Upalne bolesti zdjeličnih organa

Zdjelična upalna bolest (ZUP) je infekcija gornjeg ženskog reproduktivnog trakta: zahvaćeni su cerviks, maternica, jajovodi i jajnici; mogu se pojaviti apscesi. Uobičajeni simptomi i znakovi bolesti uključuju bol u donjem dijelu trbuha, vaginalni iscjedak i nepravilno vaginalno krvarenje. Dugoročne komplikacije uključuju neplodnost, kroničnu zdjeličnu bol i izvanmaterničnu trudnoću.

Dijagnoza se temelji na kliničkim manifestacijama i PCR podacima za gonoreju i klamidiju; mikroskopiji s fiksacijom fiziološkom otopinom; ultrazvuku ili laparoskopiji. Liječenje se provodi antibioticima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje upalnu bolest zdjelice?

Upalne bolesti zdjeličnih organa rezultat su prodiranja mikroorganizama iz vagine i vrata maternice u endometrij, jajovode i peritoneum. Infektivne lezije vrata maternice (cervicitis) doprinose pojavi mukopurulentnog iscjetka. Najčešći su kombinirani upalni procesi jajovoda (salpingitis), sluznice maternice (endometritis) i jajnika (ooforitis).

Najčešći uzroci upalne bolesti zdjelice su Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, koje se spolno prenose. Upalnu bolest zdjelice često uzrokuju i druge aerobne i anaerobne bakterije, uključujući zarazne agense povezane s bakterijskom vaginozom.

Upalne bolesti zdjeličnih organa češće su kod žena mlađih od 35 godina. Rjeđe se upalni procesi razvijaju prije menarhe, nakon menopauze i tijekom trudnoće. Čimbenici rizika uključuju prethodne bolesti, prisutnost bakterijske vaginoze ili bilo koje spolno prenosive infekcije.

Drugi čimbenici rizika, posebno za PID gonorejske ili klamidijske etiologije, uključuju mladu dob, nebijelu rasu, nizak socioekonomski status i česte promjene seksualnih partnera.

Simptomi upalne bolesti zdjelice

Najčešće manifestacije bolesti su: bol u donjem dijelu trbuha, vrućica, vaginalni iscjedak, abnormalno krvarenje iz maternice tijekom ili nakon menstruacije.

Cervicitis. Primjećuje se hiperemija cerviksa i kontaktno krvarenje. Karakteristična je prisutnost mukopurulentnog iscjetka; obično su to žuto-zeleni iscjedci, lako uočljivi tijekom pregleda u ogledalima.

Akutni salpingitis. Karakterizira ga bol u donjem dijelu trbuha, bilateralna ili jednostrana, čak i ako su zahvaćena oba jajovoda. Bol se može pojaviti i u gornjem dijelu trbušne šupljine. Kako se bol pojačava, javljaju se mučnina i povraćanje. Nepravilno krvarenje iz maternice i vrućica javljaju se kod trećine pacijenata. U ranim fazama bolesti simptomi mogu biti blagi ili potpuno odsutni.

Kasniji simptomi mogu uključivati bol pri pomicanju vrata maternice. Povremeno se mogu pojaviti dispareunija ili disurija. Mnogi pacijenti nemaju ili imaju minimalne simptome. Upalna bolest zdjelice uzrokovana infekcijom N. gonorrhoeae obično je akutnija i ima teže simptome od upalne bolesti uzrokovane infekcijom C. trachomatis, koja može biti bezbolna.

Komplikacije. Akutni gonokokni ili klamidijski salpingitis može dovesti do razvoja Fitz-Hugh-Curtisovog sindroma (perihepatitis koji uzrokuje bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha). Infekcija može biti kronična i karakterizirana čestim egzacerbacijama i nestabilnim remisijama. Tuboovarijski apsces (nakupljanje gnoja u dodacima) razvija se u otprilike 15% žena sa salpingitisom. Može biti popraćen prisutnošću akutne ili kronične infekcije. Razvoj apscesa nastaje kao posljedica neadekvatnog ili kasnog liječenja. Mogu se uočiti jaka bol, vrućica i peritonealni znakovi. Može doći do perforacije apscesa, što uzrokuje progresivno pogoršanje simptoma bolesti i može dovesti do septičkog šoka. Hidrosalpinks (nakupljanje serozne tekućine u jajovodu kao posljedica zatvaranja fimbrijalnog područja) često je asimptomatski, ali može uzrokovati osjećaj pritiska u donjem dijelu trbuha, kroničnu bol u zdjelici ili dispareuniju.

Tuboovarijski apsces, piosalpinks (nakupljanje gnoja u jednom ili oba jajovoda) i hidrosalpinks mogu se otkriti palpacijom tumora u području dodataka maternice i biti uzrok neplodnosti.

Salpingitis doprinosi razvoju priraslica i začepljenju jajovoda. Uobičajene komplikacije bolesti su kronična bol u zdjelici, menstrualne nepravilnosti, neplodnost i povećan rizik od izvanmaternične trudnoće.

Dijagnoza upalnih bolesti zdjeličnih organa

Na upalne bolesti zdjeličnih organa može se posumnjati kod žena reproduktivne dobi, posebno s faktorima rizika. Pacijentice prijavljuju bol u donjem dijelu trbuha i neobjašnjiv vaginalni iscjedak. Na PID se može posumnjati kada pacijentice imaju nepravilno vaginalno krvarenje, dispareuniju ili disuriju. Na PID se najvjerojatnije sumnja kada pacijentice osjećaju bol u donjem dijelu trbuha s jedne ili obje strane, kao i pojačanu bol pri pomicanju vrata maternice. Palpacija tumorske formacije u području dodataka maternice može ukazivati na prisutnost tubo-ovarijskog apscesa. Potrebno je pažljivo pristupiti dijagnozi bolesti, jer čak i upalni procesi s minimalnim kliničkim manifestacijama mogu dovesti do teških komplikacija.

Ako se sumnja na upalnu bolest zdjelice, iscjedak iz grlića maternice treba testirati PCR-om (koji je gotovo 100% osjetljiv i specifičan) kako bi se otkrile N. gonorrhoeae, C. trachomatis, a trudnoća treba isključiti. Ako PCR nije moguć, treba uzeti kulture. Iscjedak iz grlića maternice može se pregledati bojenjem po Gramu ili fiksacijom fiziološkom otopinom kako bi se potvrdila gnojivost, ali ovi testovi su neosjetljivi i nespecifični. Ako se pacijentica ne može adekvatno pregledati zbog boli, ultrazvuk treba učiniti što je prije moguće. Može se napraviti i broj bijelih krvnih stanica, ali to je od male koristi.

Ako je test na trudnoću pozitivan, pacijenticu treba pregledati na izvanmaternično trudnoću.

Drugi uobičajeni uzroci boli u zdjelici mogu uključivati endometriozu, torziju materničnih dodataka, rupturu cista jajnika i upalu slijepog crijeva. U prisutnosti Fitz-Hugh-Curtisovog sindroma potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku između akutnog kolecistitisa i salpingitisa tijekom pregleda zdjeličnih organa i ultrazvuka.

Ako se u području zdjelice palpiraju tumorske formacije, opažaju se kliničke manifestacije upale, a nema učinka antibakterijskog liječenja unutar 48-72 sata, potrebno je što prije provesti ultrazvuk kako bi se isključio tubo-ovarijski apsces, piosalpinx i poremećaji koji nisu povezani s PID-om (npr. izvanmaternična trudnoća, torzija materničnih dodataka).

Ako dijagnoza ostane u dvojbi nakon ultrazvuka, treba učiniti laparoskopiju kako bi se dobio gnojni peritonealni sadržaj, što je dijagnostički zlatni standard.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje upalnih bolesti zdjeličnih organa

Antibiotici se u početku propisuju empirijski kako bi se pokrili N. gonorrhoeae i C. trachomatis, a zatim se režim liječenja modificira na temelju laboratorijskih podataka. Pacijentima s cervicitisom i blagim kliničkim manifestacijama PID-a nije potrebna hospitalizacija.

Bakterijska vaginoza često je povezana s gonorejom i klamidijom te stoga pacijentice podliježu obveznom ambulantnom liječenju. Seksualni partneri pacijentica s N. gonorrhoeae ili C. trachomatis trebaju se liječiti.

Indikacije za bolničko liječenje su sljedeće upalne bolesti zdjelice: teški upalni procesi (npr. peritonitis, dehidracija), umjereno ili jako povraćanje, trudnoća, sumnja na tumore zdjelice i sumnja na akutnu kiruršku patologiju (npr. upala slijepog crijeva). U takvim slučajevima, intravenski antibiotici se propisuju odmah nakon dobivanja rezultata kulture, liječenje se nastavlja 24 sata nakon što se ukloni vrućica. Tuboovarijski apsces zahtijeva hospitalizaciju i dulju intravensku antibakterijsku terapiju. Liječenje se provodi drenažom zdjeličnog apscesa kroz vaginu ili prednju trbušnu stijenku pod CT ili ultrazvučnom kontrolom. Ponekad se izvodi laparoskopija ili laparotomija radi umetanja drenaže. Ako se sumnja na rupturirani tuboovarijski apsces, izvodi se hitna laparotomija. Kod žena reproduktivne dobi izvode se operacije očuvanja organa (kako bi se očuvala reproduktivna funkcija).