Upala materničnih dodataka (salpingooforitis) - Liječenje

Liječenje akutne upale materničnih dodataka treba provoditi samo u bolničkom okruženju. Ovo pravilo vrijedi i za pacijentice s akutnim tijekom procesa bez očitih kliničkih manifestacija. Što prije pacijentica bude hospitalizirana, to će se pravovremeno započeti adekvatna terapija i veće su šanse za smanjenje broja mogućih nuspojava karakterističnih za ovu vrstu bolesti. Pokušaji liječenja pacijenata u ambulantnom okruženju, prema našim zapažanjima, gotovo 3 puta povećavaju postotak neposrednih i udaljenih komplikacija poput širenja upalnog procesa i stvaranja gnojnih žarišta u maloj zdjelici, kroničnosti bolesti, poremećaja menstrualnih i reproduktivnih funkcija te razvoja izvanmaternične trudnoće.

Pacijentima je potreban fizički i mentalni odmor. Ovisno o karakteristikama bolesti, propisuje se mirovanje u krevetu 3-5-7 dana. Začinjena jela isključuju se iz prehrane. Žene s akutnim upalnim bolestima unutarnjih spolnih organa, posebno s rekurentnim tijekom kroničnog procesa, karakteriziraju različiti psihoemocionalni poremećaji (poremećaji spavanja, apetita, povećana razdražljivost, brzi umor itd.). Stoga je preporučljivo uključiti psihoterapeuta u liječenje pacijenata, propisati sedative, tablete za spavanje.

Vodeća metoda liječenja akutne upale materničnih dodataka je antibakterijska terapija. Provodi se samostalno i u kombinaciji s kirurškim metodama liječenja. Antibakterijsku terapiju treba započeti što je ranije moguće, tj. odmah nakon uzimanja materijala za bakterioskopske, citološke i kulturne studije. Određivanje prirode flore i njezine osjetljivosti na antibiotike zahtijeva određeno vrijeme, a imenovanje antibakterijske terapije, kao što je već navedeno, hitna je mjera, stoga se lijekovi moraju empirijski odabrati, vodeći se sljedećim pravilima:

1. Uzmite u obzir kliničku sliku bolesti, koja ima svoje karakteristike za različite patogene.
2. Imajte na umu da je u modernim uvjetima upalni proces često uzrokovan miješanom infekcijom.
3. Ne zaboravite na mogući dvofazni tijek bolesti zbog dodavanja anaerobne infekcije.
4. Promijenite antibiotski režim ako nema kliničkog učinka nakon 3 dana liječenja.

Na primjer, akutna upala privjesaka gonorejske etiologije karakterizirana je sljedećim znakovima: početak bolesti povezan je s menstruacijom; višestruke lezije; zahvaćenost privjesaka s obje strane; često širenje infekcije na zdjelični peritoneum; krvavi ili gnojni iscjedak iz genitalnog trakta. Gonokoki često koegzistiraju s trihomonadama i klamidijom. Lijek izbora u ovoj situaciji je penicilin u kombinaciji s metronidazolom ili tinidazolom u standardnim dozama. Nakon potvrde prisutnosti klamidijske infekcije, dodaju se tetraciklinski antibiotici ili makrolidi.

Akutni klamidijski salpingitis karakterizira relativno blag, ali dugotrajan tijek. Glavne pritužbe pacijenata su bol u donjem dijelu trbuha, koja se širi u donji dio leđa, sakrum i ingvinalna područja. S razvojem perihepatitisa dodaje se bol u desnom hipohondriju. Iscjedak iz genitalnog trakta je obilan, serozno-gnojni ili gnojno-serozni. U pravilu se svi simptomi postupno povećavaju. U polovici pacijenata s objektivno teškim procesom tjelesna temperatura ostaje normalna ili subfebrilna. Klamidijska infekcija rijetko dovodi do stvaranja tubo-jajnikovih formacija, ali zbog sklonosti razvoju adhezivnog procesa uzrokuje neplodnost jajovoda. Samo rano etiotropno liječenje može sačuvati zdravlje i reproduktivnu funkciju žene. Tetraciklini i makrolidi imaju najaktivniji učinak protiv klamidije, koji se moraju propisivati u prilično visokim dozama dulje vrijeme.

Tetraciklin i oksitetraciklin dihidrat propisuju se oralno po 0,5 g (500 000 IU) svakih 6 sati tijekom 2-3 tjedna, tetraciklin hidroklorid - intramuskularno po 0,05-0,1 g 2-3 puta dnevno tijekom 10 dana. Doksiciklin hidroklorid (vibramicin) može se koristiti prema sljedećoj shemi: 3 dana, 2 kapsule (0,2 g) 3 puta dnevno i (0 dana, 1 kapsula (0,1 g) 3 puta dnevno.

Eritromicin se koristi oralno u dozi od 0,5 g (500 000 IU) 4 puta dnevno tijekom 10-14 dana. Eritromicin fosfat se primjenjuje intravenski u dozi od 0,2 g (200 000 IU) svakih 8 sati tijekom 7-10 dana; lijek se razrjeđuje u 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida i primjenjuje se polako tijekom 3-5 minuta.

Potreba za antibakterijskom terapijom usmjerenom na uklanjanje anaerobne infekcije naznačena je sljedećim značajkama kliničkog tijeka upalnog procesa u dodacima: akutni početak bolesti nakon poroda, pobačaja, drugih intrauterinih intervencija ili na pozadini spirale, karakteriziran visokom temperaturom, zimicom, jakim sindromom boli. Kontaminacija anaerobima može biti naznačena ponovljenim pogoršanjem stanja pacijenta, unatoč standardnoj antibakterijskoj terapiji ("dvostupanjski" proces). Objektivni pregled anaerobne infekcije otkriva izraženu infiltraciju tkiva, stvaranje apscesa i neugodan gnojni miris eksudata. Relativno niska leukocitoza popraćena je blagim smanjenjem razine hemoglobina i značajnim povećanjem ESR-a. U slučajevima sumnje na anaerobnu infekciju, lijekovi izbora su metronidazol (flagil, clion, trichopolum) i tinidazol (fazizhin, tricaniks). Metronidazol i njegovi analozi propisuju se oralno po 0,5 g 3-5 puta dnevno; tiidazol - 0,5 g 2 puta dnevno; tijek liječenja je 7-10 dana. U teškim slučajevima - 100 ml metragola (500 mg) se primjenjuje intravenozno dva puta dnevno.

Klindamicin (dalacin C) je vrlo učinkovit protiv anaeroba, dok su linkomicin i kloramfenikol nešto manje učinkoviti. Klindamicin se može davati intravenski u dozi od 0,6-0,9 g svakih 6-8 sati ili oralno u dozi od 0,45 g 3-4 puta dnevno. Linkomicin hidroklorid se daje intramuskularno u dozi od 0,6 g svakih 8 sati ili oralno u dozi od 0,5 g 3 puta dnevno. Levomicetin se uzima oralno u dozi od 0,5 g 3-4 puta dnevno; kloramfenikol sukcinat se daje intramuskularno ili intravenski u dozi od 0,5-1 g svakih 8-12 sati.

Ako nema jasnih kliničkih znakova karakterističnih za određenu vrstu infekcije, prije dobivanja rezultata laboratorijske studije preporučljivo je propisati kombinaciju antibiotika koji pokrivaju najčešći spektar patogena: gonokoke, klamidije, gram-pozitivne i gram-negativne aerobe i anaerobe. Osim toga, pri odabiru lijeka potrebno je uzeti u obzir brzinu prodiranja antibiotika u zahvaćeni organ i vrijeme poluraspada njihovog raspada u žarištu upale. Sljedeće kombinacije ispunjavaju sljedeće zahtjeve:

• - penicilini s aminoglikozidima;
• - cefalosporini s aminoglikozidima;
• - cefalosporini s tetraciklinima;
• - linkomicin ili klindamicin s aminoglikozidima.

Ne treba zaboraviti da polusintetski penicilini, cefalosporini i aminoglikozidi imaju širok spektar djelovanja na gram-pozitivne i gram-negativne aerobne mikroorganizme, ali nisu dovoljno aktivni protiv neklostridijskih anaeroba, klamidije i mikoplazme. Međutim, najnoviji penicilini (piperacilin, aelocilin) i cefalosporini (cefotaksim, cefoksitin) učinkoviti su protiv mnogih oblika anaeroba. Tetraciklinski antibiotici imaju prilično širok raspon antimikrobnog djelovanja, uključujući i protiv klamidije i mikoplazme, ali ne utječu na anaerobnu infekciju. Linkomicin i klindamicin aktivni su protiv većine gram-pozitivnih koka, nekih gram-pozitivnih bakterija, mnogih anaeroba koji ne stvaraju spore, mikoplazme. Aminoglikozidi su antibiotici širokog spektra; učinkoviti su protiv gram-pozitivnih, a posebno gram-negativnih bakterija, ali nemaju učinka na klamidiju i anaerobe. Stoga se kod pacijenata sa sumnjom na anaerobnu infekciju preporučuje nadopuniti antibiotsku kombinaciju metronidazolom ili tinidazolom.

Doze lijekova ovise o stadiju i opsegu upalnog procesa. Kod akutnog kataralnog salpingitisa i salpingooforitisa bez znakova upale zdjeličnog peritoneuma dovoljno je propisati intramuskularnu primjenu srednjih doza antibiotika tijekom 7-10 dana:

• 1-2 milijuna jedinica natrijevog ili kalijevog penicilina svakih 6 sati;
• 1 g natrijeve soli meticilina također svaka 3 sata;
• 0,5 g oksacilina ili natrijeve soli ampicilina 4-6 puta dnevno;
• 1 g ampioksa 3-4 puta dnevno;
• 0,5 g cefaloridina (ceporin) ili cefazolina (cefzol) svakih 6 sati;
• 0,6 g linkomicin hidroklorida nakon 8 sati, klindamicin fosfat (Dalacin C) u istoj dozi;
• 0,5 g kanamicin sulfata 2-3 puta dnevno;
• 0,04 g gentamicin sulfata 3 puta dnevno.

Većina tetraciklinskih lijekova uzima se oralno u tabletama ili kapsulama: tetraciklin hidroklorid 0,2 g 4 puta dnevno, metaciklin hidroklorid 0,3 g 2 puta dnevno, doksiciklin hidroklorid 0,1 g također 2 puta dnevno.

Akutni adneksitis, patogenetski povezan s intrauterinim manipulacijama, umjetnim pobačajima (osobito izvanbolničkim), intrauterinim uloškom, operacijama na unutarnjim genitalnim organima, sumnjiv je na mogućnost razvoja anaerobne infekcije, stoga se u takvim slučajevima preporučuje nadopuniti kompleks antibakterijskih sredstava pripravcima tinidazola ili metronidazola. Metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) se propisuje oralno po 0,5 g 3 puta dnevno, tinidazol (Fazizhin, Tricanix) - po 0,5 g 2 puta dnevno.

Kod akutnog gnojnog salpingitisa ili adneksitisa, intenzitet antibakterijske terapije treba povećati, u tu svrhu, povećanjem doza antibiotika, preporučljivo je jedan od njih primijeniti intravenozno. Najracionalnijom kombinacijom, koja pruža širok raspon antibakterijskog djelovanja, brzinu i dubinu prodiranja u leziju, smatra se intramuskularna primjena aminoglikozida s intravenskom infuzijom klindamicina. Kombinacija intramuskularne primjene aminoglikozida s intravenskom infuzijom penicilina ili cefalosporina prilično je učinkovita. U tom slučaju, gentamicin sulfat se primjenjuje u dozi od 80 mg svakih 8-12 sati, kanamicin sulfat - u dozi od 0,5 g svakih 6 sati. Drip intravenske infuzije klindamicin fosfata provode se u dozi od 600 mg svakih 6-8 sati, benzilpenicilin natrijeva sol primjenjuje se u dozi od 5-10 milijuna IU svakih 12 sati, karbenicilin dinatrijeva sol u dozi od 2 g svakih 4-6 sati, ampicilin natrijeva sol u dozi od 1 g svakih 4-6 sati, cefaloridin ili cefazolin - u dozi od 1 g svakih 6-8 sati. Sasvim je razumno nadopuniti kombinaciju antibiotika intravenskim metronidazolom (Metrogyl) u dozi od 500 mg 2-3 puta dnevno, a u slučaju pozitivnih reakcija na klamidiju - doksiciklinom (100 mg svakih 12 sati također intravenski).

U slučaju povoljnog kliničkog učinka, treba primijeniti intravenske antibiotike najmanje 4 dana, a zatim se mogu koristiti intramuskularni i enteralni antibiotici. Terapija antibioticima prekida se 2 dana nakon što se tjelesna temperatura vrati u normalu, ali ne ranije od 10. dana od početka liječenja. U nedostatku pozitivne dinamike, plan liječenja pacijenta treba pravovremeno preispitati, tj. najkasnije u roku od 48 sati. Učinkovitost terapije prati se na temelju procjene kliničkih i laboratorijskih manifestacija: tjelesne temperature, boli, peritonealnih znakova, kliničkih i biokemijskih krvnih pretraga koje odražavaju akutnu fazu upale. Po potrebi se koristi laparoskopija.

Kako bismo povećali učinkovitost antibakterijske terapije, posljednjih godina uspješno smo počeli koristiti intrauterine injekcije antibiotika prema metodi B. I. Medvedeva i suradnika (1986.). Koristimo različite lijekove širokog spektra, ali najčešće aminoglikozide: kanamicin sulfat, gentamicin sulfat, tobramicin, amikacin. Transcervikalno, bez širenja cervikalnog kanala, duga igla u vodiču se dovodi do područja tubularnog kuta; vrh igle se produžava za 1,5-2 mm; 2-3 ml otopine koja sadrži dnevnu ili jednokratnu dozu antibiotika ubrizgava se ispod sluznice i djelomično u mišićni sloj. Injekcija jednokratne doze korištena je samo u slučajevima kada je tijek bolesti zahtijevao upotrebu maksimalnih količina lijeka. Zbog nemogućnosti otapanja antibiotika u ograničenom volumenu tekućine (2-3 ml), intrauterino je primijenjen samo dio dnevne doze, a ostatak se nadoknađuje konvencionalnim intramuskularnim injekcijama. Tijek liječenja je 6-8 intrauterinih injekcija jednom dnevno, naizmjenično na desnoj i lijevoj strani.

Sulfanilamidni lijekovi i derivati nitrofurana trenutno ne zauzimaju vodeće mjesto u terapiji akutne upale materničnih dodataka; koriste se u slučajevima kada laboratorijski testovi potvrđuju otpornost patogena na antibiotike. Obično se propisuju sulfonamidi s produljenim oslobađanjem, čija primjena daje manje nuspojava. Sulfapiridazin se uzima oralno jednom dnevno: 2 g prvog dana primjene, 1 g - sljedećih dana. Tijek liječenja je 7 dana. Sulfamonometoksin i sulfadimetoksin u slučajevima teškog tijeka bolesti koriste se u istim dozama; kod blagog i umjerenog tijeka bolesti doze lijekova se prepolovljuju: 1 g prvog dana primjene, 0,5 g - sljedećih dana. Koristi se kombinirani lijek Bactrim (Biseptol), od kojeg 1 tableta ili 1 ampula (5 ml) sadrži 400 mg sulfametoksazola i 80 mg trimetoprima. U blagim do umjerenim slučajevima upalnog procesa, pacijenti primaju 2 tablete 2 puta dnevno; u teškim slučajevima, 2 ampule Biseptola (10 ml) razrjeđuju se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5%-tne otopine glukoze i primjenjuju se intravenski kap po kap svakih 12 sati. Tijek liječenja je 5-7 dana. Nitrofuranski pripravci (furagin, furadonin, furazolidon) propisuju se po 0,1 g 4 puta dnevno. Kalijeva sol furagina (Solafur) može se primijeniti intravenski kap po kap kao 0,1%-tna otopina po 300-500 ml dnevno. Tijek liječenja nitrofuranima traje 7-10 dana.

Trajanje antibiotske terapije, posebno kod oslabljenih pacijenata, zahtijeva profilaktičku upotrebu antifungalnih sredstava. U tu svrhu, tablete nistatina od 1 milijun jedinica i levorin od 500 tisuća jedinica propisuju se oralno 3-4 puta dnevno.

Racionalno je u kompleks terapijskih sredstava uključiti derivate pirazolona koji imaju analgetska, antipiretska i protuupalna svojstva. To uključuje antipirin i amidopirin, koji se propisuju u tabletama od 0,25 g 2-3 puta dnevno, butadion - 0,05 g 4 puta dnevno, analgin - u tabletama od 0,5 g ili u injekcijama od 1-2 ml 50%-tne otopine.

Primjena antihistaminika koji proizvode protuupalni učinak patogenetski je opravdana. 2-3 puta dnevno pacijenti primaju difenhidramin u tabletama od 0,05 g ili intramuskularno 1-2 ml 1% otopine, diprazin (pipolfen) u tabletama od 0,025 g ili intramuskularno 1 ml 2,5% otopine, suprastin u tabletama od 0,025 g ili 1 ml 2% otopine intramuskularno, tavegil u tabletama (0,001 g) ili u injekcijama (2 ml koje sadrže 0,002 g tvari). Učinak antihistaminika pojačan je kalcijevim kloridom i glukonatom, od kojih se 5-10 ml 10% otopine primjenjuje intravenski. G. M. Saveljeva i LV Antonova (1987.) snažno preporučuju upotrebu histaglobulina, koji je kombinacija histaminskog klorida i γ-globulina, što povećava sposobnost tijela da inaktivira slobodni gnetamin i povećava zaštitna svojstva krvi. Histaglobulin se primjenjuje subkutano svaka 2-4 dana u dozi od 1-2-3 ml, tijek liječenja je 3-6 injekcija.

Poželjno je u kompleks terapijskih sredstava uključiti sedative koji reguliraju funkcije središnjeg živčanog sustava, pojačavaju učinak analgetika i imaju antispazmodična svojstva. Široko se koriste infuzija i tinktura korijena valerijane, infuzije i tinktura biljke majčine trave te tinktura božura.

Upalne bolesti materničnih dodataka često se razvijaju kod žena s izraženim smanjenjem specifične imunološke reaktivnosti i slabljenjem nespecifične obrane tijela. Etiotropna antibiotska terapija dovodi do daljnjeg poremećaja procesa koji osiguravaju toleranciju makroorganizma na učinke infekcije. Posljedično, povećanje otpornosti pacijenta na infekciju važna je komponenta složenog liječenja. U tu svrhu može se koristiti prilično širok raspon lijekova:

• antistafilokokni imunoglobulin: 5 ml intramuskularno svakih 1-2 dana, tijekom 3-5 injekcija;
• normalni ljudski imunoglobulin ili poliglobulin: 3 ml intramuskularno svakih 1-2 dana, tijekom 3-5 injekcija;
• adsorbirani stafilokokni anatoksin 0,5-1 ml potkožno u području donjeg kuta lopatice svaka 3-4 dana, tijekom 3 injekcije; Preporučuje se i sljedeća shema za primjenu koncentriranog pročišćenog stafilokoknog anatoksina: pod kožu ingvinalnog nabora bedra jednom svaka 3 dana u rastućim dozama (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 i 1,2 ml), lijek se koristi nakon što se akutni simptomi adneksitisa smire;
• ako se potvrdi stafilokokna geneza bolesti, izvrstan učinak daje intravenska drip primjena 200 ml hiperimune antistafilokokne plazme, koja se, ovisno o težini bolesti, ponavlja nakon 1-2-3 dana;
• derivati pirimidina i purina koji povećavaju učinkovitost antibiotika, potiču fagocitozu i proizvodnju antitijela te imaju izražena protuupalna i anabolička svojstva: od derivata pirimidina najčešće se koriste pentoksil u tabletama od 0,4 g 3 puta dnevno i metiluracil u tabletama od 0,5 g 3 puta dnevno, a među derivatima purina kalijev orotat po 0,5 g 2 puta dnevno;
• proteinski enzim lizozim, koji uz sposobnost poticanja nespecifične reaktivnosti tijela ima antibakterijska i protuupalna svojstva, primjenjuje se intramuskularno u dozi od 100 mg 2-3 puta dnevno, tijekom 7-10 dana;
• vitamini B12, C i folna kiselina, koji pojačavaju učinak adjuvanata, tj. sredstava koja povećavaju nespecifične obrane tijela;
• lipopolisaharidi bakterijskog podrijetla, od kojih je najproučavaniji prodigiosan, koji aktivira stanični imunitet, povećava razinu gama globulina i ima adjuvantni učinak u sintezi antitijela: 0,005%-tna otopina prodigiosana u količini od 0,5-1 ml primjenjuje se intramuskularno u razmacima od 4 dana, tijek liječenja je 3-4 injekcije;
• drugi lijekovi koji stimuliraju imunološke procese, posebno levamisol (dekaris), timalin, taktivin.

Levamisol djeluje uglavnom na faktore stanične imunosti, normalizirajući funkcije T-limfocita i fagocita. Postoje mnoge sheme za primjenu lijeka. Koriste se sljedeće sheme:

• 50 mg jednom dnevno tijekom 3 dana zaredom s pauzom od 4 dana, 450 mg po ciklusu;
• 150 mg jednom tjedno, također 450 mg po tretmanu.

Levamisol je kontraindiciran u slučaju nepovoljne alergijske anamneze, teških bolesti jetre i bubrega te sadržaja leukocita u perifernoj krvi ispod 4 • 10 ⁹ /l.

Timallin regulira broj i omjer T- i B-limfocita, stimulira stanične imunološke odgovore, pojačava fagocitozu i ubrzava procese regeneracije. Propisuje se intramuskularno u dozi od 10 mg 2-3 puta dnevno tijekom 7-10 dana.

Taktivin normalizira kvantitativne i funkcionalne pokazatelje T-sustava imuniteta. Koristi se potkožno u dozi od 1 ml jednom dnevno tijekom 7-14 dana.

Stimulacija nespecifičnih obrambenih i imunoloških čimbenika može se postići autotransfuzijom krvi ozračene ultraljubičastim zračenjem (AUFOK). Uz aktivaciju komplementa i fagocitne aktivnosti neutrofila, normalizaciju lizozima, povećanje kvantitativnih i funkcionalnih karakteristika T- i B-limfocita, AUFOK ima raznolike učinke na tijelo pacijenta. Snažan baktericidni i oksigenacijski učinak, stimulirajući učinak na procese hematopoeze i regeneracije, povoljan učinak na reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju osnova su za široku primjenu AUFOKA u svrhu zaustavljanja akutnih upalnih bolesti ženskih genitalnih organa. Volumen ozračene krvi određuje se brzinom od 1-2 ml na 1 kg tjelesne težine pacijenta. Brzina eksfuzije i infuzije je 20 ml/min. Tijek liječenja je 5-10 sesija.

U slučaju teške intoksikacije koja prati razvoj akutnih upalnih procesa, indicirana je infuzijska terapija uz strogu kontrolu omjera količine otopina unesenih u tijelo i izlučene tekućine (urin, znoj, izlučivanje tekuće pare plućima). Ako ekskretorna funkcija bubrega nije oštećena, tada se maksimalna količina otopina primjenjuje brzinom od 30 ml / (kg • dan). S porastom tjelesne temperature za 1 C, količina infuzirane tekućine povećava se za 5 ml / (kg • dan). Kod prosječne tjelesne težine pacijenta od 60-70 kg, intravenozno se tijekom dana primjenjuje oko 2000 ml tekućine.

Treba napomenuti da se učinak detoksikacije može postići korištenjem 3 principa:

• razrjeđivanje krvi, što smanjuje koncentraciju toksina; u tu svrhu mogu se koristiti bilo koji nadomjesci plazme, uključujući otopine soli i glukozu;
• privlačenje toksina iz krvi i intersticijskog prostora i njihovo vezanje stvaranjem kompleksa (hemodi, neohemodi, polidi, neokompenzan) ili adsorpcijom na površini molekula (reololiglucin, želatinol, albumin);
• uklanjanje toksina u urinu povećanjem diureze (manitol, lasix).

Da bi kompleksna terapija akutnog adneksitisa bila uspješna, potrebno je slijediti pravilo individualnog pristupa u svakom konkretnom slučaju bolesti. To se ne odnosi samo na racionalnu antibiotsku terapiju, kao što je gore navedeno. Sve komponente liječenja moraju biti individualizirane.

U 60% slučajeva, na primjer, pogoršanje kronične upale privjesaka nije povezano s aktivacijom infektivnog uzročnika ili ponovnom infekcijom. Izazivaju ga nespecifični čimbenici: premorenost, hipotermija, stresne situacije i ekstragenitalne bolesti na pozadini smanjene imunološke reaktivnosti ženskog tijela. U patogenezi relapsa kroničnog adneksitisa značajnu ulogu igraju procesi autosenzibilizacije i autoalergizacije, disfunkcija živčanog sustava; hemodinamski poremećaj u vaskularnom bazenu male zdjelice, oštećena sinteza steroidnih hormona u jajnicima. Sve to određuje individualni izbor kompleksne terapije. U takvim slučajevima nema potrebe za dugotrajnom i masovnom antibiotskom terapijom. Naglasak je na primjeni desenzibilizirajućih, reološki aktivnih, nespecifičnih protuupalnih sredstava uz istovremenu imunokorekciju i unos adaptogena. Racionalno je propisati minimalne doze spolnih hormona, vitamina i rano uvesti fizioterapiju uzimajući u obzir fazu menstrualnog ciklusa.

Kod akutnog kataralnog salpingitisa ili salpingooforitisa s blagim kliničkim manifestacijama, uz odgovarajuću antibakterijsku terapiju, dovoljno je propisati sedative i antihistaminike, derivate pirimidina ili purina te vitamine. Ako upalni proces ima umjeren klinički tijek, tada je, uz adekvatnu antibiotsku terapiju, potrebno pribjeći parenteralnoj primjeni antihistaminika i pojačati imunokorekciju. Opravdano je provođenje seansi AUFO-a i detoksikacijskih infuzija.

Objektivno težak tijek akutne ili pogoršanje kronične upale u dodacima maternice zahtijeva maksimalnu upotrebu svih terapijskih sredstava. Intenzivna antibakterijska, detoksikacijska, desenzibilizirajuća, imunokorektivna terapija provodi se pod pažljivim kliničkim promatranjem i kontrolom laboratorijskih pretraga. Izbor daljnjeg liječenja ovisi o tome koja će se od tri opcije razviti patološki proces:

1. pozitivna dinamika kliničkih i laboratorijskih manifestacija;
2. daljnji napredak bolesti;
3. odsutnost značajnih promjena u stanju pacijenta unutar 48 sati.

U prvom slučaju, započetu terapiju treba nastaviti, budući da se pokazala adekvatnom.

U drugom slučaju, pogoršanje pacijentovog stanja ukazuje na prijetnju ili već nastalu perforaciju piosalpinksa, piovara ili tuboovarijalne formacije. Dokazi o ovoj komplikaciji su: naglo povećanje boli u donjem dijelu trbuha, praćeno povraćanjem; hektična tjelesna temperatura s drhtavicom; pojava peritonealnih simptoma; progresivno povećanje privjesaka s gubitkom jasnoće granica; naglo pogoršanje leukocitne formule periferne krvi; povećanje ESR-a. U takvoj situaciji indicirana je hitna kirurška intervencija.

U 3. slučaju potrebno je razjasniti stanje privjesaka kako bi se ispravila daljnja terapija. U suvremenim uvjetima, u takvoj situaciji, metoda izbora je terapijska i dijagnostička laparoskopija. Ako se potvrdi akutni kataralni ili gnojni salpingitis, provodi se drenaža područja privjeska s naknadnom primjenom antibiotika tijekom 3-5 dana.

Ako se tijekom laparoskopije otkrije razvoj piosalpinksa, piovara ili tuboovarijalnog apscesa, tada se pri odabiru taktike liječenja treba uzeti u obzir dob pacijentice, njezina želja za očuvanjem reproduktivne funkcije i istodobna patologija ženskih genitalnih organa (miomi maternice, endometrioza dodataka, ciste jajnika itd.). Kod žena starijih od 35 godina, kao i kod pacijentica bilo koje dobi s istodobnom patologijom genitalnih organa, moguće je ograničiti se na dovođenje drenaže na mjesto upale radi daljnje antibiotske terapije. Bez smanjenja intenziteta općeg protuupalnog liječenja, potrebno je pažljivo pratiti dinamiku procesa. Ako se stanje pacijentice pogorša, može se postaviti pitanje hitne kirurške intervencije. Ako se aktivni upalni proces može eliminirati, ali stvaranje dodatka ostaje, tada pacijentica postaje kandidatkinja za planiranu kiruršku intervenciju. Kod mladih žena koje nemaju popratnu patologiju genitalnih organa i koje žele sačuvati reproduktivnu funkciju, preporučljivo je tijekom laparoskopije izvršiti punkciju gnojne formacije, evakuirati eksudat, isprati i drenirati šupljinu, čime se pruža mogućnost primjene antibakterijskih lijekova izravno na leziju tijekom 3-5 dana. Optimalna opcija za takvu terapiju je provođenje pod kontrolom dinamičke laparoskopije.

Punkcija upalnih formacija može se izvesti kroz stražnji vaginalni forniks pod kontrolom ultrazvučnog (po mogućnosti transvaginalnog) pregleda ili kompjuterizirane tomografije. Nakon aspiracije gnojnog eksudata, provodi se ili drenaža šupljine posebnim kateterom ili se daju antibiotici. U potonjem slučaju, punkcija gnojne formacije može se izvesti 2-3 puta s razmakom od 2-3 dana. Neki autori inzistiraju na neprikladnosti takve metode liječenja, pozivajući se na opsežnost destruktivnih promjena u dodacima maternice s njihovom gnojnom lezijom. Čini nam se da je ovo mišljenje razumno samo u slučajevima rekurentnog kroničnog upalnog procesa s nastankom bilateralnog piosalpinksa ili tubo-jajničkih apscesa: Međutim, ako se akutna upala dodataka s nastankom jednostranog apscesa u jajovodu ili jajniku pojavi prvi put, ako nije posljedica endomiometritisa i nije kombinirana s zdjeličnim peritonitisom, tada se može očekivati pozitivan učinak. Suvremene dijagnostičke metode (laparoskopija, transvaginalna ehografija, kompjuterizirana tomografija) omogućuju točnu dijagnostiku i nježnu punkciju, a najnovija antibakterijska sredstva uspješno uklanjaju infekciju. Neki autori izvještavaju o očuvanju prohodnosti jajovoda kod 41,8% žena koje su podvrgnute kompleksnoj terapiji primjenom dinamičke terapijske i dijagnostičke laparoskopije, transabdominalne ili transvaginalne drenaže.

U velikoj većini slučajeva, akutni upalni procesi u dodacima maternice mogu se eliminirati konzervativnim metodama liječenja: prema našim podacima, u 96,5%. Indikacije za laparotomiju mogu se formulirati na sljedeći način:

• sumnja na perforaciju gnojne formacije u dodacima;
• prisutnost piosalpinxa, piovarija ili tubo-jajničkog apscesa na pozadini spirale;
• komplikacija akutne upale materničnih dodataka s gnojnim parametritisom;
• neučinkovitost složenog liječenja laparoskopskom drenažom, provedenom tijekom 2-3 dana.

Operacije koje se izvode zbog upale materničnih dodataka nisu standardne ni po volumenu ni po tehnici. Priroda kirurške intervencije ovisi o:

• prevalencija procesa u dodacima (piosalpinx, piovar, tubo-ovarijalna formacija; jednostrana, bilateralna lezija; zahvaćenost parametrijskog tkiva);
• ozbiljnost procesa adhezije u trbušnoj šupljini;
• povezanost bolesti s porodom, pobačajima, intrauterinom menstruacijom;
• prisutnost istodobnih bolesti reproduktivnog sustava;
• dob pacijenta.

Kod mladih žena potrebno je iskoristiti svaku priliku za očuvanje reproduktivne funkcije. Operacija je ograničena na uklanjanje promijenjenih organa: jajovoda ili dodataka na zahvaćenoj strani. Međutim, ako se operacija gnojne upale dodataka izvodi kod mladih žena s postporođajnim, postabortivnim endomiometritisom ili na pozadini spirale, tada bi njezin opseg trebalo proširiti na ekstirpaciju maternice s oba jajovoda. Jajnik se uklanja samo ako na njemu postoje patološke promjene. Teška infiltracija parametarskih tkiva omogućuje, umjesto ekstirpacije maternice, ograničavanje na njezinu amputaciju, iako to mišljenje ne dijele svi. Tumorske lezije jajnika, tijela i vrata maternice zahtijevaju odgovarajuće proširenje operacije.

Radikalnost kirurške intervencije povećava se s dobi žene. Kod žena starijih od 35 godina, s jednostranim oštećenjem privjeska, razumno je ukloniti drugi jajovod. Kod žena starijih od 45 godina, ako je potrebno kirurško liječenje akutnih upalnih bolesti privjesaka, ima smisla izvesti panhisterektomiju.

Kako bi se spriječile postoperativne komplikacije, provodi se obavezna drenaža zdjelice ili trbušne šupljine, tijekom koje ostaje relevantan princip individualnog pristupa. Ako nema značajnog procesa prianjanja, ako nema infiltracije tkiva susjednih organa, ako se postigne pouzdana hemostaza, tada je dovoljno u zdjelicu umetnuti tanku drenažnu cijev za antibiotike, potonja se obično uklanja 4. dana postoperativnog razdoblja.

U slučaju izraženih priraslica, opsežne infiltracije i povećanog krvarenja tkiva, potrebna je odgovarajuća drenaža kako bi se osiguralo otjecanje sekreta iz rane. Dobar učinak može se postići drenažom male zdjelice kroz stražnji vaginalni forniks (stražnja kolpotomija tijekom supravaginalne amputacije maternice) ili kroz otvor u vaginalnoj kupoli (tijekom ekstirpacije maternice). Istovremeno se kroz kontra-otvore u hipogastričnim regijama uvode tanke cjevčice za primjenu antibiotika i, ako je potrebno, otopine analita.

Preporučuje se korištenje metode kontinuirane aspiracijsko-ispirne drenaže, koja se sastoji od prisilne evakuacije ukapljenog eksudata rane, gnoja i fibrina kroz dvostruko lumenske silikonske cijevi u postoperativnom razdoblju. Uski lumen cijevi namijenjen je za uvođenje analitičkih otopina, a široki za evakuaciju ukapljenog eksudata. Aspiracija se provodi automatski pomoću uređaja OP-1 tijekom 5-7 dana. Drenažne cijevi mogu se dovesti do ležišta uklonjenog apscesa kroz vaginalni forniks ili kroz trbušnu stijenku.

U prisutnosti opsežne infiltracije tkiva oko gnojne tvorbe materničnih dodataka, drenaža se uspješno izvodi pomoću gaze smještene u gumenu rukavicu. Kod obične kirurške rukavice, prsti se režu gotovo kod baze, na dlanu i stražnjoj strani rukavice se izreže nekoliko rupa promjera oko 1 cm. Unutar rukavice se stavlja nekoliko traka gaze širine 2-3 cm i jedna tanka silikonska cjevčica. Trake gaze se dovode do svake baze prsta, ne prelazeći je; cjevčica se izvlači iz rukavice na udaljenosti od 5-6 cm. Pripremljena drenaža od gaze rukavice kroz protuotvor u hipogastričnom području trbušne stijenke dovodi se do ležišta apscesa i pažljivo se ispravlja po cijeloj njegovoj površini. Manžeta rukavice, krajevi traka gaze i silikonska cjevčica namijenjena za uvođenje antibiotika ostaju na površini trbušne stijenke. Drenovi od gaze zatvoreni u gumenu rukavicu dobro funkcioniraju bez da postanu sluzavi 7 dana ili više, ne uzrokuju dekubituse na crijevnoj stijenci i lako se uklanjaju zajedno s rukavicom. Cjevčica za davanje antibiotika obično funkcionira 4 dana, a zatim se uklanja.

U postoperativnom razdoblju potrebno je nastaviti intenzivnu terapiju u sljedećim glavnim područjima:

• borba protiv infekcije uzimajući u obzir rezultate bakterioloških studija i antibiograma;
• infuzijsko-transfuzijska terapija usmjerena na detoksikaciju, normalizaciju ravnoteže proteina i elektrolita, poboljšanje reoloških svojstava krvi;
• provedba nespecifične protuupalne terapije, upotreba desenzibilizirajućih sredstava;
• utjecaj na imunološki status pacijenta;
• vitaminska terapija i upotreba anaboličkih sredstava;
• adekvatna stimulacija funkcije crijeva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]