Komparativna karakterizacija vaskularnog kognitivnog oštećenja kod discirkulacijske encefalopatije

Značajna prevalencija cerebrovaskularnih bolesti i visok postotak invaliditeta i smrtnosti od njih čine ovaj problem jednim od najvažnijih, koji ima ne samo medicinski već i nacionalni značaj.

Kronične cerebrovaskularne insuficijencije (CVA) izuzetno su raširene. Pacijenti s tim poremećajima čine značajan dio neurološke bolničke populacije. U domaćoj klasifikaciji takva se stanja opisuju kao cerebrovaskularna insuficijencija (CVI). Cerebrovaskularna insuficijencija je progresivni multifokalni poremećaj moždane funkcije uzrokovan nedovoljnom cirkulacijom krvi. Prema naredbi Ministarstva zdravstva Ukrajine od 17.08.2007. br. 487 („O odobrenju kliničkih protokola za pružanje medicinske pomoći u specijalnosti „Neurologija““), dijagnoza cerebrovaskularne insuficijencije zahtijeva kognitivne i/ili emocionalno-afektivne poremećaje potvrđene neuropsihološkim studijama.

Tradicionalno, glavni fokus istraživanja bila je vaskularna demencija, koja se smatra drugom najčešćom demencijom u populaciji nakon primarne degenerativne demencije. Trenutno se sve veća pozornost posvećuje manje teškom kognitivnom oštećenju (KI).

Kognitivni poremećaji jedan su od najvažnijih problema moderne neurologije i neurogerijatrije, a imaju i medicinski i društveni značaj. To odražava opći trend u modernoj neurogerijatriji prema maksimalnoj optimizaciji rane dijagnostike i terapije kognitivnih poremećaja kako bi se spriječio razvoj demencije. Očekivano trajanje života i njegova kvaliteta izravno ovise o očuvanju kognitivnih funkcija. Kognitivni poremećaji obavezne su kliničke manifestacije svih varijanti akutnih i kroničnih cerebrovaskularnih bolesti (KVB). Posebnosti kognitivnih poremećaja na pozadini cerebrovaskularnih bolesti uključuju njihovu kombinaciju s neurološkim poremećajima (motoričkim, govornim, koordinacijskim), što ovaj problem čini posebno relevantnim za neurologe.

Relevantnost problema kronične cerebrovaskularne insuficijencije određena je ne samo njezinom prevalencijom, već i njezinim društvenim značajem: kognitivni i neurološki poremećaji kod cerebrovaskularne insuficijencije mogu uzrokovati teški invaliditet pacijenata. Prema državnom programu "Prevencija i liječenje kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti za 2006.-2010.", potrebne su primarne i sekundarne preventivne mjere, pravovremeno pružanje specijalizirane medicinske skrbi te rehabilitacijske mjere. Stoga je važan uvjet za liječenje ovih pacijenata rana dijagnoza kognitivnog oštećenja kako bi se identificirale predemencijske faze procesa. Potrebno je organizirati specijalizirane ordinacije za pružanje pomoći pacijentima s kognitivnim oštećenjem. U modernoj neurologiji postoje mogućnosti za učinkovitu prevenciju, liječenje i rehabilitaciju pacijenata s kognitivnim oštećenjem u ranim fazama evolucije kognitivnog deficita.

Važnost analize stanja kognitivnih funkcija u kliničkoj praksi nije ograničena samo na potrebu liječenja i sprječavanja samih kognitivnih poremećaja. Proučavanje kognitivnih funkcija omogućuje nam razjašnjenje lokalizacije i težine oštećenja mozga, razjašnjenje uzroka, dijagnosticiranje oštećenja mozga kod neuroloških i somatskih bolesti u ranijoj fazi, razjašnjenje dinamike razvoja ili regresije patološkog procesa, povećanje učinkovitosti prevencije, liječenja, rehabilitacije i točno formuliranje prognoze.

Cilj istraživanja je optimizirati ranu dijagnozu i korekciju kognitivnih oštećenja u bolesnika s cerebrovaskularnom insuficijencijom proučavanjem karakteristika kliničkih, neuropsiholoških i MRI studija.

U studiju je uključeno 103 pacijenta s dijagnozom cerebrovaskularne insuficijencije I. i II. stadija.

Kriteriji uključivanja bili su sljedeći:

• klinički utvrđena dijagnoza DE stadija I i II, potvrđena neuroimaging metodama (MRI);
• odsutnost izraženog stenotičkog okluzivnog procesa velikih krvnih žila vrata i glave (prema podacima ZDG-a);
• klinički znakovi ateroskleroze korištenjem podataka lipidemijskog profila;
• odsutnost znakova teškog zatajenja srca;
• odsutnost istodobnih akutnih i kroničnih bolesti u fazi dekompenzacije koje bi mogle utjecati na tijek bolesti (dijabetes melitus, patologija štitnjače, kolagenoze, gnojno-upalne bolesti, sindromi endogene intoksikacije itd.);
• odsutnost akutnih srčanih uzroka (infarkt miokarda, aritmija, umjetni srčani zalisci, teško zatajenje srca kod koronarne bolesti srca).

Među uzrocima bolesti, 85% je bilo dugotrajno neuropsihičko i fizičko preopterećenje na poslu i kod kuće; 46% - kršenje režima rada i odmora, 7% - zlouporaba alkohola, 35% - pušenje, 68% - iracionalni omjer konzumacije životinjskih masti, ugljikohidrata, kuhinjske soli na pozadini niske tjelesne aktivnosti, 62% - nasljedno opterećenje kardiovaskularnim bolestima (ishemijska bolest srca, ateroskleroza, arterijska hipertenzija, infarkt miokarda).

Neurološki pregled proveden je prema shemi korištenjem tradicionalnih metoda procjene funkcija kranijalnih živaca, motoričke i senzorne sfere, procjenom cerebelarnih funkcija i zdjeličnih organa. Za proučavanje više živčane aktivnosti korištena je kratka ljestvica procjene (Mini Mental State Examination - MMSE), baterija testova frontalne disfunkcije (Frontal Assessment Battery - FAB). Prema MMSE ljestvici, norma je bila 28-30 bodova, blago kognitivno oštećenje - 24-27 bodova, blaga demencija - 20-23 boda, umjerena demencija - 11-19 bodova, teška demencija - 0-10 bodova; prema FAB ljestvici, norma je bila u rasponu od 17-18 bodova, umjereno kognitivno oštećenje - 15-16 bodova, teško kognitivno oštećenje - 12-15 bodova, demencija - 0-12 bodova.

U dijagnozi demencije s predominantnim oštećenjem frontalnih režnjeva važna je usporedba rezultata FAB i MMSE: frontalnu demenciju indicira izuzetno nizak FAB rezultat (manje od 11 bodova) s relativno visokim MMSE rezultatom (24 boda ili više).

Kod blage Alzheimerove demencije, naprotiv, MMSE indeks se prvo smanjuje (20-24 boda), dok EAB indeks ostaje na maksimumu ili se neznatno smanjuje (više od 11 bodova). Konačno, kod umjerene i teške Alzheimerove demencije, i MMSE indeks i EAB indeks se smanjuju.

Izbor ovih skala posljedica je činjenice da su kognitivna oštećenja vaskularne geneze često kombinirana s degenerativnim procesima.

U studiju je uključeno 21 (20,4%) bolesnika s cerebrovaskularnom insuficijencijom I. stadija (prva skupina) i 82 (79,6%) bolesnika s cerebrovaskularnom insuficijencijom II. stadija (druga skupina).

Klinički i neurološki poremećaji u cerebrovaskularnoj insuficijenciji I-II stadija manifestiraju se cefalgičnim (97,9%), vestibulo-ataksičnim (62,6%), likvorno-hipertenzivnim (43,9%), asteničnim (32%), pseudobulbarnim (11%) sindromima, autonomnom disfunkcijom u obliku napadaja panike, miješanih paroksizama (27%), emocionalnom disfunkcijom (12%), senzornim poremećajima (13,9%), piramidalnom insuficijencijom (41,2%).

U neuropsihološkoj studiji korištenjem MMSE ljestvice, prosječni rezultat u prvoj skupini bio je 28,8±1,2 boda, u drugoj skupini kod pacijenata u dobi od 51-60 godina - 24,5-27,8 bodova; u dobi od 61-85 godina - 23,5-26,8 bodova.

Rezultati su smanjeni u sljedećim parametrima: orijentacija u prostoru i vremenu, fiksacija u pamćenju, koncentracija pažnje, prepisivanje slike, ponavljanje jednostavnih poslovica.

Broj pacijenata s vrijednostima koje graniče s demencijom u prvoj skupini bio je 2,7%, u drugoj - 6%. Procjena koja graniči s demencijom (23,5 bodova) izražena je smanjenjem pokazatelja za sve stavke MMSE ljestvice.

U prvoj skupini rezultat testa je smanjen zbog netočnog kopiranja crteža ili smanjenja pamćenja (riječi su zabilježene u pamćenju, ali tijekom naknadnog testiranja 3 riječi u 15% slučajeva pacijenti ili nisu imenovali niti jednu riječ ili su imenovali riječi pogrešnim redoslijedom, zamjenjujući zaboravljene).

U drugoj skupini, rezultat testa se smanjio zbog netočnog prepisivanja u 75% slučajeva. Pacijenti su imali poteškoća s ponavljanjem složene fraze, a serijsko brojanje bilo je poremećeno u više od 60%. U bolesnika u dobi od 51-60 godina, rezultati testa za pamćenje smanjili su se u 74%; za orijentaciju u vremenu i pisanje rečenice - u 24%.

U bolesnika u dobi od 61-70 godina - orijentacija na licu mjesta - u 43,1%, percepcija - u 58,7%, pamćenje - u 74% slučajeva. U dobi od 71-85 godina utvrđene su poteškoće u imenovanju objekata, izvođenju trostupanjske naredbe, u 81% bolesnika uočen je nagli pad pokazatelja pamćenja.

Neuropsihološko testiranje prema EAB-u u prvoj skupini pokazalo je rezultat od 17,1 ± 0,9 bodova, u drugoj skupini - 15,4 + 0,18 bodova (51-60 godina), 12-15 bodova (61-85 godina).
Pacijenti u drugoj skupini imali su poteškoće s fluentnošću govora (1,66-1,85, p < 0,05) i reakcijom izbora (1,75-1,88, p < 0,05). Prilikom izvođenja motoričkog programa u tri faze, 15% je imalo poteškoće ili dinamičku apraksiju.

Dakle, rezultati na MMSE i FAB skalama nisu bili identični. 34% pacijenata s normalnim MMSE indeksima kognitivnih funkcija imalo je FAB simptome (konceptualizacija, verbalna fluentnost, praxe, reakcija izbora). Dobiveni rezultati naglašavaju potrebu određivanja osjetljivih testnih skala, čija upotreba omogućuje otkrivanje blagih kognitivnih oštećenja povezanih s pojedinačnim kognitivnim funkcijama.

U prvoj skupini smanjena je kvaliteta testova za praxis, reakciju izbora, govorne funkcije i optičko-prostornu aktivnost. U drugoj skupini uočena su umjerena kognitivna oštećenja u obliku smanjenja i oštećenja regulatornih komponenti (kontrola nad aktivnošću, njezino programiranje i voljna regulacija), operativnih komponenti (prakse, govorne funkcije, optičko-prostorne aktivnosti).

Prema MRI podacima, lezije su simetrične, hiperintenzivne na T2-ponderiranim slikama, lokalizirane uglavnom u bijeloj tvari, rjeđe u bazalnim ganglijima. Otkriva se vanjski i/ili unutarnji hidrocefalus sa znakovima kortikalne atrofije.

Odsutnost identiteta pokazatelja u procjeni kognitivnog statusa pomoću skala ukazuje na potrebu kombinirane upotrebe probirnih skala za otkrivanje kognitivnog oštećenja. Kod pacijenata s cerebrovaskularnom insuficijencijom I. i II. stupnja, kognitivno oštećenje treba prepoznati kao srž kliničke slike. Liječenje pacijenata s kognitivnim oštećenjem treba se temeljiti na nizu općih odredbi: rano otkrivanje kognitivnog oštećenja; određivanje njegove težine tijekom dinamičkog promatranja pacijenata; razjašnjenje prirode i patofiziologije kognitivnog oštećenja; rani početak s primjenom simptomatske i, ako je moguće, etiopatogenetske terapije lijekovima i nelijekovima s njezinim dugim trajanjem i kontinuitetom; liječenje istodobnih neuroloških, neuropsihijatrijskih i somatskih poremećaja; medicinska, profesionalna i svakodnevna rehabilitacija; u slučaju teškog kognitivnog oštećenja - medicinska i socijalna pomoć članovima obitelji pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]