Uzroci povećanog kalcija u krvi (hiperkalcemija)

Do danas, postoje mnoge bolesti i stanja u kojima postoji povećanje kalcija u krvi. To je sve hitnije, budući da se definicija ukupnog ili ioniziranog kalcija u serumu koristi kao rutinsko ispitivanje populacije.

Hiperkalcemija, ili porast krvnog kalcija - stanje u kojem je ukupna koncentracija u krvnoj plazmi kalcij prelazi 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). U skladu s fiziologije metabolizma kalcija izaziva trenutnu porast ekstracelularnog kalcija je njegova poboljšana mobilizacija koštanog tkiva zbog osteorezorbtivnyh procesa, povećana apsorpciju kalcija u crijevima ili bubrezima njegova resorpcija ojačana.

U općoj populaciji primarni uzrok povećanja kalcija u krvi je primarni hiperparatireoidizam, koji čini više od 80% svih slučajeva povećanja kalcija u krvi. Među hospitaliziranim pacijentima, među uzrocima hiperkalcemije, maligne neoplazme (50-60%) dolaze prvi.

Primarni hiperparatiroidizam češće utječe na žene, posebno u dobi postmenopauze.

Sekundarni hiperparatiroidizam nastaje zbog produženog stimulacija epitelnih tjelešaca smanjenja kalcija u krvi (prvenstveno kompenzacijskog proces). Stoga za ovu bolest u većini slučajeva povezanih s kroničnim zatajenjem bubrega obilježje nije hiperkalcemija i hipo- ili normocalcaemia. Povećana kalcija u krvi javlja u prijelazu u sekundarni hiperparatiroidizam tercijarni (tj u procesu razvoja autonomizacija hiperplastične ili adenomatozna paratiroidnog modificiran dugo postojeću sekundarni hiperparatiroidizam - izgubljeno i sintezu PTH odgovarajuća povratna veza). Daljnji pokušaji da obustavi kompenzacijskih hiperfunkcije hiperplazije i paratiroidne žlijezde u sekundarni hiperparatiroidizam dodjeljivanjem kalcija i visoke doze aktivnog jatrogeničkih vitamin D3 često dovodi do hiperkalcemije.

[1], [2], [3], [4]

Glavni uzroci povećanog kalcija u krvi

• Primarni hiperparatiroidizam
  • Izolira se primarni hiperparatiroidizam;
  • Primarni hiperparatiroidizam u MAEN 1, MEN 2a;
• Trezorski grišak
• Maligne neoplazme:
  • Multiple myeloma, Burkitt limfom, Hodgkinov limfom
  • solidni tumori s metastazama kostiju: Rak dojke, rak pluća
  • solidni tumori bez metastaza kostiju: Hypernphroma, karcinom ljuskavih stanica
• granulomatoza
  • Sarcoidoza, tuberkuloza
• Iatrogeni uzroci
  • Tiazidni diuretici, litijevi preparati, opijanje vitaminom D, hipervitaminoza A;
  • Mlijeko-alkalni sindrom;
  • imobilizacija
• Hipokalekemična hiperkalcemija obitelji
• Endokrine bolesti
  • Tirotoksikoza, hipotireoza, hiperkorticizam, hipokorticizam, pheokromocitom, akromegalija, suvišak somatotropina i prolaktina

Maligne novotvorine

U bolesnika koji se liječe u bolnici, uzrok hiperkalcemije najčešće je raznih malignih neoplazmi. Uzroci povišenog kalcija u krvi u malignim tumorima nisu isti, ali povećani izvor unosa kalcija u krvi gotovo je uvijek resorpcija koštane supstance.

Hematološke maligne bolesti - mijelom i neke vrste limfoma limfosarkom - djeluju na kosti kreiranjem posebnu skupinu citokina, koji stimuliraju osteoklaste i to uzrokuje resorpciju kosti, nastajanje promjena osteolitičke ili difuznom osteopenija. Takva žarišta osteolize treba razlikovati od fibro-cističnog osteitis, koji je karakterističan za teški hiperparatiroidizam. Obično imaju jasno definirane granice, često dovode do patoloških prijeloma.

Najčešći uzrok hiperkalcemije u malignim tumorima su čvrsti tumori s metastazama kostiju. Više od 50% svih slučajeva malignih povezanih hiperkalcemija su rak dojke s udaljene metastaze kostiju. U takvim pacijentima osteoektomija se javlja bilo kao rezultat lokalne sinteze citokina ili prostaglandina koji aktiviraju osteoklast, ili izravnim razaranjem koštanog tkiva metastatskim tumorom. Takve metastaze su obično višestruke i mogu se otkriti radiografijom ili scintigrafijom).

U nekim slučajevima, hiperkalcemija se javlja u bolesnika s malignim tumorima bez koštanih metastaza. To je tipično za razne karcinomne ljuskave stanice, karcinom bubrežnih stanica, karcinom dojke ili jajnika. Prethodno se vjerovalo da je ovo stanje uzrokovano ektopskim produkcijom paratiroidnog hormona. Međutim, suvremena istraživanja pokazuju da maligni tumori vrlo rijetko stvaraju pravi paratiroidni hormon. Njegova razina u standardnom laboratoriju ili definiciji je potisnut ili nije definirano, unatoč prisutnosti hipofosfatemiju, phosphaturia nephrogenic kampa i povećanje u urinu. Paratiroidni hormon kao što je peptid nedavno je izoliran od nekih oblika raka povezanih hiperkalcemije bez metastaza na kostima. Ovaj peptid znatno nativni PTH molekula a sadrži N-terminalnog fragmenta svom lancu, koji se veže na PTH receptor u kosti i bubrega simulacijom mnoge njegove hormonske učinke. Ovaj peptid sličan paratiroidu sada se može odrediti standardnim laboratorijskim setovima. Moguće je da postoje i drugi oblici peptida povezani s pojedinačnim humanim tumorima. Postoji također mogućnost za sintezu nekih patoloških tumora (npr limfoma ili leiomyoblastoma) aktivnog 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, što rezultira povećanjem apsorpcije kalcija u crijevima, što izaziva povećanje kalcija u krvi, ali je tipično da se smanjenje količine vitamina D u krvi u maligni solidnih tumora.

Sarkoidoza

Sarkoidoza je povezana s hiperkalcemijom u 20% slučajeva, a kod hiperkalciurije - do 40% slučajeva. Ovi simptomi su također opisani u drugim granulomatoznim bolestima, kao što su tuberkuloza, lepra, berillioza, histioplazmoza, kokcidiomikoza. Uzrok hiperkalcemije u tim slučajevima je očito manje aktivan nekontrolirano prekomjerne konverzije 25 (OH) -Vitamin OU za snažan metabolit 1,25 (OH) 2D3, zbog 1a-hidroksilaza ekspresije u mononuklearnim granuloma.

Endokrine bolesti i povećani kalcij u krvi

Mnoge endokrine bolesti mogu se pojaviti i kod umjerene hiperkalcemije. To uključuje tireotoksikuju, hipotireozu, ginekomorfizam, hipokorticizam, pheokromocitom, akromegaliju, višak somatotropina i prolaktin. A, ako višak hormona djeluje uglavnom stimulirajući izlučivanje paratiroidnog hormona, njihov nedostatak hormona dovodi do smanjenja procesa mineralizacije koštanog tkiva. Osim toga, hormoni štitnjače i glukokortikoidi imaju direktan osteo-resorpcijski učinak, potičući osteoklastnu aktivnost, uzrokujući povećanje kalcija u krvi.

[5], [6], [7]

Lijekovi

Tiazidni diuretici stimuliraju reapsorpciju kalcija i time povećavaju kalcij u krvi.

Učinak litijskih pripravaka nije u potpunosti razjašnjen. Smatra se da litij reagira s obje kalcija receptora, spuštanje osjetljivost i izravno paratireotsitami stimuliranje hipertrofije i hiperplazije njihove dugotrajne upotrebe. Li također smanjuje funkcionalnu aktivnost thyrocytes, što dovodi do hipotireoze, koji povezuje i drugih hormonalnih mehanizama hiperkalcemija. Ovaj učinak tog elementa doveo je do izolacije pojedinih oblika primarnog hiperparatiroidizma - litijev induciranu hiperparatiroidizma.

Tzv mlijeka alkalijskih sindrom (sindrom mlijeka lužina), povezane s masivnim suvišnog unosa hrane količina kalcija i lužine, može dovesti do hiperkalcemije reverzibilno. U pravilu, porast kalcija u krvi zabilježena u bolesnika nekontrolirano hyperacid liječenje gastritisa ili peptičkog ulkusa alkalizing agenti i svježe kravlje mlijeko. U tom slučaju se može primijetiti metabolička alkaloza i zatajenje bubrega. Korištenje blokatora proton pumpe i H2 blokatora značajno smanjuje vjerojatnost takvog stanja. Zbog sumnje sindrom mliječne alkalijskog Ne treba zaboraviti moguću kombinaciju peptički ulkus (s upornim teška), gastrinoma i primarnog hiperparatiroidizma pod mogućnost 1 MEN sindroma ili sindroma Zollinger-Ellison,

Iatrogeni uzroci

Stanje produljene imobilizacije, naročito potpune, dovodi do hiperkalcemije uslijed ubrzane resorpcije kostiju. Ovo nije potpuno objašnjeni učinak zbog nedostatka djelovanja gravitacije i opterećenja na kosturu. Povećanje kalcija u krvi se razvija unutar 1-3 tjedna nakon početka kreveta, zbog ortopedskih postupaka (gips, skeletni trak), ozljeda kralježnice ili neurološki poremećaji. S obnovom fizioloških opterećenja, stanje metabolizma kalcija je normalizirano.

Brojni irogatni uzroci uključuju predoziranje vitamina D i A, dugotrajno korištenje tiazidnih diuretika, kao i litijeve pripravke.

Hipervitaminoza D, kao što je gore spomenuto, uzrokuje hiperkalcemiju pojačavajući apsorpciju kalcija u crijevima i stimulirajući osteoritmiju u prisutnosti paratiroidnog hormona.

Nasljedne bolesti koje dovode do hiperkalcemije

Benigni obiteljski gipokaltsiuricheskaya hiperkalcemija autosomno dominantno nasljedna bolest povezana s mutacijom receptora kalcij osjetljive povećava njihovu prag osjetljivosti. Bolest se očituje od rođenja, pogađa više od polovice krvnih srodnika i blaga je, klinički beznačajna. Sindrom je karakteriziran heperkalcemija (izraženo) gipokaltsiuriey (manje od 2 mg / dan), omjer sniženim nestajanja kalcija klirens kreatinina (manje od 1%), umjereno visokim ili gornje normalne razine PTH u krvi. Ponekad postoji umjerena difuzna hiperplazija paratiroidnih žlijezda.

Idiopatska hiperkalcemija bebe je posljedica rijetkog genetskog poremećaja očituje aktivaciju crijevne apsorpcije kalcija. Povećanje kalcija povezan s povećanom osjetljivošću na enterocit receptor vitamina D ili intoksikacije sa Vitamin D (obično tijela kroz staračkom majke primaju vitamin pripravaka).

Diferencijalna dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma i druge hiperkalcemije često je ozbiljan klinički problem, ali neke osnovne odredbe omogućuju oštre sužavanje raspona mogućih uzroka patologije.

Prije svega treba naglasiti da je karakteristika neadekvatnog povećanja razine paratiroidnog hormona u krvi (povećati ili neprikladne gornje normalne razine izvanstaničnog kalcija) za osnovnu hiperparatiroidizma. Simultanu povećanje kalcija i PTH u krvi se mogu detektirati, osim primarnog hiperparatiroidizma pod i tercijarne hiperparatiroidizam obitelji gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Međutim, sekundarni i odgovarajuće slijedeći tercijarni hiperparatireoidizam imaju dugu povijest i karakterističnu početnu patologiju. U obiteljskom gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii smanjenja točke u mokraći kalcija, nasljednu bolest, rano početka nju, atipična za primarne hiperparatireoidizam visoke razine kalcija u krvi uz blagi porast krvnog PTH.

Drugi oblici hiperkalcemije, osim iznimno rijetke ektopijske sekrecije paratiroidnog hormona endokrinim neuronalnim tumorima drugih organa, popraćeni su prirodnim supresijom razine paratiroidnog hormona u krvi. U slučaju humoralne hiperkalcemije u malignim tumorima bez metastaza kosti, može se otkriti peptid sličan paratiroidu, dok će razina prirodnog paratiroidnog hormona biti blizu nula.

Za niz bolesti povezanih s povećanom intestinalnom apsorpcijom kalcija, u laboratoriju se može otkriti povišena razina 1,25 (OH) 2-vitamina D3 u krvi.

Druge metode instrumentalne dijagnostike omogućuju otkrivanje promjena u kostima, bubrezima i paratiroidnim žlijezdama, karakterističnim za primarni hiperparatireoidizam, čime se pomaže u razlikovanju s drugim varijantama hiperkalcemije.