Uzroci i patogeneza krvarenja iz nosa

Ovisno o uzrocima nastanka, krvarenja iz nosa dijele se na posttraumatska (uključujući kiruršku traumu) i spontana. Spontana krvarenja iz nosa simptom su različitih patoloških stanja i bolesti, koja mogu biti lokalne i opće prirode.

Etiološki čimbenici opće prirode koji dovode do pojave krvarenja iz nosa mogu se podijeliti u četiri skupine, uzimajući u obzir moguće poremećaje triju međusobno funkcionalno strukturnih komponenti hemostaze: vaskularne, trombocitne i koagulacijske.

• Promjene u vaskularnoj stijenci sluznice nosne šupljine (poremećena vaskularna hemostaza):
  • distrofični procesi u sluznici nosne šupljine (atrofični rinitis, suhi prednji rinitis, zakrivljenost nosne pregrade, ozena, perforacija nosne pregrade);
  • kronična specifična upala (tuberkuloza, sifilis);
  • tumori nosa i paranazalnih sinusa (benigni: angiomatozni polip, kapilarni hemangiom, kavernozni; maligni: rak, sarkom; granični: angiofibrom nazofarinksa, invertirani papilom nosa)
  • anomalije u razvoju vaskularne stijenke (mikroangiomatoza, proširene vene, nasljedna hemoragijska telangiektazija):
  • Wegenerova granulomatoza,
• Poremećaj koagulacijske hemostaze:
  • nasljedne koagulopatije (hemofilija, von Willebrandova bolest, nedostatak faktora IIV, VII, X, XIII, a/hipo- i disfibrinogenemija; nedostatak proteina Z);
  • stečene koagulopatije (nedostatak faktora zgrušavanja krvi ovisnih o vitaminu K zbog autoimunih mijeloproliferativnih bolesti, patologije jetre, nepravilne terapije acenokumarolom, acetilsalicilnom kiselinom, nesteroidnim protuupalnim lijekovima, sulfonamidima, antibioticima, barbituratima itd.; DIC sindrom; stečeni von Willebrandov sindrom na pozadini sistemskog eritemskog lupusa, skleroderme, mijelo- i limfoproliferativnih bolesti, disglobulinemije, solidnih tumora; stečeni nedostaci plazma faktora koji određuju unutarnji put zgrušavanja krvi, na pozadini zaraznih i autoimunih bolesti; predoziranje izravnim i neizravnim antikoagulansima; predoziranje protamin sulfatom itd.).
• Poremećaj hemostaze trombocita:
  • trombocitopatija (kongenitalna, nasljedna i stečena);
  • trombocitopenija (kongenitalna, nasljedna i stečena).
• Kombinirano kršenje različitih dijelova hemostaze:
  • bolesti praćene povišenim krvnim tlakom i oštećenjem vaskularnog endotela (hipertenzija, prolazna i simptomatska hipertenzija, ateroskleroza);
  • bolesti jetre (toksične, zarazne, parazitske, autoimune, ciroza) i mehanička žutica;
  • bolesti bubrega (akutni nefritis, pogoršanje kroničnog glomerulonefritisa, uremija);
  • bolesti krvi (akutne i kronične hemoblastoze, policitemija itd.)
  • zarazne bolesti (ospice, šarlah, malarija, rikecioza, adenovirusna infekcija itd.).

Među lokalnim uzrocima krvarenja iz nosa, vaskularni tumori igraju važnu ulogu. Hemangiomi (kapilarni i kavernozni) opažaju se u nosnoj šupljini na septumu (uglavnom u hrskavičnom dijelu), u donjim i srednjim školjkama, a mnogo rjeđe u području hoana i paranazalnih sinusa. Većina hemangioma smatra se "krvarenim polipom" nosne pregrade.

Nasljedna hemoragična telangiektazija (Rendu-Oslerova bolest) jedan je od uzroka ponavljajućih krvarenja iz nosa, koja su svojevrsni marker ove bolesti. Najčešće počinju prije 20. godine života, javljaju se bez vidljivog uzroka ili prilikom ispuhivanja nosa.

Morfološki supstrat bolesti je displazija vaskularne stijenke s oštrim stanjivanjem ili odsutnošću mišićnog sloja i elastičnih vlakana.

S godinama se mezenhimalna displazija povećava, što doprinosi progresivnom razvoju vaskularne ektazije. Takve morfološke promjene narušavaju kontraktilnost vaskularne stijenke i dovode do pojave spontanog ponavljajućeg krvarenja angiomatskog tipa.

Telangiektazije na koži i sluznicama jedan su od najupečatljivijih simptoma Rendu-Oslerove bolesti. Makroskopski izgledaju kao tamnocrvene mrlje veličine zrna prosa do graška, blago izbočene iznad površine, guste na dodir. Telangiektazije su lokalizirane na rukama i šakama (na dlanovima, u području nokatnih falangi), na sluznici nosne šupljine, jezika, usana.

Sasvim tipična je odsutnost promjena u sustavu koagulacije krvi, iako se kod brojnih pacijenata može otkriti lokalna fibrinoliza u zoni telangiektazije i znakovi kronične hipokromne anemije.

Bolesti karakterizirane nasljednim, kongenitalnim ili stečenim poremećajima hemostaze sistemske prirode čine skupinu hemoragijske dijateze.

Među nasljednim koagulopatijama, 83-90% slučajeva posljedica je različitih vrsta nedostatka faktora VIII (hemofilija A - 68-78%, von Willebrandova bolest - 9-18%), a 6-13% slučajeva posljedica je nedostatka faktora IX (hemofilija B). Dakle, nedostatak dva faktora koagulacije (VIII i IX) čini 94-96% svih nasljednih koagulopatija. Nedostatak drugih faktora (XI, II, VII, X), hipo- i afibrinogenemija čine samo 4-6% opažanja, pa su objedinjeni u podskupinu "ostalo".

U skupini stečenih koagulopatija prevladavaju sekundarni oblici koji se od nasljednih razlikuju složenijom patogenezom. Brojne bolesti i sindromi karakteriziraju se razvojem dva, tri ili više neovisnih ili patogenetski povezanih poremećaja hemostaze. Takvi polisindromski poremećaji svojstveni su bolestima jetre, bubrega i leukemiji. Ove bolesti smo identificirali kao zasebnu podskupinu kombiniranih poremećaja hemostaze. Istodobno, kod nekih koagulopatija, hemoragijske manifestacije uzrokovane su vrlo specifičnim mehanizmima. Na primjer, krvarenje iz nosa kod enteropatije i crijevne disbakterioze lijekove geneze uzrokovano je nedovoljnim stvaranjem vitamina K u crijevima, što podrazumijeva kršenje sinteze faktora koagulacije VII, X, II, IX. Slični poremećaji opaženi su kompetitivnim istiskivanjem vitamina K iz metabolizma njegovim funkcionalnim antagonistima - acenokumarolom, fenindionom i drugim neizravnim antikoagulansima.

Kompleksni nedostatak faktora koagulacije ovisnih o K vitaminu javlja se u još dvije patogenetske varijante: s mehaničkom žuticom (oštećena apsorpcija vitamina K topljivog u mastima zbog odsutnosti žuči u crijevima) i s oštećenjem parenhima jetre (oštećena sinteza faktora VII, X, II i IX u hepatocitima). Međutim, kod ovih oblika u razvoj krvarenja iz nosa uključeni su i drugi mehanizmi (DIC sindrom, oštećeni faktori V, IX, I i inhibitori fibrinolize, pojava patoloških proteina), pa spadaju u podskupinu kombiniranih poremećaja hemostaze.

DIC sindrom jedan je od najčešćih i najtežih oblika patologije hemostaze. Prema sumarnoj statistici velikih multidisciplinarnih kliničkih centara, generalizirane infekcije (bakterijske i virusne), uključujući septikemiju, koje se javljaju kao akutni septički šok, zauzimaju prvo mjesto među uzrocima DIC sindroma. Osim sepse, DIC sindrom, koji ima mnogo okidača, može zakomplicirati tijek akutnog zatajenja bubrega, akutnu intravaskularnu hemolizu, maligne tumore (najčešće rak pluća i prostate), patologiju trudnoće i poroda te druga patološka stanja i bolesti.

U klasifikaciji uzroka krvarenja iz nosa postoje četiri podskupine poremećaja hemostaze uzrokovanih lijekovima. Neki autori ne smatraju mogućim njihovo kombiniranje, budući da patogeneza koagulopatija uzrokovanih različitim lijekovima ima temeljne razlike. Dakle, predoziranje antikoagulansom pikantnog djelovanja (natrijev heparin) blokira gotovo sve faktore koagulacije koji pripadaju serinskim proteinima (XIIa, XIa, IXa, Ha): lijekovi s haptenskim svojstvima (kinidini, sulfonamidi, aminosalicilna kiselina, digitoksin, rifampicin, hidroklorotiazid, pripravci zlata itd.) uzrokuju imunu trombocitopeniju: salicilati, derivati pirazolona i slični lijekovi potiču razvoj trombocitopatije; neizravni antikoagulansi kompetitivno istiskuju vitamin K iz metabolizma. Nemoguće je zanemariti značajne razlike u patogenezi koagulopatija uzrokovanih lijekovima, budući da je to određeno potrebom za diferenciranim patogenetskim liječenjem.

U skupini poremećaja hemostaze trombocita, trombocitopatija je od posebnog interesa, kod koje su krvarenja iz nosa dominantna vrsta krvarenja, a u nekim slučajevima i jedini simptom bolesti. U potonjem slučaju, dijagnoza bolesti je posebno teška zbog nedostatka promjena u tradicionalnim krvnim pretragama i koagulogramu, a većina krvarenja iz nosa nejasne etiologije zapravo je manifestacija trombocitopatije.

Trombocitopatije se dijele na kongenitalne, nasljedne i stečene. Nasljedni oblici grupirani su prema vrstama disfunkcije, morfološkim i biokemijskim poremećajima trombocita. Stečene trombocitopatije opažaju se kod hipotireoze, razvijajući se spontano i nakon strumektomije, s hipoestrogenizmom. Sekundarne trombocitopatije mogu biti uzrokovane hemoblastozama, mijeloproliferativnim bolestima, nedostatkom vitamina B12, progresivnom bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom, paraproteinemičnim hemoblastozama, masivnim transfuzijama krvi, DIC sindromom. U tim slučajevima opaža se smanjenje prvenstveno agregacijske funkcije trombocita, što se kod nekih pacijenata manifestira petehijalnim krvarenjem na koži i sluznicama, krvarenjem iz nosa i desni,

Većinu stečenih oblika patologije trombocita karakterizira složenost geneze, heterogenost funkcionalnih poremećaja, kombinacija s drugim poremećajima hemostaze, u vezi s čime se ubrajaju u skupinu kombiniranih poremećaja. Dakle, "pozadinski" poremećaj hemostaze kod akutne leukemije je hiporegenerativna trombocitopenija, u kombinaciji s kvalitativnom inferiornošću trombocita, ali u bilo kojoj fazi razvoja ovih bolesti može se pridružiti DIC sindrom,

Krvarenje iz nosa kod uremije uzrokovano je kvalitativnom inferiornošću trombocita, trombocitopenijom i distrofičnim promjenama u sluznici nosne šupljine, koje nastaju kao posljedica oslobađanja produkata dušikovog metabolizma. Kod nefritičnog sindroma, krvarenje iz nosa uzrokovano je DIC sindromom, nedostatkom IX, VII ili II faktora koagulacije, uzrokovanim njihovim većim gubitkom urinom, kao i bubrežnom arterijskom hipertenzijom, što za sobom povlači endotelnu disfunkciju i povećanu "krhkost" malih krvnih žila.

Utvrđivanje uzroka krvarenja iz nosa stvara osnovu za formiranje detaljne dijagnoze, koja određuje diferencirani pristup liječenju ove patologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza krvarenja iz nosa

Najčešći uzrok krvarenja iz nosa je arterijska hipertenzija. Iako se krvarenja iz nosa u ovoj skupini pacijenata opažaju uglavnom tijekom razdoblja povišenog krvnog tlaka, njihov neposredni uzrok nije mehaničko pucanje krvnih žila, već poremećaji mikrocirkulacije i koagulacijskih svojstava krvi, što dovodi do razvoja lokalizirane intravaskularne koagulacije. Kronični subkompenzirani DIC sindrom i endotelna disfunkcija sastavni su dio patogeneze arterijske hipertenzije. Do određenog vremena, sustav regulacije agregatnog stanja krvi u ovoj skupini pacijenata nalazi se u stanju krhke ravnoteže, koju može poremetiti minimalni podražaj (gubitak krvi, medicinska manipulacija, stres, tjelesna aktivnost, uzimanje određenih lijekova). Ako je prisutan jedan ili više lokalnih "dopuštajućih" čimbenika (oštećenje endotela, dilatacija patološki promijenjenih žila, usporavanje protoka krvi ili staza u mikrocirkulacijskom koritu, otvaranje arteriovenskih šantova, povećana viskoznost krvi), razvija se lokalizirana intravaskularna koagulacija krvi s nekrozom vaskularne stijenke i hemoragičnim sindromom, koji se manifestira hemoragičnim moždanim udarom, hemoragičnim infarktom miokarda ili krvarenjem iz nosa.

Kod trombocitopenije i trombocitopatije, pojava krvarenja iz nosa posljedica je poremećaja vaskularno-trombocitne hemostaze. Angiotrofična funkcija trombocita osigurava normalnu propusnost i otpornost stijenki mikrožila. Nedostatak trombocita dovodi do endotelne distrofije, poremećaja njezine atrombogenosti, povećane propusnosti vaskularne stijenke za plazmu i eritrocite, što se manifestira petehijama. Kod teške trombocitopenije razvija se hemoragični sindrom. Krvarenje s poremećajima vaskularno-trombocitne hemostaze sklono je ponavljanju, budući da kvantitativni i kvalitativni nedostatak trombocita remeti i primarnu hemostazu (poremećaj adhezije i agregacije trombocita, isporuku faktora koagulacije plazme i biološki aktivnih tvari na mjesto krvarenja) i retrakciju krvnog ugruška, potrebnu za stvaranje punopravnog tromba.

Dakle, u patogenezi spontanih krvarenja iz nosa važno mjesto zauzimaju sistemski poremećaji koagulacije i hemostaze trombocita, poremećaj mikrocirkulacije u sluznici nosne šupljine, promjene u atrombogenosti endotela, smanjenje kontraktilnih svojstava krvnih žila i povećanje vaskularne propusnosti.