Značajke asimilacije masti kod pacijenata s rakom želuca nakon gastrektomije

Rak želuca vodeći je uzrok onkološke morbidnosti u probavnom sustavu, a kirurška metoda zlatni je standard u njegovom radikalnom liječenju. Udio gastrektomije među kirurškim zahvatima izvedenim zbog raka želuca iznosi 60-70%, dok je s onkološkog gledišta najopravdanija i najčešće korištena opcija za rekonstrukciju gastrointestinalnog trakta gastroplastika petljom, kod koje hrana iz jednjaka ulazi izravno u jejunum, zaobilazeći dvanaesnik. Nakon potpunog uklanjanja želuca ne razvijaju se samo novi anatomski odnosi, nepovratno se gubi prirodni spremnik za unesenu hranu, ispada motilitet želuca koji osigurava ritmički protok hrane, već se i unesena hrana obrađuje klorovodičnom kiselinom, što u konačnici utječe na apsorpciju njezinih glavnih sastojaka. Zbog razvoja novih uvjeta za funkcioniranje cijelog probavnog sustava, jedan od kompenzacijskih mehanizama nakon gastrektomije je povećano stvaranje crijevnih hormona, povećano lučenje crijevnih enzima sluznicom početnih dijelova jejunuma, koji osiguravaju razgradnju hrane. Katalizator u ovom slučaju je konzumirana hrana koja utječe na opsežno receptorsko polje sluznice jejunuma. Neophodan uvjet za normalizaciju ritma jetre i gušterače je produljeni učinak hrane na receptorsko polje sluznice jejunuma.

Prema istraživačima koji se bave problemima probavne adaptacije, nakon potpunog uklanjanja želuca, neki probavni poremećaji mogu se spriječiti stvaranjem spremnika hrane u početnom dijelu jejunuma, koji obavlja niz funkcija, a glavne su osiguravanje taloženja hrane i njezin ritmički ulazak u crijevo. Do danas je predložen veliki broj metoda za obnavljanje spremnika za unesenu hranu, a neki autori izravno govore o stvaranju takozvanog umjetnog želuca. Međutim, veliki broj predloženih opcija gastroplastike samo naglašava nezadovoljavajuće funkcionalne rezultate i potrebu za traženjem novih metoda rekonstrukcije. Jedan od glavnih kriterija za prednosti i nedostatke određenih metoda obnavljanja kontinuiteta probavnog trakta nakon gastrektomije je određivanje stupnja poremećaja i kompenzacije metabolizma. Probavni procesi nakon gastrektomije, posebno stanje metabolizma proteina i ugljikohidrata, prilično su dobro proučeni. Što se tiče značajki metabolizma masti kod različitih opcija gastroplastike, podaci u literaturi su malobrojni i kontradiktorni.

U ovom radu usredotočili smo se na proučavanje karakteristika apsorpcije masti kod pacijenata nakon gastrektomije u komparativnom aspektu s različitim mogućnostima rekonstrukcije, uključujući i novu verziju gastroplastike.

Cilj našeg istraživanja bio je istražiti karakteristike apsorpcije masti kod pacijenata s rakom želuca nakon gastrektomije s različitim vrstama gastroplastike.

Pregledano je ukupno 152 pacijenta s rakom želuca koji su podvrgnuti gastrektomiji s različitim vrstama gastroplastike, uključujući 89 (58,6%) muškaraca i 63 (41,4%) žena. Prosječna dob pacijenata bila je 59,1±9,95 godina (27 do 80 godina). Svi pacijenti podijeljeni su u dvije usporedive promatračke skupine. Pacijenti su raspoređeni u skupine na slijepi način korištenjem omotnica koje su uključivale preporuke u vezi s tehnikom gastroplastike tijekom gastrektomije. Glavnu skupinu činilo je 78 pacijenata s rakom želuca - 45 (57,7%) muškaraca i 33 (42,3%) žena u dobi od 58,8±9,96 godina, koji su podvrgnuti novoj vrsti gastroplastike tijekom rekonstruktivne faze gastrektomije, koja uključuje stvaranje spremnika za progutanu hranu u početnom dijelu jejunuma. Kontrolna skupina uključivala je 74 bolesnika s rakom želuca - 44 (59,6%) muškaraca i 30 (40,5%) žena u dobi od 59,7±9,63 godina, koji su podvrgnuti gastrektomiji tradicionalnom tehnikom loop gastroplastike, poznatom u literaturi kao Schlatterova metoda.

Studije su provedene prilikom prijema pacijenata u bolnicu, uoči operacije, dobiveni podaci smatrani su početnim, kao i u razdobljima udaljenog promatranja. Pregled pacijenata u bolničkom okruženju ima neprocjenjive prednosti, jer omogućuje niz laboratorijskih studija i potpunu identifikaciju probavnih abnormalnosti. Stoga smo u različitim vremenima od 6 do 36 mjeseci nakon operacije hospitalizirali naše pacijente radi sveobuhvatnog pregleda. Dinamički funkcionalni pregled u razdobljima udaljenog promatranja proveden je na onim pacijentima kojima nisu dijagnosticirane udaljene metastaze ili recidiv tumora nakon ultrazvučnih, radioloških, endoskopskih studija, kao i podataka računalne tomografije.

Bitan uvjet bila je ujednačenost u prirodi konzumirane hrane u svim vremenskim razdobljima. Prehrana pacijenata u obje skupine bila je tri puta dnevno i uključivala je miješani tip, koji je sadržavao sve potrebne hranjive tvari u umjerenim, ali dovoljnim količinama, uključujući 110-120 g proteina, 100-110 g masti, 400-450 g ugljikohidrata s energetskim kapacitetom od 3000-3200 kalorija.

Postojeće metode proučavanja metabolizma masti (radioizotopska metoda određivanja produkata apsorpcije i izlučivanja hrane obilježene radioizotopima, određivanje lipida u krvnom serumu, brojanje hilomikrona, određivanje apsorpcije vitamina A) izuzetno su složene, radno intenzivne i teško dostupne u svakodnevnoj praksi, dok su dobiveni rezultati ponekad kontradiktorni. Kao osnovu za proučavanje prirode apsorpcije masti koje dolaze s hranom koristili smo jednostavnu, ali vrlo indikativnu metodu određivanja apsorpcije glavnih sastojaka hrane temeljenu na koprološkom pregledu. Od ostataka masnih produkata u stolici, normalno se nalaze samo soli masnih kiselina u malim količinama. Neutralna mast i masne kiseline su odsutne u normalnom stolici. Poremećana apsorpcija masti - steatoreja - može biti povezana ili s nedovoljnom lipolitičkom aktivnošću enzima gušterače, ili s poremećenim protokom žuči u crijevo, ili s ubrzanim tranzitom hrane kroz crijevo. U slučaju poremećaja egzokrine aktivnosti gušterače, steatoreja može biti izražena i predstavljena je isključivo neutralnom masnoćom (tzv. steatoreja tip I). U slučaju poremećaja protoka žuči u crijevo, dolazi do spore aktivacije pankreasne lipaze i poremećaja emulgiranja masti, što zauzvrat ometa djelovanje enzima. Stoga se u slučaju nedostatka ili odsutnosti žuči u crijevu, steatoreja manifestira velikom količinom masnih kiselina i neutralnih masti (tzv. steatoreja tip II). Za razliku od masnih kiselina s kratkim ugljikovim lancem, koje se slobodno apsorbiraju u proksimalnom dijelu tankog crijeva, zaobilazeći bilo kakve transformacije u crijevnoj stijenci, natrijeve i kalijeve soli masnih kiselina s dugim ugljikovim lancem, tzv. sapuni, tvore micele stabilne u vodenom mediju, za čiju je apsorpciju potreban dulji proces micelarne difuzije. Posljedično, prisutnost velike količine masnih kiselina i sapuna u stolici ukazuje na kršenje apsorpcije (tzv. steatoreja tip III), koje se javlja ubrzanim kretanjem mase hrane kroz tanko crijevo.

Kvantitativna procjena struktura provedena je prema određenim pravilima i izražena je kao niz prednosti. Statistička obrada istraživačkih materijala provedena je u skladu sa suvremenim međunarodnim standardima kliničke istraživačke prakse.

Prilikom proučavanja karakteristika apsorpcije masti nemoguće je ne uzeti u obzir preoperativne početne parametre. Upravo su parametri uoči operacije, a ne u ranom postoperativnom razdoblju, kada se prehrana pacijenata ne može smatrati normalnom, bili početni. Uoči operacije, neutralna mast otkrivena je kod 9 (11,5%) od 78 pacijenata u glavnoj skupini i kod 9 (12,1%) od 74 pacijenta u kontrolnoj skupini, masne kiseline otkrivene su kod 5 (6,4%) pacijenata u glavnoj skupini i kod 5 (6,7%) pacijenata u kontrolnoj skupini, soli masnih kiselina - kod 8 (10,2%) odnosno 7 (9,4%) pacijenata. Dakle, uoči liječenja, kod 5 (6,4%) pacijenata glavne skupine i 5 (6,7%) pacijenata kontrolne skupine dijagnosticirana je poremećena apsorpcija masti uzrokovana nedovoljnom lipolitičkom aktivnošću enzima gušterače, kod 6 (7,7%) pacijenata glavne skupine i 5 (6,7%) pacijenata kontrolne skupine ovi su poremećaji uzrokovani poremećenim protokom žuči u crijevo, što se može objasniti činjenicom da 12,3-12,9% naših pacijenata ima hipokinetičke poremećaje motiliteta žučnih puteva. Uzimajući u obzir broj dijagnosticiranih soli masnih kiselina kod 4 (5,1%) pacijenata glavne skupine i kod 3 (4,1%) pacijenata kontrolne skupine, enteralna priroda poremećaja apsorpcije masti bila je prisutna u manjoj mjeri uoči operacije. Općenito, kao što se može vidjeti iz prikazanih pokazatelja, kod 15 (19,2%) pacijenata glavne skupine i 13 (17,5%) pacijenata kontrolne skupine dijagnosticirana je poremećena apsorpcija masti uoči operacije, što ukazuje na usporedivost proučavanih skupina promatranja.

Na temelju prikazanih podataka može se primijetiti da se nakon gastrektomije procesi probave masti pogoršavaju. Šest mjeseci nakon operacije, normalna apsorpcija masti dijagnosticirana je kod 40 (64,5%) pacijenata glavne skupine i kod 36 (61,1%) pacijenata kontrolne skupine, što je značajno niže u usporedbi s preoperativnim podacima (80,8% odnosno 82,4%). Nakon toga, kako se vrijeme proteklo nakon operacije povećava, učestalost poremećaja apsorpcije masti ima jasno izraženu ovisnost o vrsti korištene gastroplastike. Dakle, među pacijentima glavne skupine, tijekom 24 mjeseca nakon gastrektomije, broj pacijenata s poremećenom apsorpcijom masti fluktuirao je između 35,5-38,2%. Do 36 mjeseci promatranja, broj pacijenata s poremećenom apsorpcijom masti smanjio se na 33,3%, što ukazuje na određenu stabilizaciju metabolizma masti kod pacijenata s formiranim rezervoarom tankog crijeva. U bolesnika kontrolne skupine, tijekom 24 mjeseca nakon operacije, zabilježen je porast broja bolesnika s poremećenom apsorpcijom masti s 38,9% na 51,7%, što je premašilo slične pokazatelje bolesnika glavne skupine. Do treće godine nakon operacije broj bolesnika s poremećenim metabolizmom masti smanjio se, ali je broj bolesnika s poremećenom apsorpcijom masti u kontrolnoj skupini bio veći u usporedbi s bolesnicima glavne skupine. U tom smislu, može se primijetiti da u prve dvije godine nakon gastrektomije, u bolesnika s umjetno formiranim spremnikom tankog crijeva, procesi kompenzacije poremećene probave, prvenstveno povezani s metabolizmom masti, teku bolje u usporedbi s bolesnicima koji su podvrgnuti tradicionalnoj metodi gastroplastike.

Slika 2 prikazuje podatke koprološke studije koji odražavaju apsorpciju glavnih produkata metabolizma masti kod pacijenata ispitivanih skupina i uoči operacije i u kasnijim razdobljima nakon operacije.

Uoči operacije, sadržaj glavnih produkata metabolizma masti u stolici pacijenata u obje skupine bio je isti. Već 6 mjeseci nakon operacije, broj pacijenata u glavnoj skupini kod kojih je pronađena neutralna mast u stolici povećao se za 4,6%, među pacijentima u kontrolnoj skupini - za 8,2%. Došlo je do povećanja broja pacijenata kod kojih su pronađene masne kiseline u glavnoj skupini - za 9,7%, u kontrolnoj - za 11,9%. Broj pacijenata kod kojih su dijagnosticirane soli masnih kiselina u stolici u glavnoj skupini povećao se za 4,3%, u kontrolnoj - za 12,6%. Nakon toga, kako se vrijeme proteklo nakon operacije povećavalo, ta se razlika samo povećavala. Dakle, najveći broj pacijenata kod kojih je pronađena neutralna mast u stolici u glavnoj skupini zabilježen je u drugoj godini promatranja (20,5% pacijenata), u kontrolnoj skupini - dvije godine nakon operacije (31,0% pacijenata). Dvije godine nakon operacije zabilježen je maksimalan broj pacijenata s masnim kiselinama u stolici, kako u glavnoj (23,5% pacijenata) tako i u kontrolnoj skupini (34,5% pacijenata). S druge strane, najveći broj pacijenata sa solima masnih kiselina u stolici zabilježen je tijekom 18-mjesečnog razdoblja promatranja - 20,0% pacijenata u glavnoj skupini i 26,3% pacijenata u kontrolnoj skupini. Prema prikazanim podacima može se izvući nekoliko zaključaka. Prvo, u kontrolnoj skupini, u svim razdobljima udaljenog promatranja nakon operacije, pronađen je veći broj pacijenata s produktima metabolizma masti u stolici, što se normalno ne bi trebalo događati, što pak ukazuje na nedovoljne procese apsorpcije masti. Drugo, tri godine nakon operacije, i među pacijentima u glavnoj i u kontrolnoj skupini, uočava se smanjenje glavnih pokazatelja koji karakteriziraju insuficijenciju metabolizma masti, što može ukazivati na određenu prilagodbu kompenzacijskih procesa.

Tablica prikazuje učestalost i vrstu dijagnosticirane steatorreje među pacijentima u ispitivanim skupinama tijekom različitih razdoblja promatranja.

Uoči operacije, broj pacijenata s različitim vrstama poremećaja apsorpcije lipida nije se značajno razlikovao u ispitivanim skupinama (19,2% pacijenata u glavnoj skupini i 17,5% pacijenata u kontrolnoj skupini). Šest mjeseci nakon operacije, broj pacijenata s lipolitičkom steatorejom u glavnoj skupini povećao se za 6,5%, s kolemičkom steatorejom za 5,2%, a s enteralnom steatorejom za 4,6%. Među pacijentima u kontrolnoj skupini, broj pacijenata s lipolitičkom steatorejom povećao se za 6,8%, s kolemičkom steatorejom za 8,5%, a s enteralnom steatorejom za 6,1%. Podaci pokazuju da šest mjeseci nakon operacije broj pacijenata s različitim vrstama poremećaja apsorpcije lipida među pacijentima u kontrolnoj skupini premašuje slične pokazatelje među pacijentima u glavnoj skupini. Ova se razlika samo povećavala u dugoročnim razdobljima promatranja. Dakle, najveći broj pacijenata s lipolitičkim tipom steatorreje registriran je među pacijentima glavne skupine 24 mjeseca nakon operacije (14,7% pacijenata), među pacijentima kontrolne skupine - 18 mjeseci nakon operacije (15,8% pacijenata). Najveći broj pacijenata s kolemijskim tipom steatorreje registriran je i među pacijentima glavne i kontrolne skupine, 18 mjeseci nakon operacije (15,5% odnosno 15,8% pacijenata). Najveći broj pacijenata s enteralnim tipom steatorreje među pacijentima glavne skupine zabilježen je 6 mjeseci nakon operacije, a među pacijentima kontrolne skupine - 24 mjeseca (9,7% odnosno 20,7% pacijenata).

Što se tiče omjera različitih vrsta poremećaja apsorpcije lipida među pacijentima u ispitivanim skupinama, smatramo važnim sljedeće zapažanje. Među pacijentima u glavnoj skupini, udio steatoreje povezane s nedovoljnom lipolitičkom aktivnošću probavnih sekreta ili s poremećenim protokom žuči u crijevo činio je 33,3% uoči operacije, dok je među pacijentima u kontrolnoj skupini iznosio 38,5%. Šest mjeseci nakon operacije, ovaj omjer među pacijentima u obje skupine bio je približno jednak (36,4% odnosno 34,8%). Tijekom razdoblja promatranja mijenjao se, pri čemu su prevladavali pacijenti u glavnoj skupini, a s povećanjem vremena nakon operacije taj se omjer povećavao. Istodobno, udio steatoreje povezane s poremećenom apsorpcijom produkata razgradnje masti činio je 66,7% kod pacijenata u glavnoj skupini uoči operacije, dok je kod pacijenata u kontrolnoj skupini iznosio 61,5%. Tijekom razdoblja promatranja i ovaj se omjer mijenjao. Dakle, nakon 6 mjeseci, broj pacijenata s poremećenom apsorpcijom masti među pacijentima glavne i kontrolne skupine bio je 63,6% odnosno 65,2%, 12 mjeseci nakon operacije - 63,2% i 68,4%, 18 mjeseci - 64,7% i 66,7%, 24 mjeseca - 61,5% i 73% te tri godine - 60% i 75%, s prevladavanjem pacijenata u kontrolnoj skupini. Uzimajući u obzir prethodno provedene rendgenske i radioizotopske studije koje pokazuju ubrzano kretanje radiopakne smjese hrane i radioizotopno obilježene prirodne hrane kroz crijevo kod pacijenata kontrolne skupine, može se zaključiti da pacijenti s tradicionalnom gastroplastikom imaju poremećenu apsorpciju masti povezanu s ubrzanim tranzitom hranjivih tvari kroz gastrointestinalni trakt. Dakle, na temelju prikazanih podataka mogu se izvući sljedeći zaključci. Pacijenti s rakom želuca u početku pokazuju znakove poremećene apsorpcije masti, a gastrektomija dovodi do još većeg pogoršanja metabolizma masti, posebno u prve dvije godine nakon operacije. Izbor metode gastroplastike utječe na težinu poremećene apsorpcije masti iz hrane. S obzirom na to da je kod pacijenata s rakom želuca, kojima je tijekom rekonstruktivne faze gastrektomije nastao rezervoar u početnom dijelu jejunuma, broj pacijenata s poremećajima enteralne apsorpcije produkata razgradnje masti bio 60%, što je znatno manje od broja pacijenata s tradicionalnom metodom gastroplastike - 75%, to omogućuje zaključak da predložena opcija gastroplastike pomaže u poboljšanju metabolizma masti kod pacijenata s rakom želuca nakon gastrektomije.

Prof. Yu. A. Vinnik, izv. prof. VV Oleksenko, izv. prof. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Značajke apsorpcije masti u bolesnika s rakom želuca nakon gastrektomije // International Medical Journal - br. 3 - 2012.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]