Velike boginje: epidemiologija, patogeneza, oblici

Velike boginje (latinski: variola, variola major) su antroponotska, posebno opasna virusna infekcija s aerosolnim mehanizmom prijenosa uzročnika, karakterizirana teškom intoksikacijom, dvovalnom groznicom te vezikularno-pustuloznim egzantemom i enantemom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija malih boginja

Izvor i rezervoar uzročnika je pacijent od posljednjih dana inkubacije do potpunog oporavka (pacijenti predstavljaju najveću opasnost od 3. do 8. dana bolesti).

Mehanizam infekcije malim boginjama je aerosol. Uzročnik se prenosi kapljicama u zraku ili prašinom u zraku. Faktori prijenosa: zrak, prašina, donje rublje i posteljina zaraženi virusom. Infekcija je moguća putem konjunktive, oštećene kože; kod trudnica - transplacentalna infekcija fetusa. Leševi umrlih od malih boginja također predstavljaju epidemijsku opasnost. Prirodna osjetljivost ljudi doseže 95%. Nakon bolesti, u pravilu se razvija trajni imunitet, ali moguća je i ponovna bolest (kod 0,1-1% onih koji su je preboljeli). Male boginje su vrlo zarazna bolest. Visoka razina morbiditeta s epidemijskim karakterom i cikličkim porastom svakih 6-8 godina zabilježena je u zemljama Afrike, Južne Amerike i Azije. Najčešće su zaražena djeca u dobi od 1-5 godina. U endemskim zemljama porast morbiditeta zabilježen je u zimsko-proljetnom razdoblju.

Posljednji slučaj malih boginja zabilježen je 26. listopada 1977. Godine 1980. WHO je potvrdio iskorjenjivanje malih boginja u cijelom svijetu. Godine 1990. Odbor WHO-a za ortopoksvirusne infekcije preporučio je, kao iznimku, cijepljenje istraživača koji rade s patogenim ortopoksvirusima (uključujući virus malih boginja) u specijaliziranim laboratorijima i u epidemijama majmunskih boginja.

Kada se identificiraju oboljeli od malih boginja ili kada se posumnja na bolest, uvode se restriktivne mjere (karantena) u potpunosti. Kontaktne osobe se izoliraju u specijaliziranom odjelu za promatranje 14 dana. Za hitnu prevenciju malih boginja koriste se metisazon i ribavirin (virazol) u terapijskim dozama uz istovremenu primjenu cjepiva protiv malih boginja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Što uzrokuje male boginje?

Velike boginje uzrokuje veliki virus Orthopoxvirus variola iz porodice Poxviridae roda Orthopoxvirus koji sadrži DNK. Virioni u obliku cigle veličine su 250-300x200x250 nm. Virion ima složenu strukturu. Izvana se nalazi membrana koja se formira pri izlasku iz stanice. Vanjska lipoproteinska membrana, koja uključuje glikoproteine, sastavljena je u citoplazmi oko jezgre. Nukleoproteinski kompleks, zatvoren u unutarnjoj membrani, sastoji se od proteina i jedne molekule dvolančane linearne DNK s kovalentno zatvorenim krajevima.

Virus malih boginja ima četiri glavna antigena: rani ES antigen, koji se formira prije sinteze virusne DNA; rodno specifični LS antigen, koji je nestrukturni polipeptid; grupno specifični nukleoproteinski NP antigen (koji proizvodi antitijela koja neutraliziraju virus), koji se sastoji od niza strukturnih polipeptida; i vrsta specifični hemaglutinin, glikoprotein, koji je lokaliziran u lipoproteinskoj membrani viriona.

Glavna biološka svojstva koja su važna u laboratorijskoj dijagnostici malih boginja:

• tijekom razmnožavanja u citoplazmi epitelnih stanica nastaju specifične citoplazmatske inkluzije - B inkluzije (virosomi) ili Guarnierijeva tjelešca;
• Na korionsko-alantoiskoj membrani pilećih embrija virus se množi, tvoreći jasno definirane, monomorfne, kupolaste, bijele ožiljke;
• ima umjerenu hemaglutinacijsku aktivnost;
• uzrokuje citopatno djelovanje i fenomen hemadsorpcije u stanicama transplantirane linije bubrega svinjskog embrija.

Uzročnik malih boginja vrlo je otporan na čimbenike okoliša. U korama malih boginja na sobnoj temperaturi virus preživljava do 17 mjeseci; na -20 °C - 26 godina (razdoblje promatranja), u suhom okruženju na 100 °C inaktivira se nakon 10-15 minuta, na 60 °C - nakon 1 sata. Umire pod utjecajem 1-2%-tne otopine kloramina nakon 30 minuta, 3%-tne otopine fenola - nakon 2 sata.

Patogeneza malih boginja

Aerosolnim mehanizmom infekcije zahvaćene su stanice sluznice nazofarinksa, dušnika, bronha i alveola. U roku od 2-3 dana virus se nakuplja u plućima i prodire u regionalne limfne čvorove, gdje se aktivno replicira. Putem limfnog i krvnog toka (primarna viremija) ulazi u slezenu, jetru i slobodne makrofage limfnog sustava, gdje se razmnožava. Nakon 10 dana razvija se sekundarna viremija. Zaražene su stanice kože, bubrega, središnjeg živčanog sustava i drugih unutarnjih organa te se pojavljuju prvi znakovi bolesti. Tropizam virusa za stanice kože i sluznica dovodi do razvoja tipičnih elemenata malih boginja. Distrofične promjene razvijaju se u parenhimskim organima. Kod hemoragičnih malih boginja zahvaćene su krvne žile s razvojem DIC-a.

Simptomi malih boginja

Inkubacija malih boginja traje u prosjeku 10-14 dana (od 5 do 24 dana). Kod varioloida - 15-17 dana, kod alastrima - 16-20 dana.

Tijek malih boginja podijeljen je u četiri razdoblja: prodromalno (2-4 dana), razdoblje osipa (4-5 dana), razdoblje gnojenja (7-10 dana) i rekonvalescencija (30-40 dana). Tijekom prodromalnog razdoblja temperatura naglo raste na 39-40 C s drhtavicom, javljaju se sljedeći simptomi malih boginja: jaka glavobolja, mialgija, bol u lumbalnom dijelu i trbuhu, mučnina, a ponekad i povraćanje. Kod nekih pacijenata, 2-3 dana, u području femoralnog trokuta Simona i torakalnih trokuta pojavljuju se tipični simptomi malih boginja: prodromalni osip sličan ospicama ili šarlahu (ružičasti osip). Od 3-4 dana bolesti, na pozadini sniženja temperature, pojavljuje se pravi osip, što ukazuje na početak razdoblja osipa. Osip se širi centrifugalno: lice → trup → udovi. Elementi osipa prolaze kroz karakterističnu evoluciju: makula (ružičasta mrlja) → papula → vezikula (višekomorne vezikule s umbilikiranom udubinom u središtu, okružene hiperemičnom zonom) → pustula → kraste. Na jednom području osip je uvijek monomorfan. Na licu i ekstremitetima nalazi se više elemenata egzantema, uključujući palmarne i plantarne površine. Enantem karakterizira brza transformacija vezikula u erozije i ulkuse, što je popraćeno bolom pri žvakanju, gutanju i mokrenju. Od 7. do 9. dana, tijekom razdoblja gnojenja, vezikule se pretvaraju u pustule. Temperatura naglo raste, a simptomi intoksikacije se pojačavaju.

Do 10.-14. dana pustule počinju sušiti i pretvarati se u žućkastosmeđe, zatim crne kraste, što je popraćeno mučnim svrbežom kože. Do 30.-40. dana bolesti, tijekom razdoblja oporavka, dolazi do ljuštenja, ponekad lamelarnog, a kraste otpadaju uz stvaranje blistavih ožiljaka ružičaste boje, koji potom blijedi, dajući koži hrapav izgled.

Klasifikacija malih boginja

Postoji nekoliko kliničkih klasifikacija malih boginja. Najšire korištena je Rao klasifikacija (1972.), koju priznaju odbori WHO-a, i klasifikacija prema težini kliničkih oblika.

Klasifikacija kliničkih tipova malih boginja (variola major) s glavnim značajkama tijeka prema Raou (1972.)

Vrsta (oblik)	Podtipovi (varijanta)	Kliničke značajke	Smrtnost, %
			Kod necijepljenih osoba	Kod cijepljenih osoba
Normalan	Odvod	Konfluentni osip na licu i ekstenzornim površinama ekstremiteta, diskretni - na drugim dijelovima tijela	62,0	26.3
	Polu-odvod	Konfluentni osip na licu i diskretni osip na tijelu i udovima	37,0	84
	Diskretno	Osipci su razasuti po cijelom tijelu. Između njih je nepromijenjena koža.	9.3	0,7
Modificirani (varioloid)	Odvod Polu-odvod Diskretno	Karakterizira ga ubrzani tijek i odsutnost simptoma intoksikacije.	0	0
Velike boginje bez osipa		Na pozadini vrućice i prodromalnih simptoma nema osipa kod malih boginja. Dijagnoza se potvrđuje serološki.	0	0
Stan	Odvod Polu-odvod Diskretno	Elementi ravnog osipa	96,5	66,7
Hemoragični	Rano	Krvarenja na koži i sluznicama već u prodromalnoj fazi	100,0	100,0
	Kasno	Krvarenja na koži i sluznicama nakon pojave osipa	96,8	89,8

Klasifikacija težine kliničkih oblika malih boginja s glavnim značajkama tijeka

Oblik	Ozbiljnost	Kliničke značajke
"Velike boginje" (Variola major)
Hemoragična (Variola haemorrhagica s. nigra)	Teško	1 Krvarenja uzrokovana purpurom malih boginja (Purpura variolosa) opažaju se već u prodromalnom razdoblju. Smrtonosni ishod je moguć prije pojave osipa. 2 Hemoragični pustularni osip "crne boginje" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) fenomeni hemoragijske dijateze javljaju se tijekom razdoblja gnojenja pustula
Šljiva (Variola confluens)	Teško	Elementi osipa spajaju se i tvore kontinuirane mjehuriće ispunjene gnojem.
Uobičajena (Variola vera)	Srednje teška	Klasična struja
Varioloid - male boginje kod cijepljenih osoba (Varioloza)	Lako	U prodromalnom razdoblju simptomi su slabo izraženi. Subfebrilna temperatura traje 3-5 dana. Razdoblje osipa javlja se 2.-4. dana bolesti: makule se pretvaraju u papule i vezikule bez stvaranja pustula.
Velike boginje bez osipa (Variola sine exanthemate)	Svjetlo	Opća intoksikacija, glavobolja, mialgija i bol u križnoj kosti su slabo izraženi. Tjelesna temperatura je subfebrilna. Dijagnoza se potvrđuje serološki.
Velike boginje bez temperature (Variola afebnlis)	Lako	Nema simptoma opijenosti. Ubrzana progresija
"Male boginje" (Variola minor)
Alastrim - bijele boginje (Alastrim)	Lako	U prodromalnom razdoblju svi simptomi su izraženi, ali 3. dana od početka bolesti temperatura se normalizira i pojavljuje se vezikularni osip, koji koži daje izgled prekrivenosti prskanjem otopine vapna. Pustule se ne stvaraju. Drugi val groznice je odsutan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Komplikacije malih boginja

• Primarno: infektivni toksični šok, encefalitis, meningoencefalitis, panoftalmitis.
• Sekundarno (povezano s dodatkom bakterijske infekcije): iritis, keratitis, sepsa, bronhopneumonija, pleuritis, endokarditis, flegmon, apscesi itd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Smrtnost

Stopa smrtnosti za klasične (obične) male boginje i alastrim među necijepljenima u prosjeku je iznosila 28% odnosno 2,5%. Za hemoragijske i plosnate male boginje umrlo je 90-100% pacijenata, za konfluentne male boginje - 40-60%, a za umjereno teške - 9,5%. Nisu zabilježeni smrtni ishodi za varioloid, male boginje bez osipa i male boginje bez vrućice.

Dijagnoza malih boginja

Dijagnostika malih boginja sastoji se od virološkog pregleda strugotina papula, sadržaja osipa, razmaza iz usta i nazofarinksa korištenjem pilećih embrija ili osjetljivih staničnih kultura uz obaveznu identifikaciju u registriranoj medicinskoj sestri. ELISA se koristi za identifikaciju virusnih antigena u ispitivanom materijalu i za otkrivanje specifičnih antitijela u krvnom serumu uzetom tijekom hospitalizacije i 10-14 dana kasnije.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferencijalna dijagnoza malih boginja

Diferencijalna dijagnostika malih boginja provodi se s vodenim boginjama, majmunskim boginjama, vezikularnom rikeciozom (karakteriziranom primarnim afektom i regionalnim limfadenitisom), pemfigusom nepoznate etiologije (karakteriziranom Nikolskyjevim simptomom i prisutnošću akantolitičkih stanica u razmazima-otiscima). U prodromalnom razdoblju i s purpurom malih boginja - s febrilnim bolestima praćenim sitnotočkastim pjegavim ili petehijalnim osipom (meningokokemija, ospice, šarlah, hemoragijska groznica).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Liječenje malih boginja

Režim i prehrana

Pacijenti se hospitaliziraju 40 dana od početka bolesti. Mirovanje u krevetu (traje dok kraste ne otpadnu). Preporučuju se zračne kupke za smanjenje svrbeža kože. Dijeta je mehanički i kemijski blaga (stol br. 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Liječenje malih boginja lijekovima

Etiotropno liječenje malih boginja:

• metisazon 0,6 g (djeca - 10 mg na 1 kg tjelesne težine) 2 puta dnevno tijekom 4-6 dana:
• ribavirin (virazol) - 100-200 mg/kg jednom dnevno tijekom 5 dana;
• imunoglobulin protiv malih boginja - 3-6 ml intramuskularno;
• sprječavanje sekundarne bakterijske infekcije - polusintetski penicilini, makrolidi, cefalosporini.

Patogenetsko liječenje malih boginja:

• kardiovaskularni lijekovi;
• vitaminska terapija;
• desenzibilizirajuća sredstva;
• glukozno-solne i poliionske otopine;
• glukokortikoidi.

Simptomatsko liječenje malih boginja:

• analgetici;
• tablete za spavanje;
• lokalno liječenje: usna šupljina s 1% otopinom natrijevog bikarbonata 5-6 puta dnevno, a prije obroka - 0,1-0,2 g benzokaina (anestetik), oči - 15-20% otopina natrijevog sulfacila 3-4 puta dnevno, kapci - 1% otopina borne kiseline 4-5 puta dnevno, elementi osipa - 3-5% otopina kalijevog permanganata. Tijekom razdoblja stvaranja kraste koristi se 1% mentol mast za smanjenje svrbeža.

Ambulantno promatranje

Nije regulirano.

Kakva je prognoza za male boginje?

Velike boginje imaju drugačiju prognozu, koja ovisi o kliničkom obliku malih boginja.