Upravljanje trudnoćom i taktika ponovne dostave u bolesnika s protetskim srčanim ventilom

U posljednja dva desetljeća došlo je do porasta broja trudnica s protetskim srčanim ventilima. U opstetričara, internisti, kardiolozi imaju problema s održavanjem takvih bolesnika, zbog fiziološke karakteristike trudnoće (tendencija da hiperkoagulabilnosti), mogućnost razvoja krvarenja iz maternice tijekom porođaja, teškoće korekcija anticoagulation na pozadini carskim rezom. U bolesnika s protetske srčane zaliske su na rizik za tromboembolijskih komplikacija, bakterijskog endokarditisa, protetske poremećaja funkcije zbog stvaranja fistule oko implantata zbog šivanje neuspjeh ili trombozom protetske ventila. Prema svjetskoj statistici, majčinska smrtnost kod žena s umjetnim srčanim ventilima iznosi 2,9%.

Dugo vremena nije bilo jedinstvenih standarda ili kliničkih preporuka za upravljanje trudnica s umjetnim srčanim ventilima. U 2003, bilo je preporuke American College of Cardiology i American Heart Association za liječenje bolesnika s stečenih srčanih mana, promijenjenog u 2006. I 2008. Godini, u kojoj ima posebno poglavlje o upravljanju trudnoće i preporukama Europskog kardiološkog društva za liječenje kardiovaskularnih bolesti kod trudnica. U 2010. Godini u našoj zemlji su nacionalne smjernice „Dijagnostika i liječenje kardiovaskularnih bolesti u trudnoći”, razvijen od strane stručnog povjerenstva All-Russian Scientific Society of Cardiology. Ove smjernice detalja moguće protokole za trudnice sa protetske srčane zaliske, ovisno o tipu ventila, smještaja i dodatnih faktora rizika, kao što je prije tromboembolije ili srčanog ritma poremećaja, prednostima i mogućim komplikacijama u primjeni prijavom.

U literaturi o pitanju trudnoće s umjetnim srčanim zaliscima, naglašava potrebu za planiranjem trudnoće, detaljno objašnjenje alternative trudnoće ženu i njenog partnera, kao i pružati informacije o prednostima i rizicima svakog od protokola antikoagulantne terapije za majku i fetus.

Rizik od trudnoće s umjetnim srčanim ventilima ovisi o vrsti proteze i njenom položaju, kao io prisutnosti istodobne patologije. Dakle, trudnoća sa aorte proteze ventila manji trombogeni rizik od protetskog mitralni, trikuspidalni ili plućni ventil ili multivalve proteze. Početna trombogenost proteze ovisi o vrsti. Proteze kao što su Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals imaju nisku trombogenost, dok su Starr-Edwardove proteze vrlo trombogene. Rizik od komplikacija tijekom trudnoće također je povećan ako postoji povijest prethodnog tromboembolije, atrijske fibrilacije, mitralne stenoze, hiperkoagulacije. Do danas, mnoga su pitanja i dalje kontroverzna. Ne postoji konsenzus o najpoželjnijem tipu ventila kada je potrebno instalirati u žene koje planiraju trudnoću. Bioproteze imaju nizak trombogenicni rizik, ali brzo degeneriraju. Mehanički ventili su izdržljivi, ali zahtijevaju cjeloživotnu antikoagulantnu terapiju i imaju povećani rizik od tromboznih i hemoragijskih komplikacija. Pitanje odabira ventila treba se odlučiti pojedinačno u svakom pojedinom slučaju.

Trenutno, za antikoagulantnu terapiju sa umjetnim srčanim ventilima, varfarinom i drugim antagonistima vitamina K, koriste se heparini (nefrakcionirani i heparini male molekularne težine). Upotreba varfarina osigurava pouzdanu antikoagulaciju, ali često dovodi do komplikacija fetusa (kao što je embrijopatija, spontani pobačaj u ranom životu i prerano rođenje). Ukupni rizik od embriopatije kumarinom iznosi približno 5-10% kod pacijenata koji uzimaju varfarin tijekom 5-12 tjedana trudnoće. Prikazana je moguća povezanost učestalosti embrija i doze lijeka. Dakle, doza varfarina veća od 5 mg dnevno dovodi do razvoja embryopatije u gotovo 50% slučajeva. Kontrola koagulacijskog sustava za vrijeme uzimanja varfarne kontrolira INR (ciljna razina 2,0-3,5, ovisno o položaju proteze ventila).

Heparin ne predstavlja rizik za fetus, ali nije tako učinkovit u odnosu na antikoagulaciju. Učestalost tromboembolijskih komplikacija s heparinom tijekom cijele trudnoće iznosi 33% (u usporedbi s 3,9% kod varfarina). No, postoje ozbiljne komplikacije upotrebe heparina od majke - krvarenje, osteoporoze, heparinom inducirane trombocitopenije, tromboembolijskih komplikacija, što ograničava njegovu uporabu u ginekološkoj praksi. Provođenje trudnice na nefrakcioniranom heparinu je problematično, budući da je teško pratiti APTTV i održavati konstantnu razinu. Korištenje heparina male molekulske mase u takvim slučajevima ostaje kontroverzno pitanje - njihova upotreba tijekom trudnoće s protetskim srčanim ventilima još uvijek nije dovoljno proučena.

Postoji nekoliko izvješća o trudnoći umjetnim srčanim zaliscima: alternativa trudnoće na varfarin je varfarin otkaz prije začeća uz zamjenu za nefrakcioniranim ili heparina niske molekulske mase do 13 tjedana kako bi se smanjila embriopaty rizika. Zatim se ponovno propisuje varfarin do 34 tjedna trudnoće s kasnijim prijenosom pacijenta na nefrakcionirani ili heparin male molekularne mase prije isporuke. Također je moguće zamijeniti varfarin s nefrakcioniranim heparinom od 5 do 12 tjedana, nakon čega slijedi nastavak varfarina do 35 tjedana. Od 36 tjedana do rođenja, varfarin se zamjenjuje heparinom. Je protokol za provođenje terapijske doze LMWH tijekom trudnoće pod kontrolom anti-Xa (preporučeno maksimiziranje vrijednosti preporučio proizvođač anti Xa 4 sata nakon subkutane injekcije). Konačno, moguće je održati cijelu trudnoću na nefrakcioniranom heparinu, održavajući APTTV razinu na razini 1,5-2 puta veću od normalnih vrijednosti (normalno 24-34 sekunde). 8 sati prije operacije carskog reza, heparin se poništi s nastavkom nakon rođenja u danu zajedno s varfarinom dok se ne postigne razina INR 2.0. Zatim se otkazuje heparin.

Kada poroda situacija zahtijeva isporuku u nuždi u varfarina, kako bi se smanjio gubitak krvi zahtijeva korištenje svježe smrznute plazme, jer je učinak davanja vitamina K se postići samo u roku od 24 sata. Odlučite o načinu antikoagulantne terapije tijekom trudnoće treba uključiti procjenu rizika od tromboembolije, uključujući vrstu i položaj ventila, tromboembolijskih bolesti u povijesti, kao i izbor terapije treba utjecati na pacijenta sklonosti.

U literaturi postoje opisi rada kod bolesnika s protetskim srčanim ventilima. U GAZU RKB MZ RT od 1981, isporuka je provedena u 13 bolesnika s protetskim srčanim ventilima. Međutim, u dostupnoj literaturi nismo pronašli opis ponovljene dostave u bolesnika s protetskim ventilom srca. S obzirom na relevantnost i loše znanje o ovom pitanju, dajemo vlastito kliničko promatranje.

U listopadu 2007. Godine, trudna A. 24 godine upisani u odjelu patologije trudna Gause desni kanal RT Ministarstva zdravstva s dijagnozom trudnoće 37-38 tjedana, stanje nakon aortalni zamjene ventila na izrečenu aorte insuficijencije aortalni ventil s dvostrukim list 1996, srčani ritam poremećaja Povijest (ventrikularna tahikardija), širenje uzlazne aorte, HSN0, FK1.

Iz anamneze: 1996. Godine djelovala je na aortalnu insuficijenciju ventila s bipuspidnim aortalnim ventilom (protetika aortalnog ventila s Carbomedics protezom). U postoperativnom razdoblju, uzimala sam phenylin 1,5 tableta dnevno, uz održavanje razine PTI 63-65%. Tijekom trudnoće (2007), uzela je fenilin do 14-15 tjedana, a zatim prebačena u 2,5 mg varfarina. (prilagodba doze pod kontrolom INR na razini od 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Tijek trudnoće: prvi i treći trimesters bez značajki. U drugom tromjesečju za ultrazvuk, došlo je do povrede fetoplazmatskog protoka krvi IA stupnja. Liječenje je provedeno kako bi se poboljšalo fetoplazmatski protok krvi u dnevnoj bolnici. Na Echocs: AK proteza funkcionira normalno. Dimenzije srčanih šupljina su unutar normalnih granica. Proširenje uzlaznog aorte. Umjerena mitralna i tricuspidna regurgitacija. Plućni arterijski ventil bez znakova insuficijencije.

S obzirom na ekstragenitalnu patologiju, odlučeno je završiti trudnoću operacijom carskog rezima na planirani način.

Warfarin propisuje 2,5 mg. 1 puta dnevno, s prilagodbom doze za održavanje ciljnih INR razina u rasponu od 2,0-3,0 i PTI u rasponu od 50-70% (80-100% normi). 9 dana prije isporuke varfarina heparin je prekinut pod dozom od 5000 ED supkutano 3 puta dnevno pod kontrolom APTTV (ciljana razina od 45 sekundi). U razdoblju od 38-39 tjedana trudnoće, pacijent je podvrgnut planiranoj operaciji carskog dijela, djevojka 2890 težine je izvađena, za 8-9 bodova na Apgar skali. Trajanje operacije je 51 min. Gubitak krvi bio je 700 ml. Operacija je otišla bez komplikacija. Antibakterijska terapija je inicirana intraoperativno (nakon stezanja pupkovine) i nastavljena u postoperativnom razdoblju. 10 sati nakon operacije, heparina je 5.000 jedinica injektirano subkutano 3 puta dnevno pod kontrolom APTT-a kako bi se postigla ciljana razina APTT. Trećeg dana nakon isporuke, varfarina je uzeta 2,5 mg svaki. 1 puta dnevno. Istovremeno, doza heparina smanjena je na 2500 jedinica 3 puta dnevno. Dana 5. Dana nakon davanja, primjena heparina je prekinuta. Dva dana, dozu varfarina prilagođava se svakodnevnim praćenjem MNO i PTI. Postpartum razdoblje prošlo je bez komplikacija. 12. Dan nakon operacije na pozadini uzimanja varfarina u dozi od 5 mg. Na dan stabiliziranog koagulograma.

Pacijent se ispušta 13. Dana nakon poroda u zadovoljavajućem stanju pod nadzorom kardiologa. Preporučena kontrola PTI i INR u prvom tjednu 3 puta, u drugom tjednu 2 puta, u trećem tjednu 1 puta, u idućim tjednima 1 put u 2 tjedna. U kasnom postpartumnom razdoblju nisu zapažene komplikacije majke i djeteta. Trenutno djevojka ima 4 godine, raste i razvija se normalno. Od vršnjaka u razvoju ne zaostaje.

U veljači 2011., u pozadini uzimanja velike doze varfarina (5 mg dnevno) došlo je do druge neplanirane trudnoće, što je dovelo do potpunog spontanog pobačaja kroz 11 tjedana. U kolovozu iste godine, u dobi od 29 godina, postojala je treća trudnoća, također neplanirana, koju je bolesnik odlučio zadržati.

U svibnju 2012. Ušao je u Odjel za patologiju trudnoće GASU RKB MZ RT s dijagnozom: trudnoće 36 tjedana, ožiljak na maternici; stanje nakon zamjene aortalnog ventila u 1996 zbog izraženog zatajenja aortalnog ventila s bipuspidnim aortalnim ventilom, umjereno širenje uzlaznog aorte. CHF 0. FC 1. Kromosomska abnormalnost fetusa (prema ultrazvuku). Asimetrični oblik intrauterine retardacije rasta. Izmjerio je obiteljsku anamnezu.

Tijek ove trudnoće: trudnoća se dogodila neplaniranom dozom 5 mg varfarina. Po danu. Nakon otkrivanja činjenice trudnoće, doza varfarina smanjena je na 3,125 mg. (cilj INR 2.5-3.5) kako bi se smanjio teratogeni učinak lijeka na fetus. U drugom tromjesečju za ultrazvuk je otkriveno kršenje fetoplaznog krvotoka IA st., Liječenje je provedeno radi poboljšanja fetoplacentalnog protoka krvi. U razdoblju od 33 tjedna trudnoće s ultrazvukom pronađeni su markeri kromosomske abnormalnosti - ventrikulomalija, skraćivanje cjevastih kostiju (asimetrični ZVUR). Obiteljska povijest je opterećena - drugi suprug pacijenta ima hipohondroplastiju, autosomno dominantni tip nasljeđivanja s rizikom za potomstvo od 50%. Trudnica je odbila ponudu koja joj je ponudila.

Uoči isporuke izvedeno je fetalni ultrazvuk, fetalna glava veličine 37-38 tjedana, trbuh 35-36 tjedana, cjevasti kosti 31-32 tjedna, lateralna ventrikula 7 mm. Voćna težina 2620 g. Jedna žica oko vrata fetusa. Mijelometrija u projekciji ožiljka je 3,4-3,8 mm.

Tijekom Echo CS-a nije bilo abnormalnosti u funkciji proteze aorte. Zabilježena je umjerena ekspanzija uzlaznog aorte.

Liječenje: doza varfarina je smanjena na 2,5 mg. Po danu. 9 dana prije isporuke, trudnica je prebačena na heparin 5000 ED 3 puta dnevno, a zatim je doza heparina povećana na 5000 ED 4 puta dnevno pod kontrolom APTT nakon svake injekcije. 8 sati prije isporuke heparin je otkazan.

U gestacijskoj dobi od 38 tjedana proveden je planirani carski rez, živu ženu težinu 2450 grama, visine 47 cm, skupljeno je 8-9 bodova na Apgarovoj ljestvici. Trajanje operacije je 40 minuta. Gubitak krvi od 500 ml. Komplikacije nisu bile. Kako bi se spriječio bakterijski endokarditis intraoperativno i u postoperativnom periodu, propisana je antibakterijska terapija. Djetetu je pregledao neonatolozan, dijagnosticira se: intrauterinska hipotrofija prvog stupnja. Nisu pronađene druge patologije.

Davanje heparina je nastavljeno 12 sati nakon isporuke na 5000 jedinica 3 puta dnevno. Jedan dan nakon cezariannog dijela, heparin je otkazan, te je primijenjeno 0,6 mg fraktarina. 2 puta dnevno, subkutano (pod kontrolom D-dimera), istog dana, nastavljeno je korištenje varfarina u dozi od 2,5 mg. S naknadnim korekcijom doze do 5 mg i dalje do 6,5 mg (kako bi se postigla ciljana INR). 5. Dan nakon operacije, INR 2.3; PTI 50%. Postpartum razdoblje bez komplikacija.

Pacijent je otpustio 9. Dana nakon operacije s djetetom u zadovoljavajućem stanju pod nadzorom kardiologa kako bi ispravio dozu antikoagulantne terapije pod kontrolom parametara koagulacijskog sustava krvi.

Prema literaturi, preporučuje se početak i produljenje trudnoće kod žena s umjetnim srčanim ventilom. Interes kliničkog promatranja leži u činjenici da se bolesnik s protetskim srčanim ventilom ponovo isporučuje s povoljnim ishodom s adekvatno odabranom antikoagulantnom terapijom.

Kandidat medicinskih znanosti, pomoćnik Odjela za opstetriciju i ginekologiju Nigmatullina Nigina Amonovna. Upravljanje trudnoćom i taktika ponovljene dostave u bolesnika s protetskim srčanim ventilom // Praktična medicina. 8 (64) prosinac 2012 / volumen 1

[1], [2], [3], [4], [5]