Značajke upravljanja pacijenata s arterijskom hipertenzijom u kombinaciji sa šećernom bolesti

Međusobna povezanost arterijske hipertenzije (AH) i dijabetes melitusa tipa 2 (DM2) dugo je utvrđena na temelju rezultata velikih epidemioloških i populacijskih istraživanja. Broj bolesnika s arterijskom hipertenzijom i tipa 2 je porastao u posljednjih nekoliko godina, dijabetesa, povećava rizik od oba makro- i mikrovaskularnih komplikacija koje se progresivno pogoršava njihovu prognozu. Dakle, multi-račvast pristup procjeni spornih pitanja u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom i dijabetesom tipa 2, te pronalaženje načina za njihovo rješavanje na temelju znanstvenih bazi argumenata i činjenica je relevantan klinički problem.

Povezanost između arterijske hipertenzije i dijabetesa tipa 2 opisana je za muškarce i žene u svim dobnim skupinama. Taj je odnos djelomično posljedica prekomjerne tjelesne težine i pretilosti koja prevladava u obje države. Prevalencija arterijske hipertenzije u bolesnika s dijabetesom tipa 2 bila je tri puta veća nego u bolesnika bez šećerne bolesti. Ova kombinacija može biti zbog interakcije čimbenika kao što su otpornost na inzulin (IC), produljeno aktivacija sustava renin-angiotenzin-aldosteron (Raas) i simpatetičkog nervnog sistema. Odnos između visokog sadržaja visceralnog masnog tkiva i poremećenih adaptivnih promjena srca i bubrega u bolesnika s MUP je dobio ime cardiorenal metabolički sindrom.

[1], [2], [3], [4], [5]

Uloga inzulinske rezistencije u patogenezi arterijske hipertenzije i dijabetes melitusa tipa 2

Inzulin je anabolički hormon koji potiče korištenje glukoze u jetri, mišićima i adipoznom tkivu, i njegovo držanje u obliku glikogena u jetri i mišićima. Osim toga, inzulin inhibira proizvodnju lipoproteina glukoze i vrlo niske gustoće u jetri. Kada je inzulinska rezistencija pogoršala signala odgovor učinak inzulina u skeletnim mišićima, jetri i masnom tkivu. Pojava inzulinske rezistencije olakšana je genetskom predispozicijom, prekomjernom težinom (osobito centralnom pretilosti) i nedostatkom tjelesne aktivnosti. S druge strane, otpornost na inzulin, u nedostatku adekvatnog odgovora beta stanica, što dovodi do hiperglikemije, pojačano stvaranje krajnji proizvodi uznapredovale glikozilacije, povećanje slobodnih masnih kiselina i ometanje od strane lipoproteina.

Te promjene uzrokovati povećanu ekspresiju adhezijskih molekula i smanjeni bioraspoloživosti dušikovog oksida (NO) u endotelnim stanicama, a povećanje upale, migraciju i proliferaciju glatkih mišićnih stanica. Visoke razine slobodnih masnih kiselina imaju negativan utjecaj doprinosi povećanju oksidativni stres i smanjenom bioraspoloživosti NO u endotelnim stanicama, ovisne vazodilatacije endotela-a, čime se smanjuje promovira vaskularne krutosti.

Otpornost na inzulin također je povezana s povećanom aktivacijom RAAS-a i simpatičkog živčanog sustava. Povećava razinu angiotestina II i aldosterona, s druge strane, pridonosi pogoršanja sistemski metaboličke učinke inzulina, što dovodi do razvoja endotelne disfunkcije i oslabljene funkcije miokarda. Ta dva faktora, smanjenom bioraspoloživosti NO, i aktivaciju Raas uzrokuje resorpciju natrija i remodeliranja krvožilnog sustava, poticanja razvoja arterijske hipertenzije kod dijabetesa tipa 2. Štoviše, akumulacija oksidiranih lipoproteina niske gustoće (LDL), kolesterola u arterijskom zidu smanjuje elastičnost arterije i povećava periferne vaskularne rezistencije.

Pokazao sposobnost farmakološka i nefarmakološke strategije za poboljšanje sekreciju inzulina i metaboličkih signala, također smanjiti disfunkcije endotela i snižavaju krvni tlak (BP).

Ciljevi u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom kod dijabetes melitusa tipa 2

Na temelju rezultata brojnih istraživanja kako bi se smanjio rizik od kardiovaskularnih događaja u bolesnika koji imaju dijabetes tipa 2 u preporukama American diabetolo-cal Association i American Association kliničkih endokrinologa ciljne razine pokazatelja su identificirani, koji su glavni čimbenici za kardiovaskularne rizik. Stoga se preporuča da ciljana razina krvnog tlaka bude manja od 130/80 mm Hg. Članak, kolesterola (LDL), LDL -, manja od 100 mg / dl, kolesterola visoke gustoće (HDL lipoproteini) kolesterola - 40 mg / dL, trigliceridi - najmanje 150 mg / dl.

Europsko kardiološko društvo i Europsko udruženje za proučavanje dijabetesa preporuka predstavljeni su „pre-dijabetes, dijabetes i kardiovaskularne bolesti”, u kojem su određena ciljna razina pokazatelja koji predstavljaju glavne čimbenike kardiovaskularnog rizika. Ciljana razina arterijskog tlaka za ovu kategoriju bolesnika bila je manja od 130/80 mm Hg. I u prisutnosti kroničnog zatajenja bubrega ili proteinurije (više od 1 g proteina u 24 sata) - manje od 125/75 mm Hg. Čl. Kod pacijenata s dijabetesom tipa 2, kardiovaskularne bolesti i ukupnog kolesterola u preporučeno je za održavanje manje od 4,5 mmol / l, LDL - manje od 1.8 mmol / l, a HDL-C kod muškaraca - više od 1 mol / l, žena - više od 1,2 mmol / l, trigliceridi - manje od 1,7 mmol / 1, omjer ukupnog kolesterola u HDL kolesterol manji je od 3,0. Preporuča se kategoriziranje odbijanja pušenja. Što se tiče stupnja pretilosti odabran je indeks tjelesne mase manje od 25 kg / m2 ili gubitak težine od 10% početne tjelesne mase godišnje, opseg struka od 80 cm za europske žena i 94 cm u europskim muškaraca, respektivno. Zadatak HbAlc razine glikiranog hemoglobina je preporučeno da se manje od 6,5%, glukoze u plazmi - manje od 6 mmol / l, post-prandijalna razina glukoze u plazmi - manje od 7,5 mmol / l.

Učinkovitost antihipertenzivnih sredstava kod pacijenata sa šećernom bolesti tipa 2

Jedan od prvih kliničkih ispitivanja pruža informacije o optimalnom praga i ciljne AP na imenovanja antihipertenzivne terapije kod pacijenata koji imaju dijabetes tipa 2, što je studija Pretereax i Diamicron MR kontrolirano Evaluation (ADVANCE), gdje se pokazalo da je smanjenje dijastoličkog krvni tlak (DAT) od 77 do 74,8 mm Hg. V., sistolni krvni tlak (SBP) od 140,3 do 134,7 mm Hg. Čl. Ona omogućuje značajno smanjenje rizika od ukupne smrtnosti za 14%, velike vaskularne događaje - 9% od kardiovaskularnih događaja - po 14%, bubrežne komplikacije - 21%. Rezultati ovog istraživanja zaključeno je da je dodatno smanjenje krvnog tlaka, zajedno s intenzivnom kontrolom glukoze u krvi imaju nezavisne pozitivne učinke kao u slučaju kombiniranja značajno smanjiti smrtnost od kardiovaskularnih bolesti i poboljšati funkciju bubrega.

Studija tijeku Telmisartan sama iu kombinaciji s Ramipril Globalna Endpoint suđenja (ONTARGET) u bolesnika s visokim rizikom kardiovaskularnih rizika infarkta miokarda nije bio povezan s razinom SBP i nisu se mijenjale pod utjecajem njegove varijacije, dok je rizik od moždanog udara postupno se povećava s porastom razine SBP i smanjen je s njegovim smanjenjem. U bolesnika s osnovnim SBP-om manji od 130 mm Hg. Čl. Kardiovaskularna smrtnost povećana je daljnjim smanjenjem SBP. Stoga, u bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja, prednostima spuštanje SAT u nastavku 130 mm Hg. Čl. Određuje smanjenje moždanog udara, učestalost infarkta miokarda je nepromijenjena, a kardiovaskularni mortalitet ne mijenja ili se povećava.

Novi podaci o važnosti različitih ciljnih razina tužno za pacijente koji imaju dijabetes tipa 2 i kardiovaskularne bolesti dobivene su u kliničkom ispitivanju aktivnosti nadzora kardiovaskularnih bolesti u dijabetesu krvnog tlaka (ACCORD BP), gdje procijenjenog hipotezu da li smanjenje mogao SBP manji od 120 mm Hg. Čl. Osigurati veće smanjenje rizika od kardiovaskularnih događaja nego što je smanjenje SBP manje od 140 mm Hg. Čl. U bolesnika s dijabetesom s visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja. Međutim, procjena kardiovaskularnih događaja nisu pokazale značajne razlike između skupina za primarnu krajnju točku (ne-fatalni infarkt miokarda, moždani udar, kardiovaskularne smrti), kao i da se smanji rizik od ukupnog i kardiovaskularne smrtnosti, bilo koronarnih događaja i potrebu za revaskularizacije kroničnog razvoja zatajenje srca (CHF).

U intenzivnoj grupi za kontrolu krvnog tlaka bilo je smanjenje rizika od svih poteza i nematerijalnih poteza. Istodobno, smanjenje SBP-a je manje od 120 mm Hg. Čl. Bio je praćen značajno većom incidencijom nuspojava (hipotenzivne reakcije, bradikardija, hiperkalemija, epizoda smanjene brzine glomerularne filtracije, povećana makroalbuminurija). Tako, sa smanjenjem SBP do 120 mm Hg. Čl. I ima manje prednosti za smanjenje rizika od kardiovaskularnih događaja, pa i tendencija povećanja (s iznimkom udaraca).

U studiji Međunarodnog verapamila SR-trandolapril (INVEST) pokazala je da intenzivna kontrola krvnog tlaka povezan je s povećanom smrtnosti u usporedbi s uobičajenim liječenje bolesnika koji su imali dijabetes tipa 2 i srčane bolesti (CHD). U bolesnika s SBP od 130-140 mm Hg. Čl. Došlo je do smanjenja incidencije kardiovaskularnih događaja u usporedbi s bolesnicima s SBP više od 140 mm. Hg. Čl. (12,6% prema 19,8%). Uz pad SBP-a manji od 130 mm Hg. Čl. Nije bilo značajnog smanjenja rizika od kardiovaskularnih događaja, a s produljenim padom povećava se rizik od sveukupne smrtnosti. U ovom slučaju, SBP razina je manja od 115 mm Hg. Čl. Je povezan s povećanjem rizika od ukupne smrtnosti, čak i uz kratkoročni pad.

Unatoč činjenici da su u prezentiranim studijama dobiveni novi podaci o značajnosti različitih razina krvnog tlaka, pitanje preispitivanja preporuka u smislu promjena ciljnih razina BP u bolesnika koji su imali dijabetes tipa 2 ostao je otvoren.

Sve moderne smjernice preporučuju ciljnu razinu krvnog tlaka u bolesnika s dijabetesom tipa 2 manje od 130/80 mm Hg. Čl. Studije ACCORD i ONTARGET nisu pokazale nikakvu korist za kardiovaskularne krajnje točke zbog smanjenja krvnog tlaka manjeg od 130/80 mm Hg. Čl. Osim smanjenja moždanog udara. U INVEST studiji, smanjenje SBP je manje od 130 mm Hg. Čl. Također nije pratila poboljšanje kardiovaskularnih ishoda u usporedbi s SBP-om nižom od 139 mm Hg. Čl. Analiza ovih studija pokazuje da se koristi smanjenja krvnog tlaka za smanjenje kardiovaskularnog rizika gube sa smanjenjem SBP manje od 130 mm Hg. Čl. Pored toga, povećanje kardiovaskularnih događaja s SBP manjom od 120 mm Hg. Takozvani učinak J-krivulje. Štoviše, ovaj učinak bio je prisutan u istraživanjima INVEST i ONTARGET s smanjenjem SBP manje od 130 mm Hg. Čl. U bolesnika starije od 50 godina s produženim AH i IHD.

Suvremeni podaci ukazuju da su ciljane vrijednosti krvnog tlaka 130/80 mm Hg. Čl. U bolesnika s dijabetesom tipa 2 su razumni i ostvarivi u kliničkoj praksi. Ove razine krvnog tlaka pomažu smanjiti razvoj moždanog udara, ozbiljnu i čestu komplikaciju kod bolesnika s dijabetesom tipa 2. Međutim, treba paziti na liječenje starijih pacijenata s IHD-om. U ovoj skupini, smanjenje SBP do 120 mm Hg. Može uzrokovati povećanje smrtnosti. Stoga, razine ciljnog krvnog tlaka trebaju biti individualizirane u bolesnika s šećernom bolesti tipa 2.

Za kontrolu krvnog tlaka kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 su prva linija lijekova preporuča upotrebu inhibitora enzima koji pretvara angiotenzin (ACE) i antagonisti angiotenzin II receptora (ara), što ukazuje na mogućnost da se smanji i makro i mikrovaskularne komplikacije. Osim toga, upotreba ACE inhibitora, pored druge terapije lijekovima smanjuje rizik od kardiovaskularnog slučaja kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 i stabilnoj koronarnoj bolesti arterija.

Prethodne su studije pokazale da tiazidni diuretici smanjuju osjetljivost na inzulin. Na primjer, u studiju Studija trandolaprila / verapamil i IR (STAR) proučavali su hipotezu da fiksna kombinacija verapamil i trandolapril vrhunske kombinacije losartana i hidroklorotiazida u svom djelovanju na toleranciju glukoze u hipertoničara s poremećenom tolerancijom glukoze. Pokazano je da se kod pacijenata s oštećenom tolerancijom glukoze, normalne funkcije bubrega, hipertenzija i upotrebu fiksne kombinacije trandolaprila i verapamil smanjuje rizik novih slučajeva dijabetesa u usporedbi s losartana i hidroklorotiazid. To ukazuje na negativan učinak na lučenje inzulina diuretika i / ili osjetljivosti. Osim toga, ovi su podaci konzistentni s opažanjem Raas blokatori poboljšavaju inzulinsku sekreciju i osjetljivost i / ili otpornosti na inzulin, a može djelomično spriječiti neke negativne metaboličke učinke tiazidnim diureticima.

Prema trenutnim preporukama, ako je razina krvnog tlaka iznad 150/90 mm Hg u pozadini uporabe ACE inhibitora ili APA, Zbog svojih kardioprotektivnih svojstava treba dodati drugi lijek, po mogućnosti tiazid diuretik. Međutim, nedavni rezultati istraživanja Izbjegavanje kardiovaskularnih događaja u kombiniranoj terapiji u bolesnika koji žive s sistoličkom hipertenzijom (ostvariti) su dokaz da blokatori kalcijevih kanala, posebno amlodipin, također može smanjiti kardiovaskularne događaje. Kombinacija u ovom studije u usporedbi s obradom amlodipina plus ACE ACEI terapije plus hidroklorotiazid u samom hipertenzivnih pacijenata visokog rizika, a polovina od njih su imali tipa 2 dijabetesa. Kao rezultat toga, pokazalo se da je kombinacija s amlodipinom učinkovitija od kombinacije s hidroklorotiazidom u smanjenju kobnih i nefatalnih kardiovaskularnih događaja.

Prema tome, smatra se da su kalcijev antagonisti povoljniji lijekovi od diuretika i beta-blokatora zbog njihovog neutralnog učinka na glukozu i osjetljivost na inzulin.

Pri propisivanju beta-blokatora karvedilol treba dati prioritet u vezi s njegovim blagotvornim učinkom na metabolizam ugljikohidrata i lipida. Pokazane su prednosti brojnih lijekova (atenolol, bisoprolol, karvedilol) u bolesnika koji su imali diabetes mellitus tipa 2 s IHD i CHF nakon infarkta miokarda.

Upotreba terapije snižavanja lipida i hipoglikemije u bolesnika s artritisom u kombinaciji sa šećernom bolesti tipa 2

Važnost u smanjenju kardiovaskularnih događaja i smrti u pacijenata koji imaju dijabetes tipa 2 i kardiovaskularne bolesti su statini, početak terapije koja ne ovisi o početnoj razini LDL kolesterola, te ciljane razine za njihovu namjenu - manje od 1, 8-2,0 mmol / 1. Za ispravljanje hipertrigliceridemije preporuča se povećanje doze statina, ili ih kombinirati s fibratima ili nikotinska kiselina retardirani obliku.

Nedavno su dobiveni podaci o sposobnosti fenofibrata da smanji rizik makro i mikrovaskularnih komplikacija kod pacijenata koji su imali dijabetes tipa 2, posebno u prevenciji progresije retinopatije. Prednosti fenofibrata bile su izražene u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 2 s mješovitom dislipidemijom s povećanjem razine triglicerida i niskom razinom HDL kolesterola.

Kako bi smanjili kardiovaskularni rizik ani lijekova u bolesnika koji imaju dijabetes tipa 2 treba davati u dozi od acetilsalicilne kiseline je 75 do 162 mg na dan i za sekundarni iu primarnoj prevenciji kardiovaskularnih događaja, a na njegov preosjetljivi Koristite klopidogrel u dozi od 75 mg dnevno ili kombinacijom nakon ishemijskih događaja.

Trenutno se istražuje izvedivost dvostrukog uzimanja acetilsalicilne kiseline dnevno u odnosu na jednu dozu u bolesnika koji su imali visoki rizik od dijabetesa tipa 2. Primljeni podaci svjedoče u prednosti imenovanja acetilsalicilne kiseline u dozi od 100 mg dvaput dnevno u smanjenju perzistentne stanične reaktivnosti u usporedbi s jednom dozom lijeka u dozi od 100 mg dnevno.

Visoka učestalost kardiovaskularnih događaja u bolesnika koji imaju dijabetes tipa 2 povezan s kardiovaskularnim bolestima, unatoč upotrebi protiv tromboze lijekova, može biti povezana s izraženijim reaktivnost trombocita u tih bolesnika, što čini potragu za novim anti-trombocitnog agensa.

Meta-analiza studija sporazuma, unaprijed, VADT i UKPDS pokazalo je da intenzivna kontrola glikemije u bolesnika s dijabetesom tipa 2 nije popraćena povećanim rizikom od kardiovaskularnih događaja, te pruža značajno smanjenje rizika od infarkta miokarda. Najznačajniji čimbenik rizika za ukupnu smrtnost i kardiovaskularne bolesti u bolesnika koji su imali dijabetes tipa 2 bio je razvoj hipoglikemije, a ne stupanj postizanja pokazatelja glikemijskih kontrola.

Različiti učinak na kardiovaskularni rizik otkriven je kod bolesnika koji su imali dijabetes melitus tipa 2 različitih oralnih hipoglikemičnih lijekova. Još poželjniji lijek za liječenje pacijenata koji su imali dijabetes melitus tipa 2 u kombinaciji s kardiovaskularnom bolesti je metformin, značajno smanjujući rizik od infarkta miokarda. Posebna se pozornost posvećuje mogućnosti korištenja metformina u bolesnika s šećernom bolešću s različitim manifestacijama aterotromboze. Podaci su dobiveni na smanjenju smrtnosti kod pacijenata koji su imali dijabetes tipa 2 i aterotrombozu u povijesti pod utjecajem metformina, što se može smatrati sredstvom sekundarne prevencije.

Situacija s učinkom različitih pripravaka sulfanilureje na rizik od razvoja kardiovaskularnih događaja u bolesnika koji su imali dijabetes tipa 2 i dalje je kontroverzna. Za pacijente koji imaju dijabetes melitus tipa 2, poželjniji lijek iz ove skupine je glimepirid, a u razvoju MI samo gliklazid i metformin-min mogu biti lijekovi koji su izabrani.

Problem pridržavanja bolesnika s arterijskom hipertenzijom i dijabetes melitusa tipa 2

Trenutno, ozbiljan problem smanjenja incidencije kardiovaskularnih događaja i smrti u bolesnika s dijabetesom tipa 2 je niska predanost preporukama i neadekvatnom praćenju ciljeva. Potreba za korekcijom krvnog tlaka, kao i indikatora metabolizma lipida i ugljikohidrata, smatra se glavnim smjerom smanjenja rizika za kardiovaskularne bolesti kod bolesnika koji su imali dijabetes melitus tipa 2.

Prema brojnim studijama, pridržavanje hipoglikemijskih lijekova kod pacijenata koji su imali dijabetes melitus tipa 2 je 67 do 85%, a na antihipertenzivne lijekove - od 30 do 90%. Problem je osigurati dugotrajni unos statina.

Uspješna primjena preporuka za smanjenje kardiovaskularnog rizika ovisi o liječnicima koji daju procjenu relevantnih čimbenika rizika, utjecaja na njih i formiranje bolesnika. Međutim, unatoč činjenici da većina liječnika primarne zdravstvene zaštite podržava pojam preventivnih kardiovaskularnih učinaka, primjena dokazanih znanja u kliničkoj praksi nije zadovoljavajuća.

Kod propisno propisanih liječenja bolesnici ne ispunjavaju propisane obveze. Mnogi pacijenti čine nenamjerne pogreške pri uzimanju lijekova zbog zaborava; Međutim, namjerno nepoštivanje preporuke predstavlja značajan problem, posebice među onima koji zahtijevaju dugotrajno liječenje. Uzroci namjernog neudovoljavanja nalogu liječnika su složenost režimom lijekova, broj lijekova (posebice među starijim osobama), odnosi se na moguće nuspojave i spozna nedostatak učinkovitosti (u nedostatku materijalnih dokaza terapijskog učinka). Pored toga, igraju se i drugi čimbenici, kao što je nedostatak razumijevanja prirode i ozbiljnosti bolesti i nerazumijevanje uputa liječnika.

Problem je dodatno kompliciran liječničkom podcijenjenjem nedostatka obveze pacijenta. Kod započinjanja liječenja u pacijenta ili praćenja učinkovitosti terapije, liječnici bi uvijek trebali obratiti pažnju na slabu prilagodbu bolesnika i pokušati je poboljšati. Ovo se može postići uključivanjem pacijenata u dijalog i raspravlja o potrebi liječenja, posebice njihovom specifičnom režimu i prilagodbom režima na individualne karakteristike pacijenta i njegovog načina života.

Tako, u posljednjih nekoliko godina došlo je do porasta učestalosti kombinacije hipertenzije s dijabetesom tipa 2, karakteriziran lošom prognozom u smislu makro- i mikrovaskularnih komplikacija, ukupni i kardiovaskularne smrtnosti. Taktike bolesnika s arterijskom hipertenzijom i dijabetes tipa 2. Glavni uvjet je individualizirani pristup kao i izbor antihipertenziva i odabir hipolipidemijske i hipoglikemicima, kada je obvezno korištenje intervencija nije lijek, koji se može postići samo na visokoj aktivnosti i liječnika, i sam pacijent.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012