Uobičajeni pobačaj: uzroci

Genetski, anatomski, endokrini, imunološki i zarazni čimbenici razlikuju se u strukturi uobičajenih gubitaka trudnoće. Ako izuzmete sve gore navedene razloge, ostaje skupina pacijenata, porijeklo uobičajenog pobačaja u kojem se čini nejasnim (idiopatske pobačaja). Prema C. Coulam i sur. (1996), 80% idiopatskih pobačaja uzrokovano je nepriznanim imunološkim poremećajima.

Ne postoji uvjerljiv podataka ukazuje na uzrok endometrioze kao pobačaja, te da su medicinske ili kirurške tretmane za endometriozu smanjuje učestalost rekurentnih spontanih pobačaja.

Prema postojećim datum koncepata, pored genetskih i djelomično zaraznih uzroka koji dovode do abnormalnog karticu embrija, realizacija štetnog učinka drugih čimbenika (anatomski, endokrini, imunoloških) je stvoriti nepovoljnu pozadinu za razvoj genetski punom jaje, što je dovelo do iscrpljivanja kapaciteta rezervne korion i zaustavljanje razvoja (embriogeneza). Kritična razdoblja u I tromjesečju trudnoće priznati 6-8 tjedna (smrt embrija) i 10 do 12 tjedana (protjerivanja jajne stanice).

[1]

Genetički uzroci habitualnog pobačaja

Genetički čimbenici u strukturi uzroka uobičajenog pobačaja su 3-6%. U sporadičnom prekidu trudnoće u prvom tromjesečju, oko 50% abortusa ima kromosomske abnormalnosti. Većina njih (95%) su promjene u broju kromosoma - monosomijom (gubitak jednog kromosoma), trisomije (prisutnost dodatnog kromosoma) koji su posljedica grešaka u mejoze i poliploidija (povećanje sastavu kromosoma u potpunoj haploidne set) koji se javlja kada se oplođeno jajašce s dva i više spermija. U sporadičnim pobačajima Najčešće se susreće trisomijom - 60% svih mutacija (uglavnom na kromosomu 16 i 13, 18, 21, 22), drugi najviši frekvencija Turnerov sindrom (kromosom 45 X0) - 20% preostalog 15% pada na udio poliploidije (pogotovo triploidije).

U slučaju pobačaja u broju kromosoma u studiji kariotipova roditelja, većina patologija nije otkrivena, a vjerojatnost kromosomske bolesti fetusa tijekom kasnije trudnoće iznosi 1%. Nasuprot tome, u proučavanju abortusa kod parova s abnormalnim pobačajem, strukturne promjene kromosoma (intra- i interchromosomal) promatrane su u 3-6% slučajeva. U istraživanju kariotipa roditelja, u 7% slučajeva, pronađeni su uravnoteženi preslagivanja kromosoma. Najčešće, to recipročni translokacije u kojem je segment jednog kromosoma je drugi dio na mjestu ne-homolognih kromosoma, kao i mozaicizam od spolnih kromosoma, kromosoma inverzije i otkrivanje u obliku prstena. U slučaju takvih pregradnje u jednom od nekoliko tijekom mejoza komplicirana procesi sparivanje i razdvajanje kromosoma, što rezultira gubitkom (brisanje) ili dvostrukim (umnožavanje) kromosomske regije u gametama. Kao rezultat toga, postoje takozvane neuravnotežene kromosomske preuređenjima, u kojima je embrij ili nemoguć, ili služi kao nositelj teške kromosomske patologije. Vjerojatnost djeteta s neuravnoteženim kromosomskim abnormalnostima u prisustvu jednog od roditelja u kariotipu uravnoteženih kromosomskog preustroja iznosi 1-15%. Razlike u podacima odnose se na prirodu restrukturiranja, veličine uključenih segmenata, spola nositelja, obiteljske povijesti.

dijagnostika

Povijest

• Nasljedne bolesti među članovima obitelji.
• Prisutnost kongenitalnih anomalija u obitelji.
• Rođenje djece s mentalnom retardacijom.
• Prisutnost u braku i rodbini neplodnosti i / ili pobačaja nepoznatog porijekla.
• Prisutnost nejasnih slučajeva perinatalne smrtnosti.

Posebne metode istraživanja

• Istraživanje kariotipa roditelja posebno se pokazalo bračnim parovima pri rođenju novorođenčeta s malformacijama uz povijest pobačaja, kao i sa uobičajenim pobačajem trudnoće u ranoj fazi.
• Citogenetska analiza abortusa u slučajevima mrtvorođenih ili neonatalnih smrtnosti.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Ako roditelji utvrde promjene u kariotipu, potrebno je savjetovanje genetičara kako bi se procijenio rizik od rađanja djeteta s patologijom ili, ako je potrebno, rješavanje problema davanja oocita ili sperme.

Daljnje upravljanje pacijentom

U prisustvu patološkog kariotipa u braku, čak i jedan roditelj preporučuje se za prenatalnu dijagnozu tijekom trudnoće - korionska biopsija ili amniocenteza - s obzirom na visok rizik od poremećaja u razvoju fetusa.

Anatomski uzroci habitualnog pobačaja

Anatomskim razlozima uobičajenog pobačaja su:

• kongenitalne malformacije maternice (kompletno udvostručavanje maternice, bicorne, sedla, jednosmrtne maternice, djelomične ili pune intrauterine podjele);
• stečene anatomske nedostatke;
• intrauterinska synechia (Ashermanov sindrom);
• submukozni miomi maternice;
• insuficijencija istok-cerviksa.

Učestalost anatomske abnormalnosti kod bolesnika s abnormalnim pobačajem varira između 10-16%. Učestalost maternice malformacija, u kojem je moguće pobačaja (ali ne sterilnost), u odnosu na sve malformacija maternice je kako slijedi: dva rogova maternice - 37%, sedlasta maternica - 15%, intrauterino septum - 22%, potpuno udvostručenje maternice - 11% , jednorog utroba - 4,4%.

Dijagnoza uobičajenog pobačaja

Povijest

U anatomskoj patologiji maternice češće se zapaža prekid trudnoće i prerano rođenje, ali je moguće rano ukidanje trudnoće s implantacijom na intrauterini dio ili u blizini miomata čvora.

Za patognomonički znak ishemijsko-cervikalne insuficijencije spontani je prekid trudnoće u drugom tromjesečju ili rano prerano rođenje, što se događa relativno brzo i bezbolno.

Kada anomalije maternice potrebno obratiti pozornost na upute o medicinskoj povijesti patologije mokraćnog sustava (često povezano s prirođenim anomalijama maternice) i prirodi formiranja menstrualnog funkcije (pokazatelj Hematometra kad rade rudimentarni rog maternice).

Metode posebnih istraživanja

• Trenutno, dijagnoza se provodi histerosalpinografijom, koja vam omogućuje da proučavaju oblik šupljine maternice, otkrivaju prisutnost submucous mioma, priraslica, septuma, atakzhe odrediti propusnost jajovode. U svrhu dijagnostike patologije maternice, racionalno je provoditi hipersosalpingografiju tijekom intermenstruacije i ovulacije, tj. U prvoj fazi menstruacijskog ciklusa nakon prestanka krvavog pražnjenja (7-9. Dan ciklusa). Za postavljanje dijagnoze cervikalne nesposobnosti studija provedena u drugoj fazi menstrualnog ciklusa (18-20 dana) kako bi se utvrdilo sostoyaniyavnutrennego vrata maternice OS. Prije provođenja histerosalpingografije potrebno je isključiti ili liječiti upalne bolesti zdjeličnih organa.
• Histeroskopija je posljednjih godina postala široko rasprostranjena i postala zlatnim standardom za dijagnozu intrauterine patologije. Međutim, s obzirom na višu cijenu u odnosu na metodu histerosalpinografijom koristi u žena s naznakom prisutnosti endometrija patologije na pripremnom ultrazvuka podataka (SAD). Kada histeroskopija moguće ispitati maternice, endometrija patologija utvrditi karakter i sa potrebnom opremom (resektoskop) držati niske udarce operaciju - uklanjanje priraslica, submucous miom čvor, endometrija polipa. Prilikom uklanjanja intrauterine particije, prednost se daje histeroresektoskopiji s laparoskopskom kontrolom, koja sprječava mogućnost perforacije stjenke maternice.
• Ultrazvuk se provodi u prvoj fazi menstrualnog ciklusa, što je pretpostavljeni dijagnozu submukozalnim maternice mioma, intrauterine adhezija, te u drugoj fazi ciklusa - identificirati intrauterinog septum i dva rogat maternicu. Ova metoda je osobito važna u ranim fazama trudnoće, kada je njegova osjetljivost u dijagnostici ovih stanja 100%, a specifičnost - 80%. Od trudnoće, dijagnoza zahtijeva dodatnu potvrdu drugim metodama.
• Strani autori pokazuju prednost sonogisterografii (transvaginalni ultrazvuk upotrebom sonde s preliminarnim uvađanja u maternicu 0,9% otopine natrijevog klorida) prije histerosalpinografijom, jer omogućuje diferencijalna dijagnoza između pregradom i intrauterine bicornuate maternice. Kada sonogisterografii moguće ne samo za proučavanje oblik šupljine maternice, ali i kako bi se utvrdilo konfiguraciju dna tijela maternice. U našoj zemlji ova metoda nije bila naširoko korištena.
• U nekim teškim slučajevima potvrditi dijagnozu pomoću MRI od prsni organi. Metoda omogućuje dobivanje vrijedne informacije o anomalijama maternice, uz atipične distribucije organa u zdjelici. MR je važno u prisutnosti rudimentarne roga maternice za rješavanje pitanje da li bi trebao biti izbrisan. Potreba za uklanjanje rudimentarne roga maternice nastaje u slučaju komunikacije s cijevi i jajnici kako bi se spriječilo nastajanje i razvoj toga jajašce. Prekid trudnoće u anatomskim anomalijama maternice može biti zbog neuspjelog implantacije jajašca (za intrauterinog septuma u blizini submucous čvorova mioma), nedovoljno razvijena vaskularizacije i prijem endometrija blizu prostorni odnos prema šupljini maternice (na primjer, šupljina deformacija čvor fibrom) često istodobno ICN i hormonski poremećaji.

Liječenje uobičajenog pobačaja trudnoće

Kirurško liječenje

U prisutnosti intrauterinog septuma, submukoznih čvorova mioma i synechia, kirurško liječenje histeroresektoskopijom je najučinkovitiji. Učestalost naknadnih pobačaja u ovoj skupini žena nakon tretmana je 10% u usporedbi s 90% prije operacije. Usporedbom rezultata metroplasty provelo laparotomije, transcervical hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) dobije se rezultate koji ukazuju na manje traumatski i učinkovitiji hysteroresectoscopy; Postotak trudnoća koji je doveo do rođenja održive djece bio je 68%, odnosno 86%.

Kirurško odstranjivanje intrauterine podloge, synechia, kao i submukozni čvorovi mioma dovodi do uklanjanja pobačaja u 70-80% slučajeva. Međutim, to ne utječe na žene s razvojnim poremećajem maternice koji imaju povijest normalnog rada s kasnijim pobačajima. Vjerojatno u takvim slučajevima anatomski čimbenik nije glavni uzrok i potrebno je tražiti druge razloge zbog pobačaja.

Dokazano je da je abdominalna metroplastika povezana s značajnim rizikom od postoperativne neplodnosti i ne poboljšava prognozu naknadne trudnoće. Stoga se prednost daje histeroskopiji i laparoskopskim operacijama.

Liječenje

Učinkovitost spiralu visokih doza estrogena lijekova, Foley kateter u maternice šupljina nakon uklanjanja operacija sinehije, intrauterini septum nije dokazano. Preporuči planirati trudnoću ne ranije od 3 mjeseca nakon operacije. Poboljšati rast endometrija provodi ciklički hormonske terapije u 3 menstruacijskog ciklusa [14]. Unutar 3 mjeseca tijekom prvih 14 dana nakon pripreme svrsishodno prijema ciklusa koji je sadržavao 2 mg 17-beta estradiol u sljedećih 14 dana - 2 mg 17-beta estradiol i 20 mg (10 mg didrogcstcron didrogesteron pripravak kombinirani pripravak plus 10 mg didrogesterona u odvojenom tabletiranom obliku).

Daljnje upravljanje pacijentom

Značajke tijeka trudnoće s maternicom dvostrukog roda ili udvostručenjem maternice (kada postoje dvije šupljine uterusa):

• U ranim fazama trudnoće, krvarenje se često javlja iz "praznog" roga ili šupljine maternice zbog izražene decidualne reakcije; taktika bi trebala biti konzervativna u isto vrijeme i sastojati se od upotrebe spazmolitičkih i hemostatičkih sredstava;
• prijetnja prestankom trudnoće u različitim vremenima;
• razvoj istokno-cervikalne insuficijencije;
• usporavanje intrauterinalnog razvoja fetusa zbog placentalne insuficijencije.

U ranim stadijima trudnoće, kada krvarenje prikladnog sloja i načina rada polupostelny zadatkom hemostatic, spazmolitičkih i sedativi lijekova, progestini terapiju (didrogcstcron u dnevnoj dozi od 20 do 40 mg) na 16-18 tjedana gestacije.

[2], [3], [4], [5]

Endokrini uzroci habitualnog pobačaja

Prema različitim autorima, endokrini uzroci pobačaja su od 8 do 20%. Najznačajniji od njih su nedostatak lutealne faze (NLF), hipersekrecija LH, disfunkcija štitne žlijezde, dijabetes melitus.

Teška bolest štitnjače ili dijabetes mogu dovesti do ponovljenih pobačaja trudnoće. Međutim, s kompenziranim dijabetesom, rizik od pobačaja koji se obično ne razlikuje ne razlikuje se od populacije.

Istovremeno, visoka učestalost hipotireoza u populaciji zahtijeva probira mjerenjem razine TSH. U bolesnika s abnormalnim pobačajem, lutealna insuficijencija faze opažena je u 20-60% slučajeva, a ultrazvučni znakovi policističnih jajnika - u 44-56%. Prema literaturi, učinak pojedinih hormonskih poremećaja na stvaranje simptoma kompleksa uobičajenog pobačaja ostaje kontroverzan. Studije M. Ogasawara i sur. (1997) utvrdili su da nema značajne razlike u učestalosti pobačaja u prisutnosti NLF i bez njega bolesnika s dva ili više spontanih pobačaja početkom u povijesti isključenje autoimunih, infektivnih i anatomskih razloga.

Nedostatak funkcije žutog tijela može biti rezultat brojnih nepovoljnih čimbenika:

• poremećaji sekrecije FSH i LH u prvoj fazi menstruacijskog ciklusa;
• rano ili, obrnuto, prekasno vrhunac LH vala;
• hypoestrogenism kao posljedica neispravnog follikulogeneza.Vse ove države nisu podložni korekcija progestin nadomjesna terapija lijekovima u postovulacijske razdoblju. Prospektivne studije provedeno L. Regan et al., Pokazalidostovernoe povećana učestalost pobačaja u pacijenata s jakom sekrecijom LH na dan 8 menstruacijskog ciklusa od žena s normalnom razinom LH u krvi (65% i 12% od pobačaja, respektivno). Štetnog učinka nepravovremenog LH povezane s prijevremenom nastavak druge mejotske diobe nezrele jajne stanice i ovulaciju, kao i indukciju proizvodnje androgena teka stanica zajedno s prijemom povrede pod utjecajem progesterona endometrija insuficijencije. Međutim, preliminarni smanjenje predovulacijske agonista LH GnRH bez dodatnih mjera u cilju produžavanja naknadne trudnoće ne daje očekivane pobačajem stope smanjiti.

Zlatni standard za dijagnozu NLP je histološki pregled materijala dobivenog iz biopsije endometrija u drugoj fazi ciklusa tijekom 2 menstruacijskog ciklusa.

Dijagnoza drugih uzroka ovulacijske disfunkcije, npr hiperprolaktinemije, hipotireoze, funkcionalne suvišak androgena (jajnika ili nadbubrežnih) mora pratiti odgovarajući tretman.

dijagnostika

Anamneza i fizički pregled

• Anamneza. Čimbenici koje treba obratiti pažnju: kasno menarhe, nepravilnog menstrualnog ciklusa (oligomenoreju, amenoreje, iznenadni dobitak težine, gubitak težine, neplodnost, rekurentnih spontanih pobačaja u ranim fazama).
• Pregled: različite fizičke karakteristike, visina, težina, hirzutizam, ozbiljnost sekundarnih spolnih karakteristika, prisutnost strija, pregled dojki za galaktoreja.
• Testovi funkcionalne dijagnostike: mjerenje rektalne temperature tijekom 3 menstruacije.

Posebne metode istraživanja

• Hormonalna istraživanja:
  • u 1. Fazi menstrualnog ciklusa (dani 7-8) - određivanje FSH, LH, prolaktin, TSH, testosteron, 17-hidroksiprogesterona (17-OP), DHEA,
  • u 2. Fazi menstrualnog ciklusa (21-22 dana) - određivanje progesterona (razina progesterona regulatornih pokazatelja vrlo promjenjivo, metoda ne može primijeniti ne uzimajući u obzir druge čimbenike).
• ultrazvuk:
  • u prvoj fazi menstruacijskog ciklusa (5-7. Dan) - dijagnoza patologije endometrija, policističnih jajnika;
  • u drugoj fazi menstrualnog ciklusa (20.-21. Dan) - mjerenje debljine endometrija (10-11 mm, korelira sa sadržajem progesterona).
• Biopsija endometrija za NLF verifikaciju se provodi 2 dana prije očekivane menstruacije (26. Dan s 28-dnevnim ciklusom). Slična se metoda koristi u slučajevima kada dijagnoza nije jasna. Za proučavanje promjena endometrija u takozvanom razdoblju implantiranja, biopsija se obavlja 6. Dan nakon ovulacije.

Liječenje

Kada IDLF dijagnostici (na rektalnoj temperaturi grafove trajanje faze 2 je manje od 11 dana, je uočeno stupnjevitog povećanje temperature, nedovoljnoj sekrecijskoj transformaciji endometrija za Biopsija endometrija, niska razina progesterona u serumu) mora utvrditi uzrok takvih poremećaja.

Ako NLP prati hiperprolaktiniju, izvodi se MRI mozga. Alternativna metoda je radiografija lubanje (područje turskog sedla).

Prva faza u hiperprolaktinemiji je uklanjanje adenoma hipofize koji zahtijeva kirurško liječenje. U nedostatku izraženih promjena, hiperprolaktinemija se smatra funkcionalnom, a bromokriptin je propisan da se normalizira razina prolaktina. Početna doza bromokriptina je 1,25 mg / dan tijekom 2 tjedna, nakon što je kontrolirana razina prolaktina u odsutnosti normalizacije, doza je povećana na 2,5 mg / dan. Uz značajno povećanje razine prolaktina, početna doza je 2,5 mg / dan. Kad nastupi trudnoća, bromokriptin treba povući.

Kada se otkriva hipotireoza, karakter patologije štitnjače uspostavlja se zajedno s endokrinologom. U svakom slučaju, svakodnevno je indicirana terapija natrijevim levotiroksinom, doza je odabrana pojedinačno prije normalizacije razine TSH. Na početku trudnoće treba nastaviti liječenje natrijevim levotiroksinom. Pitanje prikladnosti povećanja doze u prvom tromjesečju trudnoće odlučeno je zajedno s endokrinologom nakon dobivanja rezultata hormonskog pregleda (razina TSH, slobodna tiroksina).

NLF korekcija se izvodi na jedan od dva načina. Prvi put je stimulacija ovulacije, druga načina - supstitucijska terapija s progesteronskim pripravcima.

Prva opcija liječenja: stimulacija klomifen ovulacije s citratom. Ova metoda liječenja temelji se na činjenici da se većina poremećaja lutealne faze nalazi u folikularnoj fazi ciklusa. Stalno snižena razina progesterona u drugoj fazi postaje posljedica poremećene folikulogeneze u prvoj fazi ciklusa. Ovaj poremećaj s velikim uspjehom bit će korigiran niskim dozama klomifen citrata u ranoj folikularnoj fazi od imenovanja progesterona u drugoj fazi ciklusa.

U 1. Ciklusu, doza klomifen citrata iznosi 50 mg / dan od 5. Do 9. Dana menstruacijskog ciklusa. Učinkovitost prati se grafikonima rektalne temperature, mjerenju razine progesterona u drugoj fazi ciklusa ili s dinamičkim ultrazvukom. U nedostatku dovoljnog učinka u 2. Ciklusu stimulacije ovulacije, dozu klomifen citrata treba povećati do 100 mg / dan od 5. Do 9. Dana ciklusa. Maksimalna moguća doza u 3. Ciklusu stimulacije ovulacije je 150 mg / dan. Takvo povećanje doze moguće je samo uz normalnu podnošljivost lijeka (odsutnost intenzivne boli u donjem dijelu trbuha i donjeg dijela leđa i drugih znakova hiperstimulacije jajnika).

Druga varijanta liječenja: supstitucijska terapija s progesteronskim pripravcima, koja pridonose potpunoj sekrecijskoj transformaciji endometrija, što daje potrebni učinak kod bolesnika s abnormalnim pobačajem trudnoće s sigurnom ovulacijom. Osim toga, u posljednjih nekoliko godina, utvrđeno je da primjena progesteronskih pripravaka nema samo hormonalni ali i imunomodulatorni učinak, suzbijanju reakcija odbacivanja imunokompetentnih stanica u endometrijima. Posebno, slično djelovanje opisano je za dihidrogesteron u dozi od 20 mg / dan. U svrhu zamjenske terapije, dydrogesteron se koristi u dozi od 20 mg / dan ili mikronizirani progesteron vaginalno u dozi od 200 mg / dan. Liječenje se provodi 2. Dan nakon ovulacije (dan nakon povećanja rektalne temperature) i traje 10 dana. Na početku liječenja trudnoće s progesteronskim lijekovima treba nastaviti.

Suvremene studije nisu potvrdile učinkovitost humanog korionskog gonadotropina u liječenju uobičajenog pobačaja.

Kada se hiperandrogenizam (jajnika ili nadbubrežnog porijekla) u bolesnika s abnormalnim pobačajem trudnoće prikazuje terapija lijekom zbog učinka androgena na korisnost ovulacije i stanje endometrija. Ako biosinteza adrenalnih androgena je poremećena, njihov virilizacijski učinak na ženski fetus je moguć, pa se steroidna terapija provodi u interesu fetusa.

[6], [7], [8]

Hiperandrogena geneze jajnika (policistični jajnici)

Anamneza, rezultati fizičkog i posebnog ispitivanja

• Anamneza: kasnije menarhe, poremećaj menstruacijskog ciklusa prema vrsti oligomenoreje (češće primarni, rjeđe sekundarni). Trudnoća se rijetko pojavljuje, u pravilu, spontano prekinuti u prvom tromjesečju, između trudnoća, dugih razdoblja neplodnosti.
• Inspekcija: hirsutizam, akne, striae, indeks tjelesne mase (ne nužno).
• Grafovi rektalne temperature: anovulacijski ciklusi izmjenjuju se s ciklusima s ovulacijom i NLF.
• Hormonsko ispitivanje: visoka razina testosterona, razine FSH i LH mogu se povećati, omjer LH / FSH je veći od 3. AU: policistični jajnici.

Liječenje

Liječenje bez lijeka

Smanjena tjelesna težina - dijetna terapija, vježbanje.

Liječenje

• Orlistat u dozi od 120 mg sa svakim glavnim obrokom. Trajanje tečaja određuje se uzimanjem u obzir učinka i podnošljivosti.
• Preliminarno smanjenje razine testosterona s lijekovima koji sadrže ciproteron acetat (2 mg) i EE (35 μg) tijekom 3 menstruacijskog ciklusa.
• Poništiti kontracepcijski hormonska nosača za drugu fazu ciklusa (progestinom) - didrogcstcron 20 mg / dan od 16. Do 25. Dana menstrualnog ciklusa. U nedostatku samo-ovulacije slijedi sljedeći korak.
• Stimuliranje ovulacije klomifen citrat u početnoj dozi od 50 mg / dan do 5 dana 9 menstruacijskog ciklusa uz istovremeni tretman s progestinom (didrogesteron 20 mg / dnevno od 16. Do 25. Dana ciklusa) i deksametazona (0, 5 mg).
• U odsutnosti trudnoće klomifen citrat doza je povećana na 100-150 mg / dan imenovanja gestagena u drugoj fazi ciklusa i deksametazona (0,5 mg). Utvrđeno je da, iako je samo deksametazon smanjuje razinu androgena nadbubrežne žlijezde, ovulacija i začeće pojaviti značajno češće u liječenju klomifen citrat i deksametazona ne samo s klomifen citrat [12].
• Provesti 3 ciklusa stimulacije ovulacije, a zatim preporučiti pauzu 3 menstrualnog ciklusa s progestinom podrška i rješavanje pitanje operativnog liječenja laparoskopiju (jajnika klina resekcije, laserski isparavanjem).

Daljnje upravljanje pacijentom

Prenatalni mora pratiti progestin do 16 tjedna trudnoće (20 mg didrogesterona / dan ili mikronizirani progesteron u dozi od 200 mg / dan), deksametazon daje samo sam tromjesečja. Praćenje je potrebno za pravovremenu dijagnozu ishemijsko-cervikalne insuficijencije i, ako je potrebno, njegovu kiruršku korekciju.

Hiperandrogenizam nadbubrežne žlijezde (pubertalni i post-pubertalni adrenogenitalni sindrom)

Adrenogenitalni sindrom (AGS) - nasljedna bolest povezana s oštećenjem sintezu ovojnice hormona zbog oštećenja gena odgovornih za sintezu niza enzimskih sustava. Bolest se nasljeđuje autosomno-recesivno s prijenosom mutantnih gena od oba roditelja koji su zdravi nosači.

U 90% slučajeva adrenogenitalni sindrom uzrokuje mutacije u genu CYP21B, što dovodi do kršenja sinteze 21-hidroksilaze.

Anamneza, rezultati fizičkog i posebnog ispitivanja

• Povijest bolesti: menarhe kasnije, menstrualni ciklus nekoliko produženih moguće oligomenoreju, spontani pobačaj ja tromjesečju može biti neplodnost.
• Inspekcija: akne, hirsutizam, androidna vrsta gradnje (široka ramena, uska zdjelica), klitoralna hipertrofija.
• Grafovi rektalne temperature: anovulacijski ciklusi izmjenjuju se s ciklusima s ovulacijom i NLF.
• Hormonska istraživanja: visoka razina 17-OP, DHEAS.
• Ultrazvuk: jajnici se ne mijenjaju.

Patognomonični znak izvan trudnoće je povećanje koncentracije u krvnoj plazmi 17-OP.

Trenutno se provodi ACTH test za dijagnosticiranje latentnog, ne-klasičnog oblika nadbubrežnog hiperandrogenizma. Za ovaj se uzorak upotrebljava sintaken - sintetički polipeptid s svojstvima endogenog ACTH, tj. Stimulirajući nadbubrežne žlijezde početne faze sinteze steroidnih hormona iz kolesterola.

Test s sinaktenom (ACTH analoga): n / k uvodi u ramena 1 ml (0,5 mg) sinaktena prethodno utvrđenim početnu količinu 17-OP, i uzorka plazme sata ujutro kortizol 9. Uzorak krvi izvodi se 9 sati nakon injekcije kako bi se odredila razina 17-OP i kortizola. Nadalje, indeks određivanja ( D ) izračunava se formulom:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Kortizol / 17-OP - 0,018 × Kortizol / 17-OP

Ako je koeficijent D manji ili jednak 0,069, to ukazuje da nema adrenalnog hiperandrogenizma. Uz koeficijent D od više od 0,069 treba pretpostaviti da je hiperandrogenizam uzrokovan poremećajem u nadbubrežnoj funkciji.

Liječenje

Temelj za liječenje hiperandrogenizma zbog nedostatka 21-hidroksilaze su glukokortikoidi, koji se koriste za suzbijanje pretjerane sekrecije androgena.

Daljnje upravljanje pacijentom

Zbog djelovanja androgena virilizuyuschim majke i fetusa tijekom dijagnoze nadbubrežne hiperandrogenizam deksametazon liječenje kod početne doze od 0,25 mg aplicirano prije trudnoće i nastavlja se pojedinačno bira doza (0,5 do 1 mg) tijekom trudnoće. U žena s rekurentnih spontanih pobačaja pate nadbubrežna hiperandrogenemije, otkazati tretman nepraktično, budući da je učestalost pobačaja u odsustvu tretmana doseže 14%, dok se nastavlja - 9%.

S obzirom na činjenicu da su bolesnici s nadbubrežne sindromom može proći taj gen za fetus, potrebno je provesti prenatalna dijagnoza: na 17-18 tjedana trudnoće propisane studija majčine krvi za određivanje 17-OP. Uz povišenu razinu hormona u krvi utvrditi njegovu koncentraciju u amnionskoj tekućini. Ako se sadržaj 17-OP u amnionskoj tekućini poveća, dijagnosticira se adrenogenitalni sindrom u fetusu. Nažalost, u smislu razine 17-OP u amnionskoj tekućini, nemoguće je odrediti stupanj ozbiljnosti adrenogenitalnog sindroma (blage ili usamljeni teški oblik). Pitanje održavanja trudnoće u ovoj situaciji odlučuju roditelji.

Ako je otac djeteta - što je adrcnogcnitalni sindrom nositelj gena i obiteljska povijest rođenja djece s ovim sindromom, pacijent i bez nadbubrežne hiperandrogenemije dobila deksametazona u interesu ploda (kako bi se spriječilo virilization ženskih fetusa) u dozi od 20 mcg / kg tjelesne težine, najviše 1,5 mg / dan u 2-3 prijema nakon obroka. Na 17-18 tjedana nakon odluke o spolu fetus i ekspresije gena adrcnogcnitalni sindrom (na temelju rezultata amniocenteze) liječenje treba nastaviti sve do kraja trudnoće, ako je fetus - djevojka sa nadbubrežne sindromom. Ako fetus - dječaka ili djevojčicu, a ne nositelj gena adrcnogcnitalni sindrom, deksametazon može biti otkazana.

Ako žena s abnormalnim pobačajem trudnoće pati od nadbubrežnog hiperandrogenizma, tada se liječenje deksametazonom provodi tijekom trudnoće i ukida se samo nakon poroda. Trećeg dana nakon rođenja, dozu deksametazona postupno se smanjuje (za 0,125 mg svaka 3 dana) do potpunog povlačenja u postpartum periodu.

[9], [10], [11]

Hiperandrogenizam mješovite geneze (jajnika i nadbubrežne žlijezde)

Anamneza, rezultati fizičkog i posebnog ispitivanja

• Anamneza: kasnije menarhe, menstruacijska nepravilnost u tipu oligomenoreje (češće primarne, rjeđe sekundarne), amenoreja, traume, moždani udar mozga. Trudnoća se rijetko pojavljuje, u pravilu, spontano prekinuti u prvom tromjesečju, između trudnoća, dugih razdoblja neplodnosti.
• Fizički pregled: hirsutizam, akne, striae, acanthosis nigricans, visok indeks tjelesne mase, arterijska hipertenzija.
• Grafovi rektalne temperature: anovulacijski ciklusi izmjenjuju se s ciklusima s ovulacijom i NLF.
• Hormonsko ispitivanje: visoka razina testosterona, FSH i LH može biti povećana, omjer LH / FSH veći od 3, visoka razina DHEAS, 17-OP, može biti hiperprolaktinemija.
• Ultrazvuk: policistični jajnici.
• Elektroencefalografija: promjene u bioelektričnoj aktivnosti mozga.
• Hiperinzulinemija, poremećaj metabolizma lipida (visoki kolesterol, lipoproteini niske i vrlo male gustoće), smanjena tolerancija glukoze ili povišena razina glukoze u krvi.

Liječenje

Liječenje bez lijeka

Smanjena tjelesna težina (niskokalorična prehrana, tjelesna aktivnost).

Liječenje

Prva faza - u prisutnosti inzulinske rezistencije, preporučuje imenovanje metformina u dnevnoj dozi od 1000-1500 mg kako bi se povećala osjetljivost na inzulin.

Druga faza - disturbancies menstruacijskog ciklusa i visoka razina testosterona prikazana propisa s učinkom antiandrogeno sadrži ciproteronacetat (2 mg) i etinil estradiol (35 g) tijekom 3 mjeseca.

Treća faza je stimulacija ovulacije s naknadnom gestagenskom podrškom (shema je gore opisana) i primjenom deksametazona u dnevnoj dozi od 0.25-0.5 mg.

Uz hiperprolaktinemija i hipotireozu treba provesti odgovarajuću korekciju lijekova u ciklusima stimulacije ovulacije. Na početku trudnoće bromokriptin bi trebao biti otkazan, uzimanje levotiroksina nastavlja se.

S neučinkovitom stimulacijom ovulacije treba riješiti pitanje postavljanja izravnih induktora ovulacije, poželjnost kirurškog liječenja policističnih jajnika ili in vitro oplodnje.

Daljnje upravljanje pacijentom

Pacijentima s metaboličkim sindromom trudnoće često kompliciraju hipertenzija, nefropatija, hypercoagulation, a time i obvezno kontrolu krvnog tlaka, hemostasiogram rane trudnoće i ispravljanje poremećaja javljaju (ako je potrebno), antihipertenziva, sredstva protiv trombocita i antikoagulansi. Progestin lijekovi se daju prije 16 tjedana trudnoće - BIT-rogesteron 20 mg / dan ili mikronizirani progesteron u dozi od 200 mg / dan u 2 podijeljenim dozama.

Sve žene s hiperandrogenijom predstavljaju skupinu rizika za razvoj ishemijsko-cervikalne insuficijencije. Praćenje stanja cerviksa treba obaviti od 16. Tjedna trudnoće, ako je potrebno, kirurške korekcije ishemijsko-cervikalne insuficijencije.

Imunološki uzroci habitualnog pobačaja

Sada je poznato da je oko 80% svih prethodno neobjašnjenih slučajeva ponovljenog gubitka trudnoće (nakon isključenja genetskog, anatomskog, hormonskog uzroka) povezano s imunim poremećajima. Izoliraju autoimune i alloimune bolesti, što dovodi do uobičajenog pobačaja trudnoće.

U autoimunim procesima, subjekt agresije imunološkog sustava je tkivo majčinog tijela, tj. Postoji smjera imunološkog odgovora protiv vlastitih antigena. U takvoj situaciji fetus opet pati zbog oštećenja majčinog tkiva.

U alloimunim poremećajima imunološki odgovor žene usmjeren je na antigene embrija / fetusa dobivene od oca i potencijalno stranog na majčino tijelo.

Za autoimune bolesti, najčešće u bolesnika s uobičajenim pobačaj, uključuju prisustvo seruma-en tifosfolipidnyh, antitireoidnih, antinuklearna autoantitijela. Tako, utvrđeno je da se 31% žena s ponavljajućih pobačaja trudnoća detektira antitijela na tiroglobulin, peroksidazu štitnjače (tiroidna mikrosomska [štitnjače peroksidaze] autoantitijela ); u tim slučajevima rizik spontanog pobačaja u prvom tromjesečju trudnoće povećava se na 20%. Kada uobičajeno pobačaj antinuklearna antitijela i anti-štitnjače ukazuje na potrebu daljnje istraživanje za identifikaciju i verifikaciju autoimune dijagnoze procesa.

Općenito prepoznato autoimunosno stanje koje dovodi do smrti embrija / fetusa je trenutno antifosfolipidni sindrom (APS).

Alloimuni poremećaji

Trenutno, na alloimmune procesa, što dovodi do odbacivanja ploda, prisutnost para uključuju visok (više od 3) iznos od uobičajenih antigena glavnog sustava tkivne kompatibilnosti sustava (često promatrane s povezanim brakova); niska razina blokirajućih čimbenika u majčinom serumu; povećani sadržaj prirodnih stanica ubojica (NK stanice CD56, CD16) u endometru i perifernoj krvi majke i izvan i za vrijeme trudnoće; visoke razine koncentracije broja citokina u endometru i serumu, naročito y-interferon, faktor nekroze tumora, interleukini-1 i 2.

Trenutno, studiraju se alimuni čimbenici koji dovode do ranijeg gubitka trudnoće i načina za ispravljanje gore navedenih stanja. Ne postoji konsenzus o metodama terapije. Prema nekim istraživačima, aktivna imunizacija s donorskim limfocitima nema značajan učinak, drugi autori opisuju značajan pozitivan učinak s takvom imunizacijom i liječenjem imunoglobulina.

Trenutno, jedno od imunomodulacijskih sredstava u ranoj fazi trudnoće je progesteron. Posebno, studija je pokazala ulogu progesterona u dnevnoj dozi od 20 mg u žena s ponavljajućom pobačaja u I tromjesečju trudnoće povećane razine CD56-stanica u endometrij.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Genetski određena trombofilija

Trombofilni uvjeti tijekom trudnoće koji dovode do uobičajenog pobačaja uključuju sljedeće oblike genetski određene trombofilije.

• Nedostatak antitrombina III.
• Mutacijski faktor V (Leidenova mutacija).
• Nedostatak proteina C.
• Nedostatak proteina S.
• Mutacija protrombinskog gena G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

Istraživanje za identificiranje rijetkih uzroka trombofilije je potrebno u slučajevima koji su bili:

• u obiteljskoj povijesti - tromboembolizam u dobi od 40 godina od rodbine;
• pouzdane epizoda venske i / ili arterijske tromboze u dobi do 40 godina;
• ponavljajuće tromboze u pacijenta i sljedećem rodbinskom;
• tromboembolijske komplikacije tijekom trudnoće i nakon porođaja pri korištenju hormonske kontracepcije;
• ponovljeni gubitak trudnoće, mrtvorođenost, intrauterini usporavanje rasta, placentalni poremećaj;
• rani početak pre-eklampsije, HELLP sindrom.

Zarazni uzroci habitualnog pobačaja

Uloga zaraznog faktora kao uzroka uobičajenog pobačaja danas je široko raspravljano. Poznato je da je s primarnom infekcijom u ranom trudnoći moguće inkompatibilni život s oštećenjem embrija, što dovodi do sporadičnog spontanog pobačaja. Međutim, vjerojatnost reaktiviranja infekcije u istom razdoblju s ishodom u ponovljenom gubitku trudnoće zanemariva je. Osim toga, mikroorganizmi koji izazivaju habitualno pobačaj nisu pronađeni. Nedavne studije su pokazale da većina žena s rekurentnim pobačaj i prisutnost kronične endometrioza umu učestalost endometrija 2-3 i više vrsta obaveznih anaerobnih mikroorganizama i virusa.

Prema V.M. Sidelnikova i sur., U žena s rekurentnim gubitka trudnoće, dijagnoza trudnoće je kronični endometritis histološki potvrđena u 73,1% slučajeva i 86,7% u promatranom upornosti oportunističkih patogena u endometrij, koji, naravno, može uzrokovati aktiviranje immunopathological procesa , Mješoviti uporni virusnih infekcija (herpes simplex virusom, Coxsackie A, Coxsackie B enterovirusi 68-71, citomegalovirus) se javljaju u bolesnika s uobičajenim pobačaja znatno češće nego kod žena s normalnom ginekološkoj povijesti. K. Kohut i sur. (1997) su pokazali da je postotak upalnih promjena sluznice maternice i decidualni tkiva u bolesnika s primarnim rekurentnih spontanih pobačaja je znatno više nego u žena nakon spontanog pobačaja s poviješću od najmanje jednog pravovremenu dostavu.

Bakterijske i virusne kolonizacija endometrija postaje uglavnom posljedica kvara imunološkog sustava i ne-specifične zaštitne snaga organizma (komplementarnog sustava, fagocitoze) potpuno eliminiraju infektivni agens i istovremeno njegova ograničenja raspodjela posljedica aktivacije T-limfocita (T-helper stanice, prirodni ubojice) i makrofagi. U svim navedenim slučajevima postoji postojanost mikroorganizama, naznačen time, uključivanjem leglo kronične upale mononuklearni fagociti, prirodne stanice ubojice, T-helper stanice, sintezu različitih citokina. Očigledno, to stanje sprječava endometrija stvaranje lokalnog imunosupresije u predimplantacijsku razdoblja potrebnog za formiranje zaštitnu barijeru i spriječiti odbacivanje stranog pola voća.

S tim u vezi, trudnoća u žena s abdominalnim pobačajem treba biti isključena iz dijagnoze kroničnog endometritisa. Radi utvrđivanja ili isključivanja ove dijagnoze, biopsija endometrija se koristi na 7-8. Danu menstrualnog ciklusa uz histološki pregled, PCR i bakteriološko ispitivanje materijala iz šupljine maternice. Pri potvrđivanju dijagnoze kronični endometritis tretira se prema standardima za liječenje upalne bolesti zdjelice.