Višestrukom

Polytrauma na engleskom jeziku - višestruka trauma, polytrauma.

Kombinirana trauma je kolektivni koncept koji uključuje sljedeće vrste ozljeda:

• multiple - oštećenja više od dva unutarnjih organa u jednoj šupljini ili više od dva anatomska i funkcionalna jedinica (segmente) mišićno-koštanog sustava (npr oštećenja jetre i čirevi, frakture bedrene kosti i podlaktice),
• sochetannye - simultano oštećenje dva ili više anatomske regije dvije šupljine ili oštećenja unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava (na primjer, slezene i mokraćnog mjehura, prsne šupljine i fraktura kostiju udova, kranijalne traume i oštećenja zdjelice)
• kombinirani - oštećenja traumatskih čimbenika različitih vrsta (mehanička, termička, zračenja), a njihov broj je neograničen (na primjer, fraktura femura i opekotina bilo kojeg područja tijela).

ICD-10 kod

Princip višestrukog kodiranja ozljeda treba koristiti što je moguće šire u kombinaciji ide prema višestrukim ozljedama koriste na štetu detalje o prirodi pojedinog oštećenja ili primarnog statističke razvoja, kada je više prikladan za snimanje jednog koda, u drugim slučajevima, sve komponente ozljeda treba šifrirati odvojeno

T00 Površinske ozljede koje zahvaćaju više područja tijela

• T01 Otvorite rane koje zahvaćaju nekoliko dijelova tijela
• T02 Prijelom koji obuhvaća nekoliko dijelova tijela
• T03 Dislokacije, uganuća i ozljede kapsularno ligamentnog aparata zglobova, koji zahvaćaju nekoliko dijelova tijela
• T04 Ozljeda drobljenja, višestruka područja tijela
• T05 Traumatske amputacije koje uključuju nekoliko dijelova tijela
• T06 Ostale ozljede koje uključuju više dijelova tijela, koje nisu drugdje razvrstane
• T07 Više ozljeda, neodređeno

Uz kombiniranu ozljedu, možda će biti potrebno kodirati štetu uzrokovanu drugim čimbenicima:

• Toplinska i kemijska opekotina
• T33-T35 Frostbite

Ponekad, neke komplikacije polytrauma

• T79 Neke rane komplikacije ozljeda, koje nisu drugdje razvrstane

Epidemiologija polytrauma

Prema WHO-u, do 3,5 milijuna ljudi godišnje umire od ozljeda. U ekonomski razvijenim zemljama, ozljede zauzimaju treće mjesto na listi uzroka smrti u Rusiji - drugi u Rusiji u muškaraca mlađih od 45 godina i žene ispod 35 godina traumatskih ozljeda - glavni uzrok smrti, uz 70% slučajeva - ozbiljno kombiniranom traume. Žrtve s višestrukim ozljedama čine 15-20% od ukupnog broja bolesnika s mehanička oštećenja prevalencije višestrukom podliježe značajnim promjenama i ovisi o specifičnim uvjetima na određenom području (demografija, karakteristike proizvodnje, prevlast ruralnim ili urbanim stanovništvom, i tako dalje. D.). Međutim, općenito, svijet je zabilježio tendenciju povećanja broja žrtava s višestrukim ozljedama. Učestalost polytrauma tijekom proteklog desetljeća povećana je za 15%. Letalnost s njim je 16-60%, au teškim slučajevima - 80-90%. Prema američkim istraživačima, 1998. Godine, 148 tisuća Amerikanaca umrlo je od različitih traumatskih ozljeda, a stopa smrtnosti bila je 95 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. U Velikoj Britaniji u 1996. Zabilježeno 3740 smrti zbog teških ozljeda, računovodstvo za 90 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. U Ruskoj Federaciji velikih epidemioloških studija provedena, međutim, prema nekim autorima, broj smrtnih slučajeva na 100 tisuća višestrukom stanovništva - 124-200 (te slike - za velike gradove). Približan trošak liječenja akutne faze traumatskih ozljeda u SAD-u je 16 milijardi $ godišnje (na drugu razinu troškova podjele medicinskoj industriji). Ukupna ekonomska šteta od ozljede (uključujući i smrt i invaliditet patio, izgubio prihode i porez, troškovi medicinske skrbi) u SAD-u je 160 milijarde $ godišnje. Oko 60% žrtava ne prežive kvalificiranu medicinsku skrb i umru što je prije moguće nakon ozljede (na licu mjesta). Među hospitaliziranih bolesnika s najvišom stopom smrtnosti navedeno u prvih 48 sati, koji je povezan s razvojem gubitka masivni krvi, udara, oštećenja vitalnih organa i teške traumatske ozljede mozga. Nadalje, vodeći uzroci smrti su zarazne komplikacije, sepsa i PON. Unatoč postignućima moderne medicine, smrtnost od polytrauma u jedinicama intenzivne skrbi u posljednjih 10-15 godina nije smanjena. 40% preživjelih ostaje onesposobljeno. U većini slučajeva bolestan muškarac u dobi od 20 do 50 godina pati, a broj muškaraca je otprilike dvostruko veći od žena. Ozljede kod djece zabilježene su u 1-5% slučajeva. Novorođenčad i dojenčad imaju veću vjerojatnost da pate od putnika u prometnim nesrećama, u starijoj dobi - kao biciklisti i pješaci. Procjena štete uzrokovane višestrukom, treba napomenuti da je broj unlived godina, on je znatno veći od onoga kardiovaskularne, rak i infektivne bolesti zajedno.

[1], [2], [3], [4], [5]

Uzroci polytrauma

Najčešći uzrok kombinirane traume su auto- i željezničke nesreće, padaju od visine, oštećenja nasilja (uključujući pucanje i minskoeksplozivne ozljede itd.). Prema njemačkim istraživačima, u 55% slučajeva, polytrauma je rezultat nesreće, u 24% - industrijskih ozljeda i aktivnog odmora, u 14% - padne od visine. Najsloženije kombinacije ozljeda zabilježene su nakon nesreće (57%), s ozljedama na prsima u 45% slučajeva, TBC u 39% i ozljedama 69%. Važno za predviđanje CCT, prsa i trbušne traume (osobito s krvarenjem u bolnici prije bolnice). Oštećenja organa želuca i zdjeličnih kostiju kao komponente polytrauma se susreću u 25-35% svih slučajeva (au 97% su zatvoreni). Zbog visoke učestalosti ozljeda mekog tkiva i krvarenja, smrtnost u ozljedama zdjelice je 55% slučajeva. Oštećenje kralježnice kao komponenta polytrauma je zadovoljeno u 15-30% svih slučajeva, u vezi s kojima je svaki pacijent nesvjesno osumnjičen za spinalnu traumu.

Mehanizam traume ima značajan utjecaj na prognozu liječenja. U sudaru s automobilom:

• u pješaka 47% slučajeva se susreće sa CCT, u 48% - ozljede donjih ekstremiteta, u 44% - traumu prsa,
• u biciklistima u 50-90% slučajeva - ozljedama ekstremiteta i 45% - CCT (uz uporabu zaštitnih kaciga značajno smanjuje količinu ozbiljnih ozljeda), trauma u prsima je rijetkost.

U slučaju nesreća u automobilu, upotreba remena i drugih sigurnosnih elemenata određuje vrste ozljeda:

• Osobe koje ne nose sigurnosne pojaseve dominiraju teški TBI (75% slučajeva), a oni koji ih koriste imaju veću vjerojatnost da pate od trbušne traume (83%) i kralježnice.
• Kod lateralnih utjecaja često postoje ozljede prsnog koša (80%), abdomen (60%), zdjelice (50%).
• Kod utjecaja koji stoje iza vratne kralježnice, češće pati.

Korištenje suvremenih sigurnosnih sustava znatno smanjuje broj slučajeva ozbiljnih ozljeda trbušne šupljine, prsa i kralježnice.

Pad s visine može biti posljedica slučaja ili pokušaja samoubojstva. Kod neočekivanih pada češće se bilježe teški TBT i samoubojstava - traume donjih ekstremiteta.

[6], [7], [8]

Kako se polytrauma razvija?

Mehanizam razvoja kombinirane traume ovisi o prirodi i vrsti primljenih ozljeda. Glavne komponente patogeneze su akutni gubitak krvi, šok, traumatska bolest:

• istodobna pojava nekoliko žarišnih nociceptivnih patoloških impulsa dovodi do raspadanja kompenzatornog mehanizma i poremećaja reakcija prilagodbe,
• istodobno postojanje nekoliko izvora vanjskog i unutarnjeg krvarenja otežava adekvatnu procjenu količine gubitka krvi i njezine korekcije,
• rana posttraumatska endotoksikoza, opažena s velikim oštećenjem mekog tkiva.

Jedna od najvažnijih obilježja razvoja polytraume je uzajamno opterećenje uzrokovano mnoštvom mehaničkih oštećenja i multifaktorskim učinkom. Istovremeno, svaka ozljeda otežava ozbiljnost opće patološke situacije, dolazi do teže i veće opasnosti od komplikacija, uključujući infekcije, nego kod izolirane traume.

Oštećenja CNS podrazumijeva kršenje propisa i koordinaciju Neurohormonskih procesa dramatično smanjuje učinkovitost kompenzacijskih mehanizama i značajno povećava vjerojatnost septičkih komplikacija. Prsa traume neminovno dovodi do pogoršanje očitovanja ventilacije i cirkulacije hipoksije. Oštećenja na trbušnu šupljinu i retroperitonealne prostor endotoxicosis prati naglašenom i značajan porast rizika od infekcije, što je uzrokovano osobito strukturnofunktsionalnymi ovim anatomskoj regiji, njihovo sudjelovanje u metabolizmu, funkcionalnog spajanja s aktivnošću crijevne mikroflore. Ozljeda muskuloskeletalne povećava rizik od oštećenja sekundarnih mekog tkiva (pojave krvarenja, nekroze), pojačava patoloških impulse iz svake zahvaćene površine. Imobilizacija oštećenih dijelova tijela je povezana s produljenim tjelesne neaktivnosti pacijenta, koji pogoršava simptome hipoksije, što povećava opasnost od infektivnog, trombembolicheskih, trofičkih i neurološke komplikacije. Dakle, patogeneza međusobnog opterećenja prezentirani više puta-noplanovyh mehanizme, ali za većinu od njih svestran i važna karika - hipoksija.

Simptomi polytrauma

Klinička slika kombinirane traume ovisi o prirodi, kombinaciji i ozbiljnosti njezinih komponenti, važan element je međusobno opterećenje. U početnom periodu (akutni) je moguće odstupanje između vidljivih lezija i težini stanja (stupanj hemodinamskih poremećaja otpornih na terapiju), što zahtijeva pažnju liječnik pravovremeno prepoznavanje višestrukom komponenti. Početkom posleshokovom razdoblja (nakon zaustavljanja krvarenja i stabiliziranje sistemske hemodinamiku) pretrpjeli visoka vjerojatnost nastanka ARDS, akutni poremećaji metabolizma, sistemski koagulacijskih komplikacija, masti embolija, jetre i zatajenja bubrega. Dakle, osobitost prvog tjedna je razvoj MES-a.

Sljedeća faza traumatskog oboljenja karakterizira povećani rizik zaraznih komplikacija. Postoji moguća lokalizacija infekcije rana, upale pluća, apscesa u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru. U ulozi patogena može djelovati kao endogeni i nosocomialni mikroorganizmi. Postoji velika vjerojatnost generalizacije zaraznog procesa - razvoja sepsa. Visoki rizik infektivnih komplikacija u polytraumi je zbog sekundarne imunodeficijencije.

U razdoblju oporavka (obično produženog) prevladava astenija, a postupno korekcija sustavnih poremećaja i funkcionalnih poremećaja javlja se u radu unutarnjih organa.

Postoje sljedeće značajke kombinirane ozljede:

• objektivne teškoće u dijagnosticiranju štete,
• međusobno opterećenje,
• kombinacija ozljeda koje isključuju ili ometaju provođenje dijagnostičkih i terapijskih mjera,
• visoka učestalost teških komplikacija (šok, ODN, artritis, koma, koagulopatija, mast i tromboembolizam itd.)

Postoje rane i kasne komplikacije traume.

Komplikacije ranog razdoblja (prvih 48 sati):

• gubitak krvi, hemodinamski poremećaji, šok,
• masna embolizacija,
• koagulopatija
• oslabljena svijest,
• OPN,
• respiratorne nevolje,
• tromboza dubokih vena i PE,
• hipotermija.

Komplikacije kasnog razdoblja:

• infektivne (uključujući nozokomijalne) i sepsu,
• neurološki i trofički poremećaji,
• PON.

Domaći istraživači kombiniraju rane i kasne manifestacije poli-traume s konceptom "traumatske bolesti". Traumatska bolest je patološki proces uzrokovan teškom mehaničkom traumom, a promjena vodećih čimbenika patogeneze uzrokuje redoviti niz perioda kliničkog tijeka.

Razdoblja traumatskih bolesti (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šoka i drugih akutnih poremećaja - 12-48 h,
• PON - 3-7 dana,
• zarazne komplikacije ili poseban rizik od nastanka - 2 tjedna - 1 mjesec ili više,
• odgođeno oporavljanje (neurološki i trofički poremećaji) - od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci.

Razvrstavanje polytrauma

Na širenju traumatskih ozljeda:

• izolirana trauma - pojava izoliranog traumatskog fokusa u jednoj anatomskoj regiji (segmentu),
• više - više od dva traumatska fokusa u jednoj anatomskoj regiji (segmentu) ili unutar istog sustava,
• (izolirani ili višestruki) u različitim anatomskim područjima (segmentima) ili oštećenja više od dva sustava ili šupljina ili šupljina i sustava,
• u kombinaciji - rezultat više od dva fizička čimbenika.

O ozbiljnosti traumatskih ozljeda (Rozhinsky MM, 1982):

• trauma nije opasna po život - sve varijante mehaničke štete bez izraženih kršenja tjelesne aktivnosti i neposredne opasnosti za život žrtve,
• životno ugrožavajuće - anatomsko oštećenje vitalnih organa i regulatornih sustava, kirurški uklonjivi s pravodobnim pružanjem kvalificirane ili specijalizirane skrbi,
• smrtonosno - uništavanje vitalnih organa i regulatornih sustava, ne kirurški uklonjivih, čak i uz pravodobnu kvalificiranu skrb.

Lokalizacija traumatskih ozljeda glave, vrata, prsa, trbuha, zdjelice, kralježnice, gornjih i donjih ekstremiteta, retroperitonealnog prostora.

[9], [10], [11], [12], [13]

Dijagnoza polytrauma

Pitanje pacijenta omogućuje vam razjasniti pritužbe i mehanizam ozljede, što uvelike olakšava dijagnostičko pretraživanje i pregled. Često povijest anamneze je teško zbog kršenja svijesti u žrtvi. Prije pregleda, žrtva bi trebala biti potpuno odsutna. Obratite pozornost na pacijenta opći izgled, boju kože i sluznice, puls stanje, lokalizirane rane, ogrebotine, modrice, položaj oboljelih (stimulirana, pasivni i aktivni), koji omogućuje otprilike otkrivanje oštećenja. Metode udaraljke i auskultacije ispituju prsni koš, opuštaju abdomen. Pregledajte usnu šupljinu, uklonite sluz, krv, povraćajte, uklonjive proteze, popravite jezičac koji tone. Prilikom pregleda prsa obratite pozornost na količinu svog izleta, odredite postoji li odstupanje ili oteklina dijelova, usisavanje zraka u ranu, oticanje cervikalnih vena. Povećanje gluhoće srčanih tonova, otkrivenih tijekom auskultacije, može biti znak oštećenja i tamponade srca.

Za objektivnu procjenu stanja žrtve, ozbiljnost oštećenja i prognozu koriste se koma vaga Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Većina događaja prikazanih na slici provodi se istodobno.

Kod bolesnika koji su u stabilnom stanju, CT-a lubanje i mozga obavlja se prije pregleda abdominalne šupljine.

Ako pacijenti u nestabilnom stanju (postoje fokalne neurološke simptome, prema ultrazvuku i peritonealnoj ispiranje - slobodna tekućina u trbušnoj šupljini) infuzije ne održava sigurne parametre krvnog tlaka, CT glave za obavljanje laparotomiju.

Prije procjene neurološkog stanja, žrtve pokušavaju ne propisivati sedative. Ako pacijent ima poremećaje disanja i / ili oslabljenu svijest, tada je potrebno osigurati pouzdanost prohodnosti dišnih putova i stalno praćenje oksigenacije krvi.

Da bi se odabrala odgovarajuća terapijska taktika i slijed kirurških zahvata, potrebno je što je brže odrediti dominantne lezije (određivanje ozbiljnosti stanja žrtve u ovom trenutku). Valja napomenuti da tijekom vremena vodeće mjesto može ići na različite ozljede. Liječenje polytrauma uvjetno je podijeljeno na tri razdoblja reanimacije, liječenja, rehabilitacije.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumentalna istrazivanja

Hitne studije

• peritonealno ispiranje
• CT lubanje i mozga,
• X-zraka (prsa, zdjelica), ako je potrebno - CT,
• Ultrazvuk pleuralnih i pleuralnih šupljina, bubrega

Ovisno o težini stanja i popisu potrebnih dijagnostičkih postupaka, sve su žrtve uvjetno podijeljene u tri klase:

1. Porijeklo - teške, po život opasne ozljede postoji izražen neurološka, dišnog i hemodinamske poremećaje dijagnostičke postupke rentgen, ultrazvuk abdomena, ehokardiografija (ako je potrebno). Paralelno izvodi CPR i hitne medicinske aktivnosti intubacija i VI A (ozbiljne ozljede glave, respiratorni disfunkcije) i uboda thoracostomy (s masivnim pleuralni izljev), kirurški krvarenje stanica.
2. Druga je teška oštećenja, ali na pozadini masivne infuzijske terapije, stanje žrtava je relativno stabilno. Ispitivanje bolesnika usmjerena pronaći i eliminirati opasne po život, komplikacije ultrazvuk trbuha, prsa organi rengenografiya u četiri položaja anigiografiya (s naknadnim bolizaciju izvora krvarenja), CT mozga.
3. Treće - žrtve u stabilnom stanju. Za brzo i precizno dijagnosticiranje oštećenja i određivanje daljnjih taktika, takvi bolesnici preporučuju se provoditi CT cijelog tijela.

Laboratorijsko istraživanje

Svi potrebni laboratorijski testovi podijeljeni su u nekoliko skupina:

Dostupno u roku od 24 sata, rezultat je spreman za sat vremena

• određivanje koncentracije hematokrita i hemoglobina, diferencijalno računanje broja leukocita,
• određivanje u krvi koncentracije glukoze, Na +, K \ klorida, uree dušika i kreatinina,
• definiranje pokazatelja hemostaze i koagulograma - PTI, protrombinsko vrijeme ili INR, APTT, koncentracija fibrinogena i broja trombocita,
• opća analiza urina.

Dostupno u roku od 24 sata, rezultat je spreman za 30 minuta, au bolesnika s teškim poremećajima oksigenacije i ventilacije odmah se izvode:

• plinska analiza arterijske i venske krvi (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), ravnoteža kiselina-baze

Dostupno dnevno:

• mikrobiološku određenost patogena i njegovu osjetljivost na antibiotike,
• određivanja biokemijskih parametara (CK, LDH iz frakcija a-amilaze serum ALT, ACT, koncentracija bilirubin i njegove frakcije, aktivnost alkalne fosfataze, y-glutamil, itd),
• kontrola koncentracije lijekova (srčani glikozidi, antibiotici, itd.) u tjelesnim tekućinama (po mogućnosti).

Kada pacijent uđe u bolnicu, mora odrediti krvnu skupinu i Rh faktor, provesti testove za infekcije krvi (HIV, hepatitis, sifilis).

U određenim fazama dijagnoze i liječenja žrtava, može biti korisno proučiti koncentraciju mioglobina, slobodnog hemoglobina i prokalcitona.

Nadgledanje

Stalna zapažanja

• kontrolu otkucaja srca i brzine otkucaja srca,
• spolni sustav (S 02),
• koncentracija CO2 u izdahnoj plinskoj smjesi (za pacijente s IVL),
• invazivno mjerenje arterijskog i središnjeg venskog tlaka (s nestabilnim stanjem žrtve),
• mjerenje središnje temperature,
• invazivno mjerenje središnje hemodinamike različitim metodama (termodilizacija, transpulmonarna termodilacija - s nestabilnom hemodinamikom, šok, ARDS).

Redovito promatrana opažanja

• mjerenje krvnog tlaka manžeta,
• mjerenje CB,
• određivanje tjelesne težine,
• EKG (za bolesnike starije od 21 godine).

Invazivne metode (periferna arterijska kateterizacije, pravo srce) pokazuje žrtvama nestabilnom hemodinamike (otporne na liječenje), plućni edem (terapija tekućine u pozadini), kao i pacijenata kojima je potreban nadzor arterijske oksigenacije. Pravo kateteriziranje srca također se preporučuje za one s OPL / ARDS-om koji trebaju dišni sustav.

Potrebno je opremiti jedinicu intenzivne njege

• Oprema za disanje.
• Kits za reanimaciju (uključujući Ambo vrećicu i maske za lice različitih veličina i oblika) koriste se za prijenos pacijenata na mehaničku ventilaciju.
• Endotrahealne i traheostomske cijevi različitih veličina s manšetama niskog tlaka i ne-manikura (za djecu).
• Oprema za aspiraciju sadržaja usne šupljine i dišnog trakta s setom raspoloživih sanitarnih katetera.
• Kateteri i oprema za stalni venski pristup (središnji i periferni).
• Kompleti za provođenje torakocenteze, drenažu pleuralnih šupljina, traheostomija.
• Posebni kreveti.
• Vozač ritma srca (oprema za EKS).
• Oprema za zagrijavanje žrtve i kontrolu temperature u sobi.
• Ako je potrebno - aparat za zamjenu bubrežne terapije i ekstrakorporalne detoksifikacije.

Indikacije za hospitalizaciju

Sve žrtve s sumnjom na polytraume za pregled i liječenje hospitalizirane su u bolnici s mogućnošću pružanja specijalizirane skrbi. Potrebno je pridržavati se logičke strategije hospitalizacije, što u konačnici omogućava najbrži oporavak žrtve s najmanjim brojem komplikacija, a ne trivijalan za isporuku pacijenta u najbližu medicinsku ustanovu. U većini žrtava s kombiniranom traumom, stanje se u početku ocjenjuje teškim ili izuzetno teškim, pa su hospitalizirani u ICU. Kada je potrebna kirurška intervencija, intenzivna terapija se koristi kao preoperativna priprema, a njegova je svrha održavanje vitalnih funkcija i minimalno dovoljno priprema pacijenta za operaciju. Ovisno o prirodi oštećenja, pacijenti moraju biti hospitalizirani ili prebačeni u specijalizirane bolnice - ozljede leđne moždine, opekline, mikrokirurgija, otrovanja, psihijatrijske.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Liječenje žrtava s teškom kombinacijom traume zahtijeva uključivanje stručnjaka različitih profila. Samo zajedničkim naporima liječnika intenzivne skrbi, kirurzi raznih profila, traume, radiologa, neurologa i ostalih stručnjaka, možemo se nadati povoljnom ishodu. Uspješno liječenje takvih bolesnika zahtijeva dosljednost i kontinuitet u postupcima medicinskog osoblja u svim fazama skrbi. Nužan uvjet za dobivanje najbolje rezultate liječenja višestrukom - obučeni Zdravstveno osoblje, kako u bolnici i pre-bolničkom pomoć, učinkovita koordinacija hospitalizacije žrtve u bolnicu, gdje je specijalizirana pomoć će biti pružena odmah. Većina pacijenata s polytraumom nakon glavne bolesti treba dugotrajni oporavak i rehabilitacijski tretman uz sudjelovanje liječnika relevantnih specijaliteta.

Liječenje polytrauma

Ciljevi liječenja su intenzivna terapija žrtvama s kombiniranom traumom - sustav medicinskih mjera usmjerenih na sprječavanje i ispravljanje kršenja životno kritičkih funkcija, osiguravajući normalne odgovore tijela da oštećuju i postižu održivu kompenzaciju.

Načela prve pomoći:

• osiguravajući prolaz zraka i stezanje prsnog koša (sa svojim prodornim rane, otvorenim pneumotoraksom),
• privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja, prioritetna evakuacija žrtava s znakovima trajnog unutarnjeg krvarenja,
• osiguravajući odgovarajući vaskularni pristup i rano pokretanje infuzijske terapije,
• anestezija,
• imobilizaciju prijeloma i veliku štetu transportnim gumama,
• pažljiv prijevoz žrtve za pružanje specijalizirane medicinske skrbi.

Opća načela liječenja žrtava s polytraumom

• najbrži oporavak i održavanje adekvatne perfuzije tkiva i razmjene plina,
• ako su potrebne opće mjere oživljavanja, tada se provode u skladu s ABC algoritmom (Airways, Duh, Cirkulacija - prolazna dišni put, umjetno disanje i neizravna srčana masaža)
• odgovarajuća anestezija,
• održavanje hemostaze (uključujući kirurške i farmakološke metode), korekciju koagulopatija,
• adekvatno pružanje energije i plastičnih potreba tijela,
• praćenje stanja pacijenta i pojačana budnost u pogledu mogućeg razvoja komplikacija.

Terapija cirkulacijskih poremećaja

• Potrebno je stalno pratiti stanje žrtve.
• Žrtve često dolaze s hipotermijom i vazokonstrikcijom, koje mogu maskirati i onemogućiti pravodobno prepoznavanje hipovolemija i perifernih poremećaja cirkulacije.
• Prva faza hemodinamske podrške je uvođenje infuzijskih otopina za brzu obnovu adekvatne perfuzije. Izotonična kristaloidna i izonokotna koloidna rješenja imaju istu kliničku učinkovitost. Za održavanje hemodinamike (nakon obnove volemičkog statusa), ponekad je naznačeno uvođenje vazoaktivnih i / ili kardiotonskih lijekova.
• Praćenje prijenosa kisika omogućava detektiranje razvoja višestrukih disfunkcija organa prije njegovih kliničkih manifestacija (primjećuje se 3-7 dana nakon traume).
• S rastom metaboličke acidoze, potrebno je provjeriti adekvatnost intenzivne terapije koja se provodi, kako bi se isključili latentno krvarenje ili nekroza mekih tkiva, OCH i oštećenje miokarda, artritis.

Ispravljanje respiratornih poremećaja

Sve žrtve prikazane su imobilizacijom vrata sve dok se isključe prijelomi i nestabilnost cervikalnih kralješaka. Prije svega, oni isključuju traumu vrata u bolesnika bez svijesti. U tu svrhu izvodi se rendgenski pregled, žrtvu pregledava neurolog ili neurokirurg.

Ako pacijentu dobivate ventilaciju, prije nego što ga zaustavite, morate osigurati stabilnost hemodinamike, zadovoljavajuće stanje parametara izmjene plina, uklanjanje metaboličke acidoze i odgovarajuće zagrijavanje žrtve. Ako je stanje pacijenata nestabilno, potrebno je odgoditi prijenos na neovisno disanje.

Ako pacijent dijeli neovisno, onda se kisik mora isporučiti kako bi se održala adekvatna arterijska oksigenacija. Uz pomoć ne-opresivne ali učinkovite anestezije, postiže se dostatna dubina disanja, koja sprječava atelektazu pluća i razvoj sekundarne infekcije.

Prilikom predviđanja produljene ventilacije, prikazana je rana formacija traheostomije.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfuzijska terapija

Adekvatan transport kisika je moguć pri koncentraciji hemoglobina od više od 70-90 g / l. Međutim, bolesnici s kroničnim bolestima kardiovaskularnog stistemy izraženi metaboličke acidoze, niske CO i parcijalni tlak kisika u miješane venske krvi je potrebno održavati veću vrijednost - 90-100 g / l.

U slučaju ponavljanja krvarenja ili razvoja koagulopatije, potrebna je masa masti eritrocita, u usporedbi s grupom i rhesus-affiliation.

Upozorenje za imenovanje FFP-a - masivni gubitak krvi (gubitak tjelesne težine za dan ili pola za 3 sata) i koagulopatija (vrijeme trombina ili APTT više od 1,5 puta dulje od normalne). Preporučena početna doza FFP je 10-15 ml / kg tjelesne težine pacijenta.

Potrebno je održavati broj trombocita veći od 50x10 ⁹ / l, te onih s masivnim krvarenjem ili teškim TBT, više od 100x10 ⁹ / L. Početna količina donornih trombocita je 4-8 doza ili 1 doza tromboconcentrata.

Indikacija za uporabu faktora VIII zgrušavanja (krioprecipitat) - smanjenje koncentracije fibrinogena manje od 1 g / l. Početna doza je 50 mg / kg.

U intenzivnoj skrbi za teškim krvarenjem s zatvorenim ozljedama, preporučuje se korištenje VII faktora koagulacije krvi. Početna doza lijeka je 200 ug / kg, a zatim nakon 1 i 3 sata - 100 ug / kg.

Anestezija

Potrebna je adekvatna anestezija kako bi se spriječio razvoj hemodinamičke nestabilnosti, povećava izlazak dišnog prsnog koša (naročito u bolesnika s prsima, ozljedom abdomena i kralježnice).

Lokalna anestezija (u nedostatku kontraindikacija u obliku lokalne infekcije i koagulopatije), kao i metode analgezije koje kontrolira pacijent, doprinose boljem olakšavanju sindroma boli.

Opioidi se upotrebljavaju u akutnom traumatskom traumu NSAID učinkovitije za zaustavljanje sindroma boli s oštećenjem kostiju. Međutim, oni mogu uzrokovati koagulopatiju, stresne čireve sluznice želuca i crijeva, te oštećenu funkciju bubrega.

Pri utvrđivanju indikacija anestezije mora se zapamtiti da se anksioznost, uzbuđenje žrtve može uzrokovati drugim uzrocima (oštećenja mozga, infekcije, itd.) Od boli.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Napajanje

Rana primjena prehrambene potpore (odmah nakon normalizacije središnje hemodinamike i perfuzije tkiva) dovodi do značajnog smanjenja broja postoperativnih komplikacija.

Možete koristiti punu parenteralnu ili enteralnu prehranu, kao i njihove kombinacije. Dok je žrtva u ozbiljnom stanju, dnevna energetska vrijednost hrane iznosi najmanje 25-30 kcal / kg. Na punoj enteralnoj prehrani bolesnik treba prenijeti što je prije moguće.

[31], [32], [33], [34]

Zarazne komplikacije

Razvoj zaraznih komplikacija velikim dijelom ovisi o mjestu ozljede i prirodi povrede (otvoreno ili zatvoreno, postoji li kontaminacija rane). Možda će biti potrebno kirurško liječenje, profilaksu tetanusa, antibiotska terapija (s jednog imenovanja na liječenje nekoliko tjedana).

Moraju se zamijeniti intravenozni kateteri tijekom hitnih i resuscitativnih mjera (ponekad bez promatranja aseptičnih uvjeta).

U bolesnika s višestrukom navedeno povećani rizik sekundarnih infekcija (posebno infekcija respiratornog trakta i rana površine povezane s kateterizacije velikih krvnih žila, u trbušnu šupljinu, a retroperitonealni prostor). Za njihovo pravovremeno dijagnosticiranje treba provoditi redovito (svaka 3 dana) bakteriološka istraživanja tjelesnim tekućinama (krv, urin, Traheobronhalno aspirata, iscjedak iz odvoda), kao i da prati moguće žarišta zaraze.

Periferne ozljede i komplikacije

Kada ozljede udova često oštećuju živce i mišiće, trombozu krvnih žila, kršenje krvotoka, što u konačnici može dovesti do razvoja kompresijskog sindroma i rabdomiolize. Što se tiče razvoja ovih komplikacija, potrebna je povećana budnost da se korektivna kirurgija što je prije moguće izvrši.

Da bi se spriječili neurološki i trofički poremećaji (čir na pritisku, trofični ulkusi) koristite posebne tehnike i opremu (posebice posebni antidekubični madraci i kreveti koji omogućuju potpunu kinetičku terapiju).

Sprječavanje glavnih komplikacija

Kako bi se spriječio razvoj duboke venske tromboze imenovati lijekove heparin. Njihova uporaba je osobito važna nakon ortopedskih operacija na donjim udovima, zdjelici, ali i dugotrajnom imobilizacijom. Treba napomenuti da je primjena malih doza heparina niske molekulske mase povezana s manje hemoragijskih komplikacija nego tretman s nefrakcioniranim lijekovima.

Za prevenciju stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta najučinkovitiji su inhibitori proton pumpe.

Sprječavanje infekcije nosokomije

Redovito praćenje bolesnika je potrebno za pravovremeno otkrivanje i ispravljanje mogućih kasnih komplikacija (upala gušterače, žučne nekalkulezny, PON), što može zahtijevati provedbu ponovljenog laparotomije, ultrazvuk, CT.

Liječenje polytrauma

Stadij reanimacije

Ako intubacija oblikovan u CVT kateterizacije, adrenalin, atropin, lidokain, a mogu se primijeniti endotracheally, povećanje doze 2-2.5 puta u odnosu na željenu intravensku primjenu.

Najprikladnije je koristiti rješenja slane otopine za nadopunu BCC-a. Korištenje otopina glukoze bez praćenja glikemije nepoželjno je zbog štetnih učinaka hiperglikemije na središnji živčani sustav.

Adrenalin za reanimaciju se daje počevši od standardne doze od 1 mg svakih 3-5 minuta, ako je neučinkovit, doza se povećava.

Natrij bikarbonat se primjenjuje s hiperkalijemijom, metaboličkom kiselinom, produljenim cirkulacijskim zaustavljanjem. Međutim, u potonjem slučaju, upotreba lijeka je moguća samo uz intubaciju traheje.

Dobutamin je indiciran u bolesnika s niskom CB i / ili niskom zasićenju mješovite venske krvi, ali s odgovarajućom promjenom krvnog tlaka kao odgovor na infuzijsko opterećenje. Lijek može uzrokovati smanjenje krvnog tlaka, tahiaritmije. U bolesnika s znakovima oštećenja protoka krvi organa, imenovanje dobutamina može poboljšati performanse perfuzije povećanjem CB. Međutim, rutinska upotreba lijeka za održavanje središnje hemodinamike na supranormalnoj razini [srčani indeks veći od 4,5 l / (min ² )] ne prati značajno poboljšanje kliničkih ishoda.

Dopamin (dopamin) i norepinefrin učinkovito povećavaju krvni tlak. Prije upotrebe, potrebno je osigurati adekvatno nadopunjavanje BCC-a. Dopamin povećava CB, ali njegova uporaba je u nekim slučajevima ograničena zbog razvoja tahikardije. Norepinefrin se koristi kao učinkovit lijek protiv vazopresora.

Nemojte preporučiti korištenje niskih doza dopamina za održavanje funkcije bubrega.

Fenilefrin (mezaton) je alternativni lijek za povećanje krvnog tlaka, posebno kod pacijenata koji su skloni tahiaritmijama.

Upotreba epinefrina je opravdana kod bolesnika s refraktornom hipotenzijom. Međutim, kada se koristi, nuspojave su često zabilježene (na primjer, ona je sposobna smanjiti mezenterički protok krvi, izazvati razvoj trajne hiperglikemije).

Da bi se održala odgovarajuća vrijednost za prosječni BP i CB, moguće je istodobno odvajanje vasopresora (noradrenalina, fenilefrina) i inotropnih lijekova (dobutamina).

Nefarmakološko liječenje polytrauma

Indikacije za neposrednu intubaciju traheje:

• Opstrukcija dišnog trakta, uključujući umjerenu težinu i tešku štetu mekim tkivima lica, kostima lubanje lica, opekotina dišnog sustava.
• Gipoventilyatsiya.
• Teška hipoksija s inhalacijom O2.
• Prisiljavanje svijesti (Glasgow Coma Scale je manje od 8 boda).
• Zatajenje srca.
• Teški hemoragični šok.

Preporuke za hitnu intubaciju traheje

• Glavna metoda je orotrahealna intubacija izravnim laringoskopom.
  • Ako pacijent zadrži ton mišića (ne možete uzeti donju čeljust), a zatim koristite farmakološke lijekove kako biste postigli sljedeće ciljeve:
    • neuromuskularna blokada,
    • sedacija (ako je potrebno),
    • održavanje sigurne razine hemodinamike,
    • prevenciju intrakranijalne hipertenzije,
    • upozorenje na povraćanje.

Povećanje sigurnosti i učinkovitosti postupka ovisi o:

• iz iskustva liječnika,
• praćenje pulsnih oksimetrija,
• održavanje vratne kralježnice u neutralnom (horizontalnom) položaju,
• pritisak na hrskavicu štitnjače (Selikova recepcija),
• praćenje razine CO2.

Konikotomija je indicirana ako vokalna užad nije vidljiva kada se laringoskopija ili orofaringna napuni velike količine krvi ili povraćanja.

Maska grkljana - alternativa konikotomiji s nedovoljnim iskustvom u primjeni.

Kirurško liječenje polytrauma

Glavni problem s polytrauma je izbor optimalnog vremena i volumena kirurških zahvata.

U bolesnika koji trebaju kirurški zaustavljanje krvarenja, interval između trenutka ozljede i operacije trebao bi biti što kraći. Žrtve u stanju hemoragijskog šoka s utvrđenim izvorom krvarenja (usprkos uspješnoj početnoj reanimaciji) operiraju se odmah za konačno kirurško zaustavljanje. Žrtve u stanju hemoragijskog šoka s neidentificiranim izvorom krvarenja odmah se ispituju dodatno (uključujući ultrazvuk, CT i laboratorijske metode).

Operacije izvedene s polytraumom dijele se na:

• hitna prva linija - hitna, usmjerena na uklanjanje izravne prijetnje životu,
• hitna druga linija - osmišljena kako bi se uklonila prijetnja razvoju životnih prijetnji,
• hitna treća faza - osigurati prevenciju komplikacija u svim fazama traumatskog oboljenja i povećati vjerojatnost dobrog funkcionalnog ishoda.

U udaljenijim uvjetima, obavlja rekonstruktivnu i restaurativnu kirurgiju i intervencije za razvoj komplikacija.

Pri liječenju pacijenata u izuzetno teškom stanju, preporučljivo je pridržavati se taktika "kontrole štete". Glavni postulat ovog pristupa je provođenje kirurških intervencija u minimalnoj količini (kratko vrijeme i najmanje traumatizma) i samo kako bi se uklonila neposredna opasnost za život pacijenta (npr. Zaustavljanje krvarenja). U takvim situacijama operacija se može obustaviti za reanimaciju, a nakon ispravljanja grubih kršenja homeostaze nastavlja se. Najčešće naznake za uporabu taktike "kontrole štete" su:

• potrebu za ubrzavanjem operacije u bolesnika s masivnim gubitkom krvi, koagulopatijom i hipotermijom,
• izvore krvarenja koje ne podliježu jednoj fazi uklanjanja (na primjer, višestruke rupture jetre, gušterače s protokom krvi u trbušnu šupljinu),
• nedostatak mogućnosti šivanja operacijske rane na tradicionalan način.

Označavanje hitnih operacija - trajno vanjsko ili unutarnje krvarenje, vanjski mehanički poremećaji disanja, oštećenje vitalnih unutarnjih organa, te uvjeti koji zahtijevaju mjere protiv šoka. Nakon njihovog završetka nastavljaju kompleksnu intenzivnu terapiju relativnoj stabilizaciji osnovnih vitalnih parametara.

Razdoblje relativno stabilnom stanju nakon što je napustio šok žrtve koji se koristi za obavljanje hitnih službi operacije drugi red. Rad usmjeren na uklanjanju sindrom uzajamnog opterećenja (njegov razvoj izravno ovisi o vremenu punih kirurških pomagala) su posebno važne (ako nije ispunjen tijekom rada u prvom stupnju) rana eliminacija kršenja glavnog protoka krvi u udovima, stabilizaciju lezija lokomotornog sustava, uklanjanje opasnosti od komplikacija u slučaju oštećenja unutarnjih organa.

Fraktura kostiju zdjelice s kršenjem integriteta prsnog prstena treba biti imobilizirana. Za hemostazu se koristi angiografska embolizacija, kirurško zaustavljanje, uključujući tamponaciju.

Hipodinamija je jedan od važnih patogenih mehanizama sindroma međusobnog opterećenja. Za ranu eliminaciju koristi se kirurška imobilizacija višestrukih prijeloma kostiju kostiju pomoću laganih naprava za pričvršćivanje štapa s fiksiranjem izvan fokusa. Ako dopustite stanje žrtve (nema komplikacija, kao što su hemoragični šok), korištenje rano (u roku od 48 sati), kirurške redukcije i fiksacije oštećenja kostiju dovodi do značajnog smanjenja broja komplikacija i smanjuje rizik od smrti.

Prognoza polytrauma

Među više od 50 razvrstavanja za kvantificiranje ozbiljnosti traumatskih ozljeda i prognozu bolesti, samo je nekoliko postalo široko rasprostranjeno. Glavni zahtjevi za sustave bodovanja su visoka prediktivna vrijednost i pogodnost u primjeni:

• TRISS (trauma Ozljede uznapredovalosti - šteta evaluacija skala tijekom trauma), ISS {ozljeda uznapredovalosti - evaluacija skala od ozljede), RTS (revidiran trauma rezultat - fiziološka procjena težine ozljede) posebno dizajniran za procijeniti stupanj ozbiljnosti ozljede i prognozu za život.
• APACHE II (Akutna fiziologiju i kroničnim zdravstvenim Evaluacija - ocjena skala kod akutnih i kroničnih funkcionalnih promjena), SAPS (pojednostavljeni Akutni Fiziologija rezultat - pojednostavljena procjena razmjera akutni funkcionalne promjene) koriste se za objektivnu procjenu ozbiljnosti i ishodu prognozi bolesti Većina pacijenata u JIL (APACHE II Nemojte koristiti za procjenu stanja žrtava s opeklinama).
• SOFA (slijedni zatajenja organa Assessmen - Ljestvica nedovoljna organa preciznosti), MODS (disfunkcije više organa rezultat - procjena razmjera disfunkcije više organa) omogućuju dinamičan procjenu ozbiljnosti disfunkcije organa, procijeniti i predvidjeti ishod liječenja.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) koristi se za procjenu ozbiljnosti oštećene svijesti i prognozu bolesti kod bolesnika s oštećenjem mozga.

Trenutno je međunarodni standard za procjenu stanja žrtava s polytraumom TRISS sustav, uzimajući u obzir starost pacijenta i mehanizam nastale traume (sastoji se od ISS i RTS ljestvica).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]