Upalna stanja kralježnice i bolovi u leđima

Relevantnost problema upalnih, prvenstveno infektivnih, lezija kralježnice određena je ne samo činjenicom da te bolesti narušavaju dvije glavne funkcije kralježnice - osiguravanje stabilnog vertikalnog položaja tijela i zaštitu struktura spinalnih živaca.

U sadašnjoj fazi, pozornost na problem spondilitisa objašnjava se nizom objektivnih razloga. Na pozadini općeg "starenja" stanovništva planeta, broj pacijenata s gnojnim (gnojnim) bolestima tipičnim za stariju dobnu skupinu, uključujući spondilitis, raste. Infektivne lezije kralježnice često se opažaju kod pacijenata koji su prije samo nekoliko desetljeća bili rijetki, izolirani slučajevi: kod ovisnika o drogama s intravenoznom primjenom lijekova; kod pacijenata iz rizičnih skupina s kroničnom endokrinom patologijom, prvenstveno sa šećernom bolešću; kod pacijenata s raznim bolestima koje zahtijevaju dugotrajnu hormonsku i citostatsku terapiju. Treba imati na umu da na pozadini stalnog porasta broja pacijenata sa sindromom stečene imunodeficijencije stalno raste i broj pacijenata s infekcijama povezanim s AIDS-om. Prema SS Moon i suradnicima (1997.), kod pacijenata s tuberkuloznim spondilitisom u brojnim zemljama AIDS se javlja u 30% slučajeva. Ne postoje službene domaće statistike o ovom pitanju, ali osobno iskustvo jednog od autora knjige u klinici za pacijente s tuberkulozom kostiju i zglobova uvjerava nas da se takvi pacijenti u posljednje vrijeme susreću sve češće.

Bilo koje anatomsko područje kralježnice i susjednih tkiva može potencijalno biti uključeno u upalni proces.

Za označavanje i opisivanje upalnih bolesti kralježnice, različiti autori koriste različite termine, čija je priroda uvelike određena lokalizacijom (zonom) lezije.

Izraz "zarazni" u ovom članku ne koristi se za označavanje lezija kralježnice uzrokovanih zaraznim bolestima, već za označavanje lokalnih bakterijskih ili virusnih lezija.

Klinička terminologija koja se koristi kod upalnih bolesti kralježnice (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Zahvaćena područja kralježnice	Zahvaćene strukture	Nazivi korištenih bolesti
Prednja kralježnica	Kralješka	Osteomijelitis kralježnice Spondilodiscitis Spondilitis Tuberkulozni spondilitis ili Pottova bolest
	Intervertebralni diskovi	Diskitis Paravertebralni apsces
	Paravertebralni prostori
		Psoas apsces Retrofaringealni apsces Medijastinitis, empijem
Stražnji dio kralježnice	Potkožne proizvode	Infekcija površinske rane Inficirani serom (u prisutnosti stranih tijela, uključujući implantate) Infekcija duboke rane
	Subfascijalna produkcija	Paraspinalni apsces Osteomijelitis, spondiloartritis
	Stražnji elementi kralježaka	Infekcija duboke rane
Spinalni kanal	Epiduralna produkcija	Epiduralni apsces, epiduritis
	Membrane leđne moždine	Meningitis
	Subduralni pr-vo	Subduralni apsces
	Kičmena moždina	Mijelitis, intramedularni apsces

Etiološki faktor je od primarne važnosti u određivanju patogeneze upalnih bolesti kralježnice i taktike njihovog liječenja. Ovisno o etiologiji, razlikuju se sljedeće vrste upalnih bolesti kralježnice:

• Zarazne bolesti kralježnice ili sam osteomijelitis. Među njima treba istaknuti sljedeće:
  • primarni osteomijelitis, koji se javlja u odsutnosti drugih vidljivih žarišta infekcije;
  • sekundarni hematogeni ili septički (metastatski) osteomijelitis;
  • sekundarni posttraumatski osteomijelitis - rana (strelna i nestrelna);
  • kontaktni osteomijelitis u prisutnosti primarnog fokusa upale u paravertebralnim mekim tkivima i
  • jatrogeni osteomijelitis koji se razvija nakon dijagnostičkih postupaka i kirurških intervencija;
• zarazne i alergijske upalne bolesti kralježnice - reumatoidni artritis, Bechterewova bolest itd.;
• parazitske lezije kralježnice kod šistosomijaze, ehinokokoze itd.

Osteomijelitis kralježnice, prema prirodi pretežnog oštećenja koštanih struktura kralješka ili intervertebralnog diska s kontaktnim dijelovima kralježaka, dijeli se na spondilitis i spondilodiscitis. Ovisno o morfološkim značajkama infektivnog procesa, razlikuju se dvije skupine osteomijelitisa kralježnice:

• piogeni ili gnojni osteomijelitis, koji, ovisno o prirodi bolesti, može biti akutan ili kroničan. Treba napomenuti da koncept kronične upale prvenstveno podrazumijeva ne trajanje bolesti, već morfološku strukturu patološkog fokusa. Ovisno o vrsti izolirane bakterijske mikroflore, osteomijelitis može biti nespecifičan (stafilokokni, streptokokni, uzrokovan Coli florom) ili specifičan (tifusni, gonorejski itd.);
• granulomatozni osteomijelitis, među kojim se, prema etiologiji, razlikuju tri kliničke varijante: mikobakterijski (tuberkulozni), mikotički (gljivični) i spirohetalni (sifilitički) spondilitis.

Tuberkulozni spondilitis ili Popova bolest (kliničku sliku bolesti opisao je Persival Pott krajem 17. stoljeća). Karakteristična značajka bolesti je njezino sporo i stalno napredovanje tijekom prirodnog tijeka, što dovodi do teških kozmetičkih i neuroloških komplikacija: grubih deformacija kralježnice, pareze, paralize i zdjelične disfunkcije. P. G. Kornev (1964., 1971.) identificirao je sljedeće faze i stadije u kliničkom tijeku tuberkuloznog spondilitisa:

1. prespondilitska faza, karakterizirana pojavom primarne lezije u tijelu kralješka, koja se obično javlja bez lokalnih kliničkih simptoma i izuzetno se rijetko dijagnosticira na vrijeme;
2. spondilitična faza, koju karakterizira progresivni razvoj bolesti s jasnim kliničkim simptomima, koja pak prolazi kroz nekoliko kliničkih faza:
   • početnu fazu karakterizira pojava bolova u leđima i ograničena pokretljivost kralježnice;
   • Vrhunska faza odgovara pojavi komplikacija patološkog procesa u kralježnici: apscesa, kifotične deformacije (grbe) i poremećaja kralježnice;
   • Stadij slabljenja odgovara poboljšanju stanja i dobrobiti pacijenta, a radiografske promjene u obliku moguće blokade kralježaka ukazuju na stabilizaciju procesa. Međutim, ovaj stadij karakterizira očuvanje rezidualnih šupljina u kralješcima i rezidualnih, uključujući kalcificirane, apscesa.
3. Postspondiligična faza karakterizirana je s dva obilježja:
   • prisutnost sekundarnih anatomskih i funkcionalnih poremećaja povezanih s ortopedskim i neurološkim komplikacijama spondilitisa, i
   • mogućnost pogoršanja i recidiva bolesti s aktivacijom neriješenih izoliranih žarišta i apscesa.

Tipične komplikacije tuberkuloznog spondilitisa su apscesi, fistule, kifotična deformacija i neurološki poremećaji (mijelo/radikulopatija).

Lokalizacija i širenje apscesa kod tuberkuloznog spondilitisa određeni su razinom oštećenja kralježnice i anatomskim značajkama okolnih tkiva. Zbog lokacije upale u tijelu kralješka, apsces se može proširiti izvan njega u bilo kojem smjeru: naprijed (prevertebralno), u strane (paravertebralno) i unatrag od tijela kralješka prema spinalnom kanalu (epiduralno).

Uzimajući u obzir anatomske značajke paravertebralnih tkiva i interfascijalnih prostora na različitim razinama, apscesi se mogu otkriti ne samo u blizini kralježnice, već i u područjima udaljenim od nje.

Lokalizacija apscesa kod tuberkuloznog spondilitisa

Razina lezije kralježnice	Lokalizacija apscesa
1. Vratni kralješci	a) retrofaringealni, b) paraokcipitalni, c) apsces stražnjeg medijastinuma (tipičan za lezije donjih vratnih kralježaka).
2. Prsni kralješci	a) intratorakalni paravertebralni; b) subdijafragmalni (karakterističan za lezije T1-T12 kralježaka).
3. Lumbalni kralješci	a) psoas apscesi, s mogućim širenjem ispod ingvinalnog ligamenta duž lacuna musculorum do anterounutarnje površine bedra i u poplitealnu regiju; b) lokalni paravertebralni apscesi (rijetko); c) stražnji apscesi, koji se šire kroz lumbalni trokut u lumbalnu regiju.
4. Lumbosakralna regija i sakralni kralješci	A) presakralni, b) retrorektalni, c) glutealni, proteže se duž piriformis mišića do vanjske površine zgloba kuka.

Jedna od tipičnih komplikacija tuberkuloznog spondilitisa je kifotična deformacija kralježnice. Ovisno o izgledu deformacije, razlikuje se nekoliko vrsta kifoze:

• Kifoza gumba tipična je za lokalno oštećenje jednog ili dva kralješka. Takve se deformacije često razvijaju kod pacijenata koji obole u odrasloj dobi;
• Blaga trapezoidna kifoza tipična je za raširene lezije, obično ne popraćene potpunim uništenjem kralježaka;
• Kutna kifoza tipična je za raširene lezije praćene potpunim uništenjem tijela jednog ili više kralježaka. Takvo uništenje, u pravilu, razvija se kod osoba koje su oboljele u ranom djetinjstvu. Deformacija neizbježno napreduje kako dijete raste u nedostatku adekvatnog kirurškog liječenja. Za označavanje kutne kifoze terminološki odbor Društva za istraživanje skolioze (1973.) preporučuje korištenje termina gibbus ili grba.

Neurološke komplikacije tuberkuloznog spondilitisa mogu biti povezane i s izravnom kompresijom leđne moždine i s njezinim sekundarnim ishemijskim poremećajima. Uobičajeno je razlikovati disfunkcije leđne moždine (mijelopatije), spinalnih korijena (radikulopatije) i miješane poremećaje (mijeloradikulopatije).

Pitanja kvalitativne procjene mijelo/radikulopatije kod tuberkuloznog spondilitisa široko su raspravljana u literaturi. Najčešće korištene klasifikacije paraplegije (parapareze) kod Pottove bolesti su one koje su vrlo slične detaljnoj Frankelovoj ljestvici. Međutim, treba napomenuti da autor jedne od klasifikacija, K. Kumar (1991.), smatra potrebnim napraviti promjene u Frankelovoj ljestvici primijenjenoj na tuberkulozni spondilitis na temelju toga da "...ova bolest karakterizira postupni razvoj kompresije i široka rasprostranjenost."

Tub. (1985.) klasifikacija neuroloških poremećaja kod tuberkuloznog spondilitisa

Stupanj parapareze	Kliničke karakteristike
Ja	Normalan hod bez ikakve motoričke slabosti. Mogu biti prisutni klonični i plantarni flektirani stopali. Tetivni refleksi su normalni ili živahni.
Drugi	Pritužbe na diskoordinaciju, spastičnost ili otežano hodanje. Sposobnost samostalnog hodanja sa ili bez vanjske potpore je očuvana. Klinički - spastična pareza.
III.	Teška mišićna slabost, pacijent je prikovan za krevet. Otkrivena je spastična paraplegija s pretežito ekstenzornog tonusa.
IV.	Spastična paraplegija ili paraplegija s nevoljnim spastičnim kontrakcijama fleksora; paraplegija s pretežno ekstenzornim tonusom, spontanim spastičnim kontrakcijama fleksora, gubitkom osjeta većim od 50% i teškim poremećajima sfinktera; mlitava paraplegija.

Pattissonova (1986.) klasifikacija neuroloških poremećaja kod tuberkuloznog spondilitisa

Stupanj parapareze	Kliničke karakteristike
0	Odsutnost neuroloških poremećaja.
Ja	Prisutnost piramidalnih znakova bez senzornih oštećenja i motoričkih poremećaja s očuvanom sposobnošću hodanja.
II (A)	Nepotpuni gubitak pokreta, bez senzornih poremećaja, očuvana sposobnost samostalnog hodanja ili hodanja uz vanjsku pomoć (potporu).
II (B)	Nepotpuni gubitak pokreta, nema senzornih poremećaja, hodanje je izgubljeno.
III.	Potpuni gubitak pokreta. Nema senzornih poremećaja, hodanje je nemoguće.
IV.	Potpuni gubitak pokreta, osjetljivost je oštećena ili izgubljena, hodanje je nemoguće.
V	Potpuni gubitak pokreta, teško ili potpuno oštećenje osjeta, gubitak kontrole sfinktera i/ili spazmodične nevoljne kontrakcije mišića.

Nakon što smo predstavili gore navedene klasifikacije, napominjemo da u vlastitom radu još uvijek preferiramo korištenje Frankelove ljestvice modificirane za djecu, koju predstavljamo u 7. poglavlju, posvećenom ozljedama leđne moždine.

Među upalnim bolestima kralježnice, najneobičniji i najmanje proučen je ankilozirajući spondilitis ili Marie-Strumpell-Bechterewova bolest. U ruskoj literaturi bolest je prvi opisao V. M. Bekhterev (1892.) pod nazivom "Ukočenost kralježnice s zakrivljenošću". Mogućnost kombiniranja ankilozirajućeg spondilitisa s oštećenjem velikih (tzv. "korijenskih") zglobova ekstremiteta - kuka i ramena, prvi su primijetili strani autori, koji su patologiju nazvali "rizomelična spondiloza". Patogeneza ankilozirajućeg spondilitisa nije točno poznata; infektivno-alergijski i autoimuni mehanizmi razvoja patologije trenutno se smatraju općeprihvaćenima.

Klinički oblici Behterevove bolesti

Klinički oblik	Kliničke značajke
Središnji (s izoliranim oštećenjem kralježnice i sakroilijakalnih zglobova)	Tip kifoze - kifoza torakalne kralježnice s hiperlordozom vratne kralježnice (opisao V. M. Bekhterev kao poza "molitelja") Krut izgled - odsutnost lumbalne lordoze i torakalne kifoze (leđa poput daske)
Rizomelik	Oštećenje kralježnice, sakroilijakalnih zglobova i "korijenskih" zglobova (rame i kuk).
skandinavski	Reumatoidni, javlja se s oštećenjem malih zglobova. Dijagnoza se postavlja tipičnim promjenama u sakroilijakalnim zglobovima i kralježnici.
Periferni uređaj	Oštećenje sakroilijakalnih zglobova, kralježnice i perifernih zglobova: lakat, koljeno, gležanj.
Visceralni	Bez obzira na stadij oštećenja kralježnice, javlja se kod oštećenja unutarnjih organa (srce, aorta, bubrezi, oči)
Mladolik	Početak bolesti je mono- ili oligoartritis, često perzistentni koksitis s kasnijim razvojem radiografskih promjena: subhondralna osteoporoza, koštane ciste, marginalna erozija

Do danas je opisano šest kliničkih oblika Marie-Strumpell-Bechterewove bolesti.

Posebnost vertebralnog sindroma kod tuberkuloznog spondilitisa objašnjava se imobilizacijom kralježnice, a radiografska slika je kombinacija osteoporoze kralježaka sa zbijanjem kortikalnih ploča i ankilozom fasetnih zglobova, što dovodi do stvaranja tipičnih radiografskih simptoma "bambusovog štapa" i "tramvajskih tračnica".

Osobitost kliničkih oblika, nejasnoća ranih kliničkih manifestacija i neizbježna progresija Behterevljeve bolesti naveli su mnoge autore na ponovljene pokušaje određivanja onih znakova čija bi prisutnost omogućila postavljanje dijagnoze pri početnim manifestacijama bolesti. U literaturi se ti znakovi opisuju kao "dijagnostički kriteriji" s nazivima mjesta gdje su održane konferencije na kojima su usvojeni.

Dijagnostički kriteriji za Behterevljevu bolest

Kriteriji	Klinički znakovi
"Rimski" dijagnostički kriteriji (1961.)	Bol i ukočenost u sakroilijačnoj regiji koja traje dulje od 3 mjeseca i ne olakšava se mirovanjem; bol i ukočenost u prsnoj kralježnici; ograničen raspon pokreta u lumbalnoj kralježnici; ograničen raspon pokreta prsnog koša; anamneza iritisa, iridociklitisa i njihovih posljedica; radiografski dokazi bilateralnog sakroiliitisa.
Njujorški dijagnostički kriteriji (1966.)	Ograničena pokretljivost lumbalne kralježnice u tri smjera (fleksija, ekstenzija, lateralno savijanje); bol u torakolumbalnoj i lumbalnoj kralježnici u anamnezi ili tijekom pregleda; ograničene ekskurzije prsnog koša tijekom disanja, manje od 2,5 cm (mjereno u području 4. interkostalnog prostora).
"Praški" dijagnostički kriteriji (1969.)	Bol i ukočenost u sakroilijačnom području; bol i ukočenost u torakalnoj kralježnici; ograničen raspon pokreta u lumbalnoj kralježnici; ograničena ekskurzija prsnog koša; anamneza ili trenutni iritis.
Dodatni znakovi početnih manifestacija (Chepoy VM, Astapenko MG)	Bol pri palpaciji područja simfize; oštećenje sternoklavikularnih zglobova; uretritis u anamnezi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]