Omrzlina: prva pomoć

Smrzlina je oštećenje tkiva uzrokovano smrzavanjem. Početne manifestacije mogu biti varljivo benigne. Koža može biti bijela ili s mjehurićima, utrnuta, a ponovno zagrijavanje uzrokuje jaku bol. Smrzlina može napredovati u gangrenu. Liječenje uključuje postupno zagrijavanje u toploj (40-42°C) vodi i lokalnu primjenu. Moguća je samoamputacija teško oštećenih područja. Kirurška amputacija je ponekad potrebna, ali odluka, često temeljena na slikovnim pretragama, obično se odgađa nekoliko mjeseci nakon ozljede.

Smrzotine se obično razvijaju pri ekstremno niskim temperaturama, posebno na nadmorskoj visini. Najčešće su zahvaćeni distalni dijelovi ekstremiteta i izložena područja kože.

Kristali leda formiraju se unutar stanica i međustaničnih prostora, u biti zamrzavajući tkivo i uzrokujući staničnu smrt. Susjedna, nesmrznuta područja tijela su u opasnosti jer mogu postati ishemijska zbog lokalne vazokonstrikcije i tromboze. Tijekom reperfuzije, kako se tkivo zagrijava, oslobađaju se upalni citokini (npr. tromboksani, prostaglandini), što dodatno povećava oštećenje tkiva.

Simptomi ozeblina

Ozlijeđeno područje je hladno, tvrdo, bijelo i utrnulo, a pri zagrijavanju postaje prošarano crveno, otečeno i bolno. Mjehuri se formiraju unutar 4 do 6 sati, ali puni opseg ozljede može se vidjeti tek nakon nekoliko dana. Mjehuri ispunjeni bistrom plazmom ukazuju na površinsku ozljedu; proksimalno smješteni mjehuri ispunjeni krvlju ukazuju na duboku ozljedu i vjerojatan gubitak tkiva. Površinske lezije zacjeljuju bez zaostalog gubitka tkiva. Duboka ozeblina uzrokuje suhu gangrenu, s tvrdom crnom krastom preko zdravog tkiva; vlažna gangrena, sa sivom, otečenom, mekom površinom, rjeđa je. Vlažna gangrena se može inficirati, što je neobično za suhu gangrenu. Dubina nekroze tkiva ovisi o trajanju i dubini smrzavanja. Moguća je autoamputacija teško oštećenog tkiva. Svi stupnjevi ozeblina mogu dovesti do simptoma neuropatije u kasnom razdoblju: osjetljivost na hladnoću, znojenje, oštećen rast noktiju i utrnulost [simptomi koji nalikuju onima kod kompleksnog regionalnog sindroma boli (vidi odgovarajući odjeljak), iako nije dokazana bilo kakva veza između ova dva patološka stanja].

Prva pomoć kod ozeblina

Na terenu, promrzle ekstremitete treba brzo zagrijati potpunim uranjanjem ozlijeđenih područja u toplu (podnošljivu na dodir) vodu (<40,5 °C). Zbog utrnulosti, ponovno zagrijavanje nekontroliranim suhim izvorom topline (npr. vatrom, grijačem) može uzrokovati opekline. Trljanje također može oštetiti tkivo i treba ga izbjegavati. Što je područje dulje smrznuto, to je veća eventualna šteta. Međutim, odmrzavanje stopala se ne preporučuje ako pacijent mora prijeći određenu udaljenost prije nego što primi pomoć, budući da su odmrznuta tkiva posebno osjetljiva na ozljede tijekom hodanja i pretrpjet će manju štetu ako se smrznu nego ako se odmrznu. Ako je odmrzavanje neizbježno, smrznuto područje se pažljivo čisti, suši i štiti sterilnim oblogom; pacijentima se daju analgetici, a ostatak tijela se zagrijava ako je moguće.

U bolnici se udovi brzo zagrijavaju u velikim posudama s cirkulirajućom vodom na temperaturi <40,5 °C tijekom 15 do 30 minuta. Odmrzavanje se često zaustavlja nešto ranije nego što je potrebno jer bol može biti jaka. Mogu se koristiti parenteralni analgetici, uključujući opioide. Pacijentima se preporučuje da tijekom zagrijavanja izvode lagane pokrete zahvaćenim udom. Veliki, prozirni mjehuri se ostavljaju netaknuti. Hemoragični mjehuri se također ostavljaju netaknuti kako bi se izbjeglo sekundarno isušivanje dubokih slojeva kože. Puknuti mjehuri se dezinficiraju.

Protuupalne mjere mogu biti učinkovite (npr. topikalna aloja svakih 6 sati, ibuprofen 400 mg oralno svakih 8 sati). Zahvaćena područja ostavljaju se otvorena toplom zraku, a ekstremiteti se podižu kako bi se smanjila oteklina. Klinički nije dokazano da su antikoagulansi, dekstrani niske molekularne težine i intraarterijski vazodilatatori (npr. rezerpin, galazolin) korisni. Fenoksibenzamin (10-60 mg oralno jednom dnevno), dugodjelujući alfa-blokator, teoretski može smanjiti vazospazam i poboljšati protok krvi.

Prevencija infekcije je od velike važnosti. U slučaju vlažne gangrene propisuju se antibiotici širokog spektra. Ako nema podataka o cijepljenju, primjenjuje se tetanusni toksoid.

Adekvatna prehrana je važna za održavanje metaboličke proizvodnje topline.

Slikovne studije (kao što su nuklearno skeniranje, magnetska rezonancija, mikrovalna termografija, laserska doplerovska flowmetrija, angiografija) mogu pomoći u procjeni protoka krvi i održivosti tkiva te tako usmjeravati liječenje. Magnetska rezonancija, a posebno magnetska rezonantna angiografija (MRA), mogu definirati demarkacijsku zonu prije nego što se demarkacija klinički razvije, omogućujući ranije konačno kirurško uklanjanje rane ili amputaciju. Međutim, nije jasno poboljšava li rana operacija dugoročni ishod. Operacija se obično odgađa što je dulje moguće jer održivo tkivo često postaje izloženo nakon što crna krasta otpadne. „Smrznut u siječnju, operiraj u srpnju“, kaže stara izreka. Pacijentima s teškim smrzotinama treba savjetovati da može proći nekoliko tjedana da se razvije demarkacija i da se u potpunosti definira opseg nekrotičnog tkiva.

Hidromasažne kupke na 37°C 3 puta dnevno s blagim sušenjem, odmorom i vremenom najbolji su dugoročni tretman. Ne postoje apsolutno učinkoviti tretmani za kasne učinke ozeblina (poput utrnulosti, osjetljivosti na hladnoću), iako kemijska ili kirurška simpatektomija mogu biti učinkovite za kasne simptome neuropatije.