Rentgenski znakovi bolesti kostiju i zglobova

Radiodijagnostika bolesti mišićno-koštanog sustava fascinantno je i istovremeno vrlo složeno područje znanja. Opisano je preko 300 bolesti i anomalija razvoja kostiju i zglobova. Svaka bolest karakterizira određena dinamika - od početnih manifestacija, često neuhvatljivih tijekom radiološkog pregleda, do grubih deformacija i razaranja. Osim toga, patološki proces može se razviti i u cijelom kosturu i u gotovo bilo kojoj od 206 kostiju koje ga čine. Na simptome bolesti utječu dobne značajke kostura, svojstva patogena, brojni regulatorni, uključujući endokrine, utjecaji. U vezi s navedenim, jasno je koliko su heterogene rendgenske snimke svakog pacijenta, koliko promišljeno liječnik mora razmotriti ukupnost anamnestičkih, kliničkih, radioloških i laboratorijskih podataka kako bi postavio ispravnu dijagnozu.

Sistemske i raširene lezije

Sistemske i raširene lezije temelje se na jednom od 5 patoloških stanja:

1. razvojne anomalije mišićno-koštanog sustava;
2. poremećaj metabolizma proteina, vitamina ili fosfora i kalcija;
3. oštećenje drugih organa i sustava (endokrine žlijezde, krvni sustav, jetra, bubrezi);
4. generalizirani tumorski procesi;
5. egzogene intoksikacije (uključujući jatrogene učinke, poput liječenja steroidnim hormonima).

Kongenitalni razvojni poremećaji javljaju se in utero. Nakon rođenja mogu napredovati, ali uglavnom sve dok traje rast i diferencijacija mišićno-koštanog sustava. Neke od ovih anomalija su latentne i slučajno se otkrivaju tijekom rendgenskog pregleda, dok druge uzrokuju značajnu disfunkciju skeleta. Sistemske anomalije utječu na stanje cijelog mišićno-koštanog sustava, ali oštećenje određenih dijelova je najizraženije. Ako se razvojni poremećaj dogodi tijekom formiranja vezivnotkivnog kostura, javljaju se različite vrste fibrozne displazije, a ako se dogodi tijekom formiranja hrskavičnog kostura, javlja se hrskavična displazija (dihondroplazija). Mnoge anomalije povezane su s poremećajima koji nastaju tijekom zamjene hrskavičnog kostura koštanim (koštana displazija). To uključuje izolirane i kombinirane defekte enhondralne, periostalne i endostalne osifikacije.

Radiografski simptomi sistemskih i raširenih anomalija su raznoliki. Među njima su promjene u veličini, obliku i strukturi kostiju. Na primjer, hrskavična displazija kao što je hondrodistrofija karakterizirana je nesrazmjerno kratkim i gustim kostima udova s proširenim metafizama i masivnim epifizama. Kod defekta kao što je arahnodaktilija, naprotiv, tubularne kosti su prekomjerno izdužene i tanke. Kod višestrukih hrskavičnih egzostoza, na površini kostiju udova pojavljuju se bizarne izbočine koje se sastoje od kosti i hrskavičnog tkiva. Kod koštane hondromatoze, rendgenske snimke pokazuju hrskavične inkluzije različitih oblika u proširenim metafizama dugih tubularnih kostiju.

Anomalije endostalne osifikacije često se manifestiraju u zbijanju koštanog tkiva. Promatrača pogađa mramorna bolest; kod nje su kosti lubanje, kralježaka, zdjeličnih kostiju, proksimalnih i distalnih femura vrlo guste, na slikama izgledaju kao da su od slonovače i bez strukture. A kod takvog defekta kao što je osteopoikiloza, u gotovo svim kostima se određuju višestruki otoci kompaktne koštane tvari.

Endokrini i metabolički poremećaji manifestiraju se kašnjenjem ili promjenom normalnog rasta kostiju u duljinu i sistemskom osteoporozom. Rahitis je klasičan primjer takvih poremećaja. Kosti su vrlo rijetke i često zakrivljene, budući da ne mogu podnijeti normalna opterećenja. Metafizni dijelovi kostiju su prošireni u obliku tanjurića, njihovi krajevi okrenuti prema epifizi imaju izgled rese. Između metafize i epifize nalazi se široka svijetla pruga, koja je zbroj hrskavice rasta i osteoidne tvari koja nije na vrijeme kalcificirana. Egzogene intoksikacije najčešće dovode do sistemske osteoporoze, ali kada soli teških metala uđu u djetetovo tijelo, u distalnom dijelu metafiza nalazi se poprečna intenzivna tamna pruga. Neobična slika može se uočiti kod produljenog prodiranja fluoridnih spojeva u tijelo: slike pokazuju sistemsku sklerozu kostiju, koja podsjeća na mramornu bolest. U kliničkoj praksi, sistemske lezije skeleta najčešće se opažaju kod tumorskih lezija: metastaze raka na kosti, mijelom, leukemija, limfoblastom, uključujući limfogranulomatozu. Kod svih ovih bolesti, u koštanoj srži mogu se formirati tumorska žarišta koja dovode do uništavanja koštanog tkiva. Dok je uništavanje malo, mogu se otkriti uglavnom osteoscintigrafijom. Kada se žarišta povećaju, na rendgenskim snimkama se određuju kao područja uništavanja. Takva žarišta nazivaju se osteolitička.

Koštano tkivo ponekad reagira na stvaranje tumorskih čvorića izraženom osteoblastičnom reakcijom. Drugim riječima, oko tumorskih čvorića formira se zona skleroze. Takva žarišta ne uzrokuju defekte na rendgenskim snimkama, već žarišta zbijanja u kostima, koja se nazivaju osteoblastične metastaze. Lako ih je razlikovati od razvojnih anomalija kod kojih se u koštanom tkivu formiraju gusti osteosklerotični otoci: potonji, za razliku od tumorskih metastaza, ne koncentriraju radiofarmaceutsko sredstvo tijekom osteoscintigrafije.

Vrijedi spomenuti još jednu bolest koja često poprima sistemski karakter - deformirajuću osteodistrofiju (Pagetovu bolest). Njezina karakteristična manifestacija je reorganizacija koštane strukture, prvenstveno osebujno zadebljanje i istovremeno raspadanje kortikalnog sloja: kao da je podijeljen na hrapave koštane ploče. Cjevaste kosti su deformirane, njihov medularni kanal je blokiran slikom zakrivljenih i zadebljanih koštanih greda koje se sijeku u različitim smjerovima. U kostima lubanjskog svoda i zdjelice obično se opažaju zadebljana, bezoblična područja skleroze, ponekad se izmjenjuju s defektima koštanog tkiva. Uzrok ove bolesti nije utvrđen, ali njezina radiografska slika je tipična i obično služi kao pouzdana osnova za dijagnozu.

Osteoporoza je jedna od najčešćih i istovremeno važnih sistemskih bolesti kostura. Rotteg je prvi opisao kliničku sliku osteoporoze i izolirao je od osteomalacije 1885. godine. Međutim, tek 1940. godine, nakon rada poznatog američkog osteologa F. Albrighta i predstavnika njegove škole, ova bolest postala je poznata širokom krugu liječnika. Osteoporoza je stekla posebnu važnost 60-ih godina zbog značajnog porasta broja starijih osoba i, ne manje važno, zbog razvoja metoda za radiološku dijagnostiku ove bolesti. Društveni značaj osteoporoze posebno je velik, budući da je najčešći uzrok prijeloma kod osoba srednje i posebno starije dobi. Tako 17% muškaraca i 32% žena u dobi od 80 godina doživi prijelom kuka, 20% ih umire, a 25% postaje invalid.

Sistemska osteoporoza je skeletno stanje karakterizirano smanjenom koštanom masom i mikroarhitektonskim abnormalnostima koštanog tkiva, što dovodi do povećane krhkosti kostiju i rizika od prijeloma.

Najvjerojatnije, osteoporozu ne treba smatrati zasebnim nozološkim oblikom, već ujednačenim odgovorom kostura na utjecaj različitih endogenih i egzogenih čimbenika.

Prije svega, potrebno je jasno razlikovati primarnu osteoporozu (naziva se i senilna ili involucijska). Jedna od njezinih varijanti je postmenopauzalna (presenilna) osteoporoza žena. Juvenilna idiopatska osteoporoza (bolest ribljih kralježaka) je rijetka. Sekundarna osteoporoza nastaje kao posljedica različitih bolesti ili nekih vrsta terapije lijekovima.

Osteoporozu, i primarnu i sekundarnu, treba razlikovati od osteomalacije (demineralizacije kostura zbog utjecaja različitih čimbenika uz očuvanu strukturu organske matrice kosti), hipostaze (nedovoljnog stvaranja koštanog tkiva tijekom razvoja kostura) i fiziološke atrofije povezane sa starenjem.

Čimbenici rizika za osteoporozu uključuju obiteljsku anamnezu bolesti, ženski spol, kasni početak menstruacije, ranu ili kirurški izazvanu menopauzu, nedostatak kalcija u prehrani, konzumaciju kofeina i alkohola, pušenje, liječenje kortikosteroidima, antikoagulansima, antikonvulzivima, metotreksatom, ponovljeni post radi smanjenja tjelesne težine („dijetalni gubitak težine“) i hipermobilnost. Postoji posebna vrsta „osteoporotičnih ljudi“ - niske, mršave žene s plavim očima i svijetlom kosom, pjegicama i hipermobilnošću zglobova. Čini se da su takve žene prerano ostarjele.

U razumijevanju osteoporoze kao patološkog stanja kostura, važno je proučavati dinamiku mineralizacije kostiju tijekom cijelog života osobe. Kao što je poznato, kod oba spola kosti se formiraju do otprilike 25. godine života, ali kod žena je količina koštane mase 13% manja nego kod muškaraca. Počevši od 40. godine života, kortikalna koštana masa smanjuje se kod muškaraca u prosjeku za 0,4%, kod žena za 1% godišnje. Dakle, ukupni gubitak kompaktne tvari do 90. godine života doseže 19% kod muškaraca i 32% kod žena. Dinamika spužvaste tvari je različita: njezin gubitak počinje mnogo ranije od kompaktne tvari - od 25-30 godina, istom brzinom kod muškaraca i žena - u prosjeku 1% godišnje. Ukupni gubitak spužvaste tvari do 70. godine života doseže 40%. Koštana masa posebno se brzo smanjuje kod žena u postmenopauzalnom razdoblju.

Rendgenska dijagnostika osteoporoze uključuje niz istraživačkih metoda. Prije svega, potrebno je napraviti rendgensku snimku kralježnice u dvije projekcije, zdjeličnih kostiju, lubanje i ruku. Rendgenski znakovi osteoporoze su povećana prozirnost kostiju i deformacija kralježaka, od blage do teške ("riblji kralješci"). Međutim, treba napomenuti da je vizualna procjena prozirnosti kostiju rendgenskom snimkom vrlo subjektivna: ljudsko oko je u stanju procijeniti promjenu prozirnosti rendgenske snimke tek kada se koštana masa smanji za najmanje 30-40%. U tom smislu, važnije su različite kvantitativne metode za procjenu mineralne gustoće koštanog tkiva.

Posljednjih godina u kliničku praksu uvedene su radionuklidne i rendgenske denzitometrijske apsorpcijske metode za određivanje gustoće kostiju. Razlikuje se nekoliko ključnih pokazatelja.

• Sadržaj koštanih minerala (BMC), mjeren u gramima po 1 cm (g/cm).
• Mineralna gustoća kostiju (BMD), mjerena u gramima na 1 cm² ⁽ g/cm² ⁾.
• Volumenska gustoća koštanih minerala (BMVD), mjerena u gramima na 1 cm3 ⁽ g/ ^cm3 ).

Najtočniji pokazatelj je BMV. Međutim, BMD indeks je važniji jer bolje odgovara povećanju rizika od prijeloma, stoga ima veću prognostičku vrijednost. BMVD pokazatelj se trenutno koristi relativno rijetko, jer njegovo dobivanje zahtijeva kompjuteriziranu tomografiju s vrlo složenim i skupim programom za obradu podataka.

U skladu s preporukama WHO-a, usvojena je sljedeća podjela osteoporoze i osteopenije.

• Norma. Vrijednosti BMD-a i IUD-a nisu veće od 1 SD - standardne kvadratne devijacije dobivene tijekom pregleda referentne skupine mladih ispitanika.
• Smanjena koštana masa (osteopenija). Vrijednosti BMC-a i BMD-a su unutar 1 do 2,5 SD.
• Osteoporoza. Vrijednosti BMD-a i BMC-a prelaze 2,5 SD.
• Teška (stabilna) osteoporoza. Vrijednosti BMD-a i BMC-a su veće od 2,5 SD, a postoji i jedan ili više prijeloma kostiju.

Trenutno postoji nekoliko kvantitativnih metoda za određivanje mineralizacije skeleta. U jednofotonskoj apsorpciometriji, ^{125I se koristi kao izvor zračenja, koji ima gama-kvantnu energiju od 27,3 keV, dok se za dvofotonsku apsorpciometriju,153Gd} koristi kao izvor zračenja s kvantnom energijom od 44 i 100 keV. Međutim, jednofotonska rendgenska apsorpciometrija je najpopularnija. Ova studija se provodi na posebnim kompaktnim rendgenskim dodacima: proučava se distalni dio (sadržaj kortikalnog dijela kosti 87%) i epifiza (sadržaj trabekularnog dijela kosti 63%) kostiju podlaktice.

Najnaprednija i najraširenija metoda je dvofotonska rendgenska apsorpciometrija. Bit metode je komparativna analiza dvaju vrhova energije rendgenskog zračenja (obično 70 i 140 keV). Pomoću računala određuju se parametri spirale i BMD u pojedinačnim "zonama interesa" - obično u lumbalnim kralješcima, kostima podlaktice i proksimalnom femuru. Trenutno je ova metoda glavni dijagnostički test u organiziranju probira u svrhu identifikacije involucijske osteoporoze kod starijih osoba i žena u pre- i postmenopauzalnom razdoblju. Otkrivanje smanjene mineralizacije skeleta omogućuje pravovremenu terapiju i smanjuje rizik od prijeloma.

Kvantitativna kompjuterizirana tomografija koristi se za određivanje mineralizacije kostura, uglavnom kralježnice, podlaktice i tibije. Temeljna značajka metode je mogućnost određivanja mineralizacije spužvaste kosti, za koju se zna da se najranije apsorbira kod osteoporoze. Novi smjer u CT-u postala je volumetrijska analiza mineralizacije kostura, korištenjem najindikativnijeg indeksa - BMVD (g/cm3 ⁾ kao mjerne jedinice. To je omogućilo značajno povećanje točnosti mjerenja, posebno u kralješcima i vratu bedrene kosti.

Kvantitativno mjerenje mineralizacije skeleta pomoću ultrazvučne biolokacije omogućuje nam određivanje jedinstvenih parametara kosti, posebno njezinih arhitektonskih svojstava, poput elastičnosti, trabekularnog zamora i anizotropije koštane strukture. Nova područja magnetske rezonancije uključuju dobivanje slika visoke rezolucije magnetske rezonancije trabekularne strukture kosti. Glavna prednost ove studije je jedinstvena prilika za proučavanje arhitektonike trabekularne tvari kostiju s utvrđivanjem niza važnih parametara: omjera trabekula i prostora koštane srži, ukupne duljine trabekula po jedinici površine kosti, kvantitativnih karakteristika stupnja anizotropije koštanog uzorka itd.

Fokalne lezije kostiju

Veliku skupinu fokalnih lezija čine lokalne promjene u kostima uzrokovane upalnim procesima različite prirode. Među njima, osteomijelitis i tuberkuloza, kao i artritis, imaju posebnu praktičnu važnost.

Osteomijelitis je upala koštane srži. Međutim, nakon što je započeo u koštanoj srži, upalni proces se širi na okolno koštano tkivo i periost, tj. uključuje i ostitis i periostitis. Ovisno o podrijetlu bolesti, razlikuje se hematogeni i traumatski (uključujući strijelni) osteomijelitis.

Akutni hematogeni osteomijelitis počinje iznenada. Pacijent ima visoku tjelesnu temperaturu, zimicu, ubrzan puls, glavobolju i nejasnu bol u području zahvaćene kosti. Kliničku sliku nadopunjuje neutrofilna leukocitoza u perifernoj krvi i porast sedimentacije eritrocita (ESR). Unatoč izraženoj kliničkoj slici, na rendgenskim snimkama se tijekom tog razdoblja ne utvrđuju promjene na kostima. Za potvrdu kliničkih podataka i pravovremeno započinjanje liječenja moraju se koristiti i druge metode zračenja. U prvim satima bolesti, radionuklidnim pregledom kostura otkriva se povećano nakupljanje RFP-a u zahvaćenom području. Sonografija može relativno rano otkriti prisutnost tekućine (gnoja) ispod periosta, a kasnije - apsces u mekim tkivima. Klinički i radiološki podaci osnova su za ranu antibiotsku terapiju u velikim dozama. Magnetska rezonancija (MR) otvara nove perspektive u dijagnostici osteomijelitisa. Tomografijom se izravno otkriva oštećenje koštane srži.

Uz uspješno liječenje, promjene na kostima se možda uopće neće pojaviti na rendgenskim snimkama i proces završava oporavkom. Međutim, u većini slučajeva hematogeni osteomijelitis prati izražena radiografska simptomatologija, koja se otkriva uglavnom do kraja 2. tjedna nakon akutnog početka bolesti (kod djece - do kraja 1. tjedna). Ako se područje upale nalazi duboko u kosti, najraniji radiografski znakovi su lokalna osteoporoza i mala žarišta uništavanja koštanog tkiva (destruktivna žarišta). U početku se mogu otkriti na CT i MRI snimkama. Na rendgenskim snimkama, prosvjetljenje, svojevrsna "poroznost" s nejasnim neravnim obrisima, određuje se u spužvastom koštanom tkivu metafize cjevaste kosti ili u ravnoj kosti.

Ako je upala lokalizirana subperiostalno, prvi radiografski simptom je periostalna stratifikacija. Uz rub kosti na udaljenosti od 1-2 mm od njezine površine pojavljuje se uska traka kalcificiranog periosta. Vanjski obris kortikalnog sloja na tom području postaje neravan, kao da je izjeden.

Nakon toga, mala destruktivna žarišta spajaju se u veća. U tom slučaju, koštani fragmenti različitih veličina i oblika odvajaju se od rubova propadajuće kosti, plutaju u gnoju, postaju nekrotični i pretvaraju se u sekvestre, koji pak podržavaju upalu. Periostalni slojevi rastu, njihovi obrisi postaju neravni (resasti periostitis). Posljedično, u akutnoj fazi bolesti prevladavaju procesi razaranja, nekroze i gnojne upale tkiva. Njihov radiografski odraz su destruktivna žarišta, sekvestri i periostalni slojevi.

Postupno se na rendgenskoj snimci pojavljuju znakovi reaktivne upale oko nekrotičnih područja, razgraničenje žarišta upale i simptomi reparativnog osteoblastičnog procesa. Razaranje kostiju prestaje, rubovi destruktivnih žarišta postaju oštriji, a oko njih se pojavljuje zona osteoskleroze. Periostalni slojevi spajaju se s površinom kosti (te slojeve asimilira kortikalni sloj). Tijek osteomijelitisa postaje kroničan.

Gnojne mase često pronalaze izlaz na površini tijela - formira se fistula. Najbolji način pregleda fistule je njezino umjetno kontrastiranje - fistulografija. Kontrastno sredstvo uvodi se u vanjski otvor fistule, nakon čega se snimaju rendgenske snimke u dvije međusobno okomite projekcije, a po potrebi i CT. Fistulografija omogućuje određivanje smjera i tijeka fistule, izvora njezina nastanka (sekvester, gnojna šupljina, strano tijelo), prisutnosti ogranaka i gnojnih curenja.

Nažalost, kronični osteomijelitis ne može se uvijek izliječiti jednom kirurškom intervencijom. Bolest je sklona recidivima. Signaliziraju ih ponavljajuća bol, povišena tjelesna temperatura i promjene u krvi. Radionuklidni pregled učinkovita je metoda za otkrivanje recidiva. Radiografije otkrivaju nova destruktivna žarišta i „svježe“ periostalne slojeve.

Radiografska slika osteomijelitisa uzrokovanog vatrenim oružjem je raznolikija i teža za interpretaciju. Rendgenske snimke snimljene nakon ozljede pokazuju prijelom kostiju uzrokovan vatrenim oružjem. Unutar 10 dana nakon ozljede, širina prijeloma se povećava, primjećuje se regionalna osteoporoza, ali ovi simptomi se opažaju nakon bilo kojeg prijeloma i ne mogu se koristiti kao osnova za dijagnosticiranje osteomijelitisa. Tek početkom 3. tjedna, a posebno pred kraj, na rubovima fragmenata pojavljuju se mala žarišta destrukcije, koja se mogu razlikovati od lokalne osteoporoze zbog njihove neravnomjerne raspodjele, zamagljenih obrisa i prisutnosti malih sekvestara u središtu žarišta. Gnojna upala dovodi do nekroze i odvajanja dijelova kostiju. Veličina i oblik sekvestara variraju: mali komadići spužvastog koštanog tkiva, duguljaste ploče kompaktne koštane tvari, dio epifize ili dijafize može se odvojiti. Na pozadini osteoporoze, sekvestri se ističu kao gušća područja koja su izgubila vezu s okolnom kosti.

U prvim tjednima bolesti, kao i kod hematogenog osteomijelitisa, prevladavaju procesi nekroze, razaranja i topljenja tkiva. Stvaranje koštanog kalusa je oštro narušeno, zbog čega se konsolidacija fragmenata usporava, a pod nepovoljnim okolnostima može se formirati lažni zglob. Međutim, pravovremena antibiotska terapija i kirurška intervencija sprječavaju takav ishod. Kada se akutne upalne pojave smire, proliferativni procesi se pojačavaju. Destruktivna žarišta postupno se smanjuju i nestaju, a na njihovom mjestu se nalaze područja skleroze. Periostalni slojevi postaju glatki, a praznine u njima se uklanjaju. Na kraju se ti slojevi spajaju s kosti, koja se kao rezultat toga zadeblja. Krajevi fragmenata fiksiraju se koštanim kalusom. Obično se rendgenskim snimkama mogu otkriti prosvjetljenja u sklerotičnoj kosti. Neka od njih su omeđena tankom zatvarajućom pločom i predstavljaju vlaknasto-osteoidna polja, druga su okružena sklerotičnom kosti i predstavljaju zaostale šupljine zazidane u sklerotskoj zoni. Mogu biti uzrok rekurentnog osteomijelitisa.

Tuberkulozne lezije kostiju nastaju kao posljedica prijenosa Mycobacterium tuberculosis iz primarnog žarišta u plućima ili, rjeđe, u crijevima u koštanu srž. U koštanoj srži nastaje tuberkulozni granulom, što dovodi do resorpcije i uništavanja koštanih trabekula. Takvo granulacijsko žarište nastaje u epifizi i obično se klinički ne manifestira ili su njegovi simptomi slabo izraženi. Na rendgenskim snimkama uzrokuje jedno područje prosvjetljenja ili skupinu susjednih žarišta s neravnim obrisima. Uz povoljan tijek, granulacijsko tkivo prelazi u vlaknasto i potom se zamjenjuje kostima. Kod kazeozne nekroze s kalcifikacijom kosti može se otkriti zbijeno žarište.

U manje povoljnim okolnostima, rastuće granulacijsko tkivo zamjenjuje koštane grede, te se određuje jedno ili više velikih destruktivnih žarišta. U središtu takvog žarišta često se pojavljuje spužvasti koštani sekvestrum. Postupno, rubovi žarišta postaju gušći i pretvaraju se u koštane kaverne. Za razliku od hematogenog osteomijelitisa uzrokovanog stafilokokom ili streptokokom, kod tuberkuloznog osteomijelitisa reparativni fenomeni se razvijaju sporo. To se objašnjava, posebno, položajem žarišta u epifizi. Periostalni slojevi su slabo izraženi, budući da je periost u ovom području tanak i slab.

Zbog lokalizacije u epifizi, tuberkulozni proces se vrlo često seli u zglob. Do ove točke bolest se nalazi u tzv. preartritičnoj fazi, ali širenje granulacijskog tkiva duž sinovijalne membrane stalno dovodi do razvoja tuberkuloznog artritisa (artritična faza bolesti), nesumnjivo glavne faze tuberkuloznog oštećenja.

Klinički, početak artritične faze obilježen je postupnim oštećenjem funkcije zgloba, pojavom ili povećanjem boli te sporo napredujućom atrofijom mišića. Osteoscintigrafija i termografija omogućuju nam da utvrdimo uključenost zgloba u patološki proces čak i prije pojave radiografskih simptoma. Prvi od njih je osteoporoza. Ako je kod tuberkuloznog osteomijelitisa osteoporoza lokalna i određuje se samo u području razvoja tuberkuloznih žarišta, tada kod artritisa postaje regionalna. To znači da osteoporoza zahvaća cijelo anatomsko područje - zglobne krajeve i susjedne koštane dijelove.

Izravni znakovi artritisa uključuju sužavanje zglobnog prostora na rendgenskoj slici i destruktivna žarišta. Potonja se često otkrivaju kao male erozije na mjestima gdje se zglobna kapsula i ligamenti pričvršćuju na koštani dio epifize. Konture završnih ploča obje epifize postaju neravne, mjestimično se stanjuju, a mjestimično postaju sklerotične. Žarišta uništenja uzrokuju poremećaj u prehrani područja epifize, koja postaju nekrotična (mrkočasta) i odvajaju se.

Slabljenje tuberkuloznog artritisa odražava se na rendgenskim snimkama zamjenom malih destruktivnih žarišta koštanim tkivom, zbijanjem i sklerotičnim razgraničenjem velikih žarišta. Na rendgenskoj snimci zglobni prostor ostaje sužen, ali se konture završnih ploča epifiza obnavljaju i postaju kontinuirane. Postupno bolest prelazi u postartritičnu fazu (metuberkulozna osteoartroza), kada dolazi do stabilizacije promijenjenih tkiva. Može biti stabilna dugi niz godina. Osteoporoza ostaje, ali dobiva nove značajke: u skladu s novim uvjetima opterećenja, uzdužne koštane grede se zadebljavaju u kostima. Oštro se ističu na pozadini rijetke kosti. Takva se osteoporoza naziva reparativna. Kortikalni sloj kostiju se zadeblja.

Među fokalnim upalnim lezijama ne mogu se zanemariti panaritiji - akutni gnojni upalni procesi u tkivima prstiju. Rendgenske snimke su izuzetno važne za isključivanje ili potvrdu razvoja koštanog ili osteoartikularnog panaritija i za njegovo razlikovanje od izolirane lezije mekih tkiva. Kod koštanog panaritija, osteoporoza koštane falange određuje se već 5-8 dana nakon početka bolesti i počinju se pojavljivati mali destruktivni žarišta. Tome se mogu pridružiti mali sekvestri. Uz rubove zahvaćene falange pojavljuje se uska traka eksfoliranog periostitisa. Žarišta uništenja razvijaju se uglavnom na mjestima pričvršćivanja zglobne kapsule, zbog čega se proces često širi na interfalangealni zglob. Njegov se razmak sužava, a žarišta uništenja koštanog tkiva pojavljuju se i na drugom kraju zgloba.

Osteoartikularni panaritium je primjer kako izgleda bilo koji gnojni artritis u tipičnim slučajevima. Karakteriziraju ga sljedeći radiografski znakovi: sužavanje zglobnog prostora na rendgenskoj snimci (neravnomjerno i brzo napredujuće), destruktivni fokusi u zglobnim površinama zglobnih kostiju, regionalna osteoporoza, povećanje volumena zgloba. Povećana koncentracija radiofarmaceutika u osteoscintigrafiji, znakovi uništavanja zglobne hrskavice na sonografiji i CT-u nadopunjuju ovu sliku.

Posljednjih desetljeća raširio se reumatoidni artritis - kronična recidivirajuća sistemska bolest koja se javlja s pretežno oštećenjem zglobova. Karakterizira ga progresivni tijek i poremećaji u imunološkom sustavu tijela. U krvi pacijenata nalazi se poseban imunoglobulin, reumatoidni faktor. Reumatoidni artritis se samo uvjetno može klasificirati kao fokalna lezija, budući da se radiografske promjene mogu utvrditi u nekoliko zglobova.

U početnom razdoblju bolesti, rendgenske snimke besprijekorne kvalitete ne razlikuju se od onih u normi, pa druge metode zračenja imaju jasnu prednost. Osteoscintigrami pokazuju povećano nakupljanje radiofarmaceutika u području zahvaćenih zglobova. Sonogrami odražavaju zadebljanje sinovijalne membrane, pojavu tekućine u zglobu, promjene u zglobnoj hrskavici, razvoj sinovijalnih cista, stupanj periartikularnog edema.

Kasnije se pojavljuju radiografski simptomi reumatoidnog artritisa. Prije svega, to je oticanje mekih tkiva zgloba, osteoporoza i blago sužavanje zglobnog prostora. Zatim se tome dodaju erozije (mali rubni defekti na zglobnim krajevima kostiju) i zaobljena racemozna prosvjetljenja u epifizama. Ovi defekti, kao i narušavanje integriteta završne ploče, otkrivaju se ranije i jasnije pomoću radiografije s izravnim povećanjem slike. Kako proces napreduje, opaža se daljnje sužavanje zglobnog prostora, značajno povećanje težine osteoporoze i nova žarišta uništenja u koštanom tkivu epifiza, uslijed čega se mogu razviti teška uništenja sa subluksacijama i ružnom deformacijom zglobnih krajeva kostiju.

U odsutnosti reumatoidnog faktora govorimo o seronegativnom artritisu, koji uključuje mnoge zglobne lezije. Neki od njih nastaju kao lokalna manifestacija sistemske bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa, skleroderma itd.), komplikacija bolesti jetre i crijeva, dijateza mokraćne kiseline (giht). Drugi su posebni nozološki oblici: Reiterov sindrom, psorijatični artritis, ankilozirajući spondilitis (Bechterewova bolest). Njihovo prepoznavanje i ponekad teška diferencijalna dijagnoza temelje se na kombinaciji kliničkih, laboratorijskih i radioloških podataka. Važno je napomenuti da se najčešće najznačajniji simptomi otkrivaju tijekom radiografije zahvaćenog zgloba, kao i malih zglobova ruku i stopala, sakroilijakalnih zglobova i kralježnice.

Preporučljivo je obratiti pozornost na vrlo često uočene lezije ligamenata i tetiva. Dijele se na fibroostoze (tendinoze) i fibroostitis (tendinitis). Kod fibroostoze nema povećanog nakupljanja RFP-a u zahvaćenom području, a rendgenske snimke mogu pokazati osifikaciju mjesta hvatišta ligamenata i koštane izbočine (osteofite). Ove izbočine imaju glatke konture i koštanu strukturu. Fibroostitis je upalni proces. Često prati reumatske bolesti i seronegativni spondilitis. Izbočine na kostima imaju nepravilan oblik, ponekad nisu jasno ocrtane. Na mjestu hvatišta ligamenata može se utvrditi rubni defekt. RFP je intenzivno koncentriran u zahvaćenom području. Tipični primjeri tendinitisa su skapulohumeralni periartritis i Ahilov burzitis, kao i kalkanealni fibroostitis reumatskog podrijetla.

Druga velika skupina fokalnih lezija kostiju i zglobova su distrofični procesi i aseptična nekroza. Distrofične promjene razvijaju se uglavnom u zglobovima i u biti predstavljaju prerano trošenje zglobne hrskavice (u kralježnici - intervertebralne hrskavice). Čestice hrskavice koje gube normalno stanje i odumiru imaju antigenska svojstva i uzrokuju imunopatološke promjene u sinovijalnoj membrani. Preopterećenje zglobova dovodi do sekundarnih, uključujući kompenzacijske, reakcija u koštanom tkivu epifiza.

Radiografska slika distrofičnog oštećenja zglobova prilično je stereotipna. Sastoji se od sljedećih glavnih simptoma: sužavanje radiografskog zglobnog prostora, zbijanje i širenje završne ploče epifiza, skleroza subhondralnog sloja koštanog tkiva (tj. sloja koji leži ispod završne ploče), koštani izraslini uz rubove zglobnih površina. Općenito se taj proces naziva "deformirajuća osteoartroza".

Deformirajuća osteoartroza opaža se vrlo često i može zahvatiti bilo koji zglob. Najraširenije su degenerativno-distrofične bolesti kralježnice, a među njima - osteohondroza. Radijacijska semiotika ovog stanja opisana je gore. Veliku skupinu pacijenata čine osobe s deformirajućom artrozom zglobova kuka i koljena, interfalangealnih zglobova šake i 1. metatarzofalangealnog zgloba. Posljednjih godina široko se koriste kirurške metode liječenja osteoartroze, posebno zamjena deformiranog zglobnog kraja kosti protezom.

Skupina aseptičnih nekroza obuhvaća različite patološke procese. Okupljene su trima zajedničkim značajkama:

1. razvoj aseptične nekroze koštane tvari i koštane srži;
2. kronični benigni tijek;
3. prirodni klinički i morfološki razvoj s relativno povoljnim ishodom.

Preopterećenje određenog dijela kostura igra glavnu ulogu u nastanku bolesti. Ako preopterećenje zahvaća cijelu kost, tada se razvija aseptična nekroza cijele kosti (na primjer, navikularna kost stopala). Ako je cijela epifiza preopterećena, tada dolazi do nekroze te epifize ili njezinog dijela. Primjer je najčešće opaženi tip aseptične nekroze - oštećenje glave bedrene kosti. Preopterećenje dijela dijafize dovodi do stvaranja tzv. zone remodeliranja, a preopterećenje apofize - do njezine nekroze.

Radiografska slika aseptične nekroze može se prikladno opisati na primjeru glave femura djeteta (ova vrsta aseptične nekroze naziva se osteohondropatija glave femura ili Legg-Calve-Perthesova bolest). Dijete se žali na blagu bol. Primjećuje se ograničena funkcija zgloba. Rana dijagnoza je izuzetno važna, ali patološke promjene nisu vidljive na rendgenskim snimkama. Glavna stvar u tom razdoblju je korištenje posebnih tehnika. Osteoscintigrafija nam omogućuje otkrivanje povećanog nakupljanja radiofarmaceutika u glavi femura, a CT i MRI omogućuju izravno otkrivanje područja nekroze koštane tvari i koštane srži.

Kasnije se pojavljuju radiografski simptomi. Zahvaćeno područje kosti se na slikama razlikuje kao gušća lezija, bez koštane strukture. To je uglavnom zbog višestrukih prijeloma i kompresije koštanih greda, što dovodi do deformacije epifize - njezinog spljoštenja i neravnih obrisa.

U ovoj fazi, diferencijalna dijagnostika aseptične nekroze i tuberkuloze zgloba igra izuzetno važnu ulogu, budući da se u potonjoj nekroza koštane tvari javlja i na zglobnom kraju. Međutim, referentne točke za diferencijaciju su prilično čvrste: kod tuberkuloze se zglobni prostor sužava, a kod aseptične nekroze kod djeteta se širi. Kod tuberkuloze je zahvaćen i drugi zglobni kraj (u našem primjeru acetabulum), a kod aseptične nekroze on ostaje dugo netaknut. Kasnije diferencijacija postaje još jednostavnija. Kod aseptične nekroze, mrtvo područje se razbija na nekoliko gustih koštanih otoka (fragmentacija), epifiza se još više spljošti, zglobni prostor se širi i opaža se blaga subluksacija.

Što se bolest ranije prepozna, to su njezine posljedice povoljnije. Koštana struktura epifize se obnavlja, ostaje samo neznatno deformirana. Zglobni prostor je neznatno proširen. Međutim, ako se bolest otkrije kasno, zglob ostaje defektan zbog deformacija koje se u njemu javljaju.

Kod odraslih se opaža aseptična nekroza dijela glave koji je obično najopterećeniji, tj. gornjeg-vanjskog dijela epifize. U tim slučajevima zglobni prostor se ne širi, ne dolazi do subluksacije, uvijek se razvija artroza, a fragmenti mrtve hrskavice ili kosti mogu prodrijeti u zglobnu šupljinu, pretvarajući se u zglobne "miševe". Često opažene fokalne skeletne lezije uključuju tumore kostiju. Konvencionalno se dijele na benigne i maligne, iako benigne neoplazme gotovo uvijek nisu pravi tumori, već lokalni razvojni defekti.

Ovisno o strukturi i sastavu tkiva, benigni tumori uključuju formacije iz koštanog tkiva (osteomi), vezivnog tkiva (fibromi), hrskavice (hondromi), hrskavičnog i koštanog tkiva (osteohondromi) te krvnih žila (hemangiomi, limfangiomi).

Zajedničke značajke svih ovih tumora su njihov spor razvoj, relativno oštre konture i jasno razgraničenje od okolnih tkiva (odsutnost infiltrativnog rasta), pravilan strukturni uzorak. Tumor ne uništava, već zamjenjuje koštanu supstancu. Može dovesti do deformacije kosti s povećanjem njezina volumena.

Radiografsko prepoznavanje benignih tumora rijetko nailazi na ozbiljne prepreke. Kompaktni osteom se na slikama jasno ističe kao gusta bezstrukturna tvorba. Spužvasti osteom čuva strukturu lamelarne kosti. Osteom se može nalaziti duboko u kosti ili na njezinoj površini. Fibromi i hondromi uzrokuju defekt u kosti - svijetlo područje s oštrim obrisima, a u slučaju hondroma, na pozadini defekta mogu se vidjeti pjegave sjene vapnenastih i koštanih inkluzija. Osteohondrom je možda najdemonstrativniji: ima široku bazu ili pedikul i raste od kosti. Hrskavična područja vidljiva su kao prosvjetljenja na slici tumora, a koštane grede tvore divergentne rogove. Hemangiom također uzrokuje koštani defekt, ali često pokazuje čipkasti koštani uzorak ili radijalno divergentne koštane ploče. Hemangiomi su prilično česti u lubanjskom svodu. Tumor uzrokuje okrugli defekt, omeđen od okolne kosti uskom trakom skleroze. Rubovi defekta su jasni i mogu biti blago valoviti. U tijelu kralješka, hemangiomi uzrokuju brojna prosvjetljenja odvojena grubim okomitim koštanim gredama. Tijelo kralješka je otečeno. Mala prosvjetljenja i serpentinske pruge mogu se utvrditi i u luku zahvaćenog kralješka. U tim slučajevima, računalna i magnetska rezonancija tomograma su vrlo važne, jer omogućuju otkrivanje ekstrakoštanog razvoja vaskularne mreže (posebno u spinalnom kanalu).

Postoji mnogo različitih malignih tumora kostiju i zglobova. Neki od njih karakteriziraju se brzim rastom i značajnim uništavanjem koštanog tkiva, drugi se razvijaju relativno sporo i radije pritišću okolna tkiva nego što ih infiltriraju. Međutim, svi maligni tumori karakteriziraju se progresivnim tijekom, sve većom boli, promjenama u perifernoj krvi (anemija, povećana sedimentacija eritrocita), pojavom regionalnih ili udaljenih metastaza.

Klasičan znak malignog tumora je uništavanje koštanog tkiva. Na rendgenskim snimkama se u njemu utvrđuje defekt, najčešće s neravnim i nejasnim konturama. Istovremeno, što je vrlo važno za razlikovanje od upalnih lezija, ne javljaju se sekvestri niti eksfolirani ili resasti periostitis.

Osebujan oblik tumora kostiju je osteoblastoklastom (također nazvan tumor divovskih stanica). Razvija se u ravnim kostima, kralješcima ili epimetafizi tubularnih kostiju, karakteriziran relativno pravilnim oblikom i oštrim razgraničenjem od okolnog koštanog tkiva. Kod mnogih osteoblastoklastoma određuje se uzorak kosti s velikim stanicama, što omogućuje razlikovanje ovog tumora od drugih malignih neoplazmi.

Najpoznatiji maligni tumor kosti je osteogeni sarkom. Brzo raste i infiltrira kost, a na rendgenskim snimkama se pojavljuje kao područje uništenja kosti s neravnim i nejasnim obrisima. Na rubovima tumora, gdje remeti periost, formiraju se kalcificirane izbočine - periostalni viziri. Ovaj tumor karakterizira igličasti periostitis, kod kojeg se više koštanih iglica - spikula - nalazi okomito na površinu kortikalnog sloja koji je izjeden.

Stanice osteogenog sarkoma sposobne su proizvoditi koštanu tvar, pa se u tumoru često nalaze kaotično raspršena žarišta osifikacije. Ponekad svojom sjenom zaklanjaju područje uništenja. Ova vrsta sarkoma naziva se osteoblastični, za razliku od prvog - osteolitički. Međutim, na granici područja zamračenog koštanim masama moguće je razaznati uništenje kortikalnog sloja, periostalnih vizira i spikula. Sarkom ima tendenciju davanja ranih metastaza u pluća, pa pacijentima treba propisati rendgenski pregled prsnih organa.

Jedna od relativno često uočenih varijanti malignih tumora je Ewingov sarkom, podrijetlom iz stanica koštane srži. Na slikama uzrokuje skupinu destruktivnih žarišta, uglavnom u dijafizealnom dijelu kosti. Usput, naglašavamo da lokalizacija tumora ima određenu diferencijalno-dijagnostičku vrijednost. Ako osteoblastoklastom karakterizira širenje na epifizu tubularne kosti, tada je osteogeni sarkom lokaliziran u metafizi i susjednom dijelu dijafize, a Ewingov sarkom je lokaliziran u dijafizi. Podmuklost potonjeg je u tome što klinički simptomi i destruktivna žarišta mogu biti slični onima kod hematogenog osteomijelitisa. Pacijenti osjećaju vrućicu, leukocitozu, bol u udu. Međutim, kod tumora nema sekvestracije kosti i eksfoliranog periostitisa. Promjene u periostu kod Ewingovog tumora nazivaju se bulbozni ili slojeviti periostitis, kod kojeg se trake kalcificiranog periosta nalaze u nekoliko redova duž površine zahvaćene kosti.

Radiografska slika generalizirane metastatske tumorske lezije kostura opisana je gore. Međutim, često se susreću pojedinačne ili nekoliko metastaza. Također dolaze u dva tipa: osteolitičke i osteoblastične.

Prvi uzrokuju destruktivna žarišta u kosti. Kod drugih, razaranje može biti neprimjetno, budući da se okolna osteoskleroza koštanog tkiva na slikama prikazuje samo kao zbijena žarišta. Priroda lezije lako se utvrđuje ako pacijent ima anamnezu malignog tumora ili se on otkrije istovremeno s metastazama u kosti. Ako nema relevantnih podataka, tada se vode simptomima zračenja. Prisutnost metastaza naznačena je mnoštvom žarišta, njihovom destruktivnom prirodom, odsutnošću sekvestara i periostalne reakcije.

Osteoscintigrafija je dobila poseban značaj. Povećano nakupljanje fosfornih spojeva 99mTc u leziji, što ukazuje na aktivnost metaboličkih procesa, karakteristično je za maligne neoplazme. Važno je da se radionuklidni znakovi otkriju mnogo prije, ponekad i nekoliko mjeseci prije, jasnih radioloških simptoma uništavanja kostiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]