Wegenerova granulomatoza - simptomi.

Pacijenti se obično obraćaju otorinolaringologu u početnoj fazi Wegenerove granulomatoze, kada se rino- i faringoskopska slika procjenjuje kao banalni upalni proces (atrofični, kataralni rinitis, faringitis), zbog čega se gubi dragocjeno vrijeme za početak liječenja. Važno je pravovremeno prepoznati karakteristične znakove oštećenja nosa i paranazalnih sinusa kod Wegenerove granulomatoze.

Nosne lezije kod Wegenerove granulomatoze

Prve pritužbe pacijenata koji se obrate otorinolaringologu obično se svode na začepljenost nosa (obično jednostranu), suhoću, oskudan sluzavi iscjedak koji ubrzo postaje gnojan, a zatim krvavo-gnojni. Neki se pacijenti žale na krvarenje uzrokovano razvojem granulacija u nosnoj šupljini ili uništavanjem nosne pregrade. Međutim, krvarenje iz nosa nije patognomoničan simptom, budući da se javlja relativno rijetko. Konstantniji simptom oštećenja sluznice nosne šupljine, koji se javlja u najranijim fazama Wegenerove granulomatoze, je stvaranje gnojno-krvavih krasta.

Tijekom prednje rinoskopije otkrivaju se kraste karakteristične smeđe-smeđe boje koje se uklanjaju u obliku odljeva. Nakon uklanjanja krasta, sluznica je stanju, ima plavkasto-crvenu boju, mjestimično (češće u području donjih i srednjih nosnih školja) nekrotična. Kako se bolest razvija, posebno ako se ne provodi racionalna terapija, broj krasta se povećava, postaju masivnije i pojavljuje se truli miris. Po masivnosti kraste nalikuju ozenoznim krastama, ali se od azenoznih krasta razlikuju po boji (kod Wegenerove granulomatoze sivo-smeđe su s primjesom krvi, kod ozene su zelene). Osim toga, truli miris koji iz njih izlazi ne nalikuje karakterističnom mirisu iz nosne šupljine kod pacijenata s ozenom. Liječnike bi također trebalo upozoriti jednostrano oštećenje nosne šupljine.

Ponekad nosni prolazi sadrže neravni, jarko crveni granulacijski tkivo, najčešće smješteno na školjkama i u gornjim dijelovima hrskavičnog dijela nosne pregrade. Rjeđe se granulacijski tkivo nalazi u stražnjim dijelovima nosne pregrade, prekrivajući hoane. Prilikom sondiranja ovog područja, čak i uz vrlo lagani dodir, opaža se krvarenje, zbog čega se proces često zamijeni za tumor.

Jedna od značajki Wegenerove granulomatoze je prisutnost ulcerirane sluznice u području prednjeg nosnog septuma. U početnim fazama bolesti ulkus se nalazi površno, ali se postupno produbljuje i može dosegnuti hrskavicu. Kako proces napreduje, razvija se nekroza hrskavice i stvara se perforacija nosnog septuma. Obično se na rubovima perforacije nalazi i granulacijsko tkivo. U početku perforacija zauzima uglavnom prednje dijelove septuma (hrskavični dio), a kako se proces razvija, zahvaća i koštane dijelove, zbog čega vanjski nos gubi potporu i dobiva sedlasti oblik. Osim vizualnog pregleda, potreban je rendgenski pregled nosne šupljine kako bi se otkrile promjene u nosnom septumu.

U nekim slučajevima kronične Wegenerove granulomatoze, oštećenje nosa i paranazalnih sinusa može se pojaviti bez općih znakova intoksikacije (povišena tjelesna temperatura, gubitak težine, opća slabost).

Drugi organi možda neće biti uključeni u proces 2-3 godine. Međutim, sipi, "bezopasan" tijek ulcerozno-nekrotične rinitis i sinusitis kod Wegenerove granulomatoze izuzetno je rijedak. Češće se nakon 3-4 mjeseca razvijaju pojave intoksikacije i proces se generalizira sa simptomima oštećenja drugih organa. Ako se otkriju atrofične pojave sluznice u prisutnosti lošeg zdravstvenog stanja pacijenta, subfebrilne tjelesne temperature, proteina u mokraći, potrebno je provesti sveobuhvatan pregled pacijenta kako bi se isključila Wegenerova granulomatoza.

Uz upalne promjene u nosnoj šupljini, može se pojaviti i patologija u paranazalnim sinusima. Najčešće je zahvaćen jedan od maksilarnih sinusa, obično na strani izraženih promjena u nosnoj šupljini. Jednostrani sinusitis obično se javlja na pozadini ulcerozno-nekrotskog rinitisa i, kada se proces pogorša, prati ga pogoršanje općeg stanja, temperaturna reakcija i oticanje obraza na zahvaćenoj strani. Tijekom vremena, ulcerozno-nekrotični proces zahvaća sluznicu nosne šupljine, koja je ujedno i medijalna stijenka maksilarnog sinusa. Postupno stijenka postaje nekrotična i stvara se jedna šupljina s nosnom šupljinom. Rjeđe se opaža istovremeno uništavanje nosne pregrade i prednje stijenke sfenoidnog sinusa. U uznapredovalim stadijima Wegenerove granulomatoze, nosna šupljina i sinusi su obloženi nekrotičnom sluznicom s velikim brojem suhih krasta koje je teško ukloniti u obliku masivnog odljeva.

Promjene koštanog tkiva kod Wegenerove granulomatoze uzrokovane su prisutnošću specifičnog granuloma mekog tkiva smještenog izravno na koštanim stijenkama paranazalnih sinusa. U ovom slučaju zahvaćen je mukoperiost, zbog čega je poremećena prehrana kosti. Do propadanja kosti dolazi zbog perivaskulitisa u samom koštanom tkivu i u periferno smještenim žilama. Koštane stijenke se uništavaju kao rezultat upale i osteoklastičnog procesa: kost se prvo zamjenjuje granulacijskim tkivom, a zatim ožiljnim tkivom; ponekad se u njemu javlja nekroza. Demineralizacija prethodi uništavanju kosti.

Normalizacija koštanog uzorka nosne šupljine i paranazalnih sinusa nakon liječenja Wegenerove granulomatoze nije uočena, što je povezano s izraženim poremećajem osteoblastnih procesa u koštanom tkivu i reparativnih procesa u sluznici.

Sistemska priroda lezije kod Wegenerove granulomatoze ponekad se manifestira već u ranim fazama bolesti, kada se uz rinološke simptome otkriju i oftalmološki simptomi. Očito se to objašnjava zajedničkom opskrbom krvlju nosa i očiju, zbog čega se u njima može istovremeno razviti vaskulitis. Kada je sluznica nosa, paranazalnih sinusa i očiju zahvaćena zajedno, u većini slučajeva prvo se pojavljuju rinološki simptomi.

Očne lezije kod Wegenerove granulomatoze

Jedan od najčešćih i najranijih simptoma oštećenja organa vida kod Wegenerove granulomatoze je keratitis - upala rožnice. U nekim slučajevima keratitis može biti posljedica toksičnih učinaka, ali specifične granulomatozne lezije rožnice su češće. S dubokim smještajem granulomatoznih infiltrata u rožnici, oni mogu ulcerirati i dovesti do razvoja dubokog ulkusa s potkopanim podignutim rubovima. Keratitis počinje infiltracijom tkiva rožnice iz mreže marginalne petlje i skleralnih žila, infiltrati se formiraju uz rub membrane, a ulkusi u razvoju su marginalni. Objektivna slika (hiperemija tkiva koja okružuju infiltrat i ulkuse) ovisi o tome koje žile vaskulariziraju infiltrat (konjunktivalne ili skleralne). Kod teških oblika keratitisa pojavljuje se perikornealna injekcija žila, koja okružuje cijelu rožnicu oka u širokom krugu.

Bjeloočnica također može biti uključena u proces. Ovisno o dubini lezije, razlikuju se episkleritis (upala površinskih slojeva bjeloočnice) ili skleritis (upala dubokih slojeva). Teški proces u bjeloočnici može dovesti do uveitisa (upale vaskularne membrane očne jabučice). Kod keratoskleritisa i keratosklerouveitisa opaža se edem konjunktive oka. Pritužbe pacijenata ovise o težini procesa; moguća je bol u očnoj jabučici, pogoršanje vida, fotofobija i suzenje te razvoj blefarospazma. Ako su prisutne ove pritužbe, pacijenta s Wegenerovom granulomatozom treba pažljivo pregledati oftalmolog.

Proces u području oka često je jednostran (na strani zahvaćenog nosa), mnogo rjeđe - obostran. Ponekad ulkus rožnice dosegne stražnju graničnu ploču (Descemetovu membranu), a oko je perforirano, njegova prednja komora je ispražnjena.

U kasnim stadijima Wegenerove granulomatoze, pacijenti mogu razviti egzo- ili eoftalmus. Egzoftalmus (pomak očne jabučice prema naprijed) može biti recidivirajući. Može se pretpostaviti da se egzoftalmus razvija zbog pojave granulomatoznog tkiva u orbiti, njegove manifestacije se povećavaju s pogoršanjem procesa, a smanjuju sa smanjenjem aktivnosti procesa pod utjecajem terapije. Enoftalmus je još kasniji simptom Wegenerove granulomatoze, s njegovim razvojem dolazi do oštećenja pokretljivosti očne jabučice sve do potpune oftalmoplegije. Enoftalmus se očito temelji na grubim ožiljnim promjenama u tkivima orbite. Oftalmološke manifestacije Wegenerove granulomatoze u kasnom razdoblju mogu uključivati dakriocistitis, koji je posljedica nespecifičnih promjena, i dodavanje sekundarne infekcije. Liječenje oftalmoloških i rinoloških manifestacija Wegenerove granulomatoze, kao i oštećenja drugih organa kod ove bolesti, je sistemsko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faringealne i laringealne lezije kod Wegenerove granulomatoze

Ulcero-nekrotične promjene u ždrijelu u grkljanu kao primarna manifestacija Wegenerove granulomatoze javljaju se u oko 10% slučajeva. Izolirana lezija grkljana je vrlo rijetka, češće se kombinira s lezijama orofarinksa i laringofarinksa. U tim slučajevima javlja se osjećaj boli ili nelagode u grlu (grebanje, nelagoda pri gutanju), kasnije se bol u grlu pojačava, pojavljuje se obilno slinjenje. Dominantni simptom je spontana bol, koja se naglo pojačava pri gutanju. U početnim fazama bolesti opće stanje možda nije poremećeno, ali kako se simptomi pojačavaju, pojavljuju se znakovi intoksikacije - malaksalost, slabost, umor. U pravilu ih pacijenti povezuju s pothranjenošću zbog straha od grlobolje pri jelu. Međutim, u nedostatku racionalnog liječenja ubrzo se javljaju glavobolja i subfebrilna temperatura. Često je temperatura od samog početka septična.

Proces može biti ograničen na ždrijelo, ali u nekim slučajevima može biti promijenjena sluznica usne šupljine i grkljana. Sluznica je hiperemična, pojavljuju se mali tuberkuli na prednjim lukovima tonzila, mekom nepcu i stražnjoj stijenci ždrijela. Tuberkuli brzo ulceriraju, a ulcerirana površina prekriva se sivkasto-žutim premazom. Premaz se s velikim poteškoćama uklanja, a ispod se nalazi krvareća površina. Postupno se nekroza sluznice pojačava, a promjene poprimaju karakter dubokog ulkusa. U početku se pojedinačne afte ožiljavaju, formirajući zvjezdaste ožiljke. Površinske afte formiraju nježan ožiljak i ne dovode do deformacije temeljnog i okolnog tkiva. Kako proces napreduje, ulceracije se brzo spajaju, formirajući opsežni ulkus koji zauzima cijelu stražnju stijenku ždrijela, područje tonzila, mekog nepca i zahvaća područje epiglotisa. Ovisno o lokalizaciji procesa, ožiljci zatežu meko nepce, grkljan i epiglotis. Kod ožiljne deformacije mekog nepca opaža se otvoreni nazalni govor i refluks hrane u nazofarinks. Ožiljavanje epiglotisa ograničava njegovu pokretljivost, mijenja oblik, što doprinosi gušenju zbog ulaska hrane u grkljan. Što se ranije započne liječenje, to je manje poremećena funkcija organa.

Kada su ždrijelo i grkljan zahvaćeni Wegenerovom granulomatozom, unatoč opsežnim promjenama, regionalni limfni čvorovi ili nisu povećani ili su blago povećani i bezbolni.

U literaturi nema izvješća o kombiniranim lezijama nosne šupljine i ždrijela, ili nosne šupljine i grkljana. U ždrijelu je proces obično kombiniran s promjenama u grkljanu. To se očito objašnjava zajedničkom opskrbom krvlju ždrijela i vanjskih dijelova grkljana te različitom opskrbom krvlju ždrijela i nosne šupljine.

Lezije uha kod Wegenerove granulomatoze

Lezije srednjeg i unutarnjeg uha nisu specifične, ali se javljaju kod jedne trećine pacijenata s Wegenerovom granulomatozom. To uključuje: gubitak sluha zbog oštećene provodljivosti i percepcije zvuka, adhezivni otitis, senzorineuralni gubitak sluha. Akutni gnojni otitis koji ne reagira na konvencionalno protuupalno liječenje zahtijeva posebnu pozornost. Na vrhuncu aktivnosti osnovne bolesti, gnojni otitis media često je kompliciran parezom facijalnog živca. U literaturi postoje izvješća da je granulacijsko tkivo uklonjeno iz uha morfološki karakterizirano kao granulacijsko tkivo nespecifične upale i nekrotičnog vaskulitisa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tijek Wegenerove granulomatoze

Postoji nekoliko varijanti tijeka Wegenerove granulomatoze. Trenutno ideja o Wegenerovoj granulomatozi kao rijetkoj (kazuističkoj) bolesti postaje stvar prošlosti. U literaturi se pojavljuje sve više izvješća o različitim manifestacijama ove polisimptomatske bolesti. Zahvaljujući takvim radovima formira se predodžba o kliničkoj slici bolesti u cjelini. Međutim, gotovo da nema publikacija o općim obrascima razvoja Wegenerove granulomatoze. Ovaj nedostatak u proučavanju ove bolesti očito se objašnjava činjenicom da studije ove vrste zahtijevaju dugotrajno promatranje velikih skupina pacijenata.

Kao rezultat dubinske kliničke i laboratorijske studije pacijenata s Wegenerovom granulomatozom, razjašnjene su kliničke i patološke karakteristike različitih varijanti bolesti.

Ozbiljnost razvoja patološkog procesa (iznenada ili postupno) određena je odgovorom tijela na oštećenje i može odrediti i početak i daljnji tijek Wegenerove granulomatoze. Ova klasifikacija varijanti tijeka temelji se na karakteristikama početka i daljnjeg tijeka bolesti, njezinoj aktivnosti, prisutnosti ili odsutnosti remisija, njihovom trajanju, kao i očekivanom životnom vijeku pacijenata.

• U akutnoj fazi, patološki proces je najaktivniji; značajke imunološke homeostaze su značajno izražene, što uzrokuje brzu progresiju i generalizaciju procesa (razvoj plućnih, bubrežnih i kožnih lezija). Istodobno, opće stanje pacijenata je teško - visoka temperatura (ponekad hektična), gubitak težine, opća slabost, artralgija. U kliničkoj analizi krvi uočava se brzi porast ESR-a na 40-80 mm/h, smanjenje razine hemoglobina, leukocitoza, limfopenija, pomak krvne formule udesno, pojavljuje se hipergamaglobulinemija. Test C-reaktivnog proteina je oštro pozitivan. U općoj analizi urina - izražena hematurija, albuminurija, cilindrurija. Unatoč aktivnoj terapiji, ovi pacijenti ne uspijevaju postići stabilnu remisiju bolesti te umiru u prvoj godini i pol. Prosječno očekivano trajanje života je oko 8 mjeseci.
• U subakutnom tijeku bolesti, početak procesa nije tako brz kao u akutnom tijeku. Generalizacija je mnogo sporija. U ranim fazama moguće su male spontane remisije, a uz adekvatno liječenje (remisije inducirane liječenjem) mogu trajati i do 1-2 godine. U nekim slučajevima potrebna je terapija održavanja koja odgovara aktivnosti procesa. Na početku bolesti mogu se pojaviti opći simptomi (slabost, gubitak težine, anemija, temperaturna reakcija), ali oni nestaju ili se smanjuju pod utjecajem terapije. Hematološke promjene su manje izražene. Povećanje SE, leukocitoza opažaju se samo u početnom razdoblju bolesti ili tijekom njezinog pogoršanja. Subakutni tijek Wegenerove granulomatoze teško je dijagnosticirati, budući da se simptomi bolesti sporo povećavaju. Međutim, pravovremeno prepoznavanje i adekvatna terapija izuzetno su važni za prognozu bolesti u cjelini. Očekivano trajanje života s ovim oblikom varira od 2 do 5 godina, ovisno o vremenu dijagnoze i početku liječenja.
• U kroničnoj varijanti bolesti, bolest se razvija sporo i može ostati monosimptomatska nekoliko godina. Na početku bolesti moguće su spontane remisije koje se kasnije lako postižu terapijom lijekovima. Generalizacija procesa s pojavom općih simptoma i promjenama hematoloških parametara može se razviti 3-4 godine nakon početka bolesti. Pogoršanje bolesti i ranija generalizacija mogu biti olakšani hlađenjem, akutnim respiratornim bolestima, ozljedama i raznim sekundarnim infekcijama. Očekivano trajanje života ovih pacijenata je u prosjeku 7 godina. Treba napomenuti da primarna lokalizacija procesa (nos, ždrijelo) ne određuje daljnji tijek bolesti.