Liječenje trudnoće i taktike ponovnog poroda kod pacijentice s protetskim srčanim zalistkom

U posljednja dva desetljeća postoji tendencija porasta broja trudnica s protetskim srčanim zaliscima. Opstetričari, terapeuti i kardiolozi imaju problema s liječenjem takvih pacijentica, što je posljedica fizioloških karakteristika trudnoće (sklonost hiperkoagulaciji), mogućnosti krvarenja iz maternice tijekom poroda i poteškoća u korekciji antikoagulantne terapije na pozadini carskog reza. Pacijentice s protetskim srčanim zaliscima imaju rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija, bakterijskog endokarditisa i disfunkcije proteze zbog stvaranja fistula oko proteze zbog neuspjeha šava ili tromboze umjetnog zaliska. Prema svjetskoj statistici, smrtnost majki kod žena s umjetnim srčanim zaliscima iznosi 2,9%.

Dugo vremena nisu postojali jedinstveni standardi ili kliničke smjernice za liječenje trudnica s umjetnim srčanim zaliscima. Američki koledž za kardiologiju i Američko udruženje za srce izdali su 2003. godine smjernice za liječenje pacijenata sa stečenim srčanim manama, revidirane 2006. i 2008. godine, koje uključuju zasebno poglavlje o liječenju trudnica i preporuke Europskog kardiološkog društva za liječenje kardiovaskularnih bolesti u trudnica. Naša zemlja je 2010. godine izdala nacionalne smjernice za "Dijagnostiku i liječenje kardiovaskularnih bolesti tijekom trudnoće", koje je razvio odbor stručnjaka Sveruskog znanstvenog društva kardiologa. Ove smjernice pružaju detaljnu raspravu o mogućim protokolima za liječenje trudnica s protetskim srčanim zaliscima ovisno o vrsti ugrađenog zaliska, njegovom položaju i dodatnim čimbenicima rizika, poput prethodne tromboembolije ili poremećaja srčanog ritma, koristima i mogućim komplikacijama korištenja određenog protokola liječenja.

Literatura o problematici vođenja trudnoće s umjetnim srčanim zaliscima naglašava potrebu planiranja trudnoće, detaljnog objašnjenja alternativa vođenja trudnoće ženi i njezinom partneru te pružanja informacija o koristima i rizicima svakog protokola antikoagulantne terapije za majku i fetus.

Rizik trudnoće s umjetnim srčanim zaliscima ovisi o vrsti proteze i njezinom položaju, kao i o prisutnosti popratne patologije. Dakle, trudnoća s protezom aortnog zaliska predstavlja manji trombogeni rizik nego s protezom mitralne, plućne ili trikuspidalne valvule ili s viševalvnim protezama. Početna trombogenost proteze ovisi o njezinoj vrsti. Proteze poput Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals imaju nisku trombogenost, dok su Starr-Edwards proteze visoko trombogene. Rizik od komplikacija tijekom trudnoće također se povećava s anamnezom prethodne tromboembolije, fibrilacije atrija, mitralne stenoze, hiperkoagulacije. Mnoga pitanja ostaju kontroverzna i danas. Ne postoji konsenzus o najpoželjnijoj vrsti zaliska ako ga je potrebno ugraditi ženama koje planiraju trudnoću. Bioproteze imaju nizak trombogeni rizik, ali brzo degeneriraju. Mehanički zalisci su izdržljivi, ali zahtijevaju doživotnu antikoagulantnu terapiju i imaju povećan rizik od trombotičkih i hemoragijskih komplikacija. Izbor zaliska treba odlučiti individualno u svakom pojedinom slučaju.

Trenutno se varfarin i drugi antagonisti vitamina K, heparini (nefrakcionirani i niskomolekularni heparini) koriste za antikoagulacijsku terapiju u umjetnim srčanim zaliscima. Primjena varfarina pruža pouzdanu antikoagulaciju, ali često dovodi do komplikacija za fetus (kao što su embriopatije, spontani pobačaji u ranoj fazi trudnoće i prijevremeni porod). Ukupni rizik od kumarinskih embriopatija iznosi približno 5-10% kod pacijenata koji uzimaju varfarin u 5.-12. tjednu trudnoće. Indicirana je moguća povezanost između učestalosti embriopatija i doze lijeka. Dakle, doza varfarina veća od 5 mg dnevno dovodi do razvoja embriopatija u gotovo 50% slučajeva. Praćenje sustava koagulacije krvi pri uzimanju varfarina provodi se praćenjem INR-a (ciljna razina 2,0-3,5, ovisno o položaju proteze zaliska).

Heparin ne predstavlja rizik za fetus, ali nije toliko učinkovit u smislu antikoagulacije. Učestalost tromboembolijskih komplikacija uz primjenu heparina tijekom cijele trudnoće iznosi 33% (u usporedbi s 3,9% kod varfarina). Međutim, postoje ozbiljne komplikacije primjene heparina s majčine strane - krvarenje, osteoporoza, heparinom inducirana trombocitopenija, tromboembolijske komplikacije, što ograničava njegovu upotrebu u opstetričkoj praksi. Liječenje trudnice nefrakcioniranim heparinom je problematično, budući da je teško stalno pratiti APTT i održavati njegovu konstantnu razinu. Upotreba heparina niske molekularne težine u takvim slučajevima ostaje kontroverzno pitanje - njihova upotreba tijekom trudnoće s protetskim srčanim zaliscima još nije dovoljno proučena.

Postoji nekoliko protokola za vođenje trudnoće s umjetnim srčanim zalistkom: alternativa vođenju trudnoće varfarinom je prekid uzimanja varfarina prije začeća i zamjena nefrakcioniranim ili niskomolekularnim heparinom prije 13. tjedna kako bi se smanjio rizik od embriopatija. Zatim se varfarin ponovno propisuje do 34. tjedna trudnoće, nakon čega slijedi prelazak pacijentice na nefrakcionirani ili niskomolekularni heparin do poroda. Također je moguće zamijeniti varfarin nefrakcioniranim heparinom u razdoblju od 5. do 12. tjedna, nakon čega slijedi nastavak uzimanja varfarina do 35. tjedna. Od 36. tjedna do poroda varfarin se ponovno zamjenjuje heparinom. Postoji protokol za vođenje terapijskom dozom niskomolekularnog heparina tijekom cijele trudnoće pod kontrolom anti Xa (preporučuje se postići maksimalnu vrijednost anti Xa koju preporučuje proizvođač 4 sata nakon potkožne injekcije). Konačno, moguće je cijelu trudnoću voditi nefrakcioniranim heparinom, održavajući razinu APTT-a na razini 1,5-2 puta višoj od normalnih vrijednosti (normalno 24-34 sekunde). Heparin se prekida 8 sati prije carskog reza i nastavlja se nakon poroda za 24 sata zajedno s varfarinom dok razina INR-a ne dosegne 2,0. Tada se heparin prekida.

U slučaju opstetričke situacije koja zahtijeva hitan porod tijekom uzimanja varfarina, treba koristiti svježe smrznutu plazmu kako bi se smanjio gubitak krvi, budući da se učinak primjene vitamina K postiže tek unutar 24 sata. Odluka o metodi antikoagulantne terapije tijekom trudnoće treba uključivati procjenu rizika od tromboembolije, uključujući vrstu i položaj zaliska, anamnezu tromboembolijskih poremećaja, a preferencije pacijentice također bi trebale utjecati na izbor terapije.

U literaturi postoje opisi porođaja kod pacijentica s protezama srčanih zalistaka. Od 1981. godine u Državnoj autonomnoj zdravstvenoj ustanovi Republike Tatarstan porođeno je 13 pacijentica s protezama srčanih zalistaka. Međutim, u nama dostupnoj literaturi nismo naišli na opise ponovljenog porođaja kod pacijentice s protezom srčanog zaliska. S obzirom na relevantnost i nedovoljno proučenu prirodu ove problematike, predstavljamo vlastito kliničko promatranje.

U listopadu 2007. trudnica A., stara 24 godine, primljena je na Odjel za patologiju trudnoće Republikanske kliničke bolnice Ministarstva zdravstva Republike Tatarstan s dijagnozom: trudnoća 37-38 tjedana, stanje nakon zamjene aortnog zaliska zbog teške aortne insuficijencije s bikuspidalnim aortnim zaliskom 1996. godine, anamneza poremećaja srčanog ritma (ventrikularna tahikardija), dilatacija ascendentne aorte, CHF0, FC1.

Iz anamneze: 1996. godine operirana je zbog insuficijencije aortnog zaliska s bikuspidalnim aortnim zalistkom (zamjena aortnog zaliska Carbomedics protezom). U postoperativnom razdoblju uzimala je fenilin 1,5 tablete dnevno uz održavanje razine PTI od 63-65%. Tijekom trudnoće (2007.) uzimala je fenilin do 14-15 tjedana, a zatim je prešla na varfarin 2,5 mg (prilagodba doze pod kontrolom INR-a na razini 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Tijek trudnoće: prvo i treće tromjesečje su normalni. U drugom tromjesečju ultrazvukom je utvrđen poremećaj fetoplacentalnog protoka krvi IA stupnja. Liječenje je provedeno radi poboljšanja fetoplacentalnog protoka krvi u uvjetima dnevne bolnice. EchoCS: AV proteza funkcionira normalno. Veličine srčanih šupljina su unutar normalnih granica. Dilatacija ascendentne aorte. Umjerena mitralna i trikuspidalna regurgitacija. Valvula plućne arterije nema znakova insuficijencije.

S obzirom na ekstragenitalnu patologiju, odlučeno je prekinuti trudnoću planiranim carskim rezom.

Propisan je varfarin 2,5 mg. Jednom dnevno, uz prilagodbu doze kako bi se održale ciljne razine INR-a unutar 2,0-3,0 i PTI unutar 50-70% (normalno 80-100%). Devet dana prije poroda, varfarin je prekinut, a heparin je propisan u dozi od 5000 IU potkožno 3 puta dnevno pod kontrolom APTT-a (ciljana razina 45 sekundi). U 38.-39. tjednu trudnoće pacijentici je planirani carski rez, rođena je djevojčica težine 2890 g, s 8-9 bodova na Apgar ljestvici. Trajanje operacije bilo je 51 minuta. Gubitak krvi bio je 700 ml. Operacija je prošla bez komplikacija. Antibakterijska terapija započeta je intraoperativno (nakon podvezivanja pupčane vrpce) i nastavljena je u postoperativnom razdoblju. Deset sati nakon operacije, heparin je nastavljen u dozi od 5000 U potkožno 3 puta dnevno pod kontrolom APTT-a kako bi se postigla ciljna razina APTT-a. Trećeg dana nakon poroda, varfarin je nastavljen s 2,5 mg jednom dnevno. Istovremeno, doza heparina je smanjena na 2500 U 3 puta dnevno. Petog dana nakon poroda, heparin je prekinut. Doza varfarina je prilagođavana tijekom dva dana uz svakodnevno praćenje INR-a i PTI-a. Postporođajno razdoblje prošlo je bez komplikacija. Dvanaestog dana nakon operacije, uz uzimanje varfarina u dozi od 5 mg dnevno, koagulogram se stabilizirao.

Pacijentica je otpuštena 13. dana nakon poroda u zadovoljavajućem stanju pod nadzorom kardiologa. Preporučeno je praćenje PTI i INR 3 puta u prvom tjednu, 2 puta u drugom tjednu, 1 put u trećem tjednu i 1 put u 2 tjedna u sljedećim tjednima. U kasnom postporođajnom razdoblju nisu uočene komplikacije ni za majku ni za dijete. Djevojčica trenutno ima 4 godine, normalno raste i razvija se. Ne zaostaje u razvoju za svojim vršnjacima.

U veljači 2011., dok je uzimala visoku dozu varfarina (5 mg dnevno), dogodila se druga neplanirana trudnoća koja je završila potpunim spontanim pobačajem u 11. tjednu. U kolovozu iste godine, u dobi od 29 godina, dogodila se treća trudnoća, također neplanirana, koju je pacijentica odlučila nastaviti.

U svibnju 2012. primljena je na Odjel za patologiju trudnoće Republikanske kliničke bolnice Ministarstva zdravstva Republike Tatarstan s dijagnozom: 36. tjedan trudnoće, ožiljak na maternici; stanje nakon zamjene aortne valvule 1996. zbog teške insuficijencije aortne valvule s bikuspidalnom aortnom valvulom, umjerena dilatacija ascendentne aorte. CHF 0. FC 1. Kromosomska anomalija fetusa (prema ultrazvučnim podacima). Asimetrični oblik intrauterinog zastoja u rastu fetusa. Teretirana obiteljska anamneza.

Tijek ove trudnoće: trudnoća je nastupila neplanirano uz dozu varfarina od 5 mg dnevno. Nakon što je otkrivena trudnoća, doza varfarina je smanjena na 3,125 mg (ciljani INR 2,5-3,5) kako bi se smanjio teratogeni učinak lijeka na fetus. U drugom tromjesečju, ultrazvukom je otkriven poremećaj fetoplacentalnog protoka krvi stadija IA, provedeno je liječenje za poboljšanje fetoplacentalnog protoka krvi. U 33. tjednu trudnoće, ultrazvukom su otkriveni markeri kromosomske abnormalnosti - ventrikulomegalija, skraćivanje tubularnih kostiju (asimetrični IUGR). Obiteljska anamneza je opterećena - drugi supružnik pacijentice ima hipohondroplaziju, autosomno dominantni tip nasljeđivanja s rizikom za potomstvo od 50%. Trudnica je odbila ponuđenu kordocentezu.

Uoči poroda napravljen je ultrazvučni pregled fetusa, kojim je utvrđeno: veličina glave fetusa 37-38 tjedana, trbuha 35-36 tjedana, tubularnih kostiju 31-32 tjedna, lateralnih ventrikula - 7 mm. Težina fetusa 2620 g. Jednostruki omotač pupkovine oko vrata fetusa. Miometrij u projekciji ožiljka 3,4-3,8 mm.

Tijekom ehokardiografije nije uočena disfunkcija proteze aortne valvule. Uočena je umjerena dilatacija ascendentne aorte.

Liječenje: doza varfarina smanjena je na 2,5 mg dnevno. Devet dana prije poroda trudnica je prebačena na heparin 5000 IU 3 puta dnevno, zatim je doza heparina povećana na 5000 IU 4 puta dnevno pod kontrolom APTT-a nakon svake injekcije. Heparin je prekinut 8 sati prije poroda.

U 38. tjednu trudnoće obavljen je planirani carski rez, rođena je živa djevojčica težine 2450 g, visine 47 cm, s 8-9 bodova na Apgar ljestvici. Trajanje operacije bilo je 40 minuta. Gubitak krvi bio je 500 ml. Komplikacija nije bilo. Kako bi se spriječio bakterijski endokarditis, intraoperativno i u postoperativnom razdoblju propisana je antibakterijska terapija. Dijete je pregledao neonatolog, a dijagnoza je bila: intrauterina hipotrofija 1. stupnja. Nije otkrivena druga patologija.

Primjena heparina nastavljena je 12 sati nakon poroda u dozi od 5000 U 3 puta dnevno. Dan nakon carskog reza, heparin je prekinut, propisan je fraksiparin 0,6 mg 2 puta dnevno potkožno (pod kontrolom D-dimera), istog dana, varfarin je nastavljen u dozi od 2,5 mg, nakon čega je uslijedilo prilagođavanje doze na 5 mg, a zatim na 6,5 mg (do postizanja ciljanog INR-a). 5. dana nakon operacije, INR 2,3; PTI 50%. Postporođajno razdoblje je bez komplikacija.

Pacijent je otpušten 9. dana nakon operacije s djetetom u zadovoljavajućem stanju pod nadzorom kardiologa radi prilagodbe doze antikoagulantne terapije pod kontrolom parametara koagulacije krvi.

Prema literaturi, nastanak i produljenje trudnoće kod žena s umjetnim srčanim zalistkom se ne preporučuje. Zanimljivost kliničkog promatranja je da je pacijentica s protetskim srčanim zalistkom ponovno rodila s povoljnim ishodom uz adekvatno odabranu antikoagulantnu terapiju.

Kandidatkinja medicinskih znanosti, asistentica Zavoda za opstetriciju i ginekologiju Nigmatullina Nigina Amonovna. Vođenje trudnoće i taktike ponovljenog porođaja kod pacijentice s protetskim srčanim zalistkom // Praktična medicina. 8 (64) prosinac 2012. / Svezak 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]