenitalne bolesti (malformacija) malformacije Mullerian derivate primanje majci tijekom trudnoće dietilstilbestrol i pražnjenje grananje anomalija maternice, cerviksa arterije nesposobnost;
• stečena patologija: ishemijsko-cervikalna insuficijencija, Ashermanov sindrom, mioma maternice, endometrioza;
• endokrine bolesti - 17%: nedostatak žutog tijela, bolesti štitnjače, dijabetes melitus, kršenje izlučivanja androgena, kršenje lučenja prolaktina;
• upalne bolesti genitalnog trakta - 5%: bakterija; virusne; parazitske; zoonoze; kvasca;
• imuni poremećaji - 50% humoralne jedinice (antifosfolipidna antitijela, antispermna antitijela, antitijela na trofoblast, nedostatak blokirajućih protutijela);
• Veza stanica (imuni odgovor protiv antigena proizvodi u trudnoći, posredovano T-helper 1 tipa imunog odgovora posredovanog zatajenja za T-pomoćne tipa 2 T-supresor neuspjeh, izraz određenih HLA antitijela);
• drugi uzroci - 10%: nepovoljni čimbenici okoliša; lijekovi; placenta, okružena valjkom;
• unutarnje bolesti: kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega, bolesti krvi, patologije partnera, neadekvatnost uvjeta ovulacije i gnojidbe, spolnog odnosa tijekom trudnoće, tjelesna aktivnost tijekom trudnoće.

TF Tatarchuk smatra da se svi razlozi za uobičajeni spontani pobačaj mogu uvjetno podijeliti u tri skupine: na temelju rezultata kontroliranih studija (dokazano); vjerojatno, tj. Zahtijevaju više kvalitativnih dokaza; koji su u procesu istraživanja.

Pokušat ćemo detaljnije razmotriti sve ove uzroke uobičajenog spontanog pobačaja

Genetski poremećaji

Najčešća kromosomska abnormalnost kod supružnika, što dovodi do uobičajenog pobačaja, kompenzirana je translokacija. Obično to dovodi do trisomije u fetusu. Međutim, niti podaci o obiteljskoj povijesti niti podaci o prethodnim rađenima ne dopuštaju isključivanje kromosomske abnormalnosti i mogu se otkriti samo kada se utvrdi kariotip. Osim translokacija, mozaik, mutacija pojedinih gena i inverzija može dovesti do uobičajenog spontanog pobačaja.

Orgpatologiya genitalnih organa može biti kongenitalna ili stečena (malformacija derivata Müllerian poroci vrata maternice razvoj dovodi do razvoja cervikalnog nesposobnosti). Sa septom u maternici, učestalost spontanih pobačaja doseže 60%, a pobačaj se javlja češće u drugom tromjesečju trudnoće. Stečena patologija genitalnih organa, koja povećava rizik od spontanog pobačaja, je Ashermanov sindrom, submukozni miomi maternice, endometrioza. Patogeneza pobačaja u tim uvjetima nije poznat, iako neki autori smatraju da to može imati krvožilni poremećaji maternice mioma i Asherman sindrom i imunološki poremećaji u endometrioza.

Endokrini poremećaji

Među endokrinim uzrocima koji dovode do uobičajenog pobačaja treba napomenuti nedostatak žutog tijela, hipersekretnost luteinizirajućeg hormona, dijabetes melitusa i bolesti štitnjače. Važnost gubitka lutealne faze može biti posljedica različitih faktora i njihovih kombinacija - istodobne endokrine patologije. Ali danas glavni dijagnostički kriterij je koncentracija progesterona. U ranoj fazi trudnoće proizvodi ga žuto tijelo, a uglavnom trofoblast. Vjeruje se da je pobačaj prije 10. Tjedna trudnoće povezan s nedovoljnom sekrecijom progesterona sa žutim tijelom ili otporom na decidualnu ljusku i endometrij. U hipotireozu, pobačaj je povezan s oslabljenom ovulacijom i neishranjenjem korpus luteuma. Nedavno je dokazano da se u žena s abdominalnim abdominalnim ponašanjem obično povećavaju titri antitiroidnih antitijela u serumu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Upalne bolesti genitourinarnog sustava (VZMP)

Uloga infekcija u razvoju uobičajenog spontanog pobačaja najspornija je, iako je dobro proučena.

Smatra se da je dovodi do VZMP pobačaja uzrokovan bakterija, virusa i gljivica, posebno Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidy-om trahomatis i sur.

Imuni poremećaji

Priznavanje stranog tijela, a imunološki odgovor regulirani su razvoj HLA protutijela. Geni koji ih kodiraju nalaze se na 6. Kromosomu. Antigeni HLA podijeliti u dvije klase - HLA I klase (antigena A, B, C) potrebne za prepoznavanje transformiranih stanica pomoću citotoksičnih T-limfocita i HLA II klase (antitijela DR, DP, DA) daje interakcija između makrofaga i T limfocita u postupku imunološki odgovor.

Uobičajeni spontani pobačaj povezan je s drugim poremećajima stanične imunosti. Među njima je izoliran nedostatak T-supresora i makrofaga. Neki autori sugeriraju da aktivacija citotoksični T-limfociti, što rezultira spontanog pobačaja, potiče ekspresiju antigena HLA klase I syncytiotrophoblast.

Drugi autori odbacuju ovaj patogenetski mehanizam, budući da se HLA antigeni ne nalaze u elementima fetusa.

Uloga poremećaja u humoralnoj vezi imuniteta u patogenezi uobičajenog spontanog pobačaja opravdana je i razjašnjena. Prije svega, to je antifosfolipidni sindrom.

SI Zhuk vjeruje da su uzroci trombofilnih poremećaja u slučaju spontanog pobačaja antifosfolipidni sindrom, hiperhomocisteinemija i nasljedni defekti hemostaze.

Atipofosfolipidni sindrom je dijagnosticiran u 3-5% bolesnika s abnormalnim spontanim pobačajem. Uobičajen pobačaj u antifosfolipidni sindrom, zbog, očito, placente tromboza žila, naznačen time, da su uzrokovane poremećajima poput trombocita, vaskularne i hemostatic veze.

Pretpostavke o ulozi antispermnih antitijela, antitijela na trofoblast i deficita blokirajućih antitijela u patogenezi habitualnog pobačaja nisu potvrđene.

Druge uzroke pobačaja i uobičajenog pobačaja uključuju izloženost toksičnim tvarima, osobito teške metale, a organska otapala uporabu lijekova (citostatika, mifepristona, inhalacijskih anestetika), pušenje, konzumaciju alkohola, ionizirajuće zračenje, kronične bolesti spolnog sfere, što dovodi do poremećaj opskrbe krvi u maternicu.

Povećanje količine spontanih pobačaja kod promatranih trombocitoze (trombocita više od 1 milijun / ml) i homocisteina, koji dovode do formiranja hematomi subchorial razini i spontana terminacije rane trudnoće.

Ne postoji veza između spontanog pobačaja i rada na računalu, boravka u blizini mikrovalne pećnice, živeći uz vodove.

Umjerena konzumacija kave (ne više od 300 mg / dan kofeina), kao što je umjerena tjelovježba, također ne utječe na učestalost spontanih pobačaja, ali može povećati rizik od usporavanja rasta intrauterine.

Mišljenja znanstvenika o ulozi spolnog odnosa tijekom rane trudnoće u patogenezi spontanog pobačaja su kontradiktorna.

Često kod žena s uobičajenim spontanim pobačajem postoji nekoliko navedenih razloga. U ranoj fazi trudnoće postoje kritična razdoblja za koja su karakteristični različiti etiološki čimbenici razvoja habitualnog pobačaja.

Dijagnostika Uobičajeni spontani pobačaj

Kako prepoznati uobičajeni spontani pobačaj?

Poznavanje ovih razdoblja omogućit će praktičan liječnik s prilično velikom vjerojatnošću sumnje na trudnicu s određenom patologijom; pobačaj trudnoće do 5-6 tjedana najčešće je uzrokovan genetskim i imunološkim poremećajima; prestanak trudnoće u odnosu na 7-9 tjedana je uglavnom zbog hormonalnih poremećaja: lutealne faze insuficijencije bilo kojeg podrijetla, hiperandrogenemije (adrenalne, jajnika, mješoviti), osjetljivosti posjedovati hormona (hCG antitijela na progesteron i endogenim); prekid trudnoće u odnosu na 10-16 tjedana obično zbog autoimunih poremećaja, uključujući antifosfolipidni sindrom ili druge geneze trombofilskih poremećaja (nasljedne hemofilije, višak homocisteina, i dr.); pobačaj nakon 16 tjedana - patološki procesi u genitalijama: zarazne bolesti; insuficijencija isthmiko-cerviksa; trombofilnih poremećaja.

Uz uobičajeni spontani prekid trudnoće, potrebno je pažljivo prikupiti anamnezu od oba partnera prije početka trudnoće i obaviti ginekološki i laboratorijski pregled. Ispod je približna shema ispitivanja žene s uobičajenim spontanim pobačajem.

Anamneza: pojam, manifestacije prethodnih spontanih pobačaja; kontakt s otrovnim tvarima i uzimanjem lijekova; VZMP; manifestacije antifosfolipidnog sindroma (uključujući tromboze i lažno pozitivne ne-treponemalne reakcije); odnos krvi između partnera (genetska sličnost); uobičajeni spontani pobačaj u obiteljskoj povijesti; rezultati prethodnih laboratorijskih istraživanja; fizičko istraživanje; laboratorijska istraživanja; definicija kariotipa partnera; Histerosalpingografija, histeroskopija, laparoskopija; biopsija aspirata endometrija; istraživanje serumskih TSH i antiteroidnih protutijela; određivanje antifosfolipidnih antitijela; određivanje aktiviranog parcijalnog tromboplasta u vremenu (APTT); opći test krvi; uklanjanje spolno prenosivih infekcija.

Liječenje Uobičajeni spontani pobačaj

Kako se liječi spontani pobačaj?

Liječenje uobičajenim pobačaja je obnoviti normalnu anatomiju genitalnih organa, liječenje endokrinih poremećaja i VZMP, imunoterapija, in vitro oplodnje i jaje donacija umjetnu oplodnju pomoću donora sperme. Potrebna je i psihološka podrška. U kratkom vremenu je predložen niz imunoterapijskih tretmana uobičajeno spontani abortus (intravenski plazma membrane mikrovila syncytiotrophoblast, supozitorija s tekućim obrokom donora sperme, ali najviše obećava u liječenju stalnog spontanog pobačaja je subkutano davanje kriokonzervirane placentnog tkiva rane trudnoće. Postupak je predložena akademik VI NAI Ukrajina Gryshchenko i odobren na temelju specijalizirane urbane klinicheskog u bolnici broj 5 u Kharkov. Opis postupaka može proučavati u publikacijama djelatnika odjela ginekologiju i porodništvo HNMU.

Pacijenti s antifosfolipidni sindrom u trudnoći propisati aspirin (80 mg / dan oralnim putem) i heparin (000 jedinica 5000-10. Subkutano 2 puta dnevno). Koristi se kao prednizon, ali to ne mora imati prednost u odnosu na aspirin kombinaciji s heparinom. Tjedno definirajte ACT. Poremećaja korekciju tromboembolije preporučuje za folnu kiselinu 4-8 mg dnevno tijekom trudnoće, Neurovitan - 1 tableta 3 puta dnevno, acetilsalicilna kiselina, 75 mg (3 osim tromjesečja), 10 mg didrogesterona 2 -3 puta dnevno do 24-25 tjedana.

Teoretski, s uobičajenim spontanim pobačajem, primjena ciklosporina, pentoksifillina, nifedipina može biti učinkovita. Međutim, njihova uporaba je ograničena ozbiljnim nuspojavama.

Imunosupresivno djelovanje progesterona je u dozama koje će osigurati na serumsku razinu od 10-2 mol / l. Nedavno, sve pomoću progesterona umjesto didrogcstcron (djufaston) pri dozi od 10 mg 2 puta na dan. TF Tatarciuc ispituje žena s rekurentnim pobačaja i održava pregravid pripravka, prema puknu u 3 skupine: pacijent skupina I dobije se isključivo antistresni terapije u skupini II - antistresni terapije + didrogesteron 10mg × 2 puta na dan, na 16 26 dana ciklusa je III skupina je primila 10 mg didrogesterona iz 16-og do 26-dnevnom ciklusu, u dozi od 10 mg × 2 puta na dan. Najbolji rezultati s obzirom na korekciju hormonalnih i psihometrijskih parametara ostvareni su u skupini II, ali najzanimljivije je da je zahtjev duphaston pomogao da se poveća razina folikul stimulirajući i luteinizirajućeg hormona u prvoj fazi i periovulyatorny razdoblju.

Ishod trudnoće ovisi o uzroku i broju spontanih pobačaja u anamnezi.

Čak i nakon četiri spontanog pobačaja, vjerojatnost povoljnog ishoda je 60%, s genetskim poremećajima 20-80%, nakon kirurškog liječenja genitalnog trakta, 60-90%. Nakon liječenja endokrinih bolesti, 90% trudnoće normalno protječe nakon liječenja antifosfolipidnog sindroma - 70-90%.

Prikazana je prognostička vrijednost određivanja citokina koje luči T-pomoćnik tipa I. Prognostička vrijednost također ima ultrazvuk. Dakle, ako na 6-og tjedna trudnoće, frekvencija srca fetusa određuje vjerojatnost povoljnog ishoda trudnoće u žena s dva ili više spontanih pobačaja nepoznate etiologije povijesti je 77%.

C-. Med. Znanosti VS LUPOYAD. Habitualni spontani pobačaj // International Medical Journal, 2012, № 4, str. 53-57