Politrauma

Politrauma u literaturi na engleskom jeziku - višestruka trauma, politrauma.

Kombinirana trauma je kolektivni pojam koji uključuje sljedeće vrste ozljeda:

• višestruko - oštećenje više od dva unutarnja organa u jednoj šupljini ili više od dvije anatomske i funkcionalne formacije (segmenti) mišićno-koštanog sustava (na primjer, oštećenje jetre i crijeva, prijelom bedrene kosti i kostiju podlaktice),
• kombinirano - istovremeno oštećenje dvaju ili više anatomskih područja dviju šupljina ili oštećenje unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava (na primjer, slezena i mjehur, prsni organi i prijelomi kostiju ekstremiteta, traumatska ozljeda mozga i oštećenje zdjeličnih kostiju),
• kombinirano - oštećenja uzrokovana traumatskim čimbenicima različite prirode (mehanički, toplinski, zračenje), a njihov broj je neograničen (na primjer, prijelom bedrene kosti i opeklina bilo kojeg područja tijela).

ICD-10 kod

Načelo višestrukog kodiranja ozljeda treba koristiti što je šire moguće. Kombinirane kategorije za višestruke ozljede koriste se kada nema dovoljno detalja o prirodi pojedinačnih ozljeda ili u primarnim statističkim podacima, kada je prikladnije zabilježiti jedan kod; u drugim slučajevima, sve komponente ozljede treba kodirati odvojeno.

T00 Površinske ozljede koje zahvaćaju nekoliko dijelova tijela

• T01 Otvorene rane koje zahvaćaju više dijelova tijela
• T02 Prijelomi koji zahvaćaju nekoliko dijelova tijela
• T03 Iščašenja, uganuća i ozljede kapsularno-ligamentnog aparata zglobova, koje zahvaćaju nekoliko dijelova tijela
• T04 Ozljede od gnječenja koje zahvaćaju nekoliko dijelova tijela
• T05 Traumatske amputacije koje zahvaćaju više dijelova tijela
• T06 Druge ozljede koje zahvaćaju više dijelova tijela, a nisu klasificirane drugdje
• T07 Višestruke ozljede, nespecificirane

Kod kombinirane traume, može biti potrebno kodirati štetu uzrokovanu drugim čimbenicima:

• T20-T32 Toplinske i kemijske opekline
• T33-T35 Promrzlina

Ponekad se neke komplikacije politraume kodiraju zasebno.

• T79 Određene rane komplikacije traume, koje nisu drugdje klasificirane

Epidemiologija politraume

Prema WHO-u, do 3,5 milijuna ljudi u svijetu svake godine umre od traume. U ekonomski razvijenim zemljama trauma je treći vodeći uzrok smrti, a drugi vodeći uzrok u Rusiji. U Rusiji su traumatske ozljede vodeći uzrok smrti među muškarcima mlađima od 45 godina i ženama mlađima od 35 godina, pri čemu 70% slučajeva čine teške kombinirane ozljede. Žrtve s višestrukim traumama čine 15-20% ukupnog broja pacijenata s mehaničkim ozljedama. Prevalencija višestrukih trauma podložna je značajnim fluktuacijama i ovisi o specifičnim uvjetima određenog lokaliteta (demografski pokazatelji, proizvodne karakteristike, prevalencija ruralnog ili urbanog stanovništva itd.). Međutim, općenito se u svijetu primjećuje trend povećanja broja žrtava s višestrukim ozljedama. Učestalost višestrukih trauma povećala se za 15% u posljednjem desetljeću. Mortalitet je 16-60%, a u teškim slučajevima 80-90%. Prema američkim istraživačima, 1998. godine 148 tisuća Amerikanaca umrlo je od raznih traumatskih ozljeda, a stopa smrtnosti iznosila je 95 slučajeva na 100 tisuća stanovništva. U Velikoj Britaniji 1996. godine zabilježeno je 3740 smrtnih slučajeva kao posljedica teških traumatskih ozljeda, što je bilo 90 slučajeva na 100 tisuća stanovništva. U Ruskoj Federaciji nisu provedene velike epidemiološke studije, međutim, prema brojnim autorima, broj smrtnih slučajeva od višestrukih ozljeda na 100 tisuća stanovništva iznosi 124-200 (potonja brojka odnosi se na velike gradove). Približni trošak liječenja akutne faze traumatskih ozljeda u SAD-u iznosi 16 milijardi dolara godišnje (drugi najskuplji dio medicinske industrije). Ukupna ekonomska šteta od ozljeda (uzimajući u obzir smrt i invaliditet žrtava, izgubljeni prihod i poreze, troškove pružanja medicinske skrbi) u SAD-u iznosi 160 milijardi dolara godišnje. Otprilike 60% žrtava ne preživi do primanja kvalificirane medicinske pomoći, već umiru neposredno nakon ozljede (na licu mjesta). Među hospitaliziranim pacijentima, najveća stopa smrtnosti opažena je u prvih 48 sati, što je povezano s razvojem masivnog gubitka krvi, šoka, oštećenja vitalnih organa i teške traumatske ozljede mozga. Nakon toga, vodeći uzroci smrti su zarazne komplikacije, sepsa i MOF. Unatoč postignućima moderne medicine, stopa smrtnosti od višestrukih ozljeda na jedinicama intenzivne njege nije se smanjila u posljednjih 10-15 godina. 40% preživjelih žrtava ostaje invalidno. U većini slučajeva pati radno sposobno stanovništvo u dobi od 20-50 godina, s tim da je broj muškaraca otprilike 2 puta veći od žena. Ozljede kod djece bilježe se u 1-5% slučajeva. Novorođenčad i dojenčad češće su pogođeni kao putnici u nesrećama, a u starijoj dobi - kao biciklisti i pješaci. Prilikom procjene štete od višestrukih trauma treba napomenuti da je s obzirom na broj izgubljenih godina,znatno premašuje onu od kardiovaskularnih, onkoloških i zaraznih bolesti zajedno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci višestrukih trauma

Najčešći uzroci kombinirane traume su prometne i željezničke nesreće, padovi s visine, teške ozljede (uključujući rane od vatrenog oružja, rane od eksplozije mina itd.). Prema njemačkim istraživačima, u 55% slučajeva višestruka trauma posljedica je prometne nesreće, u 24% - ozljeda na radu i aktivne rekreacije, u 14% - padova s visine. Najsloženije kombinacije ozljeda primjećuju se nakon prometnih nesreća (57%), s ozljedama prsnog koša u 45% slučajeva, traumatskom ozljedom mozga (TBI) u 39%, a ozljedama udova u 69%. TBI, trauma prsnog koša i trbuha (osobito s krvarenjem koje nije zaustavljeno u predbolničkoj fazi) smatraju se važnima za prognozu. Ozljede trbušnih organa i zdjeličnih kostiju kao komponenta višestruke traume javljaju se u 25-35% svih slučajeva (a u 97% su zatvorene). Zbog visoke učestalosti oštećenja mekog tkiva i krvarenja, stopa smrtnosti od ozljeda zdjelice iznosi 55% slučajeva. Ozljede kralježnice kao komponenta politraume javljaju se u 15-30% svih slučajeva, zbog čega se kod svakog pacijenta bez svijesti sumnja na ozljedu kralježnice.

Mehanizam ozljede ima značajan utjecaj na prognozu liječenja. U sudaru s automobilom:

• U 47% slučajeva pješaci pate od traume mozga, 48% od ozljeda donjih ekstremiteta, a 44% od traume prsnog koša.
• Kod biciklista, 50-90% slučajeva uključuje ozljede udova, a 45% uključuje traumatsku ozljedu mozga (štoviše, korištenje zaštitnih kaciga značajno smanjuje učestalost teških ozljeda); trauma prsnog koša je rijetka.

U prometnim nesrećama, korištenje sigurnosnih pojaseva i drugih sigurnosnih značajki određuje vrste ozljeda:

• Kod osoba koje ne koriste sigurnosne pojaseve, teška traumatske ozljede mozga su češće (75% slučajeva), dok su kod onih koji ih koriste češće ozljede trbuha (83%) i kralježnice.
• Bočni udarci često rezultiraju ozljedama prsnog koša (80%), trbuha (60%) i zdjeličnih kostiju (50%).
• Kod sudara od pozadi najčešće se ozljeđuje vratna kralježnica.

Korištenje modernih sigurnosnih sustava značajno smanjuje broj slučajeva teških ozljeda trbušne šupljine, prsnog koša i kralježnice.

Padovi s visine mogu biti slučajni ili pokušaj samoubojstva. Kod neočekivanih padova češće se opaža teška traumatske ozljede mozga, a kod samoubojstava - ozljede donjih ekstremiteta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se razvija politrauma?

Mehanizam razvoja kombinirane traume ovisi o prirodi i vrsti zadobivenih ozljeda. Glavne komponente patogeneze su akutni gubitak krvi, šok, traumatska bolest:

• istovremena pojava nekoliko žarišta nociceptivnih patoloških impulsa dovodi do raspada kompenzacijskih mehanizama i sloma adaptivnih reakcija,
• istovremena prisutnost nekoliko izvora vanjskog i unutarnjeg krvarenja otežava adekvatnu procjenu volumena gubitka krvi i njegovo ispravljanje,
• rana posttraumatska endotoksikoza uočena s opsežnim oštećenjem mekih tkiva.

Jedna od najvažnijih značajki razvoja politraume je međusobno pogoršanje, uzrokovano mnoštvom mehaničkih ozljeda i multifaktorijalnom prirodom utjecaja. Istodobno, svaka ozljeda pogoršava težinu opće patološke situacije, teče teže i s većim rizikom od komplikacija, uključujući i zarazne, nego kod izolirane ozljede.

Oštećenje središnjeg živčanog sustava dovodi do poremećaja regulacije i koordinacije neurohumoralnih procesa, oštro smanjuje učinkovitost kompenzacijskih mehanizama i značajno povećava vjerojatnost gnojno-septičkih komplikacija. Trauma prsnog koša neizbježno dovodi do pogoršanja manifestacija ventilacije i cirkulatorne hipoksije. Oštećenje organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora prati teška endotoksikoza i značajno povećanje rizika od infektivnih komplikacija, što je posljedica strukturnih i funkcionalnih značajki organa ove anatomske regije, njihovog sudjelovanja u metabolizmu i funkcionalne konjugacije s vitalnom aktivnošću crijevne mikroflore. Trauma mišićno-koštanog sustava povećava rizik od sekundarnog oštećenja mekih tkiva (krvarenje, nekroza) i pojačava patološke impulse iz svakog zahvaćenog područja. Imobilizacija oštećenih segmenata tijela povezana je s produljenom hipodinamijom pacijenta, što pogoršava manifestacije hipoksije, što zauzvrat povećava rizik od infektivnih, tromboembolijskih, trofičkih i neuroloških komplikacija. Dakle, patogenezu međusobnog pogoršanja predstavljaju mnogi različiti mehanizmi, ali za većinu njih univerzalna i najvažnija veza je hipoksija.

Simptomi višestrukih trauma

Klinička slika kombinirane traume ovisi o prirodi, kombinaciji i težini njezinih komponenti, a važan element je međusobno pogoršanje. U početnom (akutnom) razdoblju može postojati nesklad između vidljivih oštećenja i težine stanja (stupanj hemodinamskih poremećaja, otpornost na terapiju), što zahtijeva povećanu pozornost liječnika radi pravovremenog prepoznavanja svih komponenti politraume. U ranom postšok razdoblju (nakon zaustavljanja krvarenja i stabilizacije sistemske hemodinamike), unesrećeni imaju prilično visoku vjerojatnost razvoja ARDS-a, akutnih poremećaja sistemskog metabolizma, koagulopatnih komplikacija, masne embolije, zatajenja jetre i bubrega. Dakle, karakteristična značajka prvog tjedna je razvoj višestrukog infarkta miokarda.

Sljedeći stadij traumatske bolesti karakterizira povećan rizik od infektivnih komplikacija. Moguće su različite lokalizacije procesa: infekcija rane, upala pluća, apscesi u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru. Kao patogeni mogu djelovati i endogeni i nozokomijalni mikroorganizmi. Postoji velika vjerojatnost generalizacije infektivnog procesa - razvoja sepse. Visok rizik od infektivnih komplikacija kod politraume posljedica je sekundarne imunodeficijencije.

Tijekom razdoblja oporavka (obično produljenog) prevladavaju pojave astenije, a dolazi do postupne korekcije sistemskih poremećaja i funkcionalnih poremećaja u radu unutarnjih organa.

Razlikuju se sljedeće značajke kombinirane traume:

• objektivne poteškoće u dijagnosticiranju oštećenja,
• uzajamni teret,
• kombinacija ozljeda koje isključuju ili kompliciraju provedbu određenih dijagnostičkih i terapijskih mjera,
• visoka učestalost teških komplikacija (šok, akutno zatajenje bubrega, koma, koagulopatija, masna i tromboembolija itd.)

Razlikuju se rane i kasne komplikacije traume.

Komplikacije rane menstruacije (prvih 48 sati):

• gubitak krvi, hemodinamski poremećaji, šok,
• masna embolija,
• koagulopatija,
• poremećaj svijesti,
• OPN,
• poremećaji disanja,
• duboka venska tromboza i plućna embolija,
• hipotermija.

Kasne komplikacije:

• zarazne (uključujući bolničke) i sepsu,
• neurološki i trofički poremećaji,
• PON.

Domaći istraživači kombiniraju rane i kasne manifestacije politraume pod pojmom "traumatske bolesti". Traumatska bolest je patološki proces uzrokovan teškom mehaničkom traumom, a promjena vodećih čimbenika patogeneze određuje prirodni slijed razdoblja kliničkog tijeka.

Razdoblja traumatske bolesti (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šok i drugi akutni poremećaji - 12-48 sati,
• PON - 3-7 dana,
• zarazne komplikacije ili poseban rizik od njihove pojave - 2 tjedna - 1 mjesec ili više,
• odgođena rekonvalescencija (neurološki i trofički poremećaji) - od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci.

Klasifikacija politraume

Prema distribuciji traumatskih ozljeda:

• izolirana trauma - pojava izoliranog traumatskog fokusa u jednoj anatomskoj regiji (segmentu),
• višestruki - više od dva traumatska žarišta u jednoj anatomskoj regiji (segmentu) ili unutar jednog sustava,
• kombinirano - pojava više od dva traumatska žarišta (izolirana ili višestruka) u različitim anatomskim područjima (segmentima) ili oštećenje više od dva sustava ili šupljina, ili šupljina i sustava,
• kombinirani - rezultat utjecaja više od dva fizička faktora.

Prema težini traumatskih ozljeda (Rozhinsky MM, 1982):

• ozljeda koja ne opasna po život - sve vrste mehaničkih oštećenja bez značajnog poremećaja funkcioniranja tijela i neposredne opasnosti za život žrtve,
• opasno po život - anatomska oštećenja vitalnih organa i regulatornih sustava koja se mogu kirurški otkloniti uz pravovremeno pružanje kvalificirane ili specijalizirane skrbi,
• fatalno - uništavanje vitalnih organa i regulatornih sustava koje se ne može kirurški eliminirati čak ni uz pravovremenu kvalificiranu pomoć.

Prema lokalizaciji traumatskih ozljeda: glava, vrat, prsni koš, trbuh, zdjelica, kralježnica, gornji i donji udovi, retroperitonealni prostor.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnoza politraume

Ispitivanje pacijenta omogućuje razjašnjenje tegoba i mehanizma ozljede, što značajno olakšava dijagnostičku pretragu i pregled. Često je prikupljanje anamneze otežano zbog poremećene svijesti unesrećenog. Prije pregleda unesrećenog, treba ga potpuno skinuti. Obratite pozornost na opći izgled pacijenta, boju kože i sluznica, puls, lokalizaciju rana, ogrebotina, hematoma, položaj unesrećenog (prisilni, pasivni, aktivni), što vam omogućuje okvirno utvrđivanje oštećenja. Koristeći metode perkusije i auskultacije, pregledajte prsni koš, palpirajte trbuh. Pregledajte usnu šupljinu, uklonite sluz, krv, povraćanje, uklonjive proteze, fiksirajte uvučeni jezik. Prilikom pregleda prsnog koša obratite pozornost na volumen njegovog pomicanja, utvrdite postoji li retrakcija ili ispupčenje dijelova, usisavanje zraka u ranu, oticanje jugularnih vena. Povećanje prigušenih srčanih tonova, otkriveno auskultacijom, može biti znak oštećenja srca i tamponade.

Za objektivnu procjenu stanja žrtve, težine ozljeda i prognoze koriste se Glasgowska skala kome, APACHE I, ISS i TRISS.

Većina aktivnosti prikazanih na slici provodi se istovremeno.

Kod stabilnih pacijenata, CT lubanje i mozga se izvodi prije pregleda abdomena.

Ako su pacijenti u nestabilnom stanju (postoje fokalni neurološki simptomi, prema podacima ultrazvuka i peritonealnog ispiranja - slobodna tekućina u trbušnoj šupljini) infuzijska terapija je u stanju održavati sigurne razine krvnog tlaka, tada se CT glave izvodi prije laparotomije.

Dok se ne procijeni neurološki status, najbolje je ne propisivati sedative unesrećenima. Ako pacijent ima respiratorne poremećaje i/ili oštećenu svijest, potrebno je osigurati pouzdanu prohodnost dišnih putova i stalno praćenje oksigenacije krvi.

Za odabir ispravne taktike liječenja i slijeda kirurških intervencija potrebno je što brže utvrditi dominantne ozljede (koje trenutno određuju težinu stanja žrtve). Vrijedi napomenuti da s vremenom različite ozljede mogu preuzeti vodeće mjesto. Liječenje višestrukih ozljeda konvencionalno se dijeli na tri razdoblja: reanimaciju, liječenje i rehabilitaciju.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentalne studije

Hitna istraživanja

• peritonealno ispiranje,
• CT lubanje i mozga,
• RTG snimka (prsa, zdjelice), ako je potrebno - CT,
• Ultrazvuk abdominalne i pleuralne šupljine, bubrega

Ovisno o težini stanja i popisu potrebnih dijagnostičkih postupaka, sve žrtve su uvjetno podijeljene u tri klase:

1. Prva - teške, životno opasne ozljede, postoje izraženi neurološki, respiratorni i hemodinamski poremećaji. Dijagnostički postupci: rendgen prsnog koša, ultrazvuk abdomena, ehokardiografija (ako je potrebno). Paralelno se provode mjere reanimacije i hitnog liječenja: intubacija dušnika i umjetna ventilacija (u slučaju teške TBI, respiratorne disfunkcije), punkcija i drenaža pleuralne šupljine (u slučaju masivnog pleuralnog izljeva), kirurško zaustavljanje krvarenja.
2. Drugo - teške ozljede, ali na pozadini masivne infuzijske terapije, stanje žrtava je relativno stabilno. Pregled pacijenata usmjeren je na pronalaženje i uklanjanje potencijalno životno opasnih komplikacija: ultrazvuk trbušnih organa, rendgen prsnog koša u četiri položaja, angiografija (s naknadnom embolizacijom izvora krvarenja), CT mozga.
3. Treća skupina su žrtve u stabilnom stanju. Za brzu i točnu dijagnozu ozljeda i određivanje daljnje taktike, takvim se pacijentima preporučuje CT cijelog tijela.

Laboratorijska istraživanja

Svi potrebni laboratorijski testovi podijeljeni su u nekoliko skupina:

Dostupno unutar 24 sata, rezultati su gotovi za sat vremena

• određivanje hematokrita i koncentracije hemoglobina, diferencijalno brojanje leukocita,
• određivanje koncentracije glukoze, Na+, K klorida, uree i kreatinina u krvi,
• određivanje parametara hemostaze i koagulacije - PTI, protrombinsko vrijeme ili INR, APTT, koncentracija fibrinogena i broj trombocita,
• opća analiza urina.

Dostupni unutar 24 sata, rezultat je gotov za 30 minuta, a kod pacijenata s teškim poremećajima oksigenacije i ventilacije izvode se odmah:

• analiza plinova arterijske i venske krvi (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), pokazatelji acidobazne ravnoteže

Dostupno svakodnevno:

• mikrobiološko određivanje patogena i njegove osjetljivosti na antibiotike,
• određivanje biokemijskih parametara (kreatinin fosfokinaza, LDH s frakcijama, serumska alfa-amilaza, ALT, AST, koncentracija bilirubina i njegovih frakcija, aktivnost alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaza itd.),
• praćenje koncentracije lijekova (srčani glikozidi, antibiotici itd.) u biološkim tekućinama tijela (poželjno).

Prilikom prijema pacijenta u bolnicu određuje se njegova krvna grupa i Rh faktor te se provode testovi na infekcije koje se prenose krvlju (HIV, hepatitis, sifilis).

U određenim fazama dijagnoze i liječenja žrtava, može biti korisno proučiti koncentraciju mioglobina, slobodnog hemoglobina i prokalcitonina.

Praćenje

Stalna opažanja

• kontrola otkucaja srca i ritma,
• pulsna oksimetrija (S 02),
• koncentracija CO2 u izdahnutoj smjesi plinova (za pacijente na umjetnoj ventilaciji),
• invazivno mjerenje arterijskog i centralnog venskog tlaka (ako je stanje žrtve nestabilno),
• mjerenje centralne temperature,
• invazivno mjerenje centralne hemodinamike različitim metodama (termodilucija, transpulmonalna termodilucija - u slučaju nestabilne hemodinamike, šoka, ARDS-a).

Redovito provedena promatranja

• mjerenje krvnog tlaka manžetom,
• mjerenje SV-a,
• određivanje tjelesne težine,
• EKG (za pacijente starije od 21 godine).

Invazivne metode (kateterizacija perifernih arterija, desnog srca) indicirane su za žrtve s nestabilnom hemodinamikom (rezistentnom na liječenje), plućnim edemom (na pozadini infuzijske terapije), kao i za pacijente kojima je potrebno praćenje arterijske oksigenacije. Kateterizacija desnog srca preporučuje se i za žrtve s ALI/ARDS-om kojima je potrebna respiratorna potpora.

Potrebna je oprema i prostorije za jedinicu intenzivne njege

• Oprema za pružanje respiratorne potpore.
• Setovi za reanimaciju (uključujući Ambu vreće i maske za lice različitih veličina i oblika) - za prebacivanje pacijenata na mehaničku ventilaciju.
• Endotrahealne i traheostomske cijevi različitih veličina s niskotlačnim manžetama i bez manžete (za djecu).
• Oprema za aspiraciju sadržaja usne šupljine i dišnih putova s setom katetera za jednokratnu upotrebu.
• Kateteri i oprema za osiguravanje trajnog venskog vaskularnog pristupa (centralnog i perifernog).
• Setovi za izvođenje toracenteze, drenaže pleuralnih šupljina, traheostomije.
• Posebni kreveti.
• Pacemaker (oprema za pacemaker).
• Oprema za zagrijavanje unesrećenog i kontrolu temperature prostorije.
• Po potrebi, uređaji za terapiju nadomjesne bubrežne funkcije i ekstrakorporalnu detoksikaciju.

Indikacije za hospitalizaciju

Sve ozlijeđene osobe sa sumnjom na politraumu hospitaliziraju se na pregled i liječenje u bolnici sa specijaliziranim mogućnostima skrbi. Potrebno je pridržavati se logične strategije hospitalizacije koja u konačnici omogućuje što brži oporavak ozlijeđenog uz najmanji broj komplikacija, a ne jednostavno što brže dostaviti pacijenta u najbližu medicinsku ustanovu. Stanje većine ozlijeđenih osoba s kombiniranom traumom u početku se procjenjuje kao teško ili izuzetno teško, pa se hospitaliziraju na odjelu intenzivne njege. Ako je operacija neophodna, intenzivna njega se koristi kao predoperativna priprema, njezina je svrha održavanje vitalnih funkcija i minimalno dovoljna priprema pacijenta za operaciju. Ovisno o prirodi ozljede, pacijentima je potrebna hospitalizacija ili premještaj u specijalizirane bolnice - ozljeda leđne moždine, opekline, mikrokirurgija, trovanje, psihijatrija.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Liječenje žrtava s teškom kombiniranom traumom zahtijeva uključivanje stručnjaka iz različitih područja. Samo kombiniranjem napora liječnika intenzivne njege, kirurga različitih specijalizacija, traumatologa, radiologa, neurologa i drugih specijalista možemo se nadati povoljnom ishodu. Uspješno liječenje takvih pacijenata zahtijeva koordinaciju i kontinuitet u djelovanju medicinskog osoblja u svim fazama skrbi. Preduvjet za postizanje najboljih rezultata u liječenju višestrukih trauma je obučeno medicinsko i sestrinsko osoblje, kako u bolničkoj tako i u predbolničkoj fazi skrbi, te učinkovita koordinacija hospitalizacije žrtve u medicinskoj ustanovi gdje će se odmah pružiti specijalizirana skrb. Većini pacijenata s višestrukim traumama potreban je dugotrajni restorativni i rehabilitacijski tretman nakon glavnog tečaja uz uključivanje liječnika relevantnih specijalnosti.

Liječenje višestrukih trauma

Ciljevi liječenja - intenzivna terapija za žrtve s kombiniranom traumom - sustav terapijskih mjera usmjerenih na sprječavanje i ispravljanje poremećaja vitalnih funkcija, osiguravanje normalnih reakcija tijela na ozljedu i postizanje stabilne kompenzacije.

Principi pružanja pomoći u početnim fazama:

• osiguravanje prohodnosti dišnih puteva i stezanja prsnog koša (u slučaju penetrirajućih rana, otvorenog pneumotoraksa),
• privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja, prioritetna evakuacija žrtava sa znakovima tekućeg unutarnjeg krvarenja,
• osiguravanje adekvatnog vaskularnog pristupa i rano započinjanje infuzijske terapije,
• anestezija,
• imobilizacija prijeloma i opsežnih ozljeda transportnim udlagama,
• pažljiv prijevoz žrtve radi pružanja specijalizirane medicinske skrbi.

Opća načela liječenja žrtava s višestrukim ozljedama

• najbrža moguća obnova i održavanje adekvatne perfuzije tkiva i izmjene plinova,
• ako su potrebne opće mjere oživljavanja, provode se u skladu s ABC algoritmom (Dišne ceste, Disanje, Krvožilje - prohodnost dišnih putova, umjetno disanje i neizravna masaža srca),
• adekvatno ublažavanje boli,
• osiguravanje hemostaze (uključujući kirurške i farmakološke metode), korekcija koagulopatija,
• adekvatna opskrba tijela energetskim i plastičnim potrebama,
• praćenje stanja pacijenta i povećana budnost u vezi s mogućim razvojem komplikacija.

Terapija za poremećaje cirkulacije

• Potrebno je stalno praćenje stanja žrtve.
• Žrtve često imaju hipotermiju i vazokonstrikciju, što može prikriti i otežati pravovremeno prepoznavanje hipovolemije i poremećaja periferne cirkulacije.
• Prva faza hemodinamske potpore je uvođenje infuzijskih otopina za brzo vraćanje adekvatne perfuzije. Izotonične kristaloidne i izoonkotske koloidne otopine imaju istu kliničku učinkovitost. Za održavanje hemodinamike (nakon vraćanja volumenskog statusa) ponekad je indicirano uvođenje vazoaktivnih i/ili kardiotoničnih lijekova.
• Praćenje transporta kisika omogućuje nam da ranije identificiramo razvoj višeorganske disfunkcije nego što se pojave njezine kliničke manifestacije (opažaju se 3-7 dana nakon ozljede).
• Ako se metabolička acidoza pojača, potrebno je provjeriti adekvatnost intenzivne terapije koja se primjenjuje, isključiti skriveno krvarenje ili nekrozu mekog tkiva, akutno zatajenje srca i oštećenje miokarda te akutno zatajenje bubrega.

Korekcija respiratornih poremećaja

Svim žrtvama se propisuje imobilizacija vrata dok se ne isključe prijelomi i nestabilnost vratnih kralježaka. Prije svega, kod nesvjesnih pacijenata isključuje se trauma vrata. U tu svrhu se provodi rendgenski pregled, a žrtvu pregledava neurolog ili neurokirurg.

Ako je pacijent na umjetnoj ventilaciji, prije njezina prekida potrebno je provjeriti je li hemodinamika stabilna, parametri izmjene plinova zadovoljavajući, metabolička acidoza eliminirana i unesrećeni adekvatno zagrijan. Ako je stanje pacijenta nestabilno, preporučljivo je odgoditi prijelaz na spontano disanje.

Ako pacijent samostalno diše, mora se osigurati opskrba kisikom kako bi se održala adekvatna arterijska oksigenacija. Za postizanje dovoljne dubine disanja koristi se nedepresivna, ali učinkovita anestezija koja sprječava plućnu atelektazu i razvoj sekundarne infekcije.

Prilikom predviđanja dugotrajne mehaničke ventilacije indicirano je što ranije formiranje traheostome.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Transfuzijska terapija

Adekvatan transport kisika moguć je s koncentracijom hemoglobina većom od 70-90 g/l. Međutim, kod žrtava s kroničnim kardiovaskularnim bolestima, teškom metaboličkom acidozom, niskim CO i parcijalnim tlakom kisika u miješanoj venskoj krvi, potrebno je održavati višu vrijednost - 90-100 g/l.

U slučaju ponavljanog krvarenja ili razvoja koagulopatije, potrebna je rezerva mase eritrocita, usklađena s krvnom grupom i Rh faktorom.

Indikacije za primjenu FFP-a su masivan gubitak krvi (gubitak volumena cirkulirajuće krvi u 24 sata ili polovica u 3 sata) i koagulopatija (trombinsko vrijeme ili APTT više od 1,5 puta dulje od normalnog). Preporučena početna doza FFP-a je 10-15 ml/kg tjelesne težine pacijenta.

Potrebno je održavati broj trombocita iznad 50x10 ⁹ /l, a kod žrtava s masivnim krvarenjem ili teškom TBI - iznad 100x10 ⁹ /l. Početni volumen trombocita donora je 4-8 doza ili 1 doza koncentrata trombocita.

Indikacija za primjenu faktora koagulacije krvi VIII (krioprecipitata) je smanjenje koncentracije fibrinogena na manje od 1 g/l. Njegova početna doza je 50 mg/kg.

U intenzivnoj njezi teškog krvarenja kod zatvorenih ozljeda preporučuje se primjena faktora VII koagulacije krvi. Početna doza lijeka je 200 mcg/kg, zatim nakon 1 i 3 sata - 100 mcg/kg.

Anestezija

Odgovarajuće ublažavanje boli potrebno je kako bi se spriječio razvoj hemodinamske nestabilnosti i povećanje respiratorne ekskurzije prsnog koša (osobito kod pacijenata s ozljedama prsnog koša, trbuha i kralježnice).

Lokalna anestezija (u nedostatku kontraindikacija u obliku lokalne infekcije i koagulopatije), kao i metode analgezije koje kontrolira pacijent, doprinose boljem ublažavanju boli.

Opioidi se koriste u akutnom razdoblju ozljede. NSAID-i su učinkovitiji u ublažavanju boli kod oštećenja kostiju. Međutim, mogu uzrokovati koagulopatiju, stresne ulkuse želučane i crijevne sluznice te bubrežnu disfunkciju.

Prilikom određivanja indikacija za ublažavanje boli, važno je zapamtiti da anksioznost i uznemirenost žrtve mogu biti uzrokovani razlozima koji nisu bol (oštećenje mozga, infekcija itd.)

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prehrana

Rana primjena nutritivne potpore (odmah nakon normalizacije centralne hemodinamike i perfuzije tkiva) dovodi do značajnog smanjenja broja postoperativnih komplikacija.

Možete koristiti potpunu parenteralnu ili enteralnu prehranu, kao i njihove kombinacije. Dok je unesrećeni u teškom stanju, dnevna energetska vrijednost prehrane je najmanje 25-30 kcal/kg. Pacijenta treba što prije prebaciti na potpunu enteralnu prehranu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Infektivne komplikacije

Razvoj infektivnih komplikacija uvelike ovisi o mjestu ozljede i prirodi oštećenja (otvorena ili zatvorena, je li rana kontaminirana). Može biti potrebno kirurško liječenje, profilaksa tetanusa, antibakterijska terapija (od jednog recepta do liječenja tijekom nekoliko tjedana).

Intravenski kateteri umetnuti tijekom hitnih slučajeva i postupaka oživljavanja (ponekad bez poštivanja aseptičnih uvjeta) moraju se zamijeniti.

Pacijenti s višestrukim ozljedama imaju povećan rizik od razvoja sekundarnih infekcija (posebno infekcija dišnih putova i površine rane povezanih s kateterizacijom velikih krvnih žila, trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora). Za njihovu pravovremenu dijagnozu potrebno je redovito (svaka 3 dana) provoditi bakteriološke pretrage tjelesne okoline (krv, urin, traheobronhijalni aspirat, iscjedak iz drenaže), kao i pratiti moguća žarišta infekcije.

Periferne ozljede i komplikacije

Kada je ud ozlijeđen, često se oštećuju živci i mišići, krvne žile se tromboziraju, a opskrba krvlju je poremećena, što u konačnici može dovesti do razvoja kompresijskog sindroma i rabdomiolize. Potreban je povećan oprez u vezi s razvojem ovih komplikacija kako bi se po potrebi što prije izvela korektivna operacija.

Za sprječavanje neuroloških i trofičkih poremećaja (dekubitusa, trofičkih ulkusa) koriste se posebne metode i oprema (posebno posebni madraci i kreveti protiv dekubitusa koji omogućuju potpunu kinetičku terapiju).

Prevencija većih komplikacija

Kako bi se spriječio razvoj duboke venske tromboze, propisuju se pripravci heparina. Njihova primjena posebno je važna nakon ortopedskih operacija na donjim ekstremitetima, zdjelici i tijekom dulje imobilizacije. Treba napomenuti da je primjena malih doza niskomolekularnih heparina povezana s manjim brojem hemoragijskih komplikacija nego liječenje nefrakcioniranim pripravcima.

Inhibitori protonske pumpe su najučinkovitiji u sprječavanju stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta.

Prevencija nozokomijalnih infekcija

Redovito praćenje stanja pacijenta neophodno je za pravovremeno otkrivanje i ispravljanje mogućih kasnih komplikacija (pankreatitis, nekalkulozni kolecistitis, PON), koje mogu zahtijevati ponovljene laparotomije, ultrazvuk i CT.

Liječenje politraume lijekovima

Faza mjera oživljavanja

Ako se intubacija dušnika provodi prije centralne venske kateterizacije, adrenalin, lidokain i atropin mogu se primijeniti endotrahealno, povećavajući dozu za 2-2,5 puta u usporedbi s onom potrebnom za intravensku primjenu.

Za nadoknadu BCC-a najprikladnije je koristiti fiziološke otopine. Upotreba otopina glukoze bez praćenja glikemije je nepoželjna zbog štetnog učinka hiperglikemije na središnji živčani sustav.

Tijekom reanimacije, adrenalin se primjenjuje počevši sa standardnom dozom od 1 mg svakih 3-5 minuta; ako je neučinkovit, doza se povećava.

Natrijev bikarbonat se primjenjuje u slučajevima hiperkalemije, metaboličke acidoze i produljenog zastoja cirkulacije. Međutim, u potonjem slučaju, lijek se može koristiti samo uz intubaciju dušnika.

Dobutamin je indiciran za pacijente s niskim CO i/ili niskom saturacijom miješane venske krvi kisikom, ali s adekvatnim odgovorom krvnog tlaka na infuzijsko opterećenje. Lijek može uzrokovati smanjenje krvnog tlaka i tahiaritmiju. U pacijenata sa znakovima oštećenja protoka krvi u organe, primjena dobutamina može poboljšati parametre perfuzije povećanjem CO. Međutim, rutinska primjena lijeka za održavanje centralnih hemodinamskih parametara na supranormalnoj razini [srčani indeks iznad 4,5 L/(min xm2 ⁾ ] nije povezana sa značajnim poboljšanjem kliničkih ishoda.

Dopamin (dopamin) i norepinefrin učinkovito povećavaju krvni tlak. Prije njihove upotrebe potrebno je osigurati adekvatno nadoknađivanje volumena cirkulirajuće krvi. Dopamin povećava minutni volumen srca, ali njegova je upotreba u nekim slučajevima ograničena zbog razvoja tahikardije. Norepinefrin se koristi kao učinkovit vazopresorski lijek.

Ne preporučuje se primjena niskih doza dopamina za potporu funkciji bubrega.

Fenilefrin (mezaton) je alternativni lijek za povišenje krvnog tlaka, posebno kod pacijenata sklonih tahiaritmijama.

Primjena adrenalina je opravdana kod pacijenata s refraktornom hipotenzijom. Međutim, njegova primjena često uzrokuje nuspojave (na primjer, može smanjiti mezenterični protok krvi i izazvati razvoj perzistentne hiperglikemije).

Za održavanje adekvatnih vrijednosti srednjeg arterijskog tlaka i srčanog minutnog volumena moguća je istodobna odvojena primjena vazopresora (norepinefrin, fenilefrin) i inotropnih lijekova (dobutamin).

Nemedikamentozno liječenje politraume

Indikacije za hitnu trahealnu intubaciju:

• Opstrukcija dišnih putova, uključujući umjereno do teško oštećenje mekih tkiva lica, kostiju lica i opekline dišnih putova.
• Hipoventilacija.
• Teška hipoksemija zbog udisanja O2.
• Depresija svijesti (Glasgowska skala kome manje od 8 bodova).
• Zatajenje srca.
• Teški hemoragijski šok.

Smjernice za hitnu trahealnu intubaciju

• Glavna metoda je orotrahealna intubacija direktnim laringoskopom.
  • Ako pacijent ima očuvan mišićni tonus (donja čeljust se ne može pomaknuti), tada se farmakološki lijekovi koriste za postizanje sljedećih ciljeva:
    • neuromuskularna blokada,
    • sedacija (ako je potrebno),
    • održavanje sigurne razine hemodinamike,
    • prevencija intrakranijalne hipertenzije,
    • sprječavanje povraćanja.

Povećanje sigurnosti i učinkovitosti postupka ovisi o:

• iz iskustva liječnika,
• praćenje pulsne oksimetrije,
• održavanje vratne kralježnice u neutralnom (horizontalnom) položaju,
• pritisak na područje hrskavice štitnjače (Selikova tehnika),
• Praćenje razine CO2.

Konikotomija je indicirana ako glasnice nisu vidljive tijekom laringoskopije ili je orofarinks ispunjen velikom količinom krvi ili povraćenog sadržaja.

Laringealna maska za disajne puteve je alternativa konikotomiji kada nema dovoljno iskustva u njenom izvođenju.

Kirurško liječenje politraume

Glavni problem kod višestrukih trauma je izbor optimalnog vremena i opsega kirurških intervencija.

Kod pacijenata kojima je potrebna kirurška hemostaza, interval između ozljede i operacije treba biti što kraći. Žrtve u hemoragičnom šoku s utvrđenim izvorom krvarenja (unatoč uspješnim početnim mjerama reanimacije) odmah se operiraju radi definitivne kirurške hemostaze. Žrtve u hemoragičnom šoku s neidentificiranim izvorom krvarenja odmah se dodatno pregledavaju (uključujući ultrazvuk, CT i laboratorijske metode).

Operacije koje se izvode u slučajevima višestrukih trauma dijele se na:

• hitan prvi prioritet - hitan, usmjeren na uklanjanje izravne prijetnje životu,
• hitno drugog prioriteta - osmišljeno kako bi se uklonila prijetnja razvoja komplikacija opasnih po život,
• hitno trećeg prioriteta - osigurati prevenciju komplikacija u svim fazama traumatske bolesti i povećati vjerojatnost dobrog funkcionalnog ishoda.

Kasnije se izvode rekonstruktivne i restorativne operacije i intervencije kako bi se riješile nastale komplikacije.

Prilikom liječenja žrtava u izuzetno teškom stanju preporučuje se pridržavanje taktike "kontrole štete". Glavni postulat ovog pristupa je izvođenje kirurških zahvata u minimalnom volumenu (kratko vrijeme i najmanja trauma) i samo radi uklanjanja neposredne prijetnje životu pacijenta (na primjer, zaustavljanje krvarenja). U takvim situacijama operacija se može prekinuti radi mjera oživljavanja, a nakon korekcije teških poremećaja homeostaze, nastaviti. Najčešće indikacije za primjenu taktike "kontrole štete":

• potreba ubrzanja završetka operacije kod žrtava s masovnim gubitkom krvi, koagulopatijom i hipotermijom,
• izvori krvarenja koji se ne mogu odmah ukloniti (na primjer, višestruke rupture jetre, gušterače s krvarenjem u trbušnu šupljinu),
• nemogućnost šivanja kirurške rane na tradicionalan način.

Indikacije za hitne operacije su kontinuirano vanjsko ili unutarnje krvarenje, mehanički respiratorni poremećaji, oštećenje vitalnih unutarnjih organa i stanja koja zahtijevaju antišok mjere. Nakon njihovog završetka nastavlja se složena intenzivna terapija dok se glavni vitalni parametri relativno ne stabiliziraju.

Razdoblje relativno stabilnog stanja žrtve nakon oporavka od šoka koristi se za izvođenje hitnih kirurških zahvata druge faze. Operacije su usmjerene na uklanjanje sindroma međusobnog pogoršanja (njegov razvoj izravno ovisi o vremenu pružanja pune kirurške pomoći). Posebno je važno (ako se ne izvedu tijekom operacija prve faze) rano uklanjanje poremećaja glavnog protoka krvi u ekstremitetima, stabilizacija oštećenja mišićno-koštanog sustava, uklanjanje prijetnje komplikacija u slučaju oštećenja unutarnjih organa.

Prijelomi zdjeličnih kostiju s rupturom zdjeličnog prstena moraju se imobilizirati. Angiografska embolizacija i kirurško zatvaranje, uključujući tamponadu, koriste se za hemostazu.

Hipodinamija je jedan od važnih patogenetskih mehanizama sindroma međusobnog pogoršanja. Za njegovo brzo uklanjanje koristi se kirurška imobilizacija višestrukih prijeloma kostiju udova laganim šipkastim uređajima za ekstrafokalnu fiksaciju. Ako stanje pacijenta dopušta (nema komplikacija, poput hemoragijskog šoka), tada primjena ranog (u prvih 48 sati) kirurškog repozicioniranja i fiksiranja oštećenja kostiju dovodi do pouzdanog smanjenja broja komplikacija i smanjuje rizik od smrti.

Prognoza višestrukih trauma

Među više od 50 klasifikacija predloženih za kvantitativnu procjenu težine traumatskih ozljeda i prognoze bolesti, samo je nekoliko dobilo široku upotrebu. Glavni zahtjevi za sustave bodovanja su visoka prognostička vrijednost i jednostavnost korištenja:

• TRISS (Skala težine traume), ISS (Skala težine ozljede) i RTS (Revidirana skala traume) posebno su razvijeni za procjenu težine ozljede i prognozu za život.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - skala za procjenu akutnih i kroničnih funkcionalnih promjena), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - pojednostavljena skala za procjenu akutnih funkcionalnih promjena) koriste se za objektivnu procjenu težine stanja i prognozu ishoda bolesti većine pacijenata na jedinici intenzivnog liječenja (APACHE II se ne koristi za procjenu stanja oboljelih od opeklina).
• SOFA (Sekvencijalna procjena zatajenja organa) i MODS (Skor višestruke organske disfunkcije) omogućuju dinamičku procjenu težine disfunkcije organa te procjenu i predviđanje rezultata liječenja.
• GCS (Glasgow Coma Score) se koristi za procjenu težine poremećaja svijesti i prognoze bolesti kod pacijenata s oštećenjem mozga.

Trenutno se međunarodnim standardom za procjenu stanja žrtava s višestrukim ozljedama smatra TRISS sustav, koji uzima u obzir dob pacijenta i mehanizam ozljede (sastoji se od ISS i RTS skala).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]