Uzroci i patogeneza polineuropatije

Patogeneza polineuropatičkih sindroma vrlo je složen problem. Specifični mehanizmi razvoja polineuropatičkih poremećaja u različitim oblicima patologije nisu potpuno razumljivi. Te poteškoće prvenstveno su povezane s različitim nosološkim oblicima koji mogu uzrokovati oštećenje perifernog živčanog sustava; iz tih oblika potrebno je izdvojiti jedini način isključivanjem svih ostalih. Poteškoća je također u potrebi da odredimo u kojoj mjeri ova patologija doprinosi razvoju neuropatije. Slijedom toga, za svaku bolest potrebno je preuzeti mehanizme pomoću kojih nastaju polineuropatički sindromi.

Mehanizmi reakcije perifernog živčanog sustava su nekoliko tipova:

1. Wallerova degeneracija (reakcija na raskrižje živca);
2. atrofija i degeneracijska aksona;
3. segmentalna demijelinacija;
4. primarna lezija tijela živčanih stanica. Posljednja tri procesa su označena kao aksonopatija, mijelopatija i neuronopatija.

Wallerijanski preporod uzrokuje mehanička oštećenja. U zoni inervacije prtljažnika nastaje paraliza i gubitak senzacije. Distalno od mjesta oštećenja, dolazi do degeneracije aksona i mijelinskih ovojnica. Kvaliteta oporavka ovisi o stupnju uništavanja lemmocita (Schwannove stanice), ljuske nerve i okolnih mekih tkiva. Značajnu ulogu mogu igrati drugih čimbenika: žarišna i multifokalne barel distalne ishemije mogu uzrokovati degeneraciju preko velikog područja, ako je istodobno oštro smanjen protok krvi koji se javlja u sustavnom vaskulitisa.

Mijelopatija znači oštećenje mijelinskih ovojnica uz očuvanje aksona. Najznačajnija funkcionalna manifestacija demijelinacije je blokada provodljivosti. Demijelinacija i remijelinacija mogu brzo i često djelovati u roku od nekoliko dana i tjedana što dovodi do potpunog oporavka. Prognoza za ovu vrstu je povoljnija i oporavak je brži.

Na bazi aksonopatije metabolički poremećaji u neuronima, što dovodi do distalnog raspada aksona. Klinički to se očituje distalnom simetričnom polineuropatijom. Obično razvoj aksona degeneracija periferni živac promatrana u sistemske bolesti metabolizma i egzogenih toksina, a točan slijed promjenama živčanog tkiva, od kojih je rezultat aksonopatija ostaje nejasno.

Neuronopatija znači primarno uništenje tijela živčanih stanica. Ako stanice prednjeg roga postanu meta, nastaje motorna neuronopatija. Senzorska neuronopatija utječe na ganglionske stanice stražnjih korijena, što često uzrokuje značajne poremećaje osjetljivosti. Primjer je akutna senzorni neyronopatiya, upalne bolesti ganglijima dorzalnog korijena i moždanog ganglijima uz karcinomatoza, herpes zoster i toksična stanja. Klinički, neuronopatije karakteriziraju slabi oporavak.

U brojnim oblicima perifernih neuropatija, istodobno se nalaze promjene u periferijskim vegetativnim formacijama. U patološkom procesu uključeni su uglavnom glavni vegetativni gangliji, unmyelinated visceralna vlakna, vagusni živac i glatke mišiće. U simpatičnim ganglijima pronađeni su patološki izmijenjeni neuroni, koji su znatno veći od onih normalnih. Limfocitni infiltrati, makrofagi i stanice plazme nalaze se duž grla vegetativnih živaca i ganglija. Ponekad, u lemmocitima u perivaskularnim područjima ili u trbušnim organima, otkrivaju se vijenci ne-mieliniranih aksona. Ti plexusi blisko graniče na živčanim čvorovima, histološki nalik neuromama, i mogu reproducirati uzorak atipične degeneracije aksona. Izražena demijelinacija vagusnog živca može se primijetiti kod bolesnika s dijabetičkom i alkoholnom neuropatijom.

Pathogeneza polineuropatije

Bez obzira na etiološki čimbenik u polineuropatijama, identificiraju se dvije vrste patoloških procesa: oštećenje aksona i demijelinacija živčanih vlakana. Oba procesa su usko povezani: postoji sekundarna demijelinacije, u demijelinizacijske lezije srednjeg aksona komponente pridružuje aksona tipu lezija. Prvenstveno axonal je većina toksičnih polineuropatija, aksonalni tip Guillain-Barreovog sindroma, tipa II NMSH. Primarni demijelinacijska polineuropatija su klasični verzija Guillain-Barre sindrom, kronična upalna polineuropatija, demijelinizirajuća paraproteinemic polineuropatija, tip I HMSN.

Kada aksona polineuropatija pati uglavnom transport funkcija aksijalnog cilindra vrši axoplasmatic tekući nosač u smjeru od motornih neurona i mišića natrag više bioloških tvari potrebnih za normalno funkcioniranje živaca i mišićnim stanicama. U tom procesu, prvenstveno su uključeni živci koji sadrže najdulje aksone. Promjena trofične funkcije aksona i aksonalnog transporta dovodi do pojave denervacijskih promjena u mišićima. Denervacija mišićnih vlakana potiče razvoj terminalnih i kolateralnih bodova, rast novih terminala i ponovno pojačanje mišićnih vlakana, što dovodi do promjene u strukturi mišića.

Uz stimulaciju EMG, aksonalni tip promjena karakterizira smanjenje amplitude M-odgovora pri relativno sigurnoj brzini uzbude. Postupak reinnervation vodi okrupnjavanja mišića koji posredno utječu F-amplituda vala detektiran povećanu količinu F-valova s amplitude prelazi 5% amplitude M-odgovora u mišićima. U istrazi PDE preko igle elektrode za otkrivanje znakova denervacije mišićnih vlakana (fibrilacija potencijala), nekrozom mišićnih vlakana (pozitivni oštri valovi) i reinnervation (PDE povećati trajanje i amplitude).

Klinički, poraz aksona motornih vlakana uzrokuje slabost mišića u distalnim dijelovima udova i atrofije mišića.

Kada demijelinacija nastavi poremećaj solventnog provođenja impulsa živaca, zbog čega se brzina provodenja duž živca smanjuje. Uobičajeno, brzina živčanog impulsa duž perifernog motora i osjetilnih živaca iznosi 40-70 m / s na donjim udovima i 50-80 m / s na gornjim udovima. Najizraženija demijelinacija uočena je u nasljednim polineuropatijama, u kojima brzina provođenja može biti 5-20 m / s (Russi-Levy sindrom, NMSNIII, IV tipovi); s NMSNIA tipom brzine na donjim udovima je 25-35 m / s, na rukama - 30-38 m / s. Stečene demijelinizirajuće polineuropatije, u pravilu, karakteriziraju blagi pad brzine vježbe (30-40 m / s na donjim ekstremitetima i 40-50 m / s na gornjim ekstremitetima).

Demijelincionih oštećenja živaca klinički slabost izraženu mišića, razvoj (često s atipičan za „klasične” polineuropatiju proksimalnog distribucije), rani gubitak tetiva refleksa, bez razvoja mišićne atrofije. Prisutnost atrofije ukazuje na dodatnu aksonalnu komponentu.

Demijelinizacije živci mogu biti uzrokovani autoimune agresije dobije antitijela na različite komponente periferne mijelin proteina (stečene demijelinizirajuće polineuropatije paraproteinemic, paraneoplastični polineuropatija), genetske bolesti (tip I HMSN), udarni egzotoksini (difterije polineuropatija). Oštećenja nervnog aksona može biti zbog učinaka na živce egzogenim ili endogeni toksini (uremički, alkoholnom ljekovita polineuropatija, polineuropatija za trovanja teškim metalima i organski spojevi), genetskim faktorima (HMSN II tip).

Neki važni klinički markeri pojedinih etioloških tipova polineuropatije

Kranijalna polineuropatija:

OVDP (Miller Fisherova varijanta), difterija, trikloretilen, nasljedna amiloidoza, idiopatska polneuropatija lubanje.

Teška tetraplegija s osjetljivim poremećajima, bulbarom i drugim poremećajima matičnih stanica, paralizom respiratornog mišića (Landry tip):

Akutna upalna demijelinacijska polineuropatija (OVDP) Guillain-Barreov sindrom, post-a parainfectious neuropatija, polineuropatija, post-cjepivo, difterija, hipertireoza, porfirije, paraneoplastični polineuropatija.

Uglavnom asimetrični motori:

Post i parainfectious polineuropatije, olovo, zlato, penicilin, dijabetes, vaskularni oblici.

Polineuropatija s pretežno proksimalnim naglaskom paralize:

OVDP, zlato, voskvina, hipertireoza, divovski stanični arteritis, porfirija.

Polineuropatija s povoljnim ozljedama gornjeg dijela:

Olovo, s dodirom kože s žive, akrilamida, hipoglikemije.

Polineuropatija s mišićima očne jabučice:

Miller Fisher sindrom (Miller Fisher), alkohol, beriberi Wernicke encefalopatija (Wernicke), hipertireoza, Friedreichova ataksija bolest (Fridreich) Nonne-Mariesha bolest (Nonne-Mariesche), hipertrofička oblik neuronskog tipa mišićna atrofija Dejerine-Sottas (Dejerine- Sottas).

Polineuropatija s pupillary poremećajima:

Pandisavtonomija, Miller Fisherov sindrom, alkohol, dijabetes, hipertrofični oblik atrofije neuralnih mišića tipa Dejerine-Sotta.

Polineuropatija koja uključuje trigeminalni živac: trikloretilen, diamidin.

Polineuropatija koja uključuje živčani sustav lica:

OVDP, post i parainfectious polineuropatija, difterija, amiloidoza, sarkaidoz bolesti Melkersona-Rossolimo-Rosenthal (Melkerson-Rosenthal), Sjogren sindrom (Sjogren), Guillain-Barreov sindrom, Lyme bolest, HIV infekcija, Tandzherskaya (Tangier) bolesti.

Polineuropatija koja uključuje nervus stati-acusticus:

Dinitrobenzen; streptomicin; gentamicina; Stron-Scottov sindrom (Strachan-Scott), opisan među stanovnike Liberiji nigerijski "ataksičan neuropatija" Jamajke neuropatiju, Refsumova bolest (Refsumova), Valdenstroma bolesti (Waldenstrom), sarkoidoza.

Polineuropatija s gubitkom boli i osjetljivosti na temperaturu:

Leprozu, Tangerovu bolest, nasljednu osjetilnu polineuropatiju tipa I-III, amiloidozu, sklerodermu.

Polineuropatija s spontanom boli:

Talij, arsen, zlato, ugljik disulfid, dinitrofenol, DDT, talidomid, vinkristin, beriberi dijabetes, bolesti Fabry (Fabry), nasljedni senzorni polineuropatija tipa I-II, porfirije, paraneoplastični senzorni neyronopatiya, periarteritis nodosa, polineuropatija, Guillain-Barreov sindrom , amiloidoza, neuropatiju HIV infekciji, alkoholna polineuropatija

Polineuropatija s sindromom "vrućih stopala":

Izoniazid, talidomid, alkohol, beriberi, pellagra, Stron-Scottov sindrom, nigerijska "ataktna neuropatija", uremska polineuropatija, dijabetes.

Polineuropatija s izraženim vegetativno-trofičkim poremećajima:

Pandizavtonomiya, arsen, ugljik disulfid, hexacarbonyl, akrilamid, aril fosfat, izoniazid, talidomid, dijabetes, Fabry bolest, mišićna atrofija Dejerine-Sottas tipa, tipa nasljedni senzorna neuropatija I-II, amiloidoza

Polineuropatija s ulcerativnim mutacijskim poremećajima:

Leprosu, arsenu, nasljednu osjetilnu polineuropatiju tipova I i II.

Polineuropatija s opipljivim zadebljanjem živaca:

Leprosy, acromegaly, Refsumova bolest, hipertrofični oblik neuralne mišićne atrofije.

Polineuropatija s značajnim smanjenjem brzine uzbude duž živca:

OVDP, kronična upalna demijelinacijska polineuropatija (CIDP), post-a parainfectious neuropatija, polineuropatija, post-cjepivo, difterija, GLOBOID stanična leukodistofija, Krabbe (Krabbe) metohromaticheskaya leukodistrofiju, Refsumova bolest, hipertrofija oblici neuronske mišićne atrofije, Rus-Levy sindrom (Roussy-Levi ), bolesti Peletsiusa-Merzbacher (Pellizaeus-Merzbacher), olovo, geksohlorofen, telur, atsetiletiltetrametiltetralin (AETT), dijabetes, dysproteinemia.

Polineuropatija s pleocitozom:

Ili post- parainfectious polineuropatija, meningo-poliradikulopatiya Garin-Buyadoks-Banvarta (Garin-Vujadoux-Vannwarth), paraneoplastični polineuropatija, sarkaidoz.

Polineuropatija s dodatnom mononeuropatijom:

Leprosy, hypothyroidism, acromegaly, amyloidosis, scleroderma, Sicca-komplex ("dry syndrome").

Polineuropatija s oštećenom funkcijom mokraćnog mjehura:

OVDP, nakon ili parainfektsionnaya polineyropatiya, postvaktsinalynaya polineyropatiya, pandizavtonomiya, akrilamid, arilfosfat, dijabetes, gidroksihinolin.

Polineuropatija s istodobnim meningealnim sindromom:

Parainfectious polineuropatija, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-strongannwarth paraneoplastične polineuropatija, polineuropatija leukemijskim, sarkaidoz.

Polineuropatija s istodobnom spazmom:

Živa, aril fosfat, pelagra, Jamajke polineyrorpatiya, sindrom folna nedostatak kiselina, beriberi B12, poremećaja apsorpcije i snage, hipoglikemije, globoidokletochnaya leukodistrofiju Krabbe, metohromaticheskaya leukodistrofiju, Bass Korntsveyga sindrom (Vassen-Kornzweig), ataksija bolesti Nonne-Miriesha OPTSA Friedreichova bolest , Roussy-Levy sindrom, porfirije, paraneoplastični polineuropatija, vaskularni oblik, Behcetova bolest (Vehcet).

Polineuropatija s istodobnom atrofijom optičkog živca:

Parainfectious polineuropatija, talij, živa, ugljik disulfid, akrilamid, izonijazida, streptomicina, stron-Scottov sindrom, nigerijski „ataksičan neuropatija” Jamajke neuropatija, dijabetes, Friedreichova ataksija bolest Nonne-Mariesha bolesti OPTSA, hipertrofična oblik neuronska amyotrophy Dejerine-Sottas.

Polineuropatija s edemom bradavice optičkog živca:

AFSD, postne i para-infektivne polineuropatije, policistične jajne polineuropatije.

Polineuropatija s istodobnom retinopatijom:

Klorokin, dijabetes, Refsumova bolest, Bassen-Kornzweigov sindrom.

Polineuropatija s istodobnom ataksijom:

Miller sindrom Fischer, živa, ugljik disulfid, fenitoin, alkohol, pelagra, nigerijski „ataksija neuropatija” Jamajke neuropatija, manjak vitamina strongi2, poremećaja apsorpcije i prehrane, dijabetes, metakromatsku leukodistrofijom, Refsumova bolest, bas Korntsveyga sindrom, Friedreichova ataksija bolest Nonne bolest -Mariesha, OPTSA, ataksija-telangiektazija, Louis-Bar, Marinesco-Sjogren sindrom, Roussy-Levy sindrom, paraneoplastični polineuropatija, Machado-Joseph bolesti.

Polineuropatija s istodobnim ekstrapiramidalnim simptomima:

Olovo, disulfid ugljika, disulfurma, pelagra, leukodistrofija globoidnih stanica, Nonne-Mariesova bolest, OPCA, Louis-Bar sindrom.

Polineuropatija s istodobnim mioklonusom:

Olovo, ugljik disulfid, zlato, metil bromid, DDT, leukodistrofija globoidnih stanica.

Polineuropatija s istodobnim tremorom:

Olovo, akrilamid, DDT, psihotropni lijekovi, alkohol, Russi-Levy sindrom.

Polineuropatija s istodobnim epileptičkim napadajima:

Olovo, struk, isoniazid, alkohol, pelagra, Friedreichova bolest, porfirija, nodularni periarteritis, lupus erythematosus.

Polineuropatija s istodobnom somatskom kondicioniranom psihozom:

Kronična intoksikacija anorganskih i organskih otrove, isoniazida, psihotropnim lijekovima, disulfuram, glad i apsorpcije, endokrinih poremećaja, globoidokletochnaya leukodistrofiju, metohromaticheskaya leukodistrofiju Krabbe, Fabry bolest, Friedreichova ataksija bolest Nonne-Mariesha bolesti OPTSA, Marinesco-Sjogren sindrom, nasljedno senzorna neuropatija III i IV tipa.

Polineuropatija s istodobnom miopatijom:

Klorokin, emitin, alkohol, hipotiroidizam, hipertireoza, sarkoidoza, periarteritis nodosa, sistemski eritematozni lupus, sklerodermu, artritis stanica div, sicca-komplex.

Polineuropatija s istodobnim zahvatom zglobova:

Periarteritis nodosa, hipersenzitivni vaskulitis, reumatoidni artritis, lupus erythematosus, Wegener-ova bolest (Wegener) sicca-komplex ( "suhi sindrom") Whipplova bolest, Behcetova bolest.

Polineuropatija s istodobnim promjenama u koži i sluznici:

Ili post parainfectious polineuropatija, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-Vannwarth, guba, talij, živa, arsen, zlato, penicilin, fenitoin, disulfuram, stron-Scott sindrom, malapsorpcijom i hrana, Fabry bolest, Refsumova bolest, ataksija-teleangiektazija, obiteljski Reilly Dan dysautonomia (Riley-dan), porfirije, krioglobulinemija, Merkelsona-Rosenthal sindrom, lupus, skleroderma, Wegenerova granulomatoza, acrodermatitis atrophicans, Behcetovo oboljenje.

Polineuropatija s simptomima autonomne neuropatije (periferni autonomni neuspjeh):

Akutni autonomna neuropatija (paraneoplastični, Guillain-Barreov sindrom, polineuropatija porfiriynaya, toksične (vinkristin), autonomna neuropatija, dijabetes melitus, amiloidna polineuropatija, autonomna neuropatija, HIV infekcija, nasljedni osjetilna i autonomna neuropatija (Riley-Day sindrom).

Postoje razne klasifikacije polineuropatije (i neuropatije općenito), ali nema opće prihvaćene klasifikacije. Navedeni podaci želimo dopuniti jednu od općih klasifikacija, uglavnom izgrađenih na kliničkim principima.

Razvrstavanje polineuropatije

Trenutno nema opće prihvaćene klasifikacije polineuropatije. Prema patogenetskom znaku, polineuropatije se dijele na aksona, u kojima je prvenstveno pogođen aksijalni cilindar, a demijelinizirajući, koji se temelji na mijelinskoj patologiji.

Po prirodi kliničke slike, izolirane su motorne, senzorske i vegetativne polineuropatije. U čistom obliku, ovi se oblici rijetko primjećuju, češće se otkriva kombinirana oštećenja dviju ili svih triju vrsta živčanih vlakana, na primjer, motorosenzornih, osjetilno-vegetativnih oblika.

Po etiološkom čimbeniku polineuropatije mogu se podijeliti u nasljedne, autoimune, metaboličke, probavne, toksične i zarazne toksične.

Nasljedne polineuropatije:

• nasljedna motoričko-senzorska neuropatija (NMSN) tip I (sinonimi - neuralna amyotrofija Sharko-Mari-Tus, demijelinizirajući tip NMSN-a);
• Russi-Levi sindrom (fenotipska varijanta NMSN IA);
• NMSH tip II (axonalni tip NMSN);
• Tip NMSH III (Dejerine-Sott sindrom, hipertrofični tip NMSN);
• Tip NMSN IV (Refsumova bolest);
• Neuropatija s tendencijom paralize iz kompresije;
• poliauropatija porfirije;
• nasljedne osjetilno-vegetativne polineuropatije.

Stečene polineuropatije:

• Autoimune polineuropatije:
  • akutne upalne demijelinizirajuće polineuropatije (Guillain-Barreov sindrom, Miller-Fisherov sindrom);
  • akutna upalna aksonusna polineuropatija (aksonalni tip Guillain-Barreovog sindroma);
  • kronična upalna demijelinacijska polineuropatija;
  • paraproteinemičke polineuropatije;
  • paraneoplastične polineuropatije;
  • višestruke mononeuropatije: motorna multifoka neuropatija s blokovima provođenja, senzomotorna multifoka neuropatija s blokovima provođenja (Sumner-Lewisov sindrom);
• Metaboličke polineuropatije:
  • dijabetička polineuropatija;
  • polineuropatija s drugim endokrinim bolestima;
  • uremska polineuropatija;
  • hepatička polineuropatija;
  • polineuropatija s primarnom sistemskom amiloidozom;
• Polineuropatija povezana s nedostatkom vitamina:
  • nedovoljan polineuropatiju vitamina B ₁;
  • nedovoljan polineuropatiju vitamina B ₆;
  • polineuropatija nedostatka vitamina B ₁₂;
  • polineuropatija nedovoljan vitaminom E;
• Toksične polineuropatije:
  • alkoholna polineuropatija;
  • medicinske polineuropatije;
  • polineuropatija u slučaju trovanja s teškim metalima, organskim otapalima i drugim otrovnim tvarima;
  • polineuropatija u sustavnim bolestima (sistemski lupus eritematosus, skleroderma, reumatoidni artritis, Sjogrenov sindrom, sarkoidoza, vaskulitis);
• Infektivno-toksične polineuropatije:
  • infektivno toksična polyneuropatija difterije;
  • polineuropatija nakon influence, ospica, zaušnjaka, infektivne mononukleoze;
  • post-sinteza polineuropatija;
  • polineuropatija u borreliozi s krpeljima;
  • polineuropatija u HIV infekciji;
  • polineuropatija s leprom.

Multifokalne motor i senzorimotorni mononcuropatija, strogo govoreći, ne pripadaju polineuropatije, ali su sustavne autoimune bolesti perifernih živaca, pa se razmatra u ovom odjeljku.

[1], [2]

Epidemiologija polineuropatije

Polineuropatija je vrlo česta skupina bolesti. Otkriveni su u približno 2,4%, au starijim dobnim skupinama - u gotovo 8% stanovništva. Najčešće polineuropatije uključuju dijabetičke i druge metaboličke, toksične, ali i neke nasljedne polineuropatije. U kliničkoj praksi izraz "polineuropatija jedne nejasne geneze" vrlo je čest, što u stvarnosti u većini slučajeva ima autoimunu ili nasljednu genezu. 10% svih polineuropatija nepoznatog podrijetla su paraproteinemične, oko 25% - toksične polineuropatije.

Učestalost nasljednih polineuropatija je 10-30 na 100 000 stanovnika. Najčešći tipovi NMSH IA tipa (60-80% nasljednih neuropatija) i NMSM tip II (axonal tip) (22%). Rijetko se otkrivaju X-vezani HMSN i IBMS tip IB. IA tip IAH detektira se jednako među muškarcima i ženama; u 75% slučajeva, bolest počinje prije 10 godina, u 10% - do 20 godina. NMSH tip II počinje najčešće u drugom desetljeću života, ali može biti i kasniji debi (do 70 godina).

Prevladavanje kronične upalna demijelinizirajuća polineuropatija je 1,0-7,7 100 000 stanovnika, bolest započinje najčešće u 5-6 desetljeća života, iako može debitirati u bilo kojoj dobi, uključujući i u djetinjstvu. Muškarci su bolesni dvaput onoliko često koliko i žene. Učestalost Guillain-Barreovog sindroma je 1-3 slučaja na 100 000 stanovnika godišnje, muškarci trpe češće od žena. Bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi (od 2 do 95 godina), vrh pada na 15-35 i 50-75 godina.

Prevalencija multifokalne motorne neuropatije iznosi oko 1 na 100 000 stanovnika, muškarci su bolesni tri puta češće od žena. Srednja dob u nastanku bolesti je 40 godina.

Simptomi dijabetičke polineuropatije otkrivena je u 10-60% pacijenata s dijabetesom (do 66% s dijabetesom tipa 1 i 59% s dijabetesom tipa 2). Kada dijagnosticira dijabetes, simptomi polineuropatije otkriveni su u 7,5%, a 25 godina nakon pojave bolesti - u 50%.

Uremska polineuropatija nalazi se u 10-83% bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega. Vjerojatnost njegovog razvoja povezana je ne toliko s dobi pacijenta kao s trajanjem i težinom zatajenja bubrega.

Politeuropatija difterije razvija se u 20% bolesnika koji su pretrpjeli difteriju.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]