Pelvic presentation of the fetus

Zadnja prezentacija fetusa je položaj fetusa koji je karakteriziran smještajem zdjeličnog kraja fetusa u odnosu na ravninu ulaza u malu zdjelicu.

Kod zatkoljenog položaja fetus je u longitudinalnom položaju, zatkoljeni kraj je predočen, a glavica je u području fundusa maternice. Učestalost zatkoljenog položaja je 3-3,5% ukupnog broja poroda, a kod prijevremene trudnoće svaki peti porod događa se u plinskom položaju.

Zadnji položaj je uobičajeni položaj fetusa na kraju drugog tromjesečja trudnoće. Međutim, zbog relativno velikog volumena zdjeličnog kraja u usporedbi s glavom, većina fetusa dobije cefalični položaj u trećem tromjesečju.

Uzroci zatkoljenog položaja djeteta tijekom donošene trudnoće mogu biti: polihidramnion, višestruka trudnoća, tumori maternice i jajnika, smanjeni mišićni tonus maternice, razvojne anomalije maternice, placenta previa, uska zdjelica, razvojne anomalije fetusa.

Najčešći je zatkočni položaj - 63-75% svih slučajeva zatkočnog položaja. Mješoviti položaj - 20-24%, položaj stopala - 11-13%. Položaj fetusa kod zatkočnih položaja određuje se na isti način kao i kod cefaličnog položaja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikacija zatkoljenog položaja

Zadnji položaj (fleksiran):

• nepotpuni ili isključivo zatkoljeni položaj - prisutne su stražnjice fetusa;
• potpuni ili miješani zadok - stražnjica fetusa je predstavljena zajedno sa stopalima;

Prezentacija stopala (ekstenzija):

• nepotpuna (prisutna je jedna noga fetusa);
• potpuna (obje noge fetusa su predstavljene);
• prezentacija koljena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dijagnoza karlične prezentacije

Dijagnoza zatkoljenog položaja djeteta temelji se uglavnom na mogućnosti palpacije glavice fetusa s stražnjice.

Tijekom vanjskog opstetričkog pregleda potrebno je koristiti Leopoldove tehnike:

• na prvom pregledu, u području fundusa maternice otkriva se okrugla, gusta, balotasta glava;
• U trećem slučaju, iznad ulaza ili na ulazu u malu zdjelicu, palpira se nepravilno oblikovani prezentirajući dio fetusa meke konzistencije, koji se ne balota.

Tijekom auskultacije, čuje se otkucaj srca fetusa ovisno o položaju desno ili lijevo iznad pupka. Može se uočiti visok položaj fundusa maternice.

Dijagnoza zatkoljenog položaja djeteta obično uzrokuje poteškoće u slučajevima jake napetosti mišića prednjeg trbušnog zida i povećanog tonusa maternice, pretilosti, blizanaca i anencefalije.

Tijekom vaginalnog pregleda tijekom trudnoće, kroz prednji forniks se palpira voluminozan, mekane teksture prezentirajući dio fetusa, koji se razlikuje od gušće i zaobljene glave. 

Tijekom internog opstetričkog pregleda tijekom poroda (tijekom dilatacije cerviksa), moguća je palpacija različitih dijelova ovisno o prezentaciji:

• U slučaju zatkoljenog položaja, palpira se meki voluminozni dio fetusa, određuju se glutealni tuberkuli, sakrum, anus i genitalije.

Dodatno:

• u slučaju nepotpune glutealne defleksije, može se odrediti ingvinalna fleksura;
• za potpunu bol u gluteusu - stopalo ili dva stopala koja leže uz stražnjicu;
• glutealni tuberkuli i anus nalaze se u istoj ravnini;
• Palpacijom stopala palpira se stopalo koje se odlikuje sljedećim značajkama: petna kost, prsti su ravni, kratki, palac nije abduciran u stranu i ima ograničenu pokretljivost, te nije doveden do tabana.

Ultrazvuk je najinformativnija dijagnostička metoda. Ova metoda pregleda omogućuje određivanje ne samo zatkoljenog položaja djeteta, već i težine fetusa, položaja glave (flektirana, ispružena).

Na temelju kuta između vratne kralježnice i okcipitalne kosti fetusa, postoje četiri moguća položaja glave, što je bitno za određivanje taktike vođenja poroda u slučaju zatkoljenog položaja djeteta:

• savijena glava, kut veći od 110; - glava blago ispružena" "vojni položaj"
• I stupanj ekstenzije glave, kut 100-110°; - glava je umjereno ekstenzirana
• II stupanj ekstenzije, kut 90-100°; - pretjerana ekstenzija glave, "fetus gleda u zvijezde"
• III stupanj ekstenzije glave, kut manji od 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Tijek i liječenje trudnoće kod zatkoljenog položaja djeteta

Tijek trudnoće s zatkočnim položajem djeteta ne razlikuje se od onog s cefaličnim položajem djeteta, ali komplikacije su prilično česte. Najčešća i najnepovoljnija po posljedicama je rana ili preuranjena ruptura vodenjaka. U većini slučajeva to se događa s položajem djeteta na stopalu.

Prilikom porođaja u ženskoj klinici, preliminarna dijagnoza zatkoljenog položaja fetusa postavlja se u 30. tjednu trudnoće, a konačna dijagnoza u 37-38. tjednu.

U 30. tjednu trudnoće poduzimaju se mjere za poticanje samostalne rotacije fetusa na glavu. Za to se preporučuje sljedeće:

• položaj na strani suprotnoj od položaja fetusa;
• položaj koljena i lakta 15 minuta 2-3 puta dnevno.

Od 32. do 37. tjedna propisan je skup korektivnih gimnastičkih vježbi prema jednoj od postojećih metoda (IF Dikan, II Grishchenko).

Osnovni elementi korektivne gimnastike:

• naginjanje tijela trudnice prema stražnjoj strani fetusa;
• fleksija donjih udova u zglobovima koljena i kuka s istodobnom fleksijom trupa prema fetalnom položaju;
• savijanje leđa s osloncem na švedski zid;
• savijanje leđa u položaju koljena i lakta;
• savijanje donjih udova u zglobovima koljena i kuka dok ležite na leđima, povlačenje koljena prema trbuhu, poluokretanje zdjelice sa savijenim udovima prema fetalnom položaju.

Kontraindikacije za izvođenje gimnastičkih vježbi:

• prijetnja prekidom trudnoće;
• placenta previa;
• niska placenta previa;
• anatomski uska zdjelica II-III stupnja.

Uzimajući u obzir osobitosti tijeka trudnoće s zatkoljenim položajem fetusa, u fazi promatranja ovih trudnica u prenatalnoj klinici potrebno je sveobuhvatno procijeniti stanje fetusa i placentnog kompleksa korištenjem suvremenih dijagnostičkih metoda (ultrazvuk, Doppler, CTG).

Vanjska profilaktička cefalična verzija fetusa se ne izvodi u prenatalnim klinikama zbog visokog rizika od komplikacija:

• prerano odvajanje posteljice;
• ruptura amnionske tekućine;
• prijevremeni porod;
• ruptura maternice;
• akutna fetalna patnja;
• trauma fetusa.

Ako zatkoljeni položaj fetusa traje i u 37-38 tjednu trudnoće, hospitalizacija u opstetričkoj bolnici provodi se prema sljedećim indikacijama:

• prisutnost komplicirane opstetričke i ginekološke anamneze;
• kompliciran tijek ove trudnoće;
• ekstragenitalna patologija:
• mogućnost izvođenja vanjske cefaličke verzije fetusa.

U slučaju donošene trudnoće u bolnici III. stupnja, vanjska cefalična verzija fetusa može se izvesti prije početka poroda, pod uvjetom da je trudnica dala informirani pristanak. Prije verzije se izvodi ultrazvuk, procjenjuje se stanje fetusa (BPP, Doppler ako je potrebno) i utvrđuje spremnost ženinog tijela za porod.

Vanjska cefalična verzija fetusa

Indikacije:

• nepotpuna zatkoljena prezentacija u donošenoj trudnoći sa živim fetusom.

Uvjeti:

• procijenjena težina fetusa < 3700,0 g;
• normalne dimenzije zdjelice;
• prazan mjehur trudnice;
• mogućnost provođenja ultrazvučnog praćenja položaja i stanja fetusa prije i poslije zavoja;
• zadovoljavajuće stanje fetusa s BPP-om i odsutnost razvojnih anomalija;
• normalna motorička aktivnost fetusa, dovoljna količina amnionske tekućine;
• normalan tonus maternice, intaktna amnionska vreća;
• spremnost operacijske sale za pružanje hitne pomoći u slučaju komplikacija;
• prisutnost iskusnog kvalificiranog stručnjaka koji je vješt u tehnikama tokarenja.

Kontraindikacije:

• komplikacije tijekom trudnoće u vrijeme donošenja odluke o izvođenju vanjske verzije (krvarenje, fetalni distres, preeklampsija);
• opterećena opstetrička i ginekološka anamneza;
• polihidramnion ili oligohidramnion;
• višestruka trudnoća;
• anatomski uska zdjelica;
• prisutnost ožiljnih promjena u vagini ili cerviksu;
• III stupanj ekstenzije glave prema ultrazvučnim podacima;
• placenta previa;
• teška ekstragenitalna patologija;
• ožiljak maternice, adhezivna bolest;
• hidrocefalus i tumori fetalnog vrata;
• razvojne abnormalnosti maternice;
• tumori maternice i dodataka.

Tehnika vanjske cefaličke verzije fetusa:

• položaj žene na boku, s nagibom od 30-40° prema stražnjoj strani fetusa;
• stražnjica fetusa se odmiče od ulaza u malu zdjelicu s dlanovima liječnika umetnutim između pubisa i stražnjice fetusa;
• pažljivo pomaknite stražnjicu fetusa prema položaju fetusa:
• pomaknite glavu fetusa na stranu suprotnu od položaja;
• Rotacija se dovršava pomicanjem glavice fetusa prema ulazu u malu zdjelicu i stražnjice prema dnu maternice.

Ako je prvi pokušaj rotacije bio neuspješan, izvođenje drugog bit će neprikladno. Uzimajući u obzir visok postotak neuspjeha preventivne rotacije, rizik od ozbiljnih komplikacija, potrebno je jasno definirati indikacije i kontraindikacije za izvođenje rotacije.

[ 10 ], [ 11 ]

Tijek i vođenje hitnog porođaja kod zatkoljenog položaja

Posebnosti tijeka poroda kod zatkoljenog položaja djeteta su visok rizik od mogućih komplikacija. U prvom porođajnom razdoblju moguće su sljedeće: prijevremeno i rano pucanje amnionske tekućine, ispadanje malih dijelova fetusa, pupkovine, slabost porođajnog puta, fetalni distres, endometritis tijekom poroda. U drugom porođajnom razdoblju - zabacivanje fetalnih krakova, stvaranje stražnjeg pogleda, grč vrata maternice, ozljeda fetusa, ozljeda rodnog kanala.

Postoje tri stupnja zabacivanja ruke: I - ruka je ispred uha; II - u razini uha; III - iza uha fetusa. Najčešće se u tim slučajevima javlja teška fetalna patnja kao posljedica produljenog porođaja glavice.

Razdoblje izbacivanja zaslužuje posebnu pozornost, jer nepravilno liječenje može dovesti do teških porođajnih ozljeda ili čak smrti fetusa.

Tijekom poroda u zatkoljenom položaju postoje četiri faze:

1. rođenje fetusa do pupka;
2. rođenje fetusa do donjeg kuta lopatica;
3. rođenje ručki;
4. rođenje glavice fetusa.

Biomehanizam porođaja kod zatkoljenog položaja fetusa sastoji se od sljedećih točaka:

• prvi trenutak je umetanje i spuštanje stražnjice, dok se njihova poprečna veličina stražnjice umeće u jednu od kosih dimenzija male zdjelice;
• drugi trenutak je unutarnja rotacija stražnjice, koja se kreće od širokog dijela do uskog dijela i postavljena je na dnu plina u ravnoj veličini, prednja stražnjica se približava pubičnoj simfizi, stražnja - križnoj kosti;
• treći trenutak je lateralno savijanje kralježnice u lumbosakralnoj regiji. Točka fiksacije formira se između donjeg ruba simfize i ruba iliuma prednje stražnjice. Prvo se rađa stražnja stražnjica, zatim prednja. Nakon rođenja zdjeličnog kraja, trup se ispravlja, fetus se rađa do pupka, zatim do donjeg kuta lopatica, okrećući se natrag prema naprijed;
• četvrti trenutak je unutarnja rotacija ramena (prijelaz njegove poprečne veličine iz kose u ravnu), prednje rame je fiksirano ispod pubične simfize akromijalnim nastavkom;
• peti moment je lateralna fleksija kralježnice u cervikotorakalnom području. Točka fiksacije je između donjeg ruba simfize i akromijalnog nastavka fetalne lopatice. Dolazi do rađanja stražnjeg ramena, a zatim prednjeg u izravnoj veličini ravnine izlaska iz male zdjelice;
• šesti trenutak je unutarnja rotacija glave. Sagitalni šav prelazi u izravnu veličinu izlaza iz male zdjelice, subokcipitalna fosa je fiksirana ispod pubisa;
• sedmi trenutak je savijanje glave oko točke fiksacije i njezino rođenje.

U slučaju prezentacije stopala, biomehanika porođaja je ista, samo što iz genitalnog proreza prvo izlaze noge, a ne stražnjica.

Kako bi se spriječile komplikacije u porodničkoj bolnici za žene u porodu s karličnim položajem fetusa, potrebno je odrediti plan za vođenje poroda, odnosno nakon provođenja studije, pitanje optimalnog poroda odlučuje se individualno, što ovisi o:

• dob trudnice;
• razdoblje trudnoće;
• istodobna ekstragenitalna i genitalna patologija;
• opstetričke komplikacije;
• spremnost majčinog tijela za porod;
• dimenzije zdjelice;
• stanje fetusa, njegova težina i spol;
• vrste zatkoljenog položaja;
• stupanj ekstenzije fetalne glave.

Povoljne opstetričke situacije u kojima se porod može provesti kroz prirodni porođajni kanal uključuju:

• zadovoljavajuće stanje trudnice i fetusa;
• potpuni omjer veličina majčine i fetalne zdjelice;
• dovoljna biološka spremnost majčinog tijela za porod;
• prisutnost čistog zatkoljenog ili miješanog zatkoljenog položaja;
• savijena fetalna glava.

U konzervativnom vođenju porođaja potrebno je:

• procijeniti indikacije, uvjeriti se da su ispunjeni svi potrebni uvjeti za siguran porod prirodnim porođajnim kanalom i da nema indikacija za carski rez;
• pratiti tijek prve faze porođaja vođenjem partograma i snimanjem CTG-a tijekom 15 minuta svaka 2 sata;
• u slučaju puknuća ovojnica, hitno provesti interni opstetrički pregled kako bi se isključio prolaps pupčane vrpce;
• drugu fazu porođaja treba provesti mobiliziranom venom za intravensku primjenu 5 BD oksitocina u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida (do 20 kapi u 1 min) u prisutnosti anesteziologa i neonatologa;
• izvođenje epiziotomije prema indikacijama (ako se perineum ne rasteže dobro); subpudendalna anestezija (C).

Planirani carski rez se izvodi prema sljedećim indikacijama:

• očekivana težina fetusa je 3700 g ili više;
• prezentacija fetusa stopalom;
• ekstenzija glave III stupnja prema ultrazvučnim podacima;
• tumori fetalnog vrata i hidrocefalus.

Tehnika carskog reza i metode anestezije kod zatkoljenog položaja fetusa ne razlikuju se od onih kod cefaličnog položaja. Fetus se vadi za ingvinalni nabor (čisti zatkoljeni položaj) ili za nogu koja leži sprijeda. Glava se izvlači manipulacijama koje podsjećaju na Morisot-Levre-LaChapelle tehnike.