Zatvorena prezentacija fetusa

Pelvic prezentacija fetusa je položaj fetusa, koji karakterizira položaj zdjelice kraja fetusa u odnosu na ravninu ulaska u malu zdjelicu.

U prsnom prikazu, fetus se nalazi u uzdužnom položaju, zatvorski kraj je potreban, glava je u području uterine fundusa. Učestalost prikazivanja zdjelice iznosi 3-3,5% od ukupnog broja porođaja, au slučaju prerane trudnoće, svaki peti porod odvija se u plinskoj prezentaciji.

Pelvicna prezentacija je uobičajena pozicija fetusa na kraju drugog tromjesečja trudnoće. No, zbog relativno velikog volumena zdjelice, u usporedbi s glavom, većina plodova u trećem tromjesečju stječe glavu previa.

Uzroci stražnjica na rok može biti: hidramnion, višeplodna trudnoća ,, smanjen tonus mišića maternice tumora maternice i jajnika, abnormalnosti maternice, placenta previa, uske zdjelice, fetalne abnormalnosti.

Najčešće se pojavljuje grubo izlaganje - 63-75% svih slučajeva zdjelice. Mješoviti - 20-24%, stopa - 11 - 13%, Položaj fetusa s prsnim prikazima isti je kao i za glavobolje.

[1], [2], [3]

Razvrstavanje zdjelice

Pričvrsni prikaz (savijanje):

• nepotpune ili čisto glutealne - stražnjice fetusa nalaze se;
• puni ili miješani glutealni - stražnjice fetusa se nude uz noge;

Prezentacija nogu (extensor:

• nepotpuna (potrebna je jedna stopa fetusa);
• potpuna (nude se obje noge fetusa);
• prenatalna prezentacija koljena.

[4], [5], [6], [7]

Dijagnoza prsnižnih prezentacija

Dijagnoza prsne prezentacije temelji se uglavnom na sposobnosti da jasno razlikuju glavu fetusa od stražnjice.

Kada je potreban vanjski opstetrički ispit za korištenje tehnika Leopolda:

• na prvom prijemu u području donjeg dijela maternice, određuje se okrugla glava glasa;
• na trećem - iznad ulaza ili na ulazu u malu zdjelicu palpa nepravilno oblikovani dio ploda meke konzistencije koji ne stoji za glasački listić.

Tijekom auskulta, fetalni otkucaji srca se čuju ovisno o položaju desno ili lijevo iznad pupka. Može postojati visok stupanj dna maternice.

Dijagnoza prsnog izgleda obično uzrokuje poteškoće s izraženim sojem mišića prednjeg abdominalnog zida i povećanim tonom maternice, s pretilosti, dvostrukom, anencefalijom.

Prilikom vaginalnog pregleda tijekom trudnoće, prednji dio opipljivog volumenskog, softish konzistencije palpiran je kroz prednji luk, koji se razlikuje od gušća i zaobljenije glave. 

Kada se unutarnji opstetrički pregled u porođaju (s otvorom vrata maternice), palpacija različitih dijelova može ovisiti o prezentaciji:

• s grubom prezentacijom, palpati volumni meki dio fetusa, definiraju glutealne brežuljke, sacrum, anus, genitalije.

Osim toga:

• s glutealnim nepotpunim - možete odrediti inguinalnu zavoj;
• s glutealnim punim - stopalo ili dvije noge, koje leže uz stražnjicu;
• Glutealni tuberkulozi i anus se nalaze u istoj ravnini;
• s nogom opipljiva noga, koja se razlikuje po znakovima: peta kost, prsti su ravni, kratki, palac nije preusmjeren i ograničeno pokretan, a ne donijeti na potplat.

Ultrazvuk je najsigurnija metoda dijagnoze. Ova metoda omogućuje određivanje ne samo zdjelice, već i masu fetusa, položaj glave (savijen, nepovezan).

Veličina kuta između cervikalne kralježnice i zatiljne kosti fetusa razlikuje se od četiri varijante položaja glave, što je neophodno za određivanje taktike rada u slučaju zdjelice:

• glava je savijena, kut je veći od 110; - glava je neznatno nepovezana "" pozicija vojske "
• I stupanj proširenja glave, kut 100-110 °; - glava je umjereno nepovezana
• II stupanj proširenja, kut 90-100 °; - prekomjerno produženje glave, "plod gleda zvijezde"
• III stupanj proširenja glave, kut niži od 90 °.

[8], [9],

Tečaj i upravljanje trudnoćom s prikazom zdjelice

Tijek trudnoće u zdjelici ne razlikuje se od toga kod glavobolje, ali vrlo često postoje komplikacije. Najčešći i nepovoljniji u njegovim posljedicama je rano ili prerano ispuštanje amnionske tekućine. U većini slučajeva to se događa s naslijeđenom prezentacijom.

Prilikom provođenja rada kod konzultacija sa ženama utvrđuje se preliminarna dijagnoza prezentacije zdjelice fetusa u trudnoći od 30 tjedana, a konačna dijagnoza u 37-38 tjedana.

U razdoblju trudnoće 30 tjedana. Obavljati aktivnosti koje promiču samorazumijevanje fetusa na glavi. Za to preporučujemo:

• položaj na strani suprotnom položaju fetusa;
• položaj koljena-lakat 15 minuta 2-3 puta dnevno.

Od 32. Do 37. Tjedna propisuje se komplet korektivnih gimnastičkih vježbi prema jednoj od postojećih metoda (IF Dikan, II Gryshchenko).

Osnovni elementi korektivne gimnastike:

• padine trupa trudnice u smjeru leđa fetusa;
• savijanje donjih udova u zglobovima koljena i kuka uz istodobno savijanje prtljažnika prema fetalnom položaju;
• lukanje leđa s naglaskom na poprečnu šipku švedskog zida;
• zakrivanje leđa u položaju koljena;
• savijanje donjih ekstremiteta u zglobovima koljena i kuka ležeći na leđima, povlačenjem koljena do trbuha, pola okretanja zdjelice s savijenim udovima prema položaju fetusa.

Kontraindikacije za gimnastičke vježbe:

• prijetnja pobačaju;
• placenta previa;
• niska placenta previa;
• anatomski uska zdjelica II-III stupnja.

S obzirom na specifičnosti trudnoći kada fetus stražnjica, u koraku promatranje tih trudnice trebaju konzultirati sveobuhvatno procijeniti stanje ploda, posteljice kompleks pomoću moderne dijagnostičke metode (ultrazvuk, doppler, CTG).

Vanjsko preventivno okretanje fetusa u glavu ne izvodi se u uvjetima ženskog savjetovanja zbog visokog rizika od komplikacija:

• prijevremena placentalna greška;
• izljev amnionske tekućine;
• prijevremena dostava;
• ruptura maternice;
• akutni poremećaj fetusa;
• ozljede fetusa.

U slučaju očuvanja prsnog izgleda fetusa u razdoblju od 37-38 tjedana. Trudnoća je hospitalizirana u bolnici u odgoju prema indikacijama:

• prisutnost opterećene opstetrijsko-ginekološke anamneze;
• komplicirano tijekom ove trudnoće;
• izvanstanična patologija:
• mogućnost obavljanja vanjske rotacije fetusa na glavi.

U slučaju punog trajanja trudnoće u bolnici treće razine prije početka rada, moguće je obaviti vanjsko skretanje fetusa na glavi uz informirani pristanak trudnice. Prije skretanja, izvodi ultrazvuk, procjenjuje se fetus (BPP, ako je potrebno, Doppler), određuje se spremnost ženskog organizma za rad.

Vanjska rotacija fetusa na glavi

Indikacije:

• nepotpuna prijelomna prezentacija u punoj trudnoći i živi fetus.

Pravila i uvjeti:

• procijenjena fetalna masa <3700.0 g;
• normalna veličina zdjelice;
• prazni mjehur trudnice;
• mogućnost obavljanja ultrazvučnog nadzora položaja i stanja fetusa prije i poslije zavoja;
• zadovoljavajuće stanje fetusa s BPP-om i odsutnost razvojnih abnormalnosti;
• normalna motorička aktivnost fetusa, dovoljna količina amnionske tekućine;
• normalni ton maternice, cijeli fetalni mjehur;
• spremnost operacije da pruži hitnu pomoć u slučaju komplikacija;
• Prisutnost iskusnog kvalificiranog stručnjaka koji posjeduje tehniku okretanja.

Kontraindikacije:

• komplikacije tijekom trudnoće u vrijeme donošenja odluke o vanjskom skretanju (krvarenje, uznemirenost fetusa, preeklampsija);
• otežano porno-ginekološka povijest;
• vrlo niska ili niska;
• višestruke trudnoće;
• anatomski uska zdjelica;
• prisutnost kostiju promjene u vagini ili cerviksu;
• III stupanj proširenja glave prema ultrazvuku;
• placenta previa;
• teška ekstragenitalna patologija;
• ožiljak na maternici, adhezije;
• hydrocephalus i oticanje vrata fetusa;
• abnormalnosti maternice;
• tumora maternice i dodavanja.

Tehnika vanjske rotacije voća na glavi:

• položaj žene na svojoj strani, s nagibom od 30-40 ° prema stražnjem dijelu ploda;
• stražnjice od fetusa uklanjaju se od ulaza u malu zdjelicu rukama liječnika, umetnute između maternice i stražnjice fetusa;
• Pažljivo pomaknite stražnjicu fetusa prema fetalnom položaju:
• pomaknite glavu ploda u smjeru suprotnom od položaja;
• zavrti krug pomicanjem glave fetusa na ulaz u malu zdjelicu i stražnjicu - prema dnu maternice.

Ako je prvi pokušaj skretanja bio neuspješan, zadržavanje drugog bi bio neprikladan. Uzimajući u obzir visok postotak neuspjeha preventivnog zaokreta, rizik od ozbiljnih komplikacija, potrebno je jasno definirati indikacije i kontraindikacije rotacije.

[10], [11]

Tečaj i upravljanje hitnom isporukom s prikazom zdjelice

Značajke tijeka rada u zdjelici predstavljaju visoki rizik mogućih komplikacija. U prvom razdoblju rada, prerano i rano ispuštanje amnionske tekućine, moguće je gubitak malih dijelova fetusa, pupčanu vrpcu, slabost rada, fetalna tjeskoba, endometritis u porođaju. U drugom razdoblju - naginjanje ručica fetusa, stražnji pogled, grčeviti spazam, ozljedu fetusa, trauma rađajućeg kanala.

Postoje tri stupnja naginjanja ručica: I - ručka je ispred vrha; II - na razini otvora; III - iza uha fetusa. Najčešće u tim slučajevima dolazi do ozbiljnih fetalnih nevolja kao posljedica produženog rođenja glave.

Posebna pozornost treba posvetiti razdoblju protjerivanja, čije nepravilno ponašanje može dovesti do ozbiljnih ozljeda kod nastanka ili čak smrti fetusa.

Kada se rađaju u prsnom prikazu, razlikuju se četiri faze:

1. rođenje fetusa prije pupka;
2. rođenje fetusa na donji kut scapule;
3. rođenje olovaka;
4. rođenje fetalne glave.

Biomehanizam porođaja s prsnim prikazima fetusa sastoji se od slijedećih trenutaka;

• prvi trenutak - umetanje i spuštanje stražnjice, dok su njihove bočne stražnjice umetnute u jednu od kosih dimenzija zdjelice;
• Drugi je trenutak unutarnji prijelaz stražnjice, koji se sa širokog dijela prelazi u uski dio i postavlja se na dnu plina u ravnoj liniji, prednji bedu pristupe stidnoj simfizi, stražnjoj strani sažetka;
• treći trenutak - lateralna fleksija kralježnice u lumbosakralnom dijelu. Na donjem rubu simfize i na rubu prednjeg stražnjice formira se fiksna točka. Prva je natrag stražnjica, a zatim prednji. Nakon rođenja prsnog kraja, prtljažnik je izravnavan, fetus rođen u pupku, a zatim u donji kut scapule, okrećući unatrag;
• četvrta točka je unutarnji skretanje ramena (prijelaz s dimenzije poprečnog presjeka kose na ravnu crtu), prednja ramena fiksira se ispod pubične simfize pomoću akromijalnog procesa;
• peti trenutak - lateralna fleksija kralježnice u cervicothoracic regiji. Točka fiksacije između donjeg ruba simfize i akromijalnog procesa skapule fetusa. Postoji rođenje stražnjeg ramena, a zatim prednji dio u izravnoj veličini izlaznog zrakoplova od male zdjelice;
• Šesti trenutak je unutarnja rotacija glave. Sagitalna šava prelazi u ravnu izlaznu veličinu od malih zdjelica, subokipitalna fossa je fiksirana ispod pubisa;
• Sedmi trenutak je savijanje glave oko točke fiksacije i njegovo rođenje.

Kada je prezentacija nogu, biomehanizam porođaja je isti, samo prva genitalna praznina ne pojavljuje se na stražnjici i nogama.

Kako bi se spriječilo komplikacije u rodilištu u žena s stražnjica, potrebno je utvrditi plan upravljanja rada, odnosno nakon što je studija pojedinačno riješiti problem optimalnu isporuku, što ovisi o:

• dob trudnoće;
• trajanje trudnoće;
• istodobna ekstragenitalna i genitalna patologija;
• opstetričke komplikacije;
• spremnost majčinog organizma za porođaj;
• dimenzije zdjelice;
• stanje fetusa, njegovu masu i spol;
• vrste prsnog izgleda;
• stupanj proširenja glave fetusa.

U povoljne poremećajne situacije, u kojima se rad može provesti kroz prirodne rodne kanale, uključuju:

• zadovoljavajuće stanje trudnoće i fetusa;
• potpuni omjer zdjelice majci i fetusu;
• dovoljna biološka spremnost majčinog organizma za porođaj;
• prisutnost čisto glutealnog ili pomiješanog prikrivenog prikaza;
• savijena glava fetusa.

Uz konzervativno upravljanje radom potrebno je:

• procijeniti svjedočenje, pobrinuti se da postoje svi potrebni uvjeti za sigurnu dostavu kroz prirodni rodni kanal i nema znakova za carski rez;
• pratiti napredak prvog razdoblja rada zadržavajući partograf, registrirajući CTG 15 minuta svakih 2 sata;
• u slučaju puknuća membrana treba hitno provesti unutarnji opstetrički ispit kako bi se isključio prolaps pupčane vrpce;
• Druga faza rada olova mobilizirati venu za intravenoznu oksitocina DB 5 u 500 ml izotonične natrijevog klorida (do 20 kapi po 1 min), u prisutnosti i anesteziolog neonatologije;
• provođenje epiziotomije prema indikacijama (ako se prepone ne dobro protežu); subpudalna anestezija (C).

Planirani carski rez obavlja se prema sljedećim pokazateljima:

• očekivana tjelesna težina fetusa 3700 g i više;
• predstavljanje fetusa;
• stupanj ekstenzorske glave III prema ultrazvu;
• tumor fetalnog vrata i hidrocefalusa.

Tehnika carskog dijela i metode anestezije za zdjelicu prezasićenog fetusa ne razlikuju se od onih s glavnim prikazima. Fetus je izvađen za inguinalnu zavoj (čisto glutealna prezentacija) ili za nogu koja leži ispred. Glava se uklanja manipulacijama koje podsjećaju na tehnike Moriso-Levre-Lachapelle.