Uzroci i patogeneza polineuropatije

Patogeneza polineuropatskih sindroma vrlo je složen problem. Specifični mehanizmi razvoja polineuropatskih poremećaja u različitim oblicima patologije nisu u potpunosti proučeni. Ove poteškoće prvenstveno su povezane s raznolikošću nozoloških oblika sposobnih uzrokovati oštećenje perifernog živčanog sustava; iz tih oblika potrebno je izdvojiti jedan isključivanjem svih ostalih. Teškoća se sastoji i u potrebi utvrđivanja u kojoj mjeri ta patologija doprinosi razvoju neuropatije. Na temelju toga, za svaku bolest treba pretpostaviti vlastite mehanizme kojima se formiraju polineuropatski sindromi.

Postoji nekoliko vrsta reakcijskih mehanizama perifernog živčanog sustava:

1. Wallerova degeneracija (reakcija na transekciju živca);
2. atrofija i degeneracija aksona;
3. segmentalna demijelinizacija;
4. primarno oštećenje tijela živčanih stanica. Posljednja tri procesa nazivaju se aksonopatija, mijelinopatija i neuronopatija.

Wallerova degeneracija uzrokovana je mehaničkim oštećenjem. Paraliza i gubitak osjetljivosti odmah se javljaju u zoni inervacije trupa. Distalno od mjesta oštećenja dolazi do degeneracije aksona i mijelinskih ovojnica. Kvaliteta oporavka ovisi o stupnju uništenja lemocita (Schwannovih stanica), živčane ovojnice i okolnih mekih tkiva. Značajnu ulogu mogu igrati i drugi čimbenici: fokalna i multifokalna ishemija trupa može uzrokovati distalnu degeneraciju na velikom području ako je protok krvi naglo smanjen, što se opaža kod sistemskog vaskulitisa.

Mijelinopatija znači oštećenje mijelinskih ovojnica uz očuvanje aksona. Najznačajnija funkcionalna manifestacija demijelinizacije je blok provođenja. Demijelinizacija i remijelinizacija mogu se dogoditi brzo i često završavaju potpunim oporavkom unutar nekoliko dana i tjedana. Prognoza za ovaj tip je povoljnija, a oporavak brži.

Aksonopatija se temelji na metaboličkim poremećajima u neuronima, što dovodi do distalnog aksonalnog propadanja. Klinički se to manifestira distalnom simetričnom polineuropatijom. Obično se razvoj aksonske degeneracije perifernog živca opaža kod sistemskih metaboličkih bolesti i djelovanja egzogenih toksina, ali točan slijed promjena u živčanom tkivu koje rezultiraju aksonopatijom ostaje nejasan.

Neuronopatija znači primarno uništenje tijela živčane stanice. Ako su meta stanice prednjeg roga, dolazi do motorne neuronopatije. Senzorna neuronopatija utječe na ganglijske stanice dorzalnog korijena, često uzrokujući teške senzorne poremećaje. Primjeri uključuju akutnu senzornu neuronopatiju, upalne bolesti ganglija dorzalnog korijena i kranijalnih ganglija kod karcinomatoze, herpes zostera i toksičnih stanja. Klinički, neuronopatije karakterizira slab oporavak.

U nizu oblika perifernih neuropatija istovremeno se otkrivaju promjene u perifernim vegetativnim formacijama. Patološki proces uglavnom zahvaća glavne vegetativne ganglije, nemijelinizirana visceralna vlakna, vagusni živac i glatke mišiće. Patološki promijenjeni neuroni nalaze se u simpatičkim ganglijima, koji su znatno veći od normalnih. Limfocitni infiltrati, makrofagi i plazma stanice nalaze se uz nakupine vegetativnih živaca i ganglija. Ponekad se pleksusi nemijeliniziranih aksona nalaze u lemocitima u perivaskularnim područjima ili u trbušnim organima. Ovi pleksusi blisko graniče s živčanim čvorovima, histološki nalikujući neuromima, i mogu reproducirati sliku atipične aksonske degeneracije. Izražena demijelinizacija vagusnog živca može se primijetiti u bolesnika s dijabetičkom i alkoholnom neuropatijom.

Patogeneza polineuropatije

Bez obzira na etiološki faktor, kod polineuropatija se identificiraju dvije vrste patoloških procesa - oštećenje aksona i demijelinizacija živčanog vlakna. Oba procesa su usko povezana: kod aksonskog tipa oštećenja dolazi do sekundarne demijelinizacije, a kod demijelinizirajuće lezije sekundarno se pridružuje aksonska komponenta. Većina toksičnih polineuropatija, aksonski tip Guillain-Barréovog sindroma i NMSN tipa II primarno su aksonski. Primarne demijelinizirajuće polineuropatije uključuju klasičnu verziju Guillain-Barréovog sindroma, kroničnu upalnu demijelinizirajuću polineuropatiju, paraproteinemijske polineuropatije i NMSN tipa I.

Kod aksonskih polineuropatija prvenstveno je pogođena transportna funkcija aksijalnog cilindra, koju provodi aksoplazmatska struja koja prenosi niz bioloških tvari potrebnih za normalno funkcioniranje živčanih i mišićnih stanica u smjeru od motornog neurona do mišića i natrag. Proces prvenstveno uključuje živce koji sadrže najduže aksone. Promjene u trofičkoj funkciji aksona i aksonskom transportu dovode do pojave denervacijskih promjena u mišiću. Denervacija mišićnih vlakana potiče razvoj terminalnog, a zatim i kolateralnog nicanja, rast novih završetaka i reinervaciju mišićnih vlakana, što dovodi do promjena u strukturi mišića.

U stimulacijskom EMG-u, aksonski tip promjena karakterizira smanjenje amplitude M-odgovora uz relativno očuvanu brzinu provođenja pobude. Proces reinervacije dovodi do povećanja mišića, što neizravno utječe na amplitudu F-valova; detektira se povećan broj F-valova s amplitudom većom od 5% amplitude M-odgovora u ovom mišiću. Pri proučavanju MUAP-a pomoću igličaste elektrode detektiraju se znakovi denervacije mišićnih vlakana (fibrilacijski potencijali), nekroze mišićnih vlakana (pozitivni oštri valovi) i reinervacije (povećano trajanje i amplituda MUAP-a).

Klinički, oštećenje aksona motornih vlakana uzrokuje mišićnu slabost u distalnim ekstremitetima i mišićnu atrofiju.

Demijelinizacija je poremećaj saltatornog provođenja živčanih impulsa, što rezultira smanjenjem brzine provođenja živaca. Normalno, brzina provođenja živčanih impulsa duž perifernih motornih i senzornih živaca iznosi 40-70 m/s u donjim ekstremitetima i 50-80 m/s u gornjim ekstremitetima. Najizraženija demijelinizacija opaža se kod nasljednih polineuropatija, kod kojih brzina provođenja može biti 5-20 m/s (Roussy-Levyjev sindrom, HMSCHIII, IV tipovi); kod HMSCHIA tipa, brzina provođenja u donjim ekstremitetima je 25-35 m/s, u rukama - 30-38 m/s. Stečene demijelinizirajuće polineuropatije, u pravilu, karakterizira blagi pad brzine provođenja (30-40 m/s u donjim ekstremitetima i 40-50 m/s u gornjim ekstremitetima).

Demijelinizacijsko oštećenje živaca klinički se manifestira razvojem mišićne slabosti (često s proksimalnom distribucijom atipičnom za "klasičnu" polineuropatiju), ranim gubitkom tetivnih refleksa, bez razvoja mišićne atrofije. Prisutnost atrofije ukazuje na dodatnu aksonsku komponentu.

Demijelinizacija živaca može biti uzrokovana autoimunom agresijom stvaranjem antitijela na različite komponente perifernog mijelinskog proteina (stečene demijelinizirajuće polineuropatije, paraproteinemijske, paraneoplastične polineuropatije), genetskim poremećajima (NMSN tipa I), izloženošću egzotoksinima (difteritička polineuropatija). Oštećenje aksona živca može biti uzrokovano izloženošću živcima egzogenim ili endogenim toksinima (uremična, alkoholna, lijekovima izazvana polineuropatija, polineuropatija zbog trovanja teškim metalima i organskim spojevima), genetskim čimbenicima (NMSN tipa II).

Neki važni klinički markeri pojedinačnih etioloških tipova polineuropatije

Kranijalna polineuropatija:

OVDP (Miller-Fisher varijanta), difterija, trikloretilen, nasljedna amiloidoza, idiopatska kranijalna polineuropatija.

Teška tetraplegija s osjetnim poremećajima, bulbarnim i drugim poremećajima moždanog debla, paralizom respiratornih mišića (Landryjev tip):

Akutna upalna demijelinizirajuća polineuropatija (AIDP) Guillain-Barréove bolesti, post- i parainfektivna polineuropatija, polinauopatija nakon cijepljenja, difterija, hipertireoza, porfirija, paraneoplastična polineuropatija.

Pretežno motorički asimetrični oblici:

Post- i parainfektivne polineuropatije, olovo, zlato, penicilin, dijabetes, vaskularni oblici.

Polineuropatija s pretežno proksimalnim naglaskom paralize:

OVDP, zlato, vinkrestin, hipertireoza, arteritis divovskih stanica, porfirija.

Polineuropatija s pretežnim zahvaćanjem gornjih udova:

Olovo, živa, kontakt s kožom, akrilamid, hipoglikemija.

Polineuropatija s parezom mišića očne jabučice:

Miller-Fisherov sindrom, alkohol, beriberi, Wernickeova encefalopatija, hipertireoza, Friedreichova bolest, Nonne-Mariescheova bolest, hipertrofični oblik neuronske mišićne atrofije Dejerine-Sottas tipa.

Polineuropatija s abnormalnostima zjenica:

Pandisautonomija, Miller-Fisherov sindrom, alkohol, dijabetes, hipertrofični oblik neuronske mišićne atrofije Dejerine-Sottas tipa.

Polineuropatija koja zahvaća trigeminalni živac: trikloretilen, diamidin.

Polineuropatija koja zahvaća facijalni živac:

AIDP, post- i parainfektivna polineuropatija, difterija, amiloidoza, sarkoidoza, Melkersson-Rossenthalova bolest, Sjogrenov sindrom, Guillain-Barréov sindrom, Lajmska bolest, HIV infekcija, Tangerova bolest.

Polineuropatija koja zahvaća stato-akustikus nervus:

Dinitrobenzen; streptomicin; gentamicin; Strachan-Scott sindrom opisan među Liberijcima, nigerijska "ataksična neuropatija", jamajčanska neuropatija, Refsumova bolest, Waldenstromova bolest, sarkoidoza.

Polineuropatija s gubitkom osjetljivosti na bol i temperaturu:

Guba, Tangerina bolest, nasljedna senzorna polineuropatija tipova I-III, amiloidoza, skleroderma.

Polineuropatija sa spontanom boli:

Talij, arsen, zlato, ugljikov disulfid, dinitrofenol, DDT, talidomid, vinkristin, Beriberi, dijabetes melitus, Fabryjeva bolest, nasljedna senzorna polineuropatija tipa I-II, porfirija, paraneoplastična senzorna neuropatija, periarteritis nodosa, Guillain-Barréova polineuropatija, amiloidoza, polineuropatija povezana s HIV-om, alkoholna polineuropatija

Polineuropatija sa sindromom vrućih stopala:

Izoniazid, talidomid, alkohol, beriberi, pelagra, Strahn-Scott sindrom, nigerijska "ataksična neuropatija", uremijska polineuropatija, dijabetes.

Polineuropatija s izraženim vegetativno-trofičkim poremećajima:

Pandisautonomija, arsen, ugljikov disulfid, heksakarbon, akrilamid, aril fosfat, izoniazid, talidomid, dijabetes, Fabryjeva bolest, Dejerine-Sottasova mišićna atrofija, nasljedna senzorna polineuropatija tipa I-II, amiloidoza

Polineuropatija s ulcerozno-mutilacijskim poremećajima:

Guba, arsen, nasljedna senzorna polineuropatija tipa I i II.

Polineuropatija s palpabilnim zadebljanjem živaca:

Guba, akromegalija, Refsumova bolest, hipertrofični oblik neuromišićne atrofije.

Polineuropatija s primjetnim smanjenjem brzine provođenja živčanih impulsa:

AIDP, kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija (CIDP), post- i parainfektivna polineuropatija, polinakcijska polineuropatija, difterija, Krabbova globoidna stanična leukodistrofija, metakromatska leukodistrofija, Refsumova bolest, hipertrofični oblici neuronske mišićne atrofije, Russy-Levijev sindrom, Pellizaeus-Merzbacherova bolest, olovo, heksoklorofen, telurij, acetiltetrametiltetralin (AETT), dijabetes, disproteinemija.

Polineuropatija s pleocitozom:

Post- ili parainfektivna polineuropatija, Garin-Bujadoux-Bannwarth meningo-poliradikulopatija, paraneoplastična polineuropatija, sarkoidoza.

Polineuropatija s dodatnom mononeuropatijom:

Guba, hipotireoza, akromegalija, amiloidoza, skleroderma, Sicca kompleks ("suhi sindrom").

Polineuropatija s disfunkcijom mjehura:

AIDP, post- ili parainfektivna polineuropatija, postinfekcijska polineuropatija, pandisautonomija, akrilamid, aril fosfat, dijabetes, hidroksikinolin.

Polineuropatija s istodobnim meningealnim sindromom:

Parainfektivna polineuropatija, Garin-Bujadoux-stronganwarthova meningopoliradilopatija, paraneoplastična polineuropatija, leukemijska polineuropatija, sarkoidoza.

Polineuropatija s pridruženom spastičnošću:

Živa, aril fosfat, pelagra, jamajčanska polineuropatija, sindrom nedostatka folata, nedostatak vitamina B12, poremećaji apsorpcije i prehrane, hipoglikemija, Krabbeova globoidna stanična leukodistrofija, metakromatska leukodistrofija, Bassen-Kornzweigov sindrom, Friedreichova bolest, Nonne-Miriezova bolest, OPCA, Roussy-Levyjev sindrom, porfirija, paraneoplastična polineuropatija, vaskularni oblici, Behcetova bolest.

Polineuropatija s pridruženom atrofijom vidnog živca:

Parainfektivna polineuropatija, talij, živa, ugljikov disulfid, akrilamid, izoniazid, streptomicin, Strahn-Scott sindrom, nigerijska "ataksična neuropatija", jamajčanska neuropatija, dijabetes, Friedreichova bolest, Nonne-Mariesova bolest, OPCA, hipertrofični oblik neuronske amiotrofije Dejerine-Sottasa.

Polineuropatija s papiledemom:

AIDP, post- i parainfektivna polineuropatija, polinauopatija nakon cijepljenja.

Polineuropatija s istodobnom retinopatijom:

Klorokin, dijabetes, Refsumova bolest, Bassen-Kornzweig sindrom.

Polineuropatija s pridruženom ataksijom:

Miller-Fisherov sindrom, živa, ugljikov disulfid, fenitoin, alkohol, pelagra, nigerijska ataksija-neuropatija, jamajčanska neuropatija, nedostatak vitamina strongi2, malapsorpcija i poremećaji prehrane, dijabetes, metakromatska leukodistrofija, Refsumova bolest, Bassen-Kornzweigov sindrom, Friedreichova bolest, Nonne-Marieschova bolest, OPCA, Louis-Barova ataksija-telangiektazija, Marinesco-Sjögrenov sindrom, Roussy-Levyjev sindrom, paraneoplastična polineuropatija, Machado-Josephova bolest.

Polineuropatija s pridruženim ekstrapiramidnim simptomima:

Olovo, ugljikov disulfid, disulfuram, pelagra, globoidnostanična leukodistrofija, Nonne-Marieschova bolest, OPCA, Louis-Barov sindrom.

Polineuropatija s pridruženim mioklonusom:

Olovo, ugljikov disulfid, zlato, metil bromid, DDT, leukodistrofija globoidnih stanica.

Polineuropatija s pridruženim tremorom:

Olovo, akrilamid, DDT, psihotropni lijekovi, alkohol, Roussy-Levyjev sindrom.

Polineuropatija s pridruženim epileptičkim napadajima:

Olovo, talij, izoniazid, alkohol, pelagra, Friedreichova bolest, porfirija, periarteritis nodosa, eritematozni lupus.

Polineuropatija s istodobnom somatski uvjetovanom psihozom:

Kronična intoksikacija anorganskim i organskim otrovima, izoniazidom, psihotropnim lijekovima, disulfuramom, poremećaji prehrane i apsorpcije, endokrini poremećaji, leukodistrofija globoidnih stanica, Krabbeova metakromatska leukodistrofija, Fabryjeva bolest, Friedreichova bolest, Nonne-Marieschova bolest, OPCA, Marinesko-Sjögrenov sindrom, nasljedna senzorna neuropatija tipa III i IV.

Polineuropatija s pridruženom miopatijom:

Klorokin, emitin, alkohol, hipotireoza, hipertireoza, sarkoidoza, nodozni periarteritis, eritematozni lupus, sklerodermija, arteritis divovskih stanica, Sicca-kompleks.

Polineuropatija s pridruženim zahvaćanjem zglobova:

Periarteritis nodosa, hipersenzitivni angiitis, reumatoidni artritis, eritematozni lupus, Wegenerova bolest, Sicca kompleks („suhi sindrom“), Whippleova bolest, Behcetova bolest.

Polineuropatija s pridruženim promjenama na koži i sluznicama:

Post- ili parainfektivne polineuropatije, Garin-Bujadoux-Bannwarthova meningopoliracikulopatija, lepra, talij, živa, arsen, zlato, penicilin, difenin, disulfuram, Strahn-Scott sindrom, malapsorpcija i prehrana, Fabryjeva bolest, Refsumova bolest, ataksija-telangiektazija, Riley-Dayeva familijarna disautonomija, porfirija, krioglobulinemija, Merkelson-Rosenthalov sindrom, eritematozni lupus, skleroderma, Wegenerova granulomatoza, akrodermatitis atroficans, Behcetova bolest.

Polineuropatije sa simptomima autonomne neuropatije (periferno autonomno zatajenje):

Akutna autonomna neuropatija (paraneoplastična, Guillain-Barréov sindrom, porfirna polineuropatija, toksična (vinkristin), autonomna neuropatija kod dijabetes melitusa, amiloidna polineuropatija, autonomna neuropatija kod HIV infekcije, nasljedna senzorna i autonomna neuropatija (Riley-Dayev sindrom).

Postoje različite klasifikacije polineuropatije (i neuropatije općenito), ali ne postoji općeprihvaćena klasifikacija. Željeli bismo nadopuniti gore navedene podatke jednom od općih klasifikacija, izgrađenom prvenstveno na kliničkim načelima.

Klasifikacija polineuropatije

Trenutno ne postoji općeprihvaćena klasifikacija polineuropatija. Prema patogenetskoj značajki, polineuropatije se dijele na aksonske, kod kojih je primarno oštećenje aksijalnog cilindra, i demijelinizirajuće, koje se temelje na patologiji mijelina.

Prema prirodi kliničke slike razlikuju se motorne, senzorne i vegetativne polineuropatije. U čistom obliku ovi se oblici rijetko opažaju; češće se otkriva kombinirana lezija dvaju ili sva tri tipa živčanih vlakana, na primjer, motorno-senzorni, senzorno-vegetativni oblici.

Prema etiološkom faktoru, polineuropatije se mogu podijeliti na nasljedne, autoimune, metaboličke, alimentarne, toksične i infektivno-toksične.

Nasljedne polineuropatije:

• nasljedna motorno-senzorna neuropatija (HMSN) tip I (sinonimi - Charcot-Marie-Tooth neuralna amiotrofija, demijelinizirajući tip HMSN);
• Russi-Levyjev sindrom (fenotipska varijanta HMSN IA);
• NMSN tip II (aksonski tip NMSN);
• NMSN tip III (Dejerine-Sottasov sindrom, hipertrofični tip NMSN-a);
• NMSN tip IV (Refsumova bolest);
• neuropatija s tendencijom paralize uzrokovane pritiskom;
• porfirična polineuropatija;
• nasljedne senzorno-vegetativne polineuropatije.

Stečene polineuropatije:

• Autoimune polineuropatije:
  • akutne upalne demijelinizirajuće polineuropatije (Guillain-Barréov sindrom, Miller-Fisherov sindrom);
  • akutna upalna aksonska polineuropatija (aksonski tip Guillain-Barréovog sindroma);
  • kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija;
  • paraproteinemijske polineuropatije;
  • paraneoplastične polineuropatije;
  • multiple mononeuropatije: motorna multifokalna neuropatija s blokovima provođenja, senzomotorna multifokalna neuropatija s blokovima provođenja (Sumner-Lewisov sindrom);
• Metaboličke polineuropatije:
  • dijabetička polineuropatija;
  • polineuropatija kod drugih endokrinih bolesti;
  • uremijska polineuropatija;
  • hepatička polineuropatija;
  • polineuropatija kod primarne sistemske amiloidoze;
• Polineuropatije povezane s nedostatkom vitamina:
  • polineuropatija uzrokovana nedostatkom vitamina B1 _;
  • polineuropatija s nedostatkom vitamina _B6;
  • polineuropatija uzrokovana nedostatkom vitamina B12 _;
  • polineuropatija uzrokovana nedostatkom vitamina E;
• Toksične polineuropatije:
  • alkoholna polineuropatija;
  • polineuropatije uzrokovane lijekovima;
  • polineuropatija uzrokovana trovanjem teškim metalima, organskim otapalima i drugim otrovnim tvarima;
  • polineuropatija kod sistemskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, skleroderma, reumatoidni artritis, Sjögrenov sindrom, sarkoidoza, vaskulitis);
• Infektivne toksične polineuropatije:
  • difterična infektivna toksična polineuropatija;
  • polineuropatija nakon gripe, ospica, zaušnjaka, infektivne mononukleoze;
  • polineuropatija nakon cijepljenja;
  • polineuropatija kod krpeljne borelioze;
  • polineuropatija uzrokovana HIV infekcijom;
  • polineuropatija kod lepre.

Multifokalne motorne i senzomotorne mononeuropatije, strogo govoreći, nisu polineuropatije, već su također sistemske autoimune bolesti perifernih živaca, te se stoga o njima raspravlja u ovom odjeljku.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija polineuropatije

Polineuropatije su vrlo česta skupina bolesti. Otkrivaju se u približno 2,4%, a u starijim dobnim skupinama - gotovo 8% populacije. Najčešće polineuropatije uključuju dijabetičke i druge metaboličke, toksične i neke nasljedne polineuropatije. U kliničkoj praksi vrlo je česta formulacija "polineuropatija nepoznate geneze", koja u stvarnosti u većini slučajeva ima autoimunu ili nasljednu genezu. 10% svih polineuropatija nepoznate geneze su paraproteinemične, oko 25% su toksične polineuropatije.

Incidencija nasljednih polineuropatija je 10-30 na 100 000 stanovnika. Najčešći su HMSN tipa IA (60-80% nasljednih neuropatija) i HMSN tipa II (aksonski tip) (22%). X-vezani HMSN i HMSN tipa IB otkrivaju se prilično rijetko. HMSN tipa IA otkriva se podjednako često kod muškaraca i žena; u 75% slučajeva bolest počinje prije 10. godine života, u 10% - prije 20. godine života. HMSN tipa II najčešće počinje u drugom desetljeću života, ali može se pojaviti i kasniji početak (do 70 godina).

Prevalencija kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije je 1,0-7,7 na 100 000 stanovnika, bolest najčešće počinje u 5.-6. desetljeću života, iako se može javiti u bilo kojoj dobi, uključujući djetinjstvo. Muškarci obolijevaju dvostruko češće od žena. Incidencija Guillain-Barréovog sindroma je 1-3 slučaja na 100 000 stanovnika godišnje, muškarci obolijevaju češće od žena. Bolest se može javiti u bilo kojoj dobi (od 2 do 95 godina), vrhunac je u dobi od 15-35 i 50-75 godina.

Prevalencija multifokalne motorne neuropatije je približno 1 na 100 000 stanovnika, pri čemu su muškarci tri puta češće pogođeni nego žene. Prosječna dob početka bolesti je 40 godina.

Znakovi dijabetičke polineuropatije otkrivaju se u 10-60% bolesnika s dijabetesom melitusom (do 66% s dijabetesom melitusom tipa 1 i do 59% s dijabetesom melitusom tipa 2). Prilikom dijagnosticiranja dijabetesa melitusa, znakovi polineuropatije otkrivaju se u 7,5%, a 25 godina nakon početka bolesti - u 50%.

Uremijska polineuropatija nalazi se u 10-83% pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega. Vjerojatnost njezina razvoja nije toliko povezana s dobi pacijenta koliko s trajanjem i težinom zatajenja bubrega.

Difterična polineuropatija razvija se kod 20% pacijenata koji su preboljeli difteriju.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]