Uobičajeni spontani pobačaj

Habitualni spontani pobačaj je česta patologija trudnoće koja ima ozbiljne psihološke posljedice.

Prikazana je etiologija i patogeneza habitualnog spontanog pobačaja, dijagnoza, metode suvremenog liječenja ovih stanja i prevencija pobačaja.

Ključne riječi: habitualni spontani pobačaj, etiopatogeneza, dijagnostika, liječenje, prevencija. Posljednjih godina, opseg znanstvenih interesa u perinatalnoj fetalnoj skrbi usmjeren je na rane faze trudnoće - prvo tromjesečje, budući da se upravo u tom razdoblju formira fetoplacentalni sustav, polažu tkiva i organi fetusa, ekstraembrionalne strukture i provizorni organi, što u većini slučajeva određuje daljnji tijek trudnoće.

Ponavljani gubitak trudnoće (PPL) ostaje gorući problem u modernom opstetriciji, unatoč napretku postignutom posljednjih godina u prevenciji i liječenju ove patologije.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Učestalost spontanih pobačaja ostaje prilično visoka i stabilna, bez tendencije smanjenja. Prema raznim autorima, kreće se od 2 do 55%, doseže 50% u prvom tromjesečju, a neki autori smatraju da se otprilike 70% trudnoća prekine, od čega se polovica spontanih pobačaja dogodi vrlo rano, prije kašnjenja menstruacije, i ne dijagnosticira se. Prema drugim autorima, samo 31% trudnoća prekine se nakon implantacije.

Učestalost spontanog prekida trudnoće od trenutka dijagnoze do 20 tjedana (računajući od prvog dana posljednje menstruacije) iznosi 15%.

Dijagnoza habitualnog spontanog pobačaja postavlja se nakon 2 ili više spontanih pobačaja zaredom (u nekim zemljama - nakon 3 ili više), tj. nakon 2-3 ili više spontanih prekida trudnoće prije 20. tjedna. Prevalencija habitualnog spontanog pobačaja je približno 1 na 300 trudnoća. TF Tatarczuk smatra da pregled žene treba započeti nakon dva spontana pobačaja zaredom, posebno u slučajevima kada je ultrazvukom prije pobačaja otkriven otkucaj srca fetusa, žena je starija od 35 godina i liječena je od neplodnosti.

Vjeruje se da s porastom broja spontanih pobačaja, rizik od pobačaja u sljedećim trudnoćama dramatično raste.

Autori napominju da je nakon četiri spontana pobačaja rizik od petog 40–50%.

Nedostatak smanjenja učestalosti ove patologije ukazuje na poteškoće koje se javljaju u liječenju žena s takvom dijagnozom, habitualnim spontanim pobačajem. S jedne strane, one su posljedica multifaktorijalne prirode etiologije i patogenetskih mehanizama bolesti, a s druge strane, nesavršenosti korištenih dijagnostičkih metoda i nedostatka adekvatnog praćenja komplikacija koje nastaju tijekom trudnoće. To treba imati na umu pri procjeni učinkovitosti različitih metoda liječenja habitualnog spontanog pobačaja.

Uzroci uobičajeni spontani pobačaj

Često uzrok spontanog pobačaja ostaje neutvrđen. Većina žena mora se podvrgnuti pregledu i liječenju tijekom trudnoće, što ne omogućuje uvijek pravovremeno otkrivanje i uklanjanje postojećih poremećaja, unatoč dokazanoj visokoj učinkovitosti pripreme prije trudnoće. U tom smislu, kod trudnica s uobičajenim pobačajem, nepovoljan ishod trudnoće za fetus zabilježen je u 51% promatranja.

Želja za smanjenjem ovih pokazatelja u slučaju spontanog pobačaja poslužila je kao razlog za traženje osnovnih načela rane prevencije, pravovremene dijagnoze i adekvatne terapije habitualnog spontanog pobačaja.

Uzrok habitualnog spontanog pobačaja još nije u potpunosti razjašnjen, iako je navedeno nekoliko glavnih uzroka. Kromosomske abnormalnosti kod partnera jedini su uzrok habitualnog spontanog pobačaja u koji istraživači ne sumnjaju. Nalaze se kod 5% parova. Ostali uzroci uključuju organsku patologiju genitalija (13%), endokrine bolesti (17%), upalne bolesti genitalnog trakta (5%) i imunološke bolesti (50%). Preostali slučajevi posljedica su drugih, rjeđih uzroka. Unatoč tome, čak i uz najtemeljitiji pregled, etiologija habitualnog spontanog pobačaja ostaje nejasna u 60% slučajeva.

J. Hill sastavio je popis glavnih etioloških čimbenika koji dovode do uobičajenog prekida trudnoće:

• genetski poremećaji (kromosomske i druge anomalije) - 5%;
• organska patologija genitalnih organa - 13%;
• kongenitalna patologija (malformacije): malformacije derivata Müllerovih kanala, majčin unos dietilstilbestrola tijekom trudnoće, anomalije polazišta i grananja materničnih arterija, istmičko-cervikalna insuficijencija;
• stečena patologija: isthmičko-cervikalna insuficijencija, Ashermanov sindrom, fibroidi maternice, endometrioza;
• endokrine bolesti - 17%: insuficijencija žutog tijela, bolest štitnjače, dijabetes melitus, poremećaj lučenja androgena, poremećaj lučenja prolaktina;
• upalne bolesti genitalnog trakta - 5%: bakterijske; virusne; parazitske; zoonoze; gljivične;
• imunološki poremećaji - 50% humoralna veza (antifosfolipidna antitijela, antispermalna antitijela, trofoblastna antitijela, nedostatak blokirajućih antitijela);
• stanična veza (imunološki odgovor na antigene nastale tijekom trudnoće, posredovan T-pomoćnim stanicama tipa 1, nedostatak imunološkog odgovora posredovanog T-pomoćnim stanicama tipa 2, nedostatak T-supresora, ekspresija određenih HLA antitijela);
• ostali uzroci - 10%: nepovoljni čimbenici okoliša; lijekovi; posteljica okružena jastučićem;
• unutarnje bolesti: kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega, bolesti krvi, patologija kod partnera, nesklad između vremena ovulacije i oplodnje, spolni odnos tijekom trudnoće, tjelesna aktivnost tijekom trudnoće.

TF Tatarczuk smatra da se svi uzroci habitualnog spontanog pobačaja mogu podijeliti u tri skupine: oni koji se temelje na rezultatima kontroliranih studija (dokazani); vjerojatni, tj. oni koji zahtijevaju kvalitetnije dokaze; oni koji su u procesu istraživanja.

Pokušajmo detaljnije razmotriti sve ove razloge uobičajenog spontanog pobačaja.

Genetski poremećaji

Najčešća kromosomska abnormalnost kod supružnika koja dovodi do habitualnog spontanog pobačaja je kompenzirana translokacija. Obično dovodi do trisomije u fetusu. Međutim, ni obiteljska anamneza ni informacije o prethodnim porodima ne mogu isključiti kromosomske abnormalnosti, a one se mogu otkriti samo određivanjem kariotipa. Osim translokacija, habitualni spontani pobačaj mogu uzrokovati mozaicizam, mutacije pojedinačnih gena i inverzije.

Orgpatologija genitalnih organa može biti kongenitalna i stečena (malformacije derivata Müllerovih kanala, malformacije cerviksa koje dovode do razvoja isthmičko-cervikalne insuficijencije). Kod septuma u maternici, učestalost spontanih pobačaja doseže 60%, a najčešće se pobačaj događa u drugom tromjesečju trudnoće. Stečena patologija genitalnih organa koja povećava rizik od spontanog prekida trudnoće je Ashermanov sindrom, submukozni miom maternice, endometrioza. Patogeneza pobačaja u tim stanjima nije poznata, iako neki autori smatraju da se može raditi o kršenju opskrbe krvlju kod mioma maternice i Ashermanovog sindroma te imunološkim poremećajima kod endometrioze.

Endokrini poremećaji

Među endokrinim uzrocima koji dovode do habitualnog spontanog pobačaja, potrebno je istaknuti insuficijenciju žutog tijela, hipersekreciju luteinizirajućeg hormona, dijabetes melitus i bolesti štitnjače. Značaj insuficijencije lutealne faze može biti posljedica mnogih različitih čimbenika i njihovih kombinacija - istodobne endokrine patologije. No, danas je glavni dijagnostički kriterij koncentracija progesterona. U ranoj fazi trudnoće proizvodi ga žuto tijelo, a zatim uglavnom trofoblast. Smatra se da je pobačaj prije 10. tjedna trudnoće povezan s nedovoljnim lučenjem progesterona od strane žutog tijela ili otpornošću decidue i endometrija na njega. Kod hipotireoze, pobačaj je povezan s poremećajima ovulacije i insuficijencijom žutog tijela. Nedavno je dokazano da žene s habitualnim spontanim pobačajem vrlo često imaju povišene titre antitireoidnih antitijela u serumu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Upalne bolesti genitourinarnog sustava (IDG)

Uloga infekcija u razvoju habitualnog spontanog pobačaja je najkontroverznija, iako je prilično dobro proučena.

Vjeruje se da je pobačaj uzrokovan upalnim bolestima zdjelice uzrokovanim bakterijama, virusima i gljivicama, prvenstveno Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis itd.

Imunološki poremećaji

Prepoznavanje stranog tijela i razvoj imunološkog odgovora regulirani su HLA antitijelima. Geni koji ih kodiraju lokalizirani su na kromosomu 6. HLA antigeni podijeljeni su u 2 klase - HLA klase I (antigeni A, B, C) neophodni su za prepoznavanje transformiranih stanica od strane citotoksičnih T-limfocita, a HLA klase II (antitijela DR, DP, DA) osiguravaju interakciju između makrofaga i T-limfocita tijekom imunološkog odgovora.

Habitualni spontani pobačaj povezan je i s drugim poremećajima stanične veze imuniteta. Među njima se ističe insuficijencija T-supresora i makrofaga. Neki autori sugeriraju da je aktivacija citotoksičnih T-limfocita, što dovodi do spontanog pobačaja, olakšana ekspresijom antigena HLA klase I sinciciotrofoblasta.

Drugi autori odbacuju ovaj patogenetski mehanizam, budući da se HLA antigeni ne detektiraju u elementima oplođenog jajašca.

Uloga poremećaja humoralne veze imuniteta u patogenezi habitualnog spontanog pobačaja je detaljnije potkrijepljena i razjašnjena. Prije svega, govorimo o antifosfolipidnom sindromu.

SI Zhuk smatra da su uzroci trombofilnih poremećaja tijekom pobačaja antifosfolipidni sindrom, hiperhomocisteinemija i nasljedni defekti hemostaze.

Antifosfolipidni sindrom dijagnosticira se u 3-5% pacijenata s habitualnim spontanim pobačajem. Habitualni pobačaj kod antifosfolipidnog sindroma očito se objašnjava trombozom placentnih žila, koje su uzrokovane poremećajima i trombocitne i vaskularne hemostaze.

Hipoteza o ulozi antispermičnih antitijela, antitijela na trofoblast i nedostatka blokirajućih antitijela u patogenezi habitualnog pobačaja nije potvrđena.

Drugi uzroci pobačaja i habitualnog spontanog pobačaja uključuju kontakt s otrovnim tvarima, posebno teškim metalima i organskim otapalima, upotrebu lijekova (citostatici, mifepriston, inhalacijski anestetici), pušenje, pijenje alkohola, ionizirajuće zračenje, kronične bolesti genitalnog područja, što dovodi do poremećaja opskrbe krvlju maternice.

Povećanje broja spontanih pobačaja opaža se kod trombocitoze (broj trombocita preko 1.000.000/μl) i hiperhomocisteinemije, što dovodi do stvaranja subhorionskih hematoma i spontanog prekida trudnoće u ranim fazama.

Nije utvrđena veza između spontanog pobačaja i rada na računalu, boravka u blizini mikrovalne pećnice ili života u blizini dalekovoda.

Umjerena konzumacija kave (ne više od 300 mg/dan kofeina), kao i umjerena tjelesna aktivnost, također ne utječu na učestalost spontanih pobačaja, ali mogu povećati rizik od intrauterinog zastoja u rastu fetusa.

Mišljenja znanstvenika o ulozi spolnog odnosa tijekom rane trudnoće u patogenezi spontanog pobačaja su kontradiktorna.

Često žene s uobičajenim spontanim pobačajem imaju nekoliko gore navedenih razloga. U ranim fazama trudnoće postoje kritična razdoblja karakterizirana različitim etiološkim čimbenicima u razvoju uobičajenog pobačaja.

Dijagnostika uobičajeni spontani pobačaj

Poznavanje ovih razdoblja omogućit će liječniku da s prilično visokim stupnjem vjerojatnosti posumnja na prisutnost određene patologije kod trudnice; prekid trudnoće prije 5-6 tjedana najčešće je posljedica genetskih i imunoloških poremećaja; prekid trudnoće u 7-9 tjednu uglavnom je povezan s hormonskim poremećajima: insuficijencijom lutealne faze bilo koje geneze, hiperandrogenizmom (adrenalnim, jajničkim, miješanim), senzibilizacijom na vlastite hormone (prisutnost antitijela na hCG i endogeni progesteron); prekid trudnoće u 10-16 tjedana češće je uzrokovan autoimunim poremećajima, uključujući antifosfolipidni sindrom, ili trombofilnim poremećajima druge geneze (nasljedna hemofilija, višak homocisteina itd.); prekid trudnoće nakon 16 tjedana - patološki procesi u genitourinarnim organima: zarazne bolesti; isthmičko-cervikalna insuficijencija; trombofilni poremećaji.

U slučaju habitualnog spontanog pobačaja, potrebno je pažljivo prikupiti anamnezu od oba partnera prije nego što dođe do trudnoće te provesti ginekološki i laboratorijski pregled. U nastavku je približna shema pregleda žene s habitualnim spontanim pobačajem.

Anamneza: razdoblje, manifestacije prethodnih spontanih pobačaja; kontakt s otrovnim tvarima i uzimanje lijekova; spirale; manifestacije antifosfolipidnog sindroma (uključujući trombozu i lažno pozitivne netreponemalne reakcije); krvno srodstvo između partnera (genetska sličnost); habitualni spontani pobačaj u obiteljskoj anamnezi; rezultati prethodnih laboratorijskih pretraga; fizikalni pregled; laboratorijske pretrage; određivanje kariotipa partnera; histerosalpingografija, histeroskopija, laparoskopija; biopsija aspiracije endometrija; proučavanje razine serumskog TSH i razine antitireoidnih antitijela; određivanje antifosfolipidnih antitijela; određivanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT); kompletna krvna slika; isključenje spolno prenosivih infekcija.

Liječenje uobičajeni spontani pobačaj

Liječenje habitualnog spontanog pobačaja sastoji se od vraćanja normalne anatomije genitalija, liječenja endokrinih poremećaja i VZMP-a, imunoterapije, in vitro oplodnje donorskih jajnih stanica i umjetne oplodnje donorskom spermom. Potrebna je i psihološka podrška. U kratkom vremenu predložen je niz imunoterapijskih metoda za liječenje habitualnog spontanog pobačaja (intravenska primjena sinciciotrofoblastnih mikrovila plazma membrana, supozitorije s tekućim dijelom donorske sperme, ali najperspektivnija u liječenju habitualnog spontanog pobačaja je potkožna primjena krioprezerviranog tkiva posteljice u ranoj fazi trudnoće. Metodu je predložio akademik NAI Ukrajine V. I. Grishchenko, a testirana je u Specijaliziranom gradskom kliničkom rodilištu br. 5 u Harkovu. Opisi metoda mogu se pronaći u publikacijama zaposlenika Zavoda za opstetriciju i ginekologiju Harkovskog nacionalnog medicinskog sveučilišta.

Pacijenticama s antifosfolipidnim sindromom tijekom trudnoće propisuju se aspirin (80 mg/dan oralno) i heparin (5000–10 000 jedinica potkožno 2 puta dnevno). Koristi se i prednizolon, ali nema prednosti u odnosu na kombinaciju aspirina i heparina. APTB se određuje tjedno. Za korekciju trombofilnih poremećaja preporučuje se primjena folne kiseline u dozi od 4–8 mg dnevno tijekom cijele trudnoće, Neurovitan - 1 tableta 3 puta dnevno, acetilsalicilna kiselina u dozi od 75 mg (osim 3. tromjesečja), didrogesteron u dozi od 10 mg 2–3 puta dnevno do 24–25 tjedana.

Teoretski, u slučaju habitualnog spontanog pobačaja, upotreba ciklosporina, pentoksifilina i nifedipina može biti učinkovita. Međutim, njihova upotreba je ograničena ozbiljnim nuspojavama.

Progesteron ima imunosupresivni učinak u dozama koje osiguravaju njegovu razinu u krvnom serumu veću od 10–2 μmol/l. Nedavno se umjesto progesterona češće koristi didrogesteron (Duphaston) u dozi od 10 mg 2 puta dnevno. TF Tatarczuk pregledao je žene s habitualnim spontanim pobačajem i proveo pripremu prije trudnoće, podijelivši ih u 3 skupine: u skupini 1 pacijentice su primale samo antistres terapiju, u skupini 2 - antistres terapiju + didrogesteron 10 mg × 2 puta dnevno od 16. do 26. dana ciklusa, skupina 3 uzimala je didrogesteron 10 mg od 16. do 26. dana ciklusa u dozi od 10 mg × 2 puta dnevno. Najbolji rezultati u pogledu korekcije hormonalnih i psihometrijskih parametara postignuti su u II. skupini, ali najzanimljivije je bilo to što je primjena Duphastona pridonijela povećanju razine folikulostimulirajućeg i luteinizirajućeg hormona u prvoj fazi i periovulatornom razdoblju.

Ishod trudnoće ovisi o uzroku i broju spontanih pobačaja u anamnezi.

Čak i nakon četiri spontana pobačaja, vjerojatnost povoljnog ishoda je 60%, s genetskim poremećajima - 20-80%, nakon kirurškog liječenja patologije genitalnih organa - 60-90%. Nakon liječenja endokrinih bolesti, 90% trudnoća napreduje normalno, nakon liječenja antifosfolipidnog sindroma - 70-90%.

Dokazana je prognostička vrijednost određivanja citokina koje luče T-pomoćnici tipa I. Ultrazvučni pregled također ima prognostičku vrijednost. Dakle, ako se otkrije otkucaj srca fetusa u 6. tjednu trudnoće, vjerojatnost povoljnog ishoda trudnoće kod žene s dva ili više spontanih pobačaja nejasne etiologije u anamnezi iznosi 77%.

Izvori

Dr. sc. VS. LUPOYAD. Habitualni spontani pobačaj // International Medical Journal, 2012., br. 4, str. 53-57