Zigomikoza

Zigomikoza je invazivna mikoza uzrokovana nižim zigomicetama, koje pripadaju klasi Zygomycetes. Zigomikoza se odlikuje izuzetno teškim tijekom. Bez ranog kirurškog liječenja i aktivne antifungalne terapije, obično dovodi do smrti.

Najčešći uzročnik zigomikoze je Rhizopus oryzae; rjeđi su R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera itd.

Uzročnici zigomikoza otporni su na klinički korištene azole i ehinokandine, ali su obično osjetljivi na amfotericin B in vitro. Neki zigomiceti, poput C. bertholletiae, mogu biti otporni na amfotericin B.

Faktori rizika za zigomikozu

Dekompenzirani dijabetes melitus, dugotrajna primjena visokih doza glukokortikoida i imunosupresiva, dugotrajna agranulocitoza, transplantacija organa i tkiva, prijevremeni porod, AIDS, trauma kože i invazivni postupci, raširene duboke opekline, dugotrajna intravenska primjena lijekova, liječenje deferoksaminom. Najčešći faktor rizika za razvoj zigomikoznog tumora je dijabetička ketoacidoza, koja se otkriva u 40-50% pacijenata. Zigomikoza se može pojaviti na pozadini profilaktičke ili empirijske primjene flukonazola, itrakonazola, vorikonazola i amfotericina B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi zigomikoze

Zigomikoza se odlikuje izrazito agresivnim tijekom s vrlo brzim uništavanjem svih tkivnih barijera, oštećenjem krvnih žila, hematogenom diseminacijom s naknadnim razvojem tromboze, infarkta i nekroze tkiva. Infekcija se obično javlja udisanjem ili implantacijom patogena kroz ozlijeđenu kožu, rjeđe - kroz gastrointestinalni trakt prilikom konzumiranja kontaminirane hrane. Kod zigomikoza mogu biti zahvaćeni bilo koji organi, ali najčešće su u proces uključeni paranazalni sinusi, pluća, koža i potkožno masno tkivo, gastrointestinalni trakt.

Dijagnoza zigomikoze

Dijagnoza zigomikoze je teška, a bolest se često otkriva pri autopsiji. Zigomikoza se mora isključiti kod pacijenata s atipičnim sinusitisom, pneumonijom ili vrućicom nepoznatog porijekla na pozadini dekompenziranog dijabetesa melitusa, teške neutropenije i imunosupresije. Dijagnoza se temelji na identifikaciji patogena u materijalu iz lezija; serološke dijagnostičke metode nisu razvijene. Zigomiceti se češće identificiraju mikroskopijom proučavanih supstrata nego sijanjem. U tom slučaju se detektira karakterističan široki, neseptirani ili rijetko septirani micelij, koji se grana pod pravim kutom. Veličina micelija je 10-50 μm. Zbog niske dijagnostičke osjetljivosti mikroskopije i sijanja nosnog aspirata, sputuma i BAL-a, često je potreban ponovni pregled. Čak i kod diseminirane zigomikoze, patogen se vrlo rijetko izolira sijanjem krvi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje zigomikoze

Liječenje treba započeti što je prije moguće. Antifungalna terapija ograničena je polirezistencijom zigomiceta. Lijek izbora je lipidni amfotericin B [3,0-5,0 mg/(kg x dan) intravenski], primjena standardnog amfotericina B [1,0-1,5 mg/(kg x dan) intravenski] obično je nedovoljno učinkovita i popraćena je teškom toksičnošću. Koriste se maksimalno podnošljive doze lijeka.

Uz antifungalnu terapiju, najvažniji uvjet uspjeha je aktivno kirurško uklanjanje svih zahvaćenih tkiva, ali to može biti otežano zbog teškog stanja pacijenta, teške trombocitopenije i rasprostranjenosti procesa. Učinkovita terapija obično je nemoguća bez uklanjanja ili smanjenja težine čimbenika rizika (kompenzacija dijabetesa melitusa, prekid ili smanjenje doze glukokortikoida itd.).

Empirijska antifungalna terapija

Empirijska antifungalna terapija primjenjuje se pacijentima sa sumnjom na kliničke znakove invazivne mikoze do laboratorijske potvrde. Osnova za empirijsku upotrebu antifungalnih lijekova je vrlo visoka pripisiva smrtnost, relativno niska učinkovitost i značajno vrijeme dijagnosticiranja.

Trenutno se empirijska antifungalna terapija propisuje pacijentima s neutropeničnom groznicom otpornom na antibiotike, s visokim rizikom od razvoja invazivne kandidijaze u nekim kategorijama pacijenata bez neutropenije.

Neopravdana empirijska primjena antifungalnih lijekova u skupinama s niskim rizikom od invazivne kandidijaze popraćena je nuspojavama i interakcijama lijekova, doprinosi selekciji patogena refraktornih na antifungalne lijekove i povećava troškove liječenja.

Kod pacijenata na intenzivnoj njezi koji nisu neutropenični, učinkovitost empirijske antifungalne terapije nije utvrđena u kontroliranim kliničkim ispitivanjima. Međutim, antifungalni lijekovi se često propisuju pacijentima s faktorima rizika i sumnjom na kliničke znakove invazivne kandidijaze. Izbor lijeka ovisi o vrsti patogena i stanju pacijenta. Trajanje terapije je najmanje 5 dana nakon normalizacije tjelesne temperature i nestanka drugih mogućih znakova invazivne kandidijaze.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indikacije za terapiju

Kombinacija sljedećih simptoma:

• vrućica nepoznate etiologije koja traje dulje od 4-6 dana, otporna na adekvatnu terapiju antibakterijskim lijekovima širokog spektra,
• raširena (iz 2 lokalizacije) kolonizacija Candida spp.,
• prisutnost dva ili više faktora rizika za razvoj invazivne kandidijaze (intravenski kateter, abdominalna kirurgija, teški mukozitis, potpuna parenteralna prehrana, primjena glukokortikoida ili imunosupresiva).

Odabir antifungalnog lijeka:

• flukonazol 6,0 mg/(kgxdan) intravenski,
• kaspofungin intravenski 70 mg/dan prvog dana, a sljedećih dana 50 mg/dan intravenski,
• amfotericin B 0,6-0,7 m/(kg x dan) intravenski.