Utapanje i nefatalno uranjanje u vodu

Nefatalno utapanje (djelomično utapanje) je gušenje u vodi koje ne rezultira smrću; djelomično utapanje uzrokuje hipoksiju zbog aspiracije ili laringospazma. Posljedice hipoksije mogu uključivati oštećenje mozga i zatajenje više organa. Pacijenti se procjenjuju rendgenom prsnog koša, oksimetrijom ili mjerenjem plinova u krvi. Liječenje je potporno, uključujući poništavanje srčanog bloka, obnovu disanja i liječenje hipoksije, hipoventilacije i hipotermije.

Utapanje, ili smrtonosna asfiksija vodom, 7. je vodeći uzrok slučajne smrti u Sjedinjenim Državama i 2. vodeći uzrok među djecom u dobi od 1 do 14 godina. Utapanje se najčešće javlja kod djece mlađe od 4 godine te kod djece u nepovoljnom položaju i imigrantske djece. Čimbenici rizika za ljude svih dobnih skupina uključuju konzumaciju alkohola ili droga i stanja koja uzrokuju privremenu onesposobljenost (npr. napadaji, hipoglikemija, moždani udar, infarkt miokarda). Utapanje izazvano nečim bliskim najčešće se događa u bazenima, hidromasažnim kadama, prirodnim vodenim površinama, a među dojenčadi i malom djecom u WC-ima, kadama, kantama vode ili otopinama za čišćenje. Na svaku smrt od utapanja, otprilike 4 slučaja utapanja izazvana nečim bliskim rezultiraju hospitalizacijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patofiziologija utapanja i nefatalnog potapanja

Hipoksija je glavni faktor djelomičnog utapanja, uzrokujući oštećenje mozga, srca i drugih tkiva. Srčani zastoj može uslijediti nakon respiratornog zastoja. Cerebralna hipoksija može uzrokovati cerebralni edem i, često, trajne neurološke posljedice. Generalizirana hipoksija tkiva može uzrokovati metaboličku acidozu. Početna hipoksija nastaje zbog aspiracije vode ili želučanog sadržaja i akutnog refleksnog laringospazma, ili oboje. Ozljeda pluća aspiracijom ili hipoksijom može sama po sebi uzrokovati naknadnu sekundarnu hipoksiju. Aspiracija, posebno čestica ili kemikalija, može rezultirati aspiracijskim pneumonitisom (ponekad primarnim ili sekundarnim bakterijskoj pneumoniji) i može oštetiti alveolarnu sekreciju surfaktanta, što obično rezultira fokalnom plućnom atelektazom. Opsežna atelektaza može učiniti ozlijeđena područja pluća krutim i slabo ventiliranim, što potencijalno uzrokuje respiratorno zatajenje s hiperkapnijom i respiratornom acidozom. Perfuzija slabo ventiliranih područja pluća (neravnoteža ventilacije/perfuzije) pogoršava hipoksiju. Alveolarna hipoksija može uzrokovati nekardiogeni plućni edem.

Laringospazam često ograničava volumen aspirirane tekućine; ali u nekim slučajevima, velike količine aspirirane tekućine tijekom djelomičnog utapanja mogu promijeniti koncentracije elektrolita i volumen krvi. Morska voda može neznatno povećati Na ⁺ i Cl. Nasuprot tome, velike količine slatke vode mogu značajno smanjiti koncentracije elektrolita, povećati volumen cirkulirajuće krvi i uzrokovati hemolizu. Mogu se pojaviti ozljede kostiju, mekog tkiva, glave i visceralnih organa. Prijelomi vratne kralježnice i drugi prijelomi kralježnice (koji mogu dovesti do utapanja) mogu se pojaviti kod ronilaca u plitkim vodama. Izloženost hladnoj vodi uzrokuje sistemsku hipotermiju, što može biti ozbiljan problem. Međutim, hipotermija može biti i zaštitna stimulirajući refleks ronjenja, usporavajući otkucaje srca, sužavajući periferne arterije i time preraspodjeljujući oksigeniranu krv iz ekstremiteta i crijeva u srce i mozak. Hipotermija također smanjuje potrebe tkiva za O2 _, produžujući preživljavanje i odgađajući početak hipoksične ozljede tkiva. Refleks ronjenja i zaštitni klinički učinci hladne vode općenito su veći kod male djece.

Simptomi utapanja i nefatalnog potapanja

Djeca koja ne znaju plivati mogu zaroniti za manje od minute, puno brže od odraslih. Nakon spašavanja, tipični su uznemirenost, povraćanje, piskanje i oštećenje svijesti. Pacijent može imati respiratorno zatajenje s tahipnejom i cijanozom. Ponekad se simptomi respiratornog zatajenja razviju nekoliko sati nakon uranjanja.

Dijagnoza većine osoba pronađenih u vodi ili blizu nje temelji se na očitim kliničkim nalazima. Prvi korak je oživljavanje osobe, a zatim provođenje dijagnostičkih testova. Ako se sumnja na ozljedu vratne kralježnice, treba je imobilizirati, uključujući žrtve bez svijesti i osobe čiji je mehanizam ozljede vjerojatno povezan s ronjenjem. Pokušaji uklanjanja vode iz pluća su od male pomoći. Potrebno je razmotriti mogućnost sekundarne kraniocerebralne ozljede i stanja koja su mogla doprinijeti utapanju (npr. hipoglikemija, moždani udar, akutni infarkt miokarda).

Svim pacijentima treba procijeniti oksigenaciju krvi oksimetrijom; ako su prisutni respiratorni simptomi, treba napraviti rendgensko snimanje prsnog koša i analizu plinova u krvi. Budući da se respiratorni simptomi mogu razviti tek nakon nekog vremena, pacijenti koji ih nemaju ipak se prevoze u bolnicu na promatranje nekoliko sati. Pacijentima sa simptomima ili anamnezom dugotrajnog izlaganja vodi treba izmjeriti temperaturu, snimiti EKG, odrediti elektrolite u plazmi te započeti kontinuiranu oksimetriju i praćenje rada srca. Pacijentima s mogućom ozljedom vratne kralježnice treba napraviti slikovne pretrage. Pacijentima s oštećenom sviješću treba napraviti CT glave. Ako se sumnja na bilo koja druga patološka stanja, treba provesti odgovarajuće pretrage (npr. koncentraciju glukoze u krvi, EKG itd.). Pacijente s plućnim infiltratima i bakterijskom pneumonijom treba razlikovati od aspiracijskog pneumonitisa hemokulturom i kulturom sputuma te bojenjem po Gramu.

Prognoza i liječenje utapanja i nefatalnog potapanja

Čimbenici koji povećavaju šanse utopljenika za preživljavanje bez trajnih posljedica uključuju:

• kratko trajanje uranjanja;
• hladnija temperatura vode;
• mlađa dob;
• odsutnost istodobnih bolesti, sekundarne traume i aspiracije krutih nečistoća ili kemikalija;
• i, što je najvažnije, što prije započeti s reanimacijom.

U hladnoj vodi preživljavanje je moguće i nakon više od sat vremena, posebno kod djece. Stoga pacijenta treba aktivno reanimirati čak i nakon dugog boravka pod vodom.

Liječenje je usmjereno na ispravljanje srčanog zastoja, hipoksije, hipoventilacije, hipotermije i drugih patoloških stanja. Ako pacijent ne diše, disanje treba odmah obnoviti, ako je potrebno, dok je još u vodi. Ako je potrebna spinalna imobilizacija, provodi se u neutralnom položaju, dok se istovremeno izvodi umjetno disanje, gurajući donju čeljust prema naprijed bez zabacivanja glave unatrag ili podizanja donje čeljusti. Ako je potrebno, započinje se zatvorena masaža srca, nakon čega slijedi prijelaz na produženu srčanu reanimaciju; osigurava se oksigenacija, a dušnik se intubira što je prije moguće. Pacijente s hipotermijom treba što prije zagrijati.

Pacijenti sa znakovima hipoksije ili umjerenim simptomima hospitaliziraju se. U bolnici se liječenje nastavlja kako bi se postigle prihvatljive razine arterijskog O2 i CO2. Može biti potrebna umjetna ventilacija. Daje se 100% O2; koncentracija se smanjuje ovisno o rezultatima analize plinova u krvi. Za širenje i održavanje prohodnosti alveola, što zauzvrat održava oksigenaciju, može biti potreban pozitivan tlak na kraju izdisaja ili ventilacija s pozitivnim promjenjivim tlakom; respiratorna potpora može biti potrebna satima ili danima. Inhalacijski beta-adrenergički agonisti koji se primjenjuju putem nebulizatora ublažavaju bronhospazam i smanjuju piskanje. Pacijentima s bakterijskom pneumonijom daju se antibiotici usmjereni na mikroorganizme identificirane ili sumnjive na temelju rezultata bakteriološke pretrage sputuma ili krvi. Glukokortikoidi se ne koriste.

Nadoknada tekućine ili elektrolita za ispravljanje neravnoteže elektrolita rijetko je potrebna. Ograničenje tekućine obično nije indicirano, čak ni u prisutnosti plućnog ili cerebralnog edema. Liječenje produljene hipoksije isto je kao i ono nakon srčanog zastoja.

Pacijenti s umjerenim simptomima i normalnom oksigenacijom mogu se promatrati na hitnoj pomoći nekoliko sati. Ako se simptomi povuku, a oksigenacija ostane normalna, mogu biti otpušteni s uputama da se vrate ako se simptomi vrate.

[ 5 ]

Sprječavanje utapanja i nefatalnog potapanja

Prije plivanja, vožnje čamcem ili nadzora djece u blizini vode treba izbjegavati konzumaciju alkohola ili lijekova, glavnih čimbenika rizika.

Manje iskusni plivači uvijek bi trebali biti u pratnji nekoga tko zna dobro plivati ili bi područje za kupanje trebalo biti sigurno. Plivanje treba prekinuti ako je osobi hladno, jer hipotermija kasnije može dovesti do lošeg samopoštovanja. Prilikom plivanja u oceanu važno je naučiti izbjegavati udaranje valova plivajući paralelno s obalom, a ne prema njoj.

Djeca bi trebala nositi pomagala za plutanje i tijekom plivanja i u blizini vode. Djecu treba nadzirati odrasla osoba u blizini vode, bez obzira na lokaciju - plaža, bazen ili ribnjak. Bebe i malu djecu također treba nadzirati, idealno na dohvat ruke, u blizini WC-a ili posuda (kanti, umivaonika) s vodom, koju je najbolje izliti odmah nakon upotrebe. Bazeni bi trebali biti okruženi ogradom visokom najmanje 1,5 m.

U čamcima je najbolje da svi nose prsluke za spašavanje, posebno oni koji ne znaju plivati i mala djeca. Iscrpljene, starije osobe i osobe s napadajima ili drugim bolestima koje bi mogle uzrokovati gubitak svijesti u vodi ili na putovanju čamcem zahtijevaju posebnu pozornost.

Obučeni spasioci trebali bi biti dostupni na javnim kupalištima. Sveobuhvatni programi javne prevencije trebali bi biti usmjereni na rizične skupine, što ranije učiti djecu plivati i, gdje je to moguće, upoznati adolescente i odrasle s osnovama oživljavanja.