Upalna bolest crijeva u odraslih osoba

Upalne bolesti crijeva obuhvaća Crohnova bolest i ulcerativni kolitis, su bolesti periodičan sa razdobljima remisije i karakterizirana je kroničnom upalom gastrointestinalnog trakta različite dijelove, koji dovode do proljeva i bol u trbuhu.

Upala je rezultat imunološkog odgovora posredovanih stanicama u sluznici gastrointestinalnog trakta. Točna etiologija je nepoznata; neke studije upućuju na to da normalna crijevna flora izaziva imuni odgovor kod bolesnika s multifaktorijskom genetskom predispozicijom (eventualno kršenje epitelne barijere i imunološku obranu sluznice). Nema specifičnih, ekoloških, prehrambenih ili zaraznih uzroka. Imuni odgovor uključuje oslobađanje upalnih medijatora, uključujući citokine, interleukine i faktor nekroze tumora (TNF).

Iako su simptomi Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa slični, oni se mogu razlikovati u većini slučajeva. Oko 10% slučajeva kolitisa smatra se nespecifičnim. Izraz "kolitis" odnosi se samo na upalne bolesti debelog crijeva (npr., Ulcerativna, granulomatoza, ishemijska, zračenja, zarazna). Pojam "spastični (mukozni) kolitis" ponekad se koristi pogrešno, budući da se ne odnosi na upalne, nego na funkcionalne bolesti crijeva.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologija upalne bolesti crijeva

Upalna bolest crijeva pogađa ljude svih dobi, no obično se očituje u dobi od 30 godina s incidencijom od 14 do 24 godine. Ulcerozni kolitis može imati drugu, ali manju, stopu incidencije između 50 i 70 godina; međutim, ta kasnija vršna učestalost može uključivati neke slučajeve ishemijskog kolitisa.

Upalne bolesti crijeva kod odraslih najčešće se javljaju kod ljudi sjevernoeuropskog i anglosaksonskog podrijetla i nekoliko puta češće među Židovima. Incidencija upalnih bolesti crijeva niža je u srednjoj i južnoj Europi, a čak niža u Južnoj Americi, Aziji i Africi. Međutim, učestalost se povećava kod crnaca i Hispanika koji žive u Sjevernoj Americi. Oba spola jednako su pod utjecajem. U rođacima prve generacije bolesnika s upalnom crijevnom bolesti, rizik od bolesti povećava se 4-20 puta; apsolutni rizik od bolesti može biti iznad 7%. Obiteljska povijest je znatno viša s Crohnovom bolesti nego s ulceroznim kolitisom.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Što uzrokuje upalnu bolest crijeva u odraslih osoba?

Identificirana je specifična mutacija gena koja određuje visoki rizik od Crohnove bolesti (ali ne i ulcerativni kolitis).

Pušenje može pridonijeti razvoju ili pogoršanju Crohnove bolesti, ali smanjuje rizik od ulceroznog kolitisa. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu pogoršati upalne bolesti crijeva.

Simptomi upalne bolesti crijeva

Crohnova bolest i ulcerozni kolitis utječu, pored crijeva i drugih organa. Većina ekstra-crijevnih manifestacija karakterističnija su za kolitis NK i kolitis nego na Crohnovu bolest, ograničenu na tankog crijeva. Dodatni intestinalni simptomi upalnih bolesti crijeva podijeljeni su u tri kategorije:

1. Poremećaji, koji se obično javljaju paralelno (tj. Povećavaju i smanjuju), egzacerbacije upalnih bolesti crijeva. To uključuje periferni artritis, episkleritis, aftozni stomatitis, eritema nodosum i pyoderma gangrenosum. Artritis obično ima migracijsku, prijelaznu prirodu koja uključuje velike zglobove. Jedan ili više takvih poremećaja razvija se u više od jedne trećine pacijenata hospitaliziranih s upalnim bolestima crijeva.
2. Poremećaji, koji su vjerojatno posljedica upalnih bolesti crijeva, ali se pojavljuju bez obzira na razdoblja egzacerbacije upalnih bolesti crijeva. To uključuje ankilozantni spondilitis, sacroiliitis, uveitis i primarni sclerosing cholangitis. Ankilozantni spondilitis je češći kod bolesnika s upalnom bolesti crijeva i HLA-B27 antigenom. Većina bolesnika s ozljedom kralježnične moždine i iliacno-sakralnom području pokazuje znakove uveitisa i obrnuto. Primarni sklerozni kolangitis je faktor rizika za rak raka žuči, koji se može pojaviti čak 20 godina nakon kolektomije. Bolesti jetre (npr. Masni hepatitis, autoimuni hepatitis, perikalangitis, ciroza) uočene su u 3-5% bolesnika, iako su manje značajne promjene u funkcionalnim testovima jetre tipičnije. Neki od tih poremećaja (npr. Primarni sklerozivni kolangitis) mogu prethoditi upalnu bolest crijeva, a u slučaju njihove dijagnoze potrebno je procijeniti mogućnost manifestiranja upalnih bolesti crijeva.
3. Kršenja koja su posljedica destruktivnih promjena u crijevima. Razvijaju se uglavnom u teškom tijeku Crohnove bolesti tankog crijeva. Malapsorpcijom može biti rezultat opsežnog resekcija ileuma i uzrokovati nedostatak vitamina B ₁₂ i minerala, što rezultira anemijom, hypocalcemia, hypomagnesemia, poremećaji koagulacije, gubitka minerala iz kostiju kod djece - da usporava rast i razvoj. Ostali poremećaji uključuju bubrežne kamence zbog prekomjerne apsorpcije oksalata, te hydroureter hidronefroze zbog kompresije mokraćovoda, upalna bolest crijeva kolelitijaza time umanjena reapsorpcije žučnih soli u ileumu i amiloidoza kao posljedica dugotrajnog teče gnojnim upalnog procesa.

U sve tri skupine, tromboembolijska bolest može se razviti kao posljedica utjecaja različitih čimbenika.

Liječenje upalnih bolesti crijeva

Nekoliko klasa lijekova djelotvorno je u liječenju upalnih bolesti crijeva. Pojedinosti o njihovom odabiru i upotrebi raspravlja se za svaku bolest.

5-aminosalicilna kiselina

(5-ASA, mezalamin). 5-ASA blokira proizvodnju prostaglandina i leukotriena i ima druge blagotvorne učinke na upalnu kaskadu. Jer je 5-ASA aktivan samo u intestinalnom lumenu i brzo apsorbira u proksimalnog dijela tankog crijeva, to treba uzeti u obzir da se stvore uvjeti za odgođeno apsorpciju kada se daje oralno. Sulfazalazin, izvorni lijek u ovoj klasi, odgađa apsorpciju 5-ASA kompleksa sa sulfopiridin sulfatnom skupinom. Kompleks je podijeljen bakterijskom florom u terminalnim dijelovima ileuma i debelog crijeva, oslobađajući 5-ASA. Sulfagruppa, međutim, uzrokuje mnoge negativne učinke (npr., Mučnina, dispepsija, glavobolja) daje apsorpciju folata, a ponekad uzrokuje ozbiljne nuspojave (npr., Hemolitička anemija, agranulocitoza i i, rijetko, hepatitis ili pneumonitis).

U 80% muškaraca promatra se reverzibilno smanjenje sperme broja spermija i njihove pokretljivosti. Prilikom uporabe sulfasalazina potrebno je uzimati hranu, u početku u niskim dozama (npr. 0,5 g oralno 2 puta dnevno) i postupno povećavati dozu nekoliko dana na 1-2 g 2-3 puta na dan. Pacijenti bi trebali dodatno uzeti oralni dnevni 1 mg folata i pratiti opći test krvi i test jetre svakih 6-12 mjeseci.

Također su učinkovitije suvremeni pripravci koji se sastoje od kompleksa 5-ASA s drugim vozilima, ali imaju manje štetnih učinaka. Olsalazin (dimer 5-ASA) i balsalazin (5-ASA konjugiran s neaktivnom komponentom) digestiraju se s bakterijskom azo reduktazom (poput sulfasalazina). Ti lijekovi se aktiviraju uglavnom u debelom crijevu i manje su učinkoviti u lezijama proksimalnih dijelova tankog crijeva. Doziranje olsalazina iznosi 500-1500 mg 2 puta dnevno i balsalazin - 2,25 g 3 puta dnevno. Olsalazin ponekad uzrokuje proljev, posebno kod bolesnika s pancolitisom. Taj se problem minimizira postupnim povećanjem doze i unosom hrane s hranom.

Drugi oblici 5-ASA uključuju premaze za odgođeno otpuštanje lijeka. Asacol (uobičajena doza 800-1200 mg tri puta dnevno) je 5-ASA prevučene akrilnog polimera, pH koji odgađa izlaz topljivost lijeka u distalnog ileuma i debelog crijeva. Pentaza (1 g 4 puta dnevno) je 5-ASA enkapsulirana u mikrocelulama etil celuloze i samo 35% lijeka je oslobođeno u tankom crijevu. Sekundarni akutni intersticijski nefritis rijetko se razvija zbog upotrebe mesalamina; poželjno je periodično praćenje bubrežne funkcije, jer je u većini slučajeva poremećaji reverzibilni s pravodobnim otkrivanjem komplikacija.

Kada proktitis pobijediti lijevu polovicu kolona može se upotrijebiti 5-ASA u obliku supozitorija (500 mg 2-3 puta dnevno) ili u obliku klistira (4 g spavanja ili 2 puta na dan). Rektalna primjena lijeka učinkovita je u akutnom tijeku bolesti i produženoj upotrebi i može biti prikladno u kombinaciji s oralnom primjenom 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glyukokortikoidы

Glukokortikoidi su naznačeni u akutnim slučajevima većine oblika upalne bolesti crijeva ako 5-ASA pripravci nisu dovoljni, ali nisu namijenjeni liječenju održavanja. U teškim slučajevima kontinuirano se primjenjuje intravenozni hidrokortizon 300 mg / dan ili metilprednizolon 60-80 mg / dan kapanjem kapljica ili podijeljenim dozama; u prosječnoj težini, može se koristiti oralni prednisolon ili prednisolon 40-60 mg jednom dnevno. Upalna liječenje bolesti crijeva se nastavlja sve dok se simptomi (obično 7-28 dana), a doza postepeno smanjuje od 5 do 10 mg tjedno do 20 mg, jednom na dan 1, a zatim redukcijom s 2,5 do 5 mg tjedno terapija održavanja u svrhu je 5-ASA ili imunomodulatori. Negativni učinci kratkotrajne terapije glukokortikoidima u visokim dozama uključuju hiperglikemiju, hipertenziju, nesanicu, povećanu aktivnost i akutne epizode psihotičnih poremećaja.

Enemas s hidrokortizonom ili navodnjavanjem mogu se koristiti za proktitis i leziju lijeve strane debelog crijeva; U obliku klistir, 100 mg lijeka se ubrizgava u 60 ml izotonične otopine 1-2 puta dnevno. Ovaj sastav treba zadržati u crijevima što je duže moguće; ubacivanje prije spavanja kada položaj bolesnika na lijevoj strani s kukovima dovedu u želudac dopušta produljenje vremena kašnjenja otopine i povećanje područja utjecaja. U slučaju djelotvornosti, dnevno liječenje treba nastaviti otprilike 2-4 tjedna, a svaki drugi dan 1-2 tjedna, nakon čega slijedi postupno ukidanje više od 1-2 tjedna.

Budesonid je glukokortikoid s visokim (> 90%) metabolizmom u jetri tijekom prvog ciklusa; Prema tome, oralna primjena može imati značajan učinak na GI bolesti, ali minimalni supresijski učinak na nadbubrežne žlijezde. Oralna primjena budesonida ima manje štetnih učinaka od prednizolona, ali je manje djelotvorna i obično se koristi u manje teškim slučajevima bolesti. Doza je 9 mg jednom dnevno. Njegova je upotreba dostupna i izvan SAD-a, kao i klistir. Kao i drugi glukokortikoidi, budezonid se ne preporučuje za dugotrajnu uporabu.

Imunomodulirajuće lijekove

Azatioprin i njegov metabolitni 6-merkaptopurin inhibiraju funkciju T stanica. Oni su učinkoviti za dugotrajnu uporabu i mogu smanjiti potrebu za glukokortikoidima i održavati remisiju dugi niz godina. Da bi se postigao klinički učinak, često je potrebno koristiti ove lijekove 1-3 mjeseca pa se glukokortikoidi ne mogu isključiti iz liječenja najmanje 2 mjeseca. Azatioprin uobičajena doza od 2,5-3,0 mg / kg oralno jednom dnevno, 1 i 6-merkaptopurin 1.5-2.5 mg / kg oralno 1 puta dnevno, ali je doza može varirati od pojedinačno zavismosti metabolizma. Znakovi supresije koštane srži treba redovito pratiti brojanjem leukocita (svaka dva tjedna u 1. Mjesecu, a zatim svakih 1-2 mjeseca). Pancreatitis ili visoka temperatura nalaze se u oko 3-5% pacijenata; bilo koji od njih je apsolutna kontraindikacija za ponovnu uporabu. Hepatotoksičnost se rjeđe razvija i može se kontrolirati biokemijskim krvnim testovima svakih 6-12 mjeseci.

U nekih bolesnika, osjetljivi na glukokortikoida može biti uspješna primjena metotreksata daju oralno, intramuskularno ili supkutano u dozi od 15-25 mg, pa čak i kod onih pacijenata koji su bili osjetljivi na azatioprin ili 6-merkaptopurin. Karakteristična mučnina, povraćanje i asimptomatske promjene u funkcionalnim testovima jetre. Oralna primjena folata 1 mg jednom dnevno može smanjiti neke od štetnih učinaka. Korištenje alkohola, pretilosti i dijabetesa su čimbenici rizika za razvoj hepatotoksičnosti. Pacijenti s tim faktorima rizika trebaju obaviti biopsiju jetre nakon pune doze od 1,5 g.

Ciklosporin, koji blokira aktivaciju limfocita, može biti učinkovit u bolesnika s teškim ulcerativnim kolitisom, neosjetljiv na glukokortikoide i koji zahtijevaju kolektomiju. Njezina je upotreba apsolutno indicirana u bolesnika s Crohn-ovom bolešću i ne-liječljivom fistulom ili piodermom.

Početna doza je 4 mg / kg intravenozno jednom dnevno; s efikasnošću pacijenata premještenih na oralni unos od 6-8 mg / kg 1 puta dnevno, a zatim brzo prenesena na azatioprin ili 6-merkaptopurin. Brojni štetni učinci (npr. Bubrežna toksičnost, epileptički napadaji, oportunističke infekcije) kontraindikacija su za produljenu uporabu lijeka (> 6 mjeseci). Općenito, pacijentima se ne nudi ciklosporin liječenje ako nema razloga da se izbjegne sigurnija metoda liječenja od kolektomije. Pri korištenju lijeka njegove se razine krvi trebaju održavati između 200-400 ng / ml i tako se smatrati profilaksi Pneumocystis jiroveci (nekad zvanom P. Carinii). Takrolimus, imunosupresant koji se koristi u transplantologiji, jednako je učinkovit kao ciklosporin.

Antikitokinski pripravci

Infliximab, CDP571, CDP870 i adalimumab su anti-TNF antitijela. Natalizumab je antitijela protiv molekule adhezije leukocita. Ove tvari mogu biti učinkovite u Crohnovoj bolesti, ali njihova učinkovitost s YaK nije poznata.

Infliximab se koristi u zasebnoj intravenoznoj infuziji u dozi od 5 mg / kg tijekom 2 sata. Neki kliničari započinju liječenje paralelnim dodjelom 6-merkaptopurina, koristeći infliximab kao lijek za održavanje, dok učinkovitost primarnog lijeka ne dosegne najvišu aktivnost. Glatko smanjenje glukokortikoidne doze može započeti nakon 2 tjedna. Ako je potrebno, ponovljene injekcije infliximaba mogu se ponoviti svakih 8 tjedana. Nuspojave uključuju odgođene reakcije preosjetljivosti, glavobolju i mučninu. Nekoliko bolesnika je umrlo od sepsa nakon infliximab-a, pa je generalizirana bakterijska infekcija kontraindikacija za uporabu lijeka. Osim toga, u pozadini korištenja ove tuberkuloze reaktivirane tvari; dakle, prije propisivanja lijeka, potrebno je provesti tuberkulinski test s PPD i prsima X-zraka.

Talidomid smanjuje proizvodnju aTNF i interleukina 12 i do određene mjere inhibira angiogenezu. Lijek može biti učinkovit u Crohnovoj bolesti, ali teratogenost i drugi štetni učinci (npr. Osip, hipertenzija, neurotoksičnost) ograničavaju dosadašnju upotrebu samo znanstvenim istraživanjima. Učinkovitost drugih antikitokina, antineutrinskih protutijela i faktora rasta se proučava.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotici i probiotici

Antibiotici su učinkoviti u Crohnovoj bolesti, ali njihova je upotreba ograničena ulceroznim kolitisom. Metronidazol u dozi od 500-750 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 4-8 tjedana, preinačuje manifestacije bolesti na prosječnoj razini ozbiljnosti i vrlo je učinkovit u razvoju fistula. Međutim, štetni učinci (osobito neurotoksičnost) mogu ometati cjelokupni tijek liječenja. Ciprofloksacin u dozi od 500-750 mg oralno 2 puta na dan manje je toksičan. Neki stručnjaci preporučuju kombiniranu uporabu metronidazola i ciprofloksacina.

Razne ne-patogeni mikroorganizmi (npr., Komenzalnih Escherichia coli, Lactobacillus vrsta, Saccharomyces) svakodnevno koriste kao probiotika i mogu biti učinkoviti u prevenciji upalnih sindrom ileo-analni rezervoara (pučitis sindrom), ali ipak treba biti jasno definirana, a drugi od njihove uloge u liječenju ,

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Terapija supstitucijom

Većina bolesnika i njihove obitelji zabrinuta je zbog prehrane i utjecaja stresa. Iako postoje izolirana izvješća o kliničkom učinku određenih dijeta, uključujući one s teškim ograničavanjem ugljikohidrata, kontrolne studije nisu pokazale nikakvu učinkovitost. Uklanjanje stresnih preopterećenja može biti učinkovito.