Vaskularna demencija: liječenje

S gledišta javnog zdravlja u vaskularnoj demenciji, mjere za primarnu prevenciju vaskularne demencije su najučinkovitije.

Obrazovni programi koji objašnjavaju važnost kontroliranja čimbenika rizika mogu smanjiti pojavu moždanog udara i učestalost njegovih komplikacija, uključujući vaskularnu demenciju. Kada je vaskularna demencija već razvijena, izloženost vaskularnim čimbenicima rizika i popratnim somatskim bolestima može smanjiti brzinu progresije demencije. U nekim slučajevima, antiplateletni agensi (aspirin, tiklopidin, klopidogrel) ili indirektni antikoagulansi (varfarin) mogu imati određeni značaj.

Izloženost čimbenicima rizika. Smanjenje faktora rizika za moždani udar može smanjiti vjerojatnost ponovnog pojavljivanja cerebralnog infarkta. Upotreba antihipertenziva za smanjenje hipertenzije mora pažljivo kontrolirati, budući da prekomjerno smanjenje krvnog tlaka može dovesti do relativnog prokrvljenosti, koja može biti uzrok pogoršanja cerebralna ishemija pojavu opće slabosti, zbunjenost i kognitivnog oštećenja. Cerebralna embolija je još jedan faktor koji se može liječiti u razvoju moždanog udara. S tim u vezi, temeljita potraga kako bi se identificirali epizodnim srčane aritmije preko Holter praćenja, kao i utvrditi prirodu moždane embolije putem MP-CT i angiografiju i Doppler ehokardiografije. U odsustvu atrijske fibrilacije liječenje može smanjiti srčani izlaz, cerebralne prokrvljenosti, pa čak i ishemiju i razvoj cerebralnog infarkta.

Trenutno, pokazalo mogućnost aspirina (325 mg / dan) i varfarina (u dozi od potporne međunarodne normalizirani omjer na 2-4.5) kako bi se smanjio rizik od rekurentne moždanog udara. Za smanjenje rizika od udara (a time i vaskularna demencija) bolesnika s ne-reumatskih mertsalnoy fibrilacijom u odsutnosti kontraindikacija treba propisati varfarin ili aspirina (Stroke Prevention Kod fibrilacije atrija istraživači, 1991). Antikoagulantna terapija smanjuje rizik od moždanog udara nakon infarkta miokarda. Najozbiljniji potencijal komplikacija antikoagulantne terapije je intrakranijalnog krvarenja, koja je vjerojatnost se može smanjiti ako se održava međunarodni normalizirani omjer na ne više od 4.

U muškaraca koji su razvili miokardijalni infarkt ili ishemični moždani udar, povišena je razina sustava biljeg upale, C-reaktivnog proteina. Snižavanje razine C-reaktivnog proteina za vrijeme tretmana s aspirinom je popraćen smanjenjem rizika od infarkta miokarda i moždanog udara, što upućuje na potencijalnu učinkovitost anti-upalni lijekovi u prevenciji ovih bolesti. Endarterektomija karotide se preporuča u bolesnika s hemodinamski značajne stenoze karotidnih arterija (North American Simptomatska Carotis endarterektomija Suđenje suradnika, 1991) i ulcerated karotidnih plakova. Loše kontroliran dijabetes i povišene razine lipida u krvi može smanjiti cerebralne perfuzije, uzrokujući mikroangiopatiju, što može dovesti do lakunarni miokarda, i na kraju - za vaskularnu demenciju. S tim u vezi, niže razine triglicerida i kontrola šećera u krvi mogu povećati protok krvi u tijelu i smanjiti rizik od naknadnog cerebralnog infarkta.

Prestanak pušenja poboljšava krvotok krvi i stanje kognitivnih funkcija. Svi pušači trebaju se savjetovati da ne puše, bez obzira na to stvaraju li vaskularnu demenciju ili ne. U nekim slučajevima, postupna detoksikacija s komadićima kože s nikotinom može pomoći.

Podaci o sposobnosti estrogenskih nadomjesnih terapija da smanje rizik od razvoja vaskularne demencije su kontradiktorni. Terapija estrogena je u tijeku menopauze osteoporoze, vazomotornih simptoma, atrofični vaginitis, gipoestrogenizma. Učinkovitost estrogena u kardiovaskularne bolesti, ishemijski udar i vaskularnu demenciju može biti zbog njihove sposobnosti da smanje adheziju trombocita, smanjile razine lipida u krvi, i slabljenje vazokonstriktor i trombolitička učinke tromboksana A2. Međutim, postoje dokazi o negativnom učinku estrogena.

Aspirin. Aspirin u malim dozama može smanjiti stvaranje agregata trombocita i, prema tome, inhibirati formiranje tromba. Aspirin također blokira vazokontratorski učinak tromboksana A2. Aspirin smanjuje vjerojatnost ponovnog moždanog udara i kardiovaskularnih komplikacija. U jednom istraživanju, aspirin 325 mg / dnevno u kombinaciji s učinkom na čimbenika rizika poboljšane ili stabilizirane cerebralne perfuzije i kognitivne funkcije u bolesnika s blagim do umjerenim multiinfarktnu demenciju. Iako su ovi podaci potrebni podverdit u većim studije, pacijenti s vaskularnom demencijom potiče da odredi malu dozu aspirina (50-325 mg / dan) u odsutnosti kontraindikacija (npr naznake povijesti čira na želucu ili duodenalnog ulkusa ili želuca krvarenja).

Tiklopidin. Tiklopidin inhibira agregaciju trombocita inhibiranjem vezanja trombocita izazvanu adenozin difosfatom na fibrinogen. Studija Tiklopidin Aspirine Stroke Study (TASS) napomenuti da tiklopidin (250 mg, 2 puta dnevno) je efikasniji nego aspirin (650 mg, 2 puta dnevno), dok je prevencija moždanog udara kao i smrtonosna i bez njega. Kod primjene tiklopidina pojavljuju se nuspojave kao što su proljev, osip, krvarenje, teška neutropenija. Kožne i gastrointestinalne nuspojave tiklopidina su obično spontano riješene. Mogućnost neutropenije zahtijeva redovito praćenje razine leukocita u krvi.

Kloppdogrel smanjuje nakupljanje trombocita izravnom inhibicijom adenozin difosfat (ADP) - vezanje receptora i inhibicijom ADP-posredovane aktivacije glikoproteina IIb / IIIa kompleksa. Nekoliko istraživanja je pokazalo mogućnost klopidogrel (75 mg jednom dnevno) kako bi se smanjila kod bolesnika koji su prethodno moždani udar, infarkt miokarda ili koji pate od ateroskleroze, periferne arterijske frekvencija udara, infarkta miokarda ili smrti povezane s kardiovaskularnom bolesti. Prema jednoj studiji, kod pacijenata koji primaju klopidogrel rizik ponavljajućih epizoda vaskularnih smanjena više nego 8,7% bolesnika koji su primali po aspirin. Podnošljivost klopidogrela bila je dobra. Za razliku od tiklopidin, nije uzrokovati neutropeniju i učestalost gastrointestinalnog krvarenja, dispepsija, bila je niža od one aspirina. Istovremeno, stopa proljev, osip i svrbež u bolesnika koji uzimaju klopidogrel je bio veći nego što je aspirin.

Pentokspfillin. U 9 mjeseci dvostruko slijepoj studiji kontrolirsnoj placebom u pokazalo da uzrokuje pentoksifilin multiinfarktne demencije pacijente prema kriterijima DSM-III, blago poboljšanje kognitivnih funkcija, vrednovane pomoću standardiziranih vage, u usporedbi s placebom. Doza pentoksifillina bila je 400 mg 3 puta dnevno (European Pentoxifylline Multi-Infarct Demement Study, 1996).

Inhibitori kolinesteraze. U placebo kontroliranim dvostruko slijepim istraživanja su pokazala da se u bolesnika s vaskularnom demencijom i miješane galantamina i donepezil može poboljšati kognitivne funkcije, svakodnevne aktivnosti i smanjiti ozbiljnost poremećaja u ponašanju.

Memantin. Prema kontrolirana studija, memantin, u dozi od 20 mg / dan, smanjila težinu kognitivnih poremećaja kod pacijenata s blagom i srednje vaskularne demencije, posebno povezana s lezijama malih cerebralnih krvnih žila.

Nepoznatni poremećaji. Većina studija ovog problema provedena je na pacijentima s učincima moždanog udara. Međutim, opća načela farmakoloških i nefarmakoloških učinaka koji su ovdje izloženi primjenjuju se na druge oblike vaskularne demencije.

Depresija nakon moždanog udara. Glavna depresija je otkrivena u 10% pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar. Prema drugoj studiji, u 25% bolesnika hospitaliziranih za moždani udar, stanje zadovoljava kriterije za glavnu depresiju. Ako uzmete u obzir depresivne simptome, bez obzira ispunjavaju li kriterije za depresiju ili ne, njihova učestalost kod bolesnika koji su imali moždani udar prije više od 2 godine, povećava se na 40%.

Major depresija u bolesnika s moždanim udarom je češći u lezijama frontalnog korteksa lijeve hemisfere i bazalnim ganglijima, a bliže lezije na frontalni pol, to je izraženije simptome depresije.

Neprepoznata i neliječena depresija ima negativan utjecaj na aktivnost pacijenta u procesu rehabilitacije, djelotvornosti mjera sanacije i konačno o stupnju povrat izgubljenih funkcija. Ova situacija i dalje vrijedi i nakon regresije depresije. S lezijom lijeve hemisfere, depresija je češće popraćena kognitivnim oštećenjem nego s oštećenjem desne polutke.

Prilikom ispitivanja važno je isključiti druge bolesti koje, pored moždanog udara, mogu izazvati afektivne poremećaje. Dokazano je da se post-moždano udisanje može liječiti antidepresivima. Stoga je nortriptilin bio učinkovitiji od placeba u 6 tjednoj, dvostruko slijepoj, placebo kontroliranoj studiji. Međutim, ovaj lijek treba koristiti s oprezom zbog visoke učestalosti nuspojava, uključujući delirij, sinkopa, vrtoglavicu, povećanu pospanost. U šestotjednom, dvostruko slijepom, kontroliranom pokusu, također je prikazana učinkovitost selektivnog inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina citaloprama. Razlike između citaloprama i placeba bile su osobito izražene kod pacijenata s kasnom pojavom depresije (7 tjedana nakon moždanog udara). Mnogi pacijenti s početkom depresije doživjeli su spontani oporavak. Osim toga, u kontroliranim ispitivanjima s post-moždanom depresijom, fluoksetin se pokazao učinkovitim.

Anksioznost nakon moždanog udara. Anksioznost kod bolesnika s moždanim udarom usko je povezana s depresijom. U jednoj studiji, 27% bolesnika s moždanim udarom s dijagnozom općeg poremećaja anksioznosti, s 75% ih ima popratne simptome depresije. To ukazuje na potrebu traženja i odgovarajuće liječenja depresije kod bolesnika s anksioznošću nakon moždanog udara. Također je važno uzeti u obzir da anksioznost može biti manifestacija popratne bolesti ili nuspojava uzimanja lijekova.

Nije bilo sustavno kontroliranih studija o učinkovitosti farmakoloških sredstava za liječenje anksioznosti kod bolesnika koji su podvrgli moždani udar. Za liječenje anksioznosti kod bolesnika bez oštećenja organskog mozga često se koriste benzodiazepini. Ovi lijekovi se mogu koristiti s oprezom kod pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar. Preporuča se dodijeliti kratkog djelovanja lijekova koji ne čine aktivne metabolite (npr lorazepam i oksazepam) - kako bi se smanjila vjerojatnost nuspojava, kao što su pospanost, ataksija, zbunjenost ili disinhibition. Buspiron također može biti učinkovit u anksioznosti nakon moždanog udara, ali njegov učinak je vidljiv samo za nekoliko tjedana. Istodobno, kada se koristi buspiron, nema ovisnosti, pospanosti, a rizik od pada nije značajno povećan. S generaliziranom tjeskobom, učinak se može dobiti i tricikličkim antidepresivima. To zahtijeva pažljivu titraciju doze, pažljivo praćenje pojave mogućih kolinolitičkih učinaka. Trenutačno nemamo podatke iz kontroliranih studija koje bi pomogle u odabiru lijeka i odabiru njegove doze. Kada koristite SSRIs ne postoji rizik od tolerancije, niska vjerojatnost razvijanja zlostavljanja. Lijekovi su osobito korisni u liječenju komorbidne depresije, koja često prati anksioznost nakon moždanog udara.

Post-moždani udar psihoze. Psikoza u bolesnika s moždanim udarom može biti potaknuta lijekom ili popratnim bolestima. Hallucinations su zabilježene u manje od 1% bolesnika s moždanim udarom. Psipa nakon moždanog udara češće se opaža s desnim hemisferičnim lezijama koje uključuju parijetalni-temporalni korteks, kao i kod bolesnika s cerebralnom atrofijom i epileptičkim napadajima.

Pacijent s delirijom treba prije svega pokušati utvrditi svoj uzrok i odabrati pravilan tretman. Prvo, kliničar mora isključiti somatsku bolest ili povezanost psihoze s primjenom tvari. U skladu s ovim tretmanom može ispraviti primarnu bolest, uklanjanje toksičnih droga i simptomatska terapija s antipsihoticima (ako psihotične simptome prijeti bitno pacijenta ili sprječava ponašanju pregled i liječenje).

Neuroleptici. Samo mali broj kontroliranih studija koje ocjenjuju djelotvornost antipsihotika u psihozama u bolesnika s moždanim udarom. Opća načela neuroleptički izbora, odrediti učinkovitu dozu i titraciju njoj - isto kao u liječenju psihotičnih poremećaja kod bolesnika s Alzheimerovom bolešću. Neuroleptici bi se trebali propisati nakon temeljitog pretraživanja uzroka psihoze. Ako psihoza stvara prijetnju životu pacijenta ili režimu liječenja, pozitivni učinak neuroleptika nadilazi rizik povezan s njihovom uporabom. Izbor antipsihotika temelji se više na profilu nuspojava nego na njihovu učinkovitost. Ako pacijent pokazala znakove parkinsonizam, treba dodijeliti lijek sa skromnim aktivnosti (npr, Perfenazin ili loksitan) ili nove generacije lijekova (risperidon, olanzapin, serokel) koji su manje vjerojatno da će izazvati ekstrapiramidalnih nuspojava. Potreban je oprez pri primjeni antipsihotika s označenim antikolinergnim učincima, osobito u bolesnika s benignom hiperplazijom prostate, ortostatska hipotenzija, ili sklonost urinarne retencije. Holinoliticheskoe učinak tih lijekova može poboljšati kognitivne manjkavosti kod takvih bolesnika. Kada su uzbuđeni i uznemireni gutanjem, postoji potreba za parenteralnom primjenom antipsihotika. Mnogi tradicionalni neuroleptici su dostupni u obliku za intramuskularnu injekciju, a neki visoko potencijalni lijekovi mogu se davati intravenozno. Kada se intravenozni haloperidol treba koristiti zbog rizika od razvoja pukotine ventrikularne tahikardije. Istovremeno, mnogi neuroleptici nove generacije nisu dostupni u obliku za parenteralnu primjenu. Dodjeljivanje neuroleptika pacijentima koji su pretrpjeli moždani udar, trebali biste razmotriti rizik od razvoja tardive diskinezije ili rijetke kasne akatije. U tom smislu, s vremena na vrijeme treba pokušati smanjiti dozu ili otkazati antipsihotik.

Post-moždani udar manije. Manija je vrlo rijetka kod pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar. U jednoj studiji, njegova prevalencija u ovoj skupini bolesnika bila je manja od 1%. Kao i kod drugih ne-kognitivnih poremećaja povezanih s demencijom, potrebno je temeljito ispitivanje kako bi se isključila somatska bolest ili povezanost s upotrebom određenog lijeka, budući da ti čimbenici mogu inducirati ili poboljšati maniju. Farmakoterapija manije uključuje upotrebu valproične kiseline, karbamazepina, gabapentina i litija.

Litij. Učinkovitost litija u post-moždanoj maniji u kontroliranim studijama nije proučavana. Nekoliko izvješća zabilježilo je nisku učinkovitost litijuma u sekundarnoj maniji. Oprez je neophodan u liječenju post-stroke manije litijevim pripravcima zbog niskog terapeutskog indeksa. Pacijenti s organskim oštećenjem mozga osobito su osjetljivi na nuspojave litija. Litijsko opijanje može izazvati neurološke simptome kao što su tremor, ataksija, disartrija, ekstrapiramidalni i cerebelarni simptomi, nistagmus, delirij, pa čak i manija. Prije postavljanja litija potrebno je provesti elektrokardiogram, određivanje TSH, razinu elektrolita, klinički krvni test, kako bi se istražila funkcija bubrega. Također je potrebno uzeti u obzir mogućnost interakcije lijekova - razina litija u krvi povećava neke diuretike i nesteroidne protuupalne lijekove. Tijekom primanja litija potrebno je redovito pratiti razinu lijeka u krvi, EKG, istodobno liječenje. Iako nema znanstveno potvrđenih podataka o terapijskoj koncentraciji lijeka u post-moždanoj maniji, kliničko iskustvo pokazuje da se terapeutska koncentracija može kretati od 0,5 do 0,7 meq / L.

Karbamazepin. Kontrolirane studije učinkovitosti karbamazepina u post-moždani udar nisu provedene. Prema nekim izvješćima, bolesnici s bipolarnim poremećajem koji proizlaze iz pozadine organskih oštećenja mozga bolje reagiraju na karbamazepin nego na litij. Prije primanja karbamazepin potrebno za obavljanje analize kliničke krvi određivanjem broja trombocita, ECG, ispitati jetre u krvi, razine natrija TSH. Također biste trebali mjeriti razinu drugih lijekova metaboliziranih enzimom CYP3A4. Karbamazepin može izazvati vlastiti metabolizam, pa je potrebno odrediti sadržaj karbamazepina u krvi, što je češće svakih 6 mjeseci, i svaki put kada promijeniti dozu ili dodavanja lijekova koji mogu komunicirati sa karbamazepina. Nema znanstveno razvijenih preporuka vezanih uz terapeutsku razinu karbamazepina u post-moždanoj maniji. Prema tome, doza lijeka treba biti odabrana empirijski, usredotočujući se na klinički učinak. Među nuspojave karbamazepina su hiponatrijemiju, bradikardija, AV blok, leukopenije, trombocitopeniju, ataksija, nistagmus, zbunjenost, pospanost. Na temelju teorijskih razmatranja, uzimanje karbamazepina može se nastaviti ako se broj bijelih krvnih stanica u krvi smanji na ne više od 3000 / μl. Kod osoba osjetljivih na nuspojave karbamazepina, njegova početna doza treba biti manja od 100 mg, dok je poželjno koristiti tekući oblik doziranja lijeka. Doza titracija se provodi sporo, jer bolesnici s preboljelim moždanim udarom, - to obično stariji ljudi, koji su smanjeni jetreni klirens plazme proteina i sposobnost da veže lijek, a time i koncentracija aktivne tvari je veća.

Valproična kiselina je još jedan antikonvulzant koji se koristi za liječenje post-stroke manije. Međutim, nema dokaza kontroliranih studija koje bi potvrdile učinkovitost lijeka u ovom stanju. Prije početka liječenja i tijekom njega potrebno je procijeniti stanje krvi i funkciju jetre. Nuspojave uključuju pospanost, ataksiju, kognitivno oštećenje, trombocitopeniju, povećanu razinu hepatičnih transaminaza, tremor, gastrointestinalne poremećaje, gubitak kose. Moguća interakcija lijekova s drugim lijekovima koji se vežu na proteine plazme. Alopecija se može ispraviti s multivitaminskim spojevima koji sadrže cink i selen. Prijam lijeka može se nastaviti ako broj bijelih krvnih stanica u krvi ne pada ispod 3000 / μl, a razina jetrenih enzima ne raste više od tri puta od gornje granice norme. Valproična kiselina može inhibirati svoj metabolizam, a kada se uzme stabilna doza lijeka, njena razina u krvi može se povećati. Terapijska razina lijeka u serumu sa post-moždanom manijom još nije utvrđena. Liječenje, osobito kod osoba osjetljivih na nuspojave, može započeti s dozom manjom od 100 mg, koristeći tekuće oblike doziranja. S postupnim povećanjem doze, vjerojatnost nuspojava od gastrointestinalnog trakta se smanjuje.

Gabapeptin. Gabapentin, koji pojačava GABA-ergički prijenos, koristi se za poboljšanje učinka drugih antikonvulziva. Kontrolirane studije gabapentina u post-moždanoj maniji nisu provedene. Ovo je relativno siguran lijek, glavni nuspojava je pospanost. Gabapentin ne ulazi u interakcije lijekova i ne tvori aktivne metabolite.

Ostali lijekovi. U liječenju post-moždane manije, benzodiazepini i antipsihotici također se mogu koristiti. Navedeni lijekovi detaljno su opisani u odjeljcima o anksioznosti post-moždanog udara i post-moždani udar psihoza.