Uzroci poremećaja vaginalne mikroflore

Upalne bolesti ženskih spolnih organa zauzimaju prvo mjesto (55-70%) u strukturi ginekološkog morbiditeta. Značajan udio među njima čine infekcije vulve, vagine i cerviksa. U žena reproduktivne dobi vaginitis se razvija kao posljedica bakterijske infekcije (40-50%), vulvovaginalne kandidijaze (20-25%) i trihomonijaze (10-15%).

Svi upalni procesi genitalija dijele se na nespecifične i one uzrokovane spolno prenosivim infekcijama.

Pregled vaginalnog iscjetka igra važnu ulogu u dijagnostici upalnih bolesti donjih genitalnih organa. Opći znakovi upalnog procesa su pojava leukocita (neutrofila i eozinofila), limfoidnih elemenata i makrofaga.

Nespecifični vaginitis je zarazna i upalna bolest vagine uzrokovana oportunističkim mikroorganizmima (E. coli, streptokoki, stafilokoki itd.). Kod nespecifičnog vaginitisa, razmazi sadrže veliki broj leukocita (30-60 ili više u vidnom polju), ključne stanice su odsutne, ali postoji dosta stanica deskvamiranog epitela vagine. U pravilu se otkriva nekoliko vrsta mikroorganizama. Općenito, mikroskopska slika je karakteristična za upalni eksudat.

Bakterijska vaginoza je nespecifični (sličan upalnom) proces u kojem se u vaginalnom iscjetku ne nalaze patogeni uzročnici (čini 40-50% svih infektivnih vaginitisa). Trenutno se bakterijska vaginoza smatra vaginalnom disbakteriozom, koja se temelji na kršenju mikrobiocenoze.

Najinformativnija laboratorijska metoda za dijagnosticiranje bakterijske vaginoze je otkrivanje tragova stanica (ljuštenih vaginalnih stanica prekrivenih velikim brojem malih gram-negativnih bakterija) u razmazima obojenim po Gramu. Ove stanice se nalaze u 94,2% pacijentica, dok ih nema kod zdravih žena. Najobjektivnija metoda za identifikaciju tragova stanica je proučavanje staničnih rubova epitela. Epitelne stanice s mutnim rubovima, nejasno prepoznatljive zbog pričvršćivanja bakterija na njih, smatraju se tragovima stanica. Osim tragova stanica, prisutnost malih bakterija u odsutnosti laktobacila u mikroskopiji s otopinom soli ukazuje na bakterijsku vaginozu.

Broj različitih fakultativnih (Gardnerella vaginalis) i anaerobnih (bacteroides) bakterija kod bakterijske vaginoze je veći nego kod zdravih žena. Zapravo, ukupan broj bakterija u vagini povećava se na 1011 ^u 1 ml. Za razliku od pacijentica s normalnom mikroflorom, kod pacijentica s bakterijskom vaginozom prevladavaju anaerobni, a ne fakultativni laktobacili. Smanjenje broja fakultativnih laktobacila dovodi do smanjenja stvaranja mliječne kiseline i povećanja pH vrijednosti. Kod pacijentica s bakterijskom vaginozom, pH vagine je unutar 5-7,5.

Gardnerella vaginalis (otkrivena u 71-92% pacijenata, čini više od 5% svih predstavnika mikroflore) i drugi anaerobi doprinose intenziviranju procesa odbacivanja epitelnih stanica, posebno u alkalnim okruženjima, što dovodi do stvaranja patognomonskih trag stanica.

Zbog povećanja broja fakultativnih anaeroba kod bakterijske vaginoze, povećava se proizvodnja abnormalnih amina. S porastom pH vrijednosti vagine, amini postaju hlapljivi, uzrokujući tipičan "riblji miris" vaginalnog iscjetka. Za njegovo otkrivanje, u laboratoriju se provodi amino test (specifičan miris pojavljuje se kada se kapi vaginalnog sekreta doda 10%-tna otopina kalijevog hidroksida).

Prilikom bojenja razmaza prema Gramu, kod pacijentica s bakterijskom vaginozom, u polju imerzije nalazi se manje od 5 laktobacila i više od 5 gardnerella ili drugih mikroorganizama. Prisutnost velikog broja leukocita u vaginalnim razmazima ne smatra se karakterističnom za bakterijsku vaginozu.

Kriteriji za dijagnosticiranje bakterijske vaginoze su sljedeći.

• Pozitivan aminokiselinski test.
• pH vaginalnog iscjetka >4,5.
• Ključne stanice u razmazima obojenim Gramom.

Trihomonijaza je specifična upalna bolest ženskih spolnih organa (čini 15-20% svih zaraznih vaginitisa). Dijagnostika trihomonijaze temelji se na bakterioskopskom otkrivanju vaginalnih trihomonada nakon bojenja razmaza Gramom, Romanovsky-Giemsom, metilenskim plavilom ili u nativnim pripravcima (trihomonijazu karakterizira ovalni ili okrugli oblik, prisutnost flagela i trzavi pokreti). Stalni identifikacijski morfološki znakovi vaginalnih trihomonada u razmazima su karakteristična, intenzivno obojena, ekscentrično smještena jezgra i nježna stanična citoplazma. Treba napomenuti da mikroskopski pregled ne otkriva uvijek odmah trihomonada (osjetljivost metode je 40-80%). Stoga je potrebno ponovno uzeti materijal za pregled. Zbog upalnog procesa u razmazima se nalaze epitelne stanice različitih veličina, stanice s povećanom jezgrom, binuklearni stanični elementi, žarišne nakupine leukocita u obliku "topovske kugle" na površini pločastog epitela. Najbolji rezultati postižu se promatranjem nativnog preparata pod mikroskopom s kondenzorom tamnog polja, budući da se time otkrivaju pojedinačni i slabo pokretni primjerci u nakupinama staničnih elemenata zbog jasno vidljivog kretanja flagela. Prilikom ispitivanja nativnih preparata treba imati na umu mogućnost otkrivanja, posebno u urinu, flageliranih protozoa porodice Bodonidae. Za razliku od trihomonada, manje su veličine i imaju samo 2 flagele, što uzrokuje njihovo brzo, progresivno kretanje u ravnoj liniji. Prilikom ispitivanja obojenih razmaza moguće su pogreške, budući da se epitelne stanice mogu zamijeniti za trihomonade.

Ambulantno promatranje s pregledom urina i vaginalnog iscjetka kod žena koje su preboljele trihomonijazu treba provoditi tijekom najmanje dva menstrualna ciklusa.

Gonoreja. Prilikom pregleda vaginalnih briseva, gonoreju karakterizira unutarstanični smještaj gonokoka (u leukocitima), njihov oblik graha i negativno bojenje prema Gramu.

Genitalnu kandidijazu uzrokuju gljivice slične kvascima iz roda Candida (čini 20-25% svih zaraznih vaginitisa). Za dijagnosticiranje kandidijaze provodi se mikroskopski pregled materijala uzetog iz lezije (osjetljivost metode je 40-60%). U slučaju genitalne kandidijaze u akutnom razdoblju bolesti, laktobacili se nalaze u vaginalnom iscjetku u beznačajnim količinama (u prosjeku - 16,6% ukupne mikroflore) ili su potpuno odsutni. U 75% pacijenata, pH vagine je unutar 5-5,5, što se smatra vrlo informativnim za dijagnosticiranje kandidijaze. Prisutnost micelija i spora u vlažnim razmazima tretiranim 10%-tnom otopinom kalijevog hidroksida potvrđuje dijagnozu.

Rezultati proučavanja vaginalnog iscjetka kod različitih bolesti

Rezultati istraživanja	Bakterijska vaginoza	Trihomonijaza	Kandidijaza
Medicinska sestra	>4,5	>4,5	4,0-4,5
Mikroskopija s mokrim preparatom (sekreti s lateralne stijenke vagine, razrijeđeni u 0,9%-tnoj otopini natrijevog klorida)	Ključne ćelije	Pokretne flagelirane protozoe (otkrivene u 40-80% slučajeva)	Pseudohife (nalaze se u 40-60%)
Mikroskopija razmaza obojenog po Gramu (iscjedak s bočne stijenke vagine)	Ključne ćelije		Spore/pseudohife (nalaze se u 40-60% slučajeva)
Aminokislinski test	Pozitivan	Obično pozitivno	Negativan

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]